De effecten van 4 tot 6 uur durende diensten van verpleegkundigen voor de capaciteitsplanning Sander Franse
Bachelor Opdracht Operationele Research De effecten van 4 tot 6 uur durende diensten van verpleegkundigen voor de capaciteitsplanning Sander Franse 1 Juli 2007 Begeleider van het Academisch Medisch Centrum (AMC): Sylvia Elkhuizen 2 Inhoudelijk begeleider van de Universiteit van Amsterdam (UvA): Nico van Dijk 3 Proces begeleider van de Universiteit van Amsterdam (UvA): Jan Hontelez 4 1 Sander Franse, Kromme Mijdrechtstraat 96, 1079 LD Amsterdam. Tel: 06-45094359. E-mail: Sander.Franse@gmail.com 2 Sylvia Elkhuizen, stafadviseur patiëntenlogistiek, Team Innovatie en Procesmanagement AMC. kamer D01-329, Meibergdreef 9, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. Tel: 020-5666715. E-mail: S.G.Elkhuizen@amc.uva.nl 3 Prof. dr. Nico.M. van Dijk, Hoogleraar en Directeur ORM UvA-FEE, Roetersstraat 11, kamer E3.37, 1018 WB Amsterdam. Tel: 020 5254215. E-mail: N.M.vanDijk@uva.nl 4 Jan A.M. Hontelez, UvA-FEE, Roetersstraat 11, kamer E3.38, 1018 WB Amsterdam. Tel: 020 5254216. E-mail: J.A.M.Hontelez@uva.nl
Management Samenvatting Op verpleegafdelingen van het AMC wordt er uitsluitend in 8-uur diensten gewerkt. Wat zijn de effecten voor de inzet van verpleegkundige capaciteit, en de werkdruk van verpleegkundigen, wanneer ook diensten korten dan 8 uur kunnen worden ingeroosterd? De effecten van korte diensten voor verpleegkundigen zijn onderzocht: op basis van Lineair Programmeer (LP) modellering. met behulp van gegevens van de verpleegafdeling F6N, interne geneeskunde. Naar aanleiding van deze studie wordt geconcludeerd dat het toestaan van diensten korter dan 8-uur leidt tot: Betere aansluiting werkdruk en verpleegkundige capaciteit. Mogelijke reductie van verpleegkundige capaciteit van 1%. ( 0,2 fte per jaar) De mogelijkheid tot meer flexibiliteit, bijvoorbeeld voor deeltijdwerken. De efficiëntie van korte diensten is afhankelijk van een aantal factoren: Patronen in de werkdruk. Korte diensten zijn efficiënter op afdelingen waarbij er een duidelijk patroon is in de werkdruk van een dienst. Bijvoorbeeld wanneer het drukker is in de ochtend, omdat dossiers moeten worden ingelezen en er veel opnames zijn. Ratio. Afdelingen met een lage verpleegkundigen per bezette bedden ratio (bv. 1- op-4 i.p.v. 1-op-5), zijn gevoeliger voor een toename patiënten, dan afdelingen met een hoge ratio. Korte diensten zullen meer efficiëntie opleveren bij verpleegafdelingen met een lagere verpleegkundigen per bezette bedden ratio. Kans op onderbezetting. Als momenten van tijdelijke onderbezetting sterk moet worden vermeden, zullen korte diensten efficiënt zijn om pieken op te vangen. Er hoeft geen hele extra dienst worden geroosterd. Concreet: Wanneer korte diensten kunnen worden ingeroosterd voor de afdeling F6N zal daar ongeveer 3 maal per week gebruik van worden gemaakt. Deze worden meestal vanaf het begin van een ( of avond) dienst ingepland, voor 4 uur. Korte diensten worden of tijdens de donder en vrij dienst ingepland om extra werkdruk op te vangen. Of, in een drukkere week waar er op donder en vrij een volle dienst extra nodig is, worden korte diensten ingezet op dins en woens dienst, waar een halve dienst voldoende is. De zater dienst lijkt ook zeer geschikt voor het plannen van een korte dienst. Voor de avonddienst lijkt met name vrij geschikt om een korte dienst in te roosteren. Abstract: Lineair Programmeren (LP) heeft de mogelijkheid om naar aanleiding van verschillende criteria, snel een optimale inzet van verpleegkundigen te bepalen. Momenteel is LP voornamelijk toegepast voor de strategische planning. i
