Inventarisatieformulier Particulieren Adviseur : Reden afspr. : 1e afspraak : Tijd : Bezoekfreq. : Vervolgafspraak : Tijd : Bron : Nieuwsbrieven via e-mail ontvangen ja nee 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS Persoonlijke gegevens aanvrager! M! V Achternaam : Roepnaam : Voorletters : Tel. Privé : Adres : Tel. werk : PC / woonplaats : Mobiel : Geb.dat / plaats : - - / Fax : Nationaliteit :! NL! Sofi-nummer : Roker :! Ja! Nee E-mailadres : Persoonlijke gegevens partner! M! V Achternaam : Roepnaam : Voorletters : Tel. Privé : Adres : Tel. werk : PC / woonplaats : Mobiel : Geb.dat / plaats : - - / Fax : Nationaliteit :! NL! Sofi-nummer : Roker :! Ja! Nee E-mailadres : Bank : Rekeningnummer : t.n.v. : Bank : Rekeningnummer : t.n.v. : Juridische gegevens Burgerlijke staat :! Gehuwd! Samenwonend! Alleenstaand Datum - - Gescheiden :!!! N.v.t. Datum - - Voorwaarden :! Gem.v.g.! Huwelijkse vw.! Ger.partner! Samenl.contr. Datum - - Testament :! Ja! Nee Datum - - Persoonlijke gegevens kinderen Naam : Voorletters : Roepnaam : Geboortedatum : Woonsituatie : - -! uit! thuis - -! uit! thuis - -! uit! thuis - -! uit! thuis
2. INKOMENSSITUATIE Inkomenssituatie Werksituatie! Loondienst! Zelfstandig! DGA! Loondienst! Zelfstandig! DGA Beroep Aard dienstverband! Full-time! Part-time %! Full-time! Part-time % Aard dienstbetrekking! Vast! Tijdelijk - -! Vast! Tijdelijk - - Intentieverklaring! Ja! Nee! N.v.t.! Ja! Nee! N.v.t. Werkgever Vestigingsplaats werkgever Datum indiensttreding - - - - Bruto inkomen Vakantiegeld / 13e maand / / Overwerk (structureel) Eindejaarsuitkering! Vast! Variabel! Vast! Variabel Provisie (gemiddeld) Overig Totaal bruto inkomen p/jaar Overige inkomensbestanddelen Netto onkostenvergoeding Auto van de zaak! Ja! Nee! Ja! Nee Merk / cataloguswaarde Aantal privé kilometers p/j Eigen bijdrage (autokosten) Alimentatieverplichting Bedrag aan ex-partner Bedrag aan kinderen Duur uitkering Opleidingsniveau Opleidingsniveau! LBO! MBO! HBO! Universitair! LBO! MBO! HBO! Universitair
3. BESTAANDE WONING Is er een eigen woning?! Ja! Nee Evt. huur p/mnd : Op naam van! Beiden!!! Verhouding - Vrije verkoopwaarde! Eigen grond! Erfpacht, duur WOZ waarde Peildatum : - - Wordt de woning verkocht?! Verkocht! Te koop! Nee Per datum : - - (Minimale) verkoopwaarde! Gegarandeerd! Schatting Kosten makelaar etc. Naam makelaar : Evt. verbouwingskosten Overige Eigen woning reserve Evt. bestaand EWR : : Gegevens huidige hypotheek Hypotheekdeel 1 Hypotheekdeel 2 Hypotheekdeel 3 Hypotheekvorm Hypotheeksom BOX 1 / BOX 3 Bank / instelling Ingangsdatum - - - - - - Looptijd Rentevast / percentage / / / Datum renteherziening - - - - - - Evt. boeterente Hypotheekdeel 1 Hypotheekdeel 2 Hypotheekdeel 3 Opbouw kapitaal Garantie / prognose KEW clausule! Ja! Nee! Ja! Nee! Ja! Nee Ingangsdatum - - - - - - Looptijd Risicodekking Verzekerde(n) Premie / annuïteit / inleg Premiedepot / belegdepot Evt. afkoopwaarde
