TIJDELIJKE REGELING TEGEMOETKOMING IN DE SCHOLINGSKOSTEN SECTORPLAN SSFH. 1. Aanvrager Zij-instromer, werkgever of stagebieder in de huisartsenzorg.



Vergelijkbare documenten
BIJLAGE 2 FONDS CAO REGLEMENT VERGOEDING STICHTING SOCIAAL FONDS HUISARTSENZORG. Begripsbepalingen. Artikel 1 In dit reglement wordt verstaan onder:

REGLEMENT VERGOEDING STICHTING SOCIAAL FONDS HUISARTSENZORG. Begripsbepalingen

BIJLAGE 2 FONDS CAO REGLEMENT VERGOEDING STICHTING SOCIAAL FONDS HUISARTSENZORG. Begripsbepalingen

Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814.

Regeling Scholing Jeugdzorg

Regeling Scholing Welzijn & Maatschappelijke Dienstverlening per 1 juli 2015

Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814.

Aanvraag sectorplan subsidie voor BBL-opleiding

Aanmeldingsformulieren Duurzame inzetbaarheid

Regeling Scholing Kinderopvang per 1 juli 2015

Aanvraag subsidie van-werk-naar-werk begeleiding sectorplan

Overgangsregeling Individueel Budget

Aanvraag subsidie mobiliteit / duurzame inzetbaarheid sectorplan

REGLEMENT LOONKOSTENSUBSIDIE. Stimuleren mobiliteit en voorkomen van werkloosheid van werknemers ouder dan 55 jaar

Regeling Kwalificerende opleidingen

Regeling Toekomstgerichte Scholing FLOW

Aanmeldingsformulieren Boekondernemer van de Toekomst losse moduledag(en) Op weg naar een vitale toekomst

Vergoedingsregeling Peuterspeelzalen. EVC-procedures en (verkorte) beroepsopleidingen

REGLEMENT LOONKOSTENSUBSIDIE. Realiseren van leerwerkplekken (bbl-2 en bbl-3) voor jongeren tot 27 jaar

REGLEMENT LOOPBAANCHECK

Inschrijf set Werknemer - Opdrachtgever

REGLEMENT LOONKOSTENSUBSIDIE. Realiseren banen voor (langdurig) werklozen tot 55 jaar. Maatregel 5 in het kader van het sectorplan bouw & infra

REGLEMENT LOONKOSTENSUBSIDIE. Behoud kennisoverdracht door leermeesters ouder dan 55 jaar. Maatregel 3 in het kader van het sectorplan bouw & infra

Aanvraagformulier registratie Kinderdagverblijf

Aanvraagformulier registratie buitenschoolse opvang

Inschrijf set Buitenlandse werknemer - Opdrachtgever

Aanvraag subsidie ESF

COLLECTIEVE ARBEIDSOVEREENKOMST STICHTING SOCIAAL FONDS HUISARTSENZORG. 1 april maart 2021 met wijzigingen vanaf 1 september 2016

zo eenvoudig is dat TAXI Het Europees Sociaal Fonds investeert in jouw

Voorschotformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Verhoging inzetbaarheid werknemers

AANVRAAG GEDEELTELIJKE VERGOEDING T-RIJBEWIJS

Fietsregeling 1. ALGEMENE VOORWAARDEN

Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814.

AANVRAAG GEDEELTELIJKE VERGOEDING T-RIJBEWIJS

Declaratieformulier VVE Tijdelijke Groningse Energiepremie Bestaande Bouw

Sectorplan Kappersbranche Checklist. a. Documenten ten behoeve van controle account: b. Documenten ten behoeve van controle declaratie:

REGLEMENT Tijdelijke stimuleringsregeling EVC Gehandicaptenzorg

Vaststellingsformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Verhoging inzetbaarheid werknemers

REGLEMENT OPLEIDINGSSUBSIDIE 2019

Aansluiting medewerkers van huisartsen

Gebruikershandleiding Scholingsportal CA ICT. Gilde-BT

AANVRAAG GEDEELTELIJKE VERGOEDING T-RIJBEWIJS

Aanvraag subsidie ESF 2009

ESF-spelregels 2011 Stichting O&O fonds voor de Uitvaartbranche (SOVU) Europese subsidie voor scholing van werkenden in de uitvaartsector!

Wijzigingsformulier Wijziging gegevens nummerhouder

Activiteitenbudget Cultuur Vragen? Invulinstructie

Sectorplan Kappersbranche Checklist. a. Documenten ten behoeve van controle account: b. Documenten ten behoeve van controle declaratie:

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014

Extra geld voor mensen met een laag inkomen

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.

Aanmeldingsformulieren registratie in POH-DM kwaliteitsregister

Model kwartaaldeclaratie (toelichting: zie pagina 4 en verder)

1. Voorwaarden voor subsidie

Friese sporten. Tweebaksmarkt KZ LEEUWARDEN

Vaststellingformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Ontwikkelingsprojecten van en vermarkting door ondernemingen

1 Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van Sociaal Medische Indicatie

Aanvraagformulier VVE Tijdelijke Groningse Energiepremie

Minderjarige vreemdelingen

1. Voorwaarden voor subsidie

zo eenvoudig is dat TAXI Het Europees Sociaal Fonds investeert in jouw

Verzoek tot Inschrijving

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan

Aanvraagformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Deelneming aan buitenlandse beurzen

Regeling leervouchers loopbaanontwikkeling

Opdracht tot dienstverlening t.b.v. Nationale-Nederlanden Bank N.V. Inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief

REGLEMENT TEGEMOETKOMINGEN Instroom vanaf 1 augustus 2012 tot 1 september 2015

AANVRAAGFORMULIER Duurzame warmte voor bestaande woningen

Uitvoeringsregeling. Maatregel 7. Sectorplan Procesindustrie

Begeleiding (leerling-)werknemer door 55+ sectorplan

Startformulier Interestsubsidieregeling Energiebesparing Bestaande Bouw particulieren Provincie Groningen

Friese sporten. Tweebaksmarkt KZ LEEUWARDEN

Aanvraag leerlingenvervoer

GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG

1. Wilt u het formulier helemaal invullen.

VERANTWOORDING SECTORPLAN IN EEN NOTENDOP

Opdracht tot dienstverlening t.b.v. Nationale-Nederlanden Bank N.V. Inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief

1. Aanvrager. Rechtspersoon (bijvoorbeeld: vereniging of stichting) KvK-nummer. vestigingsnummer. statutaire naam. handelsnaam.

Opdracht tot dienstverlening

REGLEMENT INSTROOMBEVORDERING VOOR DEELNEMERS MET AFSTAND TOT DE ARBEIDSMARKT

Verzoek tot Inschrijving

Gegevens van u (en uw partner)

Zonnig BTW-nieuws. Roza Belastingadviseurs BV

Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814.

Alleen invullen als de budgethouder een vertegenwoordiger heeft. voogd. ik ben gemachtigd door de budgethouder De budgethouder én de gemachtigde

Aanvraag aansluiting medewerkers van huisartsen en tandartsen

Eenvoudig BTW terug ontvangen

Zorgovereenkomst. met een zorginstelling. Servicecentrum PGB. 1 De budgethouder. 2 De vertegenwoordiger. voorletters en achternaam.

Aanvraagformulier MIT Noord-Nederland Haalbaarheidsproject

Minderjarige vreemdelingen

ZELFSTANDIGE KLINIEKEN

Begeleiding (leerling-)werknemer door 55+ sectorplan

Uitvoeringsreglement Instroomregeling BPV sectorplan

Aanvraagformulier Dutch Dairy Centre

Aanvraagformulier NRGD

UWV Scholingsvoucher

Procedure ESF-subsidie O&A fonds SZS

U dient ervoor zorg te dragen dat deze declaratie tijdig door het Agentschap SZW is ontvangen:

Opdracht tot dienstverlening NHG inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief

Aanvraagformulier voor: Lening Particuliere Woningverbetering gemeente Deventer

Gezinsherenigers/gezinsvormers

Transcriptie:

TIJDELIJKE REGELING TEGEMOETKOMING IN DE SCHOLINGSKOSTEN SECTORPLAN SSFH OKTOBER 2015 Artikel 1 Begripsbepalingen In deze tijdelijke regeling wordt verstaan onder: 1. Aanvrager Zij-instromer, werkgever of stagebieder in de huisartsenzorg. 2. Scholingstraject Een opleiding (dan wel (verkorte) bijscholing) van een zij-instromer tot doktersassistent of praktijkondersteuner somatiek of praktijkondersteuner GGZ, die wordt gevolgd bij een erkende beroepsopleiding in Nederland en die resulteert in een erkend diploma (doktersassistent) of certificaat (praktijkondersteuner / praktijkverpleegkundige). 3. Regeling De tijdelijke regeling tegemoetkoming in de scholingskosten sectorplan SSFH. 4. Stage Onder stage wordt een leer- of werkervaringsplek verstaan en maakt onderdeel uit van een (al dan niet verkorte) erkende beroepsopleiding tot doktersassistent, praktijkondersteuner somatiek of praktijkondersteuner GGZ. 5. Stagebieder De rechtspersoon of de natuurlijke persoon die (nagenoeg) uitsluitend (een onderdeel van) huisartsenzorg levert, in enigerlei rechtsvorm, die een zijinstromer gedurende een stageperiode in de gelegenheid stelt om onder de begeleiding van een praktijkbegeleider een stage te lopen. 6. Stageperiode De periode waarin een zij-instromer als stagiair praktijkervaring opdoet in het kader van het door hem gekozen scholingstraject in de branche huisartsenzorg. 7. Stichting De Stichting Sociaal Fonds Huisartsenzorg (SSFH). 8. Stagiair Een leerling die vanuit een erkende beroepsopleiding stage loopt en werkt op basis van een schriftelijke stageovereenkomst, conform bijlage 3 van de cao HZ (algemeen verbindend verklaard bij besluit van 22 mei 2012 van de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SC.8438)). 9. Tegemoetkoming Een financieel bedrag waarmee SSFH de zij-instromer of werkgever in de huisartsenzorg tegemoet komt in de kosten van het scholingstraject. 10. Werkgever De rechtspersoon of de natuurlijke persoon die (nagenoeg) uitsluitend (een onderdeel van) huisartsenzorg levert, in enigerlei rechtsvorm. 11. Werknemer Degene die een arbeidsovereenkomst in de zin van artikel 7:610 van het Burgerlijk Wetboek met de werkgever heeft. 12. Zij-instromer Een stagiair die een dienstverband kan aantonen in een andere zorgsector dan de huisartsenzorg zoals opgenomen in bijlage 1 van deze tijdelijke regeling, of een werknemer in dienst van een werkgever zoals bedoeld in artikel 1 lid 10 die afkomstig is uit een andere zorg- of welzijnssector dan de huisartsenzorg zoals opgenomen in bijlage 1 van deze tijdelijke regeling, en die een scholingstraject volgt zoals bedoeld in artikel 1 lid 2. Tijdelijke regeling tegemoetkoming scholingskosten sectorplan SSFH, oktober 2015 1