Inhoudsopgave Management Samenvatting ------------------------------------------------------------i 1. Inleiding ------------------------------------------------------------------------------- 1 1.1 Capaciteitsplanning van Verpleegkundigen 1 1.2 Vraagstelling 1 1.3 Methodologie 1 1.4 Structuur van dit Rapport 2 2. Probleem Analyse ----------------------------------------------------------------- 3 2.1 Ongelijke Werkdruk Binnen 8-uur Diensten. 3 2.2 Een Fictief Voorbeeld 7 3. Het Model ----------------------------------------------------------------------------10 3.1 Optimaliseringfunctie en Randvoorwaarden 10 3.2 Het Wiskundige Model 12 3.3 Validatie 14 4.1 De Hypothese 16 4.2 Standaard Werkdruk-Vuistregel 16 4.3 De Effecten van Korte Diensten 18 4.3.1 Status Quo 18 4.3.2 Een 4-uur Dagdienst 21 4.3.3 Meer Korte Diensten Mogelijk 22 4.4 Werkelijke Week Realisatie 25 4.5 Scenario s 27 4.5.1 Werkdruk Door Opnames en Ontslagen 28 4.5.2 Variantie: 95% Percentiel 32 Appendix 1: Interview Senior Verpleegkundige F6N 40 Appendix 2: Interview Hoofdverpleegkundige F6Z 43 Appendix 3: MPL-MODEL 45 ii
1. Inleiding In dit rapport wordt onderzocht of het toestaan van diensten die korter zijn dan 8 uur kan leiden tot een betere afstemming tussen de werkdruk en de verpleegkundige capaciteit. Dit is onderzocht op een verpleegafdeling van Interne Geneeskunde van het Academisch Medisch Centrum (AMC). 1.1 Capaciteitsplanning van Verpleegkundigen In het AMC wordt op diverse gebieden onderzoek gedaan naar capaciteitsplanning. Belangrijkste aandachtsgebieden zijn momenteel de poliklinieken, de centraaldiagnostische afdelingen en de verpleegafdelingen. Op dit moment wordt bij de capaciteitsplanning voor verpleegafdelingen uitgegaan van de bestaande dienstenstructuur: een vroege dienst van 7:30 tot 16:00 uur, een late dienst van 15:30 tot 23:30 uur en een nachtdienst van 23:00 tot 8:00 uur. De werk op een verpleegafdeling kent echter een aantal piekmomenten. Door verzorging van patiënten, opnamen van patiënten en visite lopen, is de ochtend vaak erg druk, terwijl na de lunch een wat lagere bezetting voldoende zou kunnen zijn. Mogelijk geeft het roosteren met kortere diensten, bijvoorbeeld van 4 of 6 uur, betere aansluiting van verpleegkundige capaciteit aan de drukte op een afdeling. 1.2 Vraagstelling Kan de inzet van deeldiensten leiden tot het gebruik van de verpleegkundige capaciteit met minder over- en onderbezetting? 1.3 Methodologie De vraagstelling in dit rapport wordt beantwoorden door middel van (wiskundige) modelering. Er is een lineair programmeringmodel gemaakt, wat met behulp van computer software wordt opgelost. Het AMC heeft gegevens verstrekt over het aantal bezette bedden van een verpleegafdeling in 2005 en 2006. Deze data laat per uur zien hoeveel patiënten er op een specifieke verpleegafdeling liggen. Deze gegevens worden gebruikt om te onderzoeken wat de verschillen zijn tussen een model waarbij verpleegkundigen allen in de standaard 8-uur diensten worden ingezet en een model waarbij ook 4, 5 en 6-uur diensten worden toegestaan. 1
Het aantal aanwezige patiënten op een afdeling is niet evenredig met de werkruk van de verpleegkundigen. Twintig patiënten om 4.00 s nachts vragen om minder verpleging dan twintig patiënten om 9.00 s ochtends. Om meer inzicht te krijgen in de factoren die bijdragen aan de werkdruk op een verpleegafdeling, zijn er twee interviews gehouden. Eén met een Senior Verpleegkundigen van de afdeling F6N en één met een Hoofdverpleegkundige op de afdeling F6Z. Zie respectievelijk appendix 1 en 2 voor uitwerkingen van deze interviews. 1.4 Structuur van dit Rapport In hoofdstuk 2 wordt het probleem, de hypothese, uitgewerkt. Deze wordt verduidelijkt met behulp van fictief voorbeeld. In hoofdstuk 3 wordt bepaald wat er geoptimaliseerd gaat worden ten einde de hypothese te testen. En de benodigde randvoorwaarden worden geformuleerd. Dit wordt tevens uitgedrukt in een wiskundig model. In hoofdstuk 4 worden analyses uitgevoerd voor de verpleegafdeling F6N van het AMC. Hoofdstuk 5 komt met aanbevelingen en conclusies voor het AMC. 2
2. Probleem Analyse In dit hoofdstuk zal een analyse worden gegeven van de vraagstelling. De vraag die in dit rapport wordt gesteld betreft de effecten van het toelaten van diensten voor verpleegkundigen korter dan 8 uur. In paragraaf 2.1 worden oorzaken geïdentificeerd die bijdragen aan een eventuele ongelijke werkdruk tijdens een 8-uur dienst. In paragraaf 2.2, wordt de aanpak van deze studie verduidelijkt aan de hand van een fictief voorbeeld. Dit onderzoek is grotendeels gebaseerd op gegevens van de verpleegafdeling F6 Noord. F6 Noord, ook wel afgekort tot F6N, is een verpleegafdeling van de Interne Geneeskunde van het Academisch Medisch Centrum (AMC). F6N heeft 28 bedden. Deze afdeling is als casestudy gebruikt voor dit onderzoek. 2.1 Ongelijke Werkdruk Binnen 8-uur Diensten. In het AMC, kent men een vaste dienstenstructuur bestaande uit drie diensten. Een vroege dienst van 7:30 tot 16:00 uur, ook wel dienst genoemd, een late dienst van 15:30 tot 23:30 uur, ook wel avonddienst genoemd en een nachtdienst van 23:00 tot 8:00 uur. Het aantal verpleegkundigen per dienst wordt ingepland naar aanleiding van de verwachte werkdruk. Werkdruk betekend, in dit rapport, het aantal verpleegkundigen dat nodig is tijdens 1 uur om goed in de verwachte zorg te voorzien. Veelal wordt de werkdruk bepaald door een vuistregel. Namelijk het aantal aanwezig patiënten gedeeld door 4, 6, 8, respectievelijk voor de, avond en nachtdienst. Ter illustratie, als er tijdens de dienst gemiddeld 22 patiënten op een verpleegafdeling liggen leidt dit tot een werkdruk van 5½. Dus tot een inzet van 5 of 6 verpleegkundigen. Deeltijd Werken De volgende twee alinea s vertellen op welke wijzen op dit moment in deeltijd gewerkt kan worden. Daarna zullen de facetten van ongelijke werkdruk aan bod komen. Als op dit moment een verpleegkundige wordt ingeroosterd op een, dan is dat altijd voor een dienst van 8 uur. Als een verpleegkundige deeltijd werkt betekent dit dat hij of zij minder dan 5 diensten per week draait, waarbij elke dienst volledig meegedraaid wordt. Het is momenteel dus niet mogelijk om (als deeltijd werknemer) een halve dienst te werken. 3
Ongelijke werkdruk Hieronder wordt uiteengezet hoe en waarom de 8-uur 5 diensten van verpleegkundigen niet altijd goed aansluiten bij de hoeveelheid werk/zorg die er verleend moet worden. Piekmomenten Gedurende één dienst zijn er dus altijd evenveel verpleegkundigen aanwezig. Alleen blijkt de werkdruk niet gelijk te zijn tijdens een dienst. Voor de dienst wordt gesteld dat er tijdens de eerste paar uren een duidelijke piek in drukte waarneembaar is, terwijl na de lunch het vaak iets rustiger is. Deze waarneming kan tot twee conclusies leiden, of de werkdruk zou meer gespreid moeten worden of het aantal aanwezige verpleegkundigen per moment van de moet meer worden afgestemd op de werkdruk. Werkdruk De werkdruk wordt bepaald door een breed scala van activiteiten. Voor de aanpak die gekozen wordt in deze studie is het van belang om inzicht te krijgen wat de werkdruk van de verpleegkundigen bepaald. Uit een interview met een Senior Verpleegkundige van de afdeling F6 Noord op het AMC zijn de volgende activiteiten naar voren gekomen als bepalend voor de werkdruk van verpleegkundigen: - Controle van patiënten en het toe dienen van medicatie - Visite lopen (met de artsen) - Verslechtering van patiënten - Het in