4. NIEUWE WONING Soort woning! Bestaand! Nieuwbouw Erfpacht :! Ja! Nee Op naam van! Beiden!!! Verhouding - Aard woning! Appartement! Woonhuis! Koopsom Waarvan roerend : Adres / PC / Woonplaats Verbouwingskosten Omschrijving Executiewaarde vóór Ná verbouwing : Passeerdatum - - Ontbindende voorwaarden! Ja! Nee Datum : - - Waarborgsom/bankgarantie! Ja! Nee Bedrag : Notariskantoor Overbruggingskrediet! Ja! Nee Bedrag : Taxatierapport regelen! Ja! Nee Boete opvragen! Ja! Nee Afkoopwaarde opvragen! Ja! Nee 5. ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSSITUATIE! In overleg met cliënt niet geïnventariseerd Arbeidsongeschiktheid WIA verzekering (max. SV loon)! Ja! Nee! Ja _ Nee Tot percentage / vast bedrag Tot % / Tot % / WIA verzekering (excedent)! Ja _ Nee! Ja _ Nee Tot percentage / vast bedrag Tot % / Tot % / Eigen bijdrage WIA 6. PENSIOENSITUATIE! In overleg met cliënt niet geïnventariseerd Huidige pensioenregeling Pensioen huidig dienstverband! Ja! Nee! Ja! Nee Soort regeling! Eindloon! Middelloon! Premie! Eindloon! Middelloon! Premie Pensioenfonds / verzekeraar Pensioendatum - - - - Franchise / Pensioengrondslag / / Beschikbare premie per jaar Te bereiken OP / kapitaal Pensioenaangroei (factor A) Eigen bijdrage pensioen Oude pensioenregeling(en) Pensioen vorig dienstverband! Ja! Nee! Ja! Nee Pensioenfonds / verzekeraar Totaal bruto pensioen per jaar
7. NABESTAANDENSITUATIE! In overleg met cliënt niet geïnventariseerd Huidige pensioenregeling Nabestaandenpensioen Wezenpensioen ANW-hiaat verzekering! Ja! Nee!! Ja! Nee! Eigen bijdrage ANW-hiaat Oude pensioenregeling(en) Nabestaandenpensioen Wezenpensioen Aanvullende AO-verzekeringen Verzekeraar Ingangsdatum - - - - Einddatum - - - - Soort dekking! Woonlastverzekering!! Woonlastverzekering! Dekking! AO! WW! EA! AO! WW! EA Verzekerd bedrag 8. SPAREN / BELEGGEN / VERPLICHTINGEN! In overleg met cliënt niet geïnventariseerd Wat is het bedrag dat op dit moment maandelijks vrij gespaard wordt? Wordt er momenteel een voorlopige teruggaaf ontvangen (IB), en zo ja voor welk bedrag? Sparen / beleggen Rekening 1 Rekening 2 Rekening 3 Bank / Instelling Saldo Rente / dividend Soort rekening Ten name van Doelstelling Bedrijfssparen / Levensloopregeling Deelname! Ja! Nee! Ja! Nee Deelname aan! Spaarloon! Levensloopregeling! Spaarloon! Levensloopregeling Spaarbedrag p/jaar! Max. bedrag!! Max. bedrag! Saldo Doelstelling
Persoonlijke verplichtingen Verplichting 1 Verplichting 2 Verplichting 3 Bank / Instelling Soort verplichting! DK! PL!! DK! PL!! DK! PL! Saldo / limiet Rente % Duur / Maandlast Doelstelling BKR Codering! Ja! Nee! Hersteld! Ja! Nee! Hersteld! Ja! Nee! Hersteld 9. LEVENSVERZEKERINGEN! In overleg met cliënt niet geïnventariseerd Bestaande levensverzekeringen Polis 1 Polis 2 Polis 3 Verzekeraar Soort verzekering Polisnummer Verzekeringnemer Verzekerde(n) Ingangsdatum - - - - - - Einddatum - - - - - - Uitkering bij leven Gegarandeerd kapitaal Uitkering bij overlijden Premie Doelstelling 11. UITVAARTVERZEKERINGEN! In overleg met cliënt niet geïnventariseerd Verzekeraar Polisnummer Ingangsdatum Premie Uitkeren verzekering! In geld! In geld! In natura! In natura Kinderen meeverzekerd! Ja! Nee! Ja! Nee
10. SCHADEVERZEKERINGEN! In overleg met cliënt niet geïnventariseerd Bestaande schadeverzekeringen Polis 1 Polis 2 Polis 3 Polis 4 Verzekeraar Soort verzekering Polisnummer Verzekeringnemer Verzekerde(n) Ingangsdatum - - - - - - - - Einddatum - - - - - - - - Verzekerd bedrag Premie TOELICHTING Ondertekening inventarisatie Het is belangrijk erop toe te zien dat de gegevens die in dit document zijn geïnventariseerd alsmede de evt. aanvullende gegevens die door uw adviseur zijn opgevraagd juist zijn. Deze gegevens vormen namelijk de basis voor de totstandkoming van het advies. Door ondertekening van het inventarisatieformulier verklaart u dat alle gegevens correct zijn ingevuld. Plaats: Datum: : : Adviseur: