Naam: Adres: Uw gezinsgegevens: Hebt u een samenlevingscontract? Getrouwd in Gemeenschap van Goederen Getrouwd op Huwelijkse voorwaarden

Transcriptie

1 Wij hebben een eerste ruwe inventarisatie van uw gegevens en wensen gemaakt. Omdat wij nu samen naar stap 2 gaan (analyseren en adviseren) is het nodig dat wij nog meer gegevens van u ontvangen. Wilt u daarom dit formulier zo goed mogelijk invullen? Naam: Adres: Postcode /Woonplaats Ingevuld: d.d. Uw gezinsgegevens: Alleenstaand Weduwe/ weduwnaar Samenwonend Hebt u een samenlevingscontract? Getrouwd in Gemeenschap van Goederen Getrouwd op Huwelijkse voorwaarden Indien ja, welke huwelijkse voorwaarden heeft u gemaakt? Bent u eerder getrouwd? Is uw partner eerder getrouwd? Geregistreerd Partnerschap onder partnerschapsvoorwaarden Indien ja, welke partnerschapsvoorwaarden heeft u gemaakt? Geregistreerd Partnerschap in gemeenschap van goederen Heeft u een geregistreerd partnerschap gehad? Heeft u partner een geregistreerd partnerschap gehad? Hebt u een testament geregeld? Heeft uw partner een testament geregeld? Is er een voogdijregeling voor de kinderen? Datum koude uitsluiting beperkte gemeenschap periodiek verrekenbeding finaal verrekenbeding koude uitsluiting beperkte gemeenschap periodiek verrekenbeding finaal verrekenbeding Kinderen Voornaam Achternaam Geslacht Geboortedatum 1

2 Gegevens over uw werk Aanvrager Partner Loondienst / Zelfstandig / Freelancer / Anders In welk jaar bent u gestart met werken? Van de laatste 36 weken er 26 gewerkt? Van de laatste 5 jaar er minimaal 4 gewerkt? Sociale uitkering Zo ja, Welke sociale uitkering ontvangt u? Gepensioneerd Vaste aanstelling Tijdelijk contract tot Intentieverklaring Hoeveel uur werkt u per week? uur uur Indien van toepassing Zelfstandig / DG-Aandeelhouder Aanvrager Partner Vanaf welke datum? Wat is de naam van uw bedrijf? Wat zijn de bedrijfsactiviteiten? Nummer Kamer van Koophandel Welke rechtsvorm heeft uw bedrijf? Winst uit onderneming / Loon DGA eenmanszaak vennootschap onder firma besloten vennootschap anders 2009: nl: 2010: 2011: lopend jaar: eenmanszaak vennootschap onder firma besloten vennootschap anders 2009: nl: 2010: 2011: lopend jaar: Gegevens over uw inkomen Aanvrager Partner Wat is uw bruto inkomen? Mnd./4wk Mnd./4wk Krijgt u een 13 e maand? Heeft u een bonusregeling? Staat dit bedrag vast? Heeft u een onregelmatigheidstoeslag? Heeft u een overwerkregeling Heeft u nog een ander variabel inkomen? Zo ja, welke? Is dit vast per maand? Verwacht u een wijziging in uw inkomen? Zo ja, wanneer en waarom? Heeft u een uitkering? Zo ja, welke? Tot wanneer? 2

3 Bestaande leningen/ kredieten/ verplichtingen Aanvrager Partner Heeft u een persoonlijke lening? Bij welke maatschappij heeft u de lening? Hoeveel bedraagt de hoofdsom? Wat is uw actuele saldo? Wat betaalt u hiervoor per maand? Heeft u een doorlopend krediet? Bij welke maatschappij heeft u het krediet? Hoeveel bedraagt de kredietlimiet? Wat is uw actuele saldo? Wat betaalt u hiervoor per maand? Mag u rood staan op uw betaalrekening? Welke bank? Tot welk bedrag mag u rood staan? Hoeveel bedraagt uw actuele roodstand? Zo ja, wat betaalt u hiervoor per maand? Heeft u nog een studielening? Bij welke instantie loopt deze lening? Wat is uw actuele saldo? Wat betaalt u hiervoor per maand? Heeft u nog andere leningen lopen? Waar? Zo ja, voor hoeveel is dat in totaal? Heeft u het geleende bedrag besteed aan uw eigen woning? Heeft u ooit een betalingsachterstand gehad? Betaalt u ex-partneralimentatie? Bedrag per maand Betaalt u kinderalimentatie? Bedrag per maand 3