Shock raken van patiënten - Geplande opnames van patiënten - Acute opnames van patiënten - Ontslaan van patiënten - Bezoekuren Dit is een subjectieve classificatie van activiteiten, uit appendix 3 zal blijken dat ook andere classificaties mogelijk zijn. Bijvoorbeeld door administratie werk als aparte activiteit te beschouwen, terwijl dat in de bovenstaande opsomming indirect is meegenomen bij een activiteit als ontslagen. Toch zal blijken dat dit wel een nuttige classificatie is, aangezien het mogelijk is gebleken om specifiek de duur van elke activiteit te bepalen 6. 5 8-uur diensten is eigenlijk niet geheel juist. Tijdens de en avond dienst zijn verpleegkundigen 8½ aanwezig. Dat is inclusief een ½ uur pauze, waarbij de verpleegkundigen, in het algemeen, van de afdeling af kunnen. Dit ½ uur wordt niet betaald, dus ze werken inderdaad 8 uur. In de nacht echter, zijn verpleegkundigen 9 uur aanwezig, maar kunnen ze (door de lagere bezetting) niet tijdens de pauze van de afdeling af. Daarom wordt er s nachts wel 9 uur uitbetaald. Om niet met een overlap van uren te werken heb ik de diensten versimpeld tot drie 8-uur diensten. 6 Dit is momenteel gedaan door er expliciet naar te vragen tijdens een interview. Een objectievere, doch tijdverslindende methode is het observeren en bijhouden van het aantal minuten dat een verpleegkundige met een activiteit bezig is. 4
Sommige activiteiten zijn vrij strikt gebonden aan specifieke uren op de, zoals bezoekuren en controles (aan het begin va een dienst). In mindere mate het lopen van visite. Dit gebeurt in de ochtend tussen 9.30 en 11.30 uur, met de kans op vertraging. Ook wordt er gemiddeld één uur na een opname visite gelopen bij de patiënt. Andere activiteiten zijn wel verspreid over de gehele, zoals opnames en ontslagen. Het feit dat opnames en ontslagen niet plaats vinden op een specifiek tijdstip van de maakt deze activiteit niet direct onverwacht, zo zal blijken uit de volgende sectie. Opnames en Ontslagen op F6 Noord Het verwachte aantal opnames en ontslagen is een van de factoren die meegenomen wordt in de analyse. Het is een oorzaak voor de werkdruk van verpleegkundigen en er is goede kwantitatieve data beschikbaar voor deze afdeling. Als in dit rapport wordt gesproken over opnames, dan kan dit zowel een patiënt zijn die net het ziekenhuis binnenkomt of een patiënt die is doorverwezen overgeplaatst vanuit een andere afdeling. In beide gevallen wordt de patiënt nieuw opgenomen op een specifieke afdeling. Ontslagen zijn patiënten die naar huis kunnen of patiënten die worden overgeplaatst naar een andere afdeling. In het geval van de afdeling F6 Noord is er sprake van relatief veel ongeplande opnames [Zie interview in appendix 1]. Gegevens van 2005 en 2006 geven wel een redelijk gelijk beeld weer over piekmomenten met betrekking tot opnames en ontslagen. Zo valt uit figuur 1 en 2 (op de volgende pagina) af te lezen dat gemiddeld per uur er om 12 uur de meeste patiënten worden ontslagen. Dit heeft te maken met het feit dat patiënten meestal worden ontslagen na de visite van de arts en de visite vindt tussen 9.30 en 11.00 ergens anders staat 11:30 uur plaats. Opnames vinden veel verspreider plaats, maar piekmomenten zijn om 10.00 s ochtends en in de namid. 5
1.00 0.90 0.80 0.70 Opname en ontslag: verdeling over de opnamen en overnamen ontslagen en overplaatsingen F6NO - 2005 gemiste opnamen en ontslagen: 8% 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10-0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 Grafiek 1: Gemiddeld aantal opnames en ontslagen per uur in 2005 1.00 0.90 0.80 0.70 Opname en ontslag: verdeling over de opnamen en overnamen ontslagen en overplaatsingen F6NO - 2006 gemiste opnamen en ontslagen: 6% 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10-0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 Grafiek 2: Gemiddeld aantal opnames en ontslagen per uur in 2006 6