Artikel 2 Werkingssfeer De tijdelijke regeling Tegemoetkoming in de scholingskosten sectorplan SSFH (hierna: de regeling) is van toepassing op stagiairs of werknemers die als zij-instromers zoals bedoeld in artikel 1, lid 12 een scholingstraject volgen. Indien de stagebieder of werkgever de opleiding van de zij-instromer betaalt, kan deze in plaats van de zij-instromer rechtstreeks aanspraak maken op de tegemoetkoming. Artikel 3 Doel De tijdelijke regeling Tegemoetkoming in de scholingskosten sectorplan SSFH is opgezet om uitvoering te geven aan het sectorplan 600 extra banen in de huisartsenzorg, dat door SSFH wordt uitgevoerd. De tijdelijke regeling heeft betrekking op uitvoering van maatregel 1 en 2 in het sectorplan en beoogt 150 doktersassistenten, 200 praktijkondersteuners somatiek en 250 praktijkondersteuners GGZ als zij-instromer, zoals bedoeld in artikel 1, lid 12, de sector te laten instromen. Deze zijinstromers zijn afkomstig vanuit andere zorg- of welzijnsbranches zoals gespecificeerd onder bijlage 1. De tijdelijke regeling voorziet in een tegemoetkoming in de kosten voor het opleidingstraject waarmee de zij-instromer zich laat om- of bijscholen tot doktersassistent of praktijkondersteuner. De zijinstromer kan een stage lopen bij een stagebieder (maar is bij start van de opleiding nog in dienst van zijn/haar vorige werkgever uit een andere zorgsector) of volgt al vanuit een nieuw dienstverband bij de werkgever in de huisartsenzorg een (verkorte) opleiding tot doktersassistent of praktijkondersteuner. Artikel 4 Duur Deze tijdelijke regeling gaat in op 1 oktober 2014 en eindigt op 30 september 2016, of zoveel eerder als het plafond van de beschikbare middelen voor de vergoeding is bereikt (zie ook artikel 9). Artikel 5 Voorwaarden De tegemoetkoming in kosten voor zij-instromers wordt uitgekeerd aan de aanvrager, als bedoeld in artikel 1 lid 1, na indiening en goedkeuring van een digitale declaratie. De voorwaarden om voor een tegemoetkoming in aanmerking te komen zijn: a) in geval de aanvrager een stagebieder of werkgever is, dient deze premie af te dragen in het kader van de werkgeversbijdrage conform de vigerende cao SSFH. De stagebieder of werkgever heeft geen achterstand in de betaling van deze premie. b) het deel van de opleidingskosten dat SSFH vergoed (maximaal 800 (inclusief BTW indien van toepassing)) wordt op geen enkele andere wijze gesubsidieerd, zoals via een ander sectorplan, noch worden de gelden van SSFH ingezet als eigen cofinanciering voor het verkrijgen van subsidiegelden. c) de zij-instromer is werknemer en (werkzaam in of) afkomstig uit een andere zorg- of welzijnssector dan de huisartsenzorg (zie bijlage 1); d) de zij-instromer voldoet aan de toelatingseisen van het scholingstraject; e) de opleiding leidt op tot een erkend diploma (doktersassistent) of een certificaat (praktijkondersteuner somatiek of GGZ); f) de zij-instromer: - beschikt over een stageplaats waarvan de stagebieder middels een afgegeven verklaring meldt dat het de intentie is om de zij-instromer in te laten stromen in de huisartsenzorg; of - is als zorgprofessional vanuit een andere zorgsector (conform bijlage 1) in dienst getreden bij de werkgever met als doel te werken als doktersassistent of praktijkondersteuner in de huisartsenzorg en volgt daartoe een (al dan niet verkort) scholingstraject. De werkgever verklaart dit (bijlage 2). Artikel 6 Aanvraag Een aanvraag kan worden ingediend bij SSFH via www.ssfh.nl. Een volledige aanvraag bestaat uit: : - ondertekend aanvraagformulier door zowel de stagebieder / werkgever als zij-instromer; - kopie ID-bewijs zij-instromer; - kopie loonstrook zij-instromer van de periode waarin de opleiding start; - factuur opleiding op naam van de aanvrager (zij-instromer, stagebieder of werkgever); - kopie betaalbewijs van de factuur (rekeningafschrift). Indien de aanvraag niet volledig is wordt deze niet in behandeling genomen. De aanvrager éénmalig een herstelmogelijkheid. Alleen volledige aanvragen worden in behandeling genomen en tellen mee in de volgorde van binnenkomst. SSFH zal steekproeven uitvoeren waarbij ca. 1 op de 15 deelnemers Tijdelijke regeling tegemoetkoming scholingskosten sectorplan SSFH, oktober 2015 2

aanvullende informatie moet aanleveren rondom de afgegeven verklaring. De aanvrager werkt hier aan mee. Artikel 7 Uiterste inleverdatum aanvraagformulieren Aanvraagformulieren voor tegemoetkoming moeten uiterlijk 1 oktober 2016 zijn ingediend bij SSFH. Artikel 8 Hoogte van de tegemoetkoming Als de aanvraag voldoet aan de voorwaarden, als bedoeld in artikel 4, 5 en 6, dan komt de aanvrager in aanmerking voor een tegemoetkoming van maximaal 800 (inclusief BTW). Indien de kosten van de opleiding lager zijn dan 800, dan is de tegemoetkoming van SSFH gelijk aan de kosten van het scholingstraject (tot maximaal 800). Artikel 9 Plafond beschikbare middelen Het plafond van de beschikbare middelen is 480.000. Volledige aanvragen worden in behandeling genomen op volgorde van binnenkomst tot het moment dat het plafond is bereikt. Artikel 10 Bevestiging en uitbetaling De aanvrager ontvangt zo spoedig mogelijk doch uiterlijk binnen 15 werkdagen na indiening van de aanvraag een bevestiging of de aanvraag is ontvangen, volledig is, en of de aanvrager in aanmerking voor tegemoetkoming komt. Een incomplete aanvraag wordt niet in behandeling genomen. Na akkoord zal de tegemoetkoming binnen twee maanden worden uitbetaald. Artikel 11 Aansprakelijkheid SSFH aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid voor schade die direct of indirect op welke wijze dan ook voortvloeit uit (de uitvoering van) deze tijdelijke regeling. Artikel 12 Voorbehouden 1. SSFH behoudt zich het recht voor om aanvullende informatie op te vragen mocht dit nodig blijken op enig moment. Aanvrager is verplicht hieraan mee te werken om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming. 2. SSFH behoudt zich het recht voor ingediende aanvragen niet in behandeling te nemen indien er naar haar oordeel sprake is van onbedoelde financiële bevoordeling van (potentiële) gebruikers van deze tijdelijke regeling. 3. SSFH behoudt zich het recht voor gedurende de looptijd van deze tijdelijke regeling wijzigingen aan te brengen. Artikel 13 Bezwaar Een aanvrager kan bezwaar maken tegen een beslissing in het kader van deze tijdelijke regeling, door binnen vier weken na dagtekening van die beslissing bezwaar aan te tekenen bij het bestuur van SSFH, per post (SSFH, t.a.v. de fondsmanager, Postbus 556, 2501 CN Den Haag of per mail (info@ssfh.nl). Voornoemd recht vervalt na verloop van de bezwaartermijn. Bijlagen Bij deze tijdelijke regeling behoren de volgende bijlagen. - Bijlage 1: Lijst andere zorgsectoren; - Bijlage 2: Aanvraagformulier tegemoetkoming scholingskosten. Tijdelijke regeling tegemoetkoming scholingskosten sectorplan SSFH, oktober 2015 3