4 TIP: Uw volledige pensioenoverzicht is te vinden op mijnpensioenoverzicht.nl U kunt hier een overzicht printen en dit meesturen. U hoeft in dat geval uw pensioengegevens hier niet in te vullen Bestaande voorzieningen via de werkgever Aanvrager Partner Heeft u een Pensioenregeling via uw werkgever? Bij welke verzekeraar/pensioenfonds (UPO) Begindatum Pensioendatum Jaarlijkse uitkering op pensioendatum Jaarlijkse uitkering bij overlijden vóór pensioendatum Jaarlijkse uitkering bij arbeidsongeschiktheid Wat is uw eigen bijdrage per maand? Heeft u een arbeidsongeschiktheidsverzekering via uw bij welke verzekeraar Begin datum Jaarlijkse uitkering Wat is uw eigen bijdrage per maand? Heeft u een extra overlijdensrisicoverzekering via uw werkgever bij welke verzekeraar Begin datum Jaarlijkse uitkering Wat is uw eigen bijdrage per maand? Bestaande voorzieningen vorige werkgever Aanvrager Partner Heeft u een premievrije pensioenregeling via uw vorige werkgever? Bij welke verzekeraar/pensioenfonds (UPO) Begindatum Pensioendatum Jaarlijkse uitkering op pensioendatum Jaarlijkse uitkering bij overlijden vóór pensioendatum Jaarlijkse uitkering bij arbeidsongeschiktheid 4

5 Wat heeft u zelf geregeld Bedrag aanvrager Bedrag partner Heeft u een arbeidsongeschiktheidsverzekering? Bij welke maatschappij? Heeft u een werkloosheidsverzekering? Bij welke maatschappij? Heeft u een overlijdensrisicoverzekering? Zo ja, bij welke maatschappij? Wie is de verzekerde? Heeft u een levensverzekering? Zo ja, bij welke maatschappij? Wie is de verzekerde? Verzekerd bedrag? Heeft u een pensioenverzekering of rechten uit een eerdere Zo ja, bij welke maatschappij? 5

6 Gegevens over uw huidige woonsituatie: Aanvrager Partner U woont nu in een: Koophuis / huurhuis / Koophuis / huurhuis / Indien koophuis: Wanneer heeft u deze woning gekocht? Wat is uw actuele hypotheekschuld? anders anders Bij welke geldverstrekker loopt u Welke hypotheekvorm(en) heeft u? Wat is uw huidige rentepercentage? % % Hoeveel bedragen uw huidige maandlasten? Welke is voor u acceptabel? Bruto / Netto Bruto / Netto Wat is de meest recente WOZ waarde. Wat is de geschatte waarde van uw huis? Indien al verkocht, wat is de verkoopprijs? Wat zijn de verkoopkosten (makelaar enz.) Te verwachten verkoopwinst/verlies Heeft u al eerder een koopwoning gehad Zo ja: Heeft u deze met winst verkocht? Indien ja, hoeveel was de verkoopwinst? Verkoopdatum: Indien huurhuis Wanneer bent u hier gaan wonen? Wat is uw huurprijs per maand? Hoeveel servicekosten betaalt u? Gegevens over uw (nieuwe) huis: Het gaat om nieuwbouw/bestaande bouw/uw huidige huis Adres Postcode / Woonplaats Als u het al heeft gekocht, wat is de Hoeveel bedraagt de WOZ-waarde Zijn er meerwerk of verbouwingskosten? Zijn er service kosten? Is er sprake van erfpacht? Datum ontbindende voorwaarden Datum bankgarantie 6