2.2 Een Fictief Voorbeeld In deze paragraaf zal de vraagstelling worden geïllustreerd en verduidelijkt met behulp van een fictief voorbeeld. In figuur 1 is een fictieve werkdruk voor de dienst van een willekeurige uitgezet. Er is een oplopende drukte in de ochtend waar te nemen die duurt tot ongeveer 11.00 uur. Daarna neemt de werkdruk af, omdat er pauze gehouden wordt. Na de pauze is de werkdruk even wat hoger door vertraagde visites van artsen, waar de verpleegkundige bij moeten zijn en tevens doordat rond dit tijdstip de meeste patiënten worden ontslagen 7. De werkdruk geeft aan hoeveel verpleegkundigen dat uur aanwezig moeten zijn om binnen een bepaalde servicegraad vrijwel direct de verlangde zorg te bieden. (De werkdruk is uitgedrukt op de verticale as.) Figuur 1: Werkdruk: aantal benodigde verpleegkundige per uur Figuur 2: Werkdruk: inzet 5 maal een 8 uur dienst In figuur 2 is de situatie geschetst dat er 5 verpleegkundigen allemaal een 8 uur dienst draaien. De groen gestippelde stukken geven daarbij de overbezetting aan. De groene vakjes bij elkaar opgeteld laten een overbezetting zien van 12 uur. Stel nu dat er 4 verpleegkundige 8 uur zouden werken. Dit wordt geïllustreerd in figuur 3, waarbij de rood gestreepte vlakken onderbezetting betekent. In de onderstaande figuur zijn er 5¼ uur overbezetting en 1¼ uur onderbezetting. Aangezien onderbezetting als veel problematischer wordt gezien dan overbezetting is er voor gekozen een wegingsfactor toe te kennen aan de onderbezetting. Hier is gekozen om onderbezetting 7 Ontslaan betekent dat een patiënt vertrekt van een afdeling. Dit betekent dat de patiënt naar huis gaat, naar een andere afdeling of is overleden. 7
een factor 3 zwaarder te wegen. De factor 3 is enigszins willekeurig gekozen en de gevoeligheid van deze parameter wordt later onderzocht. De groene vlakjes plus drie maal de rode vlakjes geeft (5¼ +3*1¼ =) 9 uur gewogen over- en onderbezetting Figuur 3: Werkdruk: inzet 4 maal een 8 uur dienst Voor het minimaliseren van de gewogen over- en onderbezetting, zou het tweede voorbeeld dus geprefereerd worden boven het eerste, aangezien de gewogen overen onderbezetting is gedaald van 12 naar 9 uur. Korte Diensten Wat zijn nu de effecten van het toestaan van 4 uur diensten? In de volgende voorbeelden zullen alleen 4 uur diensten worden toegestaan. En dus geen 5 of 6 uur. Hieronder zijn twee voorbeelden gegeven waarbij gebruik wordt gemaakt van korte diensten, van 4 uur. Korte diensten moeten de piek in werkdruk opvangen. In figuur 4 zijn er drie diensten van 8 uur en twee van 4 uur. Alle diensten starten om 8.00 uur. De verpleegkundige capaciteit sluit nu beter aan bij de werkdruk. Namelijk, overbezetting (4¾ uur) plus drie maal onderbezetting (2¼ uur) geeft 7 uur gewogen over- en onderbezetting. Desondanks is er het eerste uur, meer dan één verpleegkundigen overbezetting, terwijl het uur na de korte diensten er nog een kleine onderbezetting is. Als nu één 4-uur dienst om 9.00 uur begint, zoals in figuur 5, is er een nog betere afstemming tussen de werkdruk en Figuur 4: Werkdruk: inzet 3 maal een 8 uur dienst en 2 maal een 4 uur dienst. Alle diensten starten om 8 uur Figuur 5: Werkdruk: inzet 3 maal een 8 uur dienst en 2 maal een 4 uur dienst; start 8 uur en 9 uur 8