BIJLAGE 1: LIJST MET ANDERE ZORG- EN WELZIJNSECTOREN ZORG: Geestelijke gezondheidszorg - Psychiatrische ziekenhuizen en psychiatrische klinieken - Verslavingsklinieken - Forensisch-psychiatrische klinieken en Tbs-instellingen - Verzorging en verblijf bij psychosociale problemen - Centra voor ambulante behandeling Gehandicaptenzorg - Verzorging en begeleiding met verblijf - Vormings- en ontwikkelingsactiviteiten, dagbesteding Verpleging, verzorging en thuiszorg - Verpleeghuizen en hospices - Verzorgingshuizen en woonzorgcentra - Thuiszorg - Kraamzorg Ziekenhuizen - Academische ziekenhuizen, universitair medische centra - Algemene ziekenhuizen - Categorale ziekenhuizen Overig - Medische en tandheelkundige praktijken - Paramedische praktijken - Ambulancezorg - Medische laboratoria - GGD WELZIJN Welzijn en Maatschappelijke Dienstverlening - Sociaal Cultureel Werk, bijvoorbeeld jongerenwerk - Bureaus Sociaal Raadslieden/rechtshulp - Algemeen maatschappelijk werk - Maatschappelijke opvangcentra voor bijvoorbeeld daklozen, tienermoeders of blijf-van-mijnlijfhuizen - Peuterspeelzalen Jeugdzorg - Bureaus Jeugdzorg - Organisaties voor jeugd- en opvoedhulp Kinderopvang - Dagopvang (0-4 jaar) - Buitenschoolse opvang (4-12 jaar) Tijdelijke regeling tegemoetkoming scholingskosten sectorplan SSFH, oktober 2015 4

LET OP: ALLEEN VOLLEDIG INGEVULDE AANVRAAGFORMULIEREN WORDEN IN BEHANDELING GENOMEN BIJLAGE 2: AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING SCHOLINGSKOSTEN Geachte aanvrager, De opleiding die u (of uw stagiair of nieuwe medewerker) gaat volgen kan deels mede worden gefinancierd door het ministerie van Sociale Zaken in het kader van de Regeling Cofinanciering Sectorplannen. SSFH heeft per opleiding maximaal 800 als tegemoetkoming beschikbaar. Om hiervoor in aanmerking te komen moet worden voldaan aan de administratieve voorwaarden. Van zowel de deelnemers als de stagebieder of de werkgever moeten een aantal gegevens worden vastgelegd en moeten documenten worden toegestuurd. SSFH voert hiervoor een projectadministratie. Via ondertekening van dit document bevestigt u hiermee akkoord te gaan en dat u de originele documenten gedurende 5 jaren bewaart. Door tekening van dit formulier gaan stagebieder / werkgever en zij-instromer akkoord met het gebruik van deze gegevens door SSFH in het kader van de verantwoording voor de Regeling Cofinanciering Sectorplannen. Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming heeft SSFH de volgende informatie en documenten van u nodig: - ondertekend aanvraagformulier (dit formulier) door zowel de stagebieder / werkgever als zijinstromer; - kopie ID-bewijs zij-instromer (nodig om de identiteit vast te stellen en uw BSN nummer te kunnen registreren); - kopie loonstrook zij-instromer van de periode waarin de opleiding start (bijv. start opleiding op 1 maart 2016, dus dan een kopie loonstrook van maart 2016); - factuur opleiding op naam van de aanvrager (zij-instromer, stagebieder of werkgever); - kopie betaalbewijs van de factuur (rekeningafschrift). LET OP: Alleen volledige aanvragen worden in behandeling genomen. Is uw aanvraag onvolledig, dan ontvangt u hiervan bericht. Zowel de zij-instromer als de stagebieder/werkgever moet dit formulier volledig invullen en ondertekenen. Om de verklaringen zoals in dit aanvraagformulier te controleren zal SSFH bij ongeveer 1 op de 15 aanvragers aanvullende informatie opvragen om de verklaring te kunnen onderbouwen. De aanvrager is verplicht hieraan mee te werken om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming in de kosten. Deze ondertekende en gescande declaratie kunt u samen met bovenstaande documenten indienen bij SSFH via het e-mailadres: instroom600@ssfh.nl of toesturen aan: SSFH, t.a.v. Project Instroom 600, Postbus 556, 2501 CN Den Haag. Tijdelijke regeling tegemoetkoming scholingskosten sectorplan SSFH, oktober 2015 5