de verpleegkundige capaciteit. Namelijk, overbezetting (4¼ uur) plus drie maal onderbezetting (¾ uur) geeft 5 uur gewogen over- en onderbezetting. Zie tabel 1 voor een samenvatting. In deze situatie zou men het beste drie verpleegkundigen 8 uur kunnen laten werken en twee 4 uur. Waarbij 1 van de 2 korte diensten om 9.00 uur start. Zie figuur 5. Diensten combinaties Onderbezetting (uren) Overbezetting (uren) Gewogen overen onderbezetting 5 x 8 uur 0 12 12 4 x 8 uur 1¼ 5¼ 9 3 x 8 uur 1 x 4 uur 3 x 8 uur 2 x 4 uur (start 8.00u) 3 x 8 uur 2 x 4 uur (start 8.00u & 9.00u ) 2 2 8 ¾ 4¾ 7 ¼ 4¼ 5 Tabel 1 Gewogen over en onderbezetting van het fictieve voorbeeld Conclusies Uit het fictieve voorbeeld blijkt dat het toestaan van 4-uur diensten zorgt dat de inzet van personeel beter aansluit bij de werkdruk. Vier verpleegkundigen 8 uur inzetten (tabel 1, regel 3) heeft een gelijke inzet qua FTE als twee verpleegkundigen 4 uur laten werken en drie 8 uur (tabel 1, laatste regel), maar in de tweede situatie is zowel sprake van minder onderbezetting als minder overbezetting. 9
3. Het Model Het onderzoek waaruit dit rapport is voortgevloeid is gebaseerd op een Lineair Programmeringmodel. In deze eerste paragraaf van dit hoofdstuk wordt in woorden uitgelegd wat er tijdens deze studie is geoptimaliseerd en onder welke voorwaarden. In de tweede paragraaf is dit vertaald in een wiskundig model waarmee de optimalisaties in dit rapport zijn uitgevoerd. 3.1 Optimaliseringfunctie en Randvoorwaarden Optimaliseringfunctie Het is niet altijd evident wat in een situatie precies geoptimaliseerd dient te worden. In de situatie van het inroosteren van verpleegkundigen zouden verschillende functies kunnen worden geoptimaliseerd (gegeven de randvoorwaarden), bijvoorbeeld: minimaliseren van de kosten minimaliseren van het aantal verpleegkundigen minimaliseren van het aantal ingezette werkuren minimaliseren van de maximale overbezetting minimaliseren van de maximale onderbezetting Ook zou kunnen worden overwogen om meervoudige-doelen (Multi-objective) aan te houden, hetgeen een combinatie is van meer dan 1 objectief, maar in het belang van de overzichtelijkheid van het model zal daar niet voor gekozen worden. Het doel dat hier aanvankelijk aangehouden zal worden is het minimaliseren van overen onderbezetting van verpleegkundigen. Hiervoor is gekozen omdat deze studie wil onderzoeken in hoeverre kortere diensten zorgen voor een betere aansluiting tussen de werkdruk en de verpleegkundige capaciteit. De inzet van verpleegkundigen wordt per week geoptimaliseerd 8. Bij planning op tactisch niveau, wordt in dit rapport wel aandacht besteed aan week patronen. Dus verschillen in drukte en activiteiten binnen een week worden meegenomen in het model. In het weekend of de avond ligt de werkdruk lager dan op een vrij of in de ochtend. Daarentegen worden verschillen tussen weken bijvoorbeeld door vakanties - niet in acht genomen, omdat deze niet direct relevant zijn met betrekking tot de vraag of er wel of niet tijdelijke diensten dienen te worden ingeroosterd. (Operationele planning is gelijk 8 Aangezien de verpleegkundige capaciteitsplanning van dins, niet afhankelijk is van die van maan (op het niveau van tactische planning), zou ook elke van de week apart geoptimaliseerd kunnen worden. Dit zou tot gelijke uitkomsten leiden. 10
aan de uiteindelijke roostering van verpleegkundigen. Dit gebeurt in cyclus van meerdere weken, enigszins afhankelijk per afdeling.) Randvoorwaarden Het minimaliseren van de over- en onderbezetting gebeurt onder een aantal randvoorwaarden. De volgende 5 randvoorwaarden komen overeen met de wiskundige formulering aan het einde van dit hoofdstuk, pagina 13. Deze voorwaarden zijn onder te verdelen in twee groepen. De eerste twee randvoorwaarden ((1) & (2)) geven aan hoe onder en gewogen overbezetting wordt bepaald. De overige randvoorwaarden ((3), (4) en (5)) zijn extra vastgesteld door het AMC. De over en