LET OP: ALLEEN VOLLEDIG INGEVULDE AANVRAAGFORMULIEREN WORDEN IN BEHANDELING GENOMEN Aanvrager Kruis onderstaand aan wie de aanvraag tot tegemoetkoming indient: O Zij-instromer O Stagebieder O Werkgever IBAN nummer bankrekening aanvrager: Nummer en plaats van de bank Ten name van: Gegevens zij-instromer: BSN nummer: Achternaam: Tussenvoegsel: Voorletters / initialen: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: E-mailadres: Telefoonnummer overdag: Afkomstig uit (of nog werkzaam in) andere zorg- of welzijnsbranche (zie bijlage 1) + functie: Bedrijfsnaam huidige werkgever: Contactpersoon huidige werkgever (naam, e-mailadres en telefoonnummer): Startdatum stage: Of Datum indiensttreding bij een werkgever in de huisartsenzorg: Soort opleiding: Naam + startdatum opleiding: Naam en locatie opleidingsinstituut: Doktersassistent / Praktijkondersteuner Somatiek / Praktijkondersteuner GGZ (doorhalen wat niet van toepassing is) Akkoordverklaring Handtekening zij-instromer: Zij-instromer verklaart alles naar waarheid te hebben ingevuld en gaat akkoord gaat met de bepalingen in de tijdelijke regeling tegemoetkoming scholingskosten sectorplan SSFH Datum ondertekening: Tijdelijke regeling tegemoetkoming scholingskosten sectorplan SSFH, oktober 2015 6

LET OP: ALLEEN VOLLEDIG INGEVULDE AANVRAAGFORMULIEREN WORDEN IN BEHANDELING GENOMEN Gegevens stagebieder / werkgever** Naam stagebieder / werkgever**: Formele naam van de aanvragende rechtspersoon Bezoekadres (straatnaam + huisnummer): Geen postadres Postcode en plaats: KvK nummer: PFZW nummer: Contactpersoon: Naam, voornaam, tussenvoegsel(s) Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: Zij-instromer is afkomstig uit een andere zorg- of welzijnsbranche, te weten (zie bijlage 1): Startdatum stage: Indien van toepassing: datum indiensttreding zijinstromer: Indien van toepassing: zij-instromer is ingestroomd in de volgende functie: Stagebieder / werkgever** verklaart dat de zijinstromer zoals vermeld in dit formulier: Akkoordverklaring O* Een stageplek vervult met de intentie in te stromen in de huisartsenzorg. O* Als zorgprofessional vanuit een andere sector (conform bijlage 1) in dienst is getreden bij de werkgever met als doel om te werken als doktersassistent of praktijkondersteuner in de huisartsenzorg en een (al dan niet verkort) scholingstraject daartoe volgt. * S.v.p. aankruisen wat van toepassing is. Handtekening stagebieder / werkgever**: Stagebieder / werkgever** verklaart alles naar waarheid te hebben ingevuld en gaat akkoord gaat met de bepalingen in de tijdelijke regeling tegemoetkoming scholingskosten sectorplan SSFH Datum ondertekening: **doorhalen wat niet van toepassing is Tijdelijke regeling tegemoetkoming scholingskosten sectorplan SSFH, oktober 2015 7