onderbezetting worden bepaald per per uur. Om de overbezetting te bepalen wordt het aantal benodigde verpleegkundigen, afgetrokken van het aantal aanwezige verpleegkundigen (1). Door het toestaan van verschillende soorten diensten, kunnen op één uur meerdere verpleegkundigen uit verschillende diensten werkzaam zijn. Daarom moet voor uur k, alle werkzame verpleegkundigen uit de verschillende diensten worden opgeteld. Als aanwezige verpleegkundigen minus werkdruk uitkomt op een positieve waarde, dan is dat de overbezetting. Een negatieve waarde levert nul uur overbezetting op. (Er ontstaan dus geen negatieve waarden) Om de gewogen onderbezetting te bepalen wordt het aantal aanwezige verpleegkundigen afgetrokken van de werkdruk (2). Dit is omgekeerd van het bovenstaande. In dit geval geeft een positieve waarde het aantal uur onderbezetting. Een negatief getal betekent weer nul uur onderbezetting. Tevens wordt in deze voorwaarde de onderbezetting gewogen door een vermenigvuldiging met een wegingsfactor. Hierdoor wordt onderbezetting zwaarder meegewogen dan overbezetting. Standaard is de wegingsfactor gesteld op 3. Ofwel, één uur onderbezetting weegt 3 maal zwaarder dan één uur overbezetting. De waarde 3 is subjectief gekozen. De gevoeligheid van de wegingsfactor zal worden geanalyseerd. Op elk uur van de moeten er minimaal 2 verpleegkundigen aanwezig zijn (3). Ook hier moet rekening worden gehouden dat om één uur er verpleegkundigen werkzaam kunnen zijn van verschillende diensten. Maximaal 1 verpleegkundige onderbezetting. Dat er soms onderbezetting is, is aanvaardbaar. Maar meer dan één hele verpleegkundige tekort op één moment is te veel. Randvoorwaarden (4) stelt dat er maximaal op een moment 1 verpleegkundige onderbezetting mag zijn. Maximaal 5% van de tijd onderbezetting. Zoals gezegd is onderbezetting van verpleegkundigen toegestaan, maar in beperkte maten. Aanvankelijk zal in de analyse er van worden uitgegaan dat het aantal gemiddeld aantal uren onderbezetting, maximaal 5% mag bedragen van het aantal uren in de week. Dus maximaal 24*7*0,05 = 8,4 uur onderbezetting (5) 9. 9 Later zal blijken dat deze aannamen niet geheel conform de werkelijke maximaal 5% onderbezetting per jaar grens is. Want als er niet meer naar de gemiddelde bedbezetting wordt gekeken, maar de werkelijke bedbezetting, dan is er veel meer spreiding in het aantal aanwezige patiënten. Inroosteren op de gemiddelde 11
3.2 Het Wiskundige Model Notatie Indices: I = verzameling van en (i = 1, 2,, 7) {maan, dins, woens, donder, vrij, zater, zon} J = verzameling van diensten (j = 1, 2, 3) In de initiële situatie is er sprake van drie verschillende diensten {, avond, nacht}. Later zullen er dus meer soorten kortere diensten worden toegelaten. K = verzameling van uren (k = 0,1,2,., 22, 23) Parameters: b ik = bedden, voor alle i I en alle k K. Matrix met het gemiddelde aantal bezette bedden per uur k. (Dit zijn gegevens voor één week, die zijn berekend uit de bedbezetting gegevens van één jaar. Dus de gemiddelde waarde zijn verkregen uit 52 waarnemingen.) γ jk 1 = 0, voor, voor, voor, elders j = 1; j = 2; j = 3; k = 0,1,...,7 k = 8,9,...,15 k = 16,17,...,23 0/1-matrix: Geeft waarde 1 als dienst j actief is op uur k. Elders waarde 0 (Dit is de situatie met een, avond en nacht dienst en zonder korte diensten) v k r 1, = r2, r 3 voor voor, voor k = 0,1,...,7 k = 8,9,...,15 k = 16,17,...,23 Ratio voor het aantal patiënten per verpleegkundige. w ik = b v ik k Aantal benodigde verpleegkundigen per uur, voor alle i I en alle k K. f = wegingsfactor De waarde die deze parameter heeft geeft aan hoeveel maal zwaarder onderbezetting word gewogen ten opzichten van onderbezetting bij de berekening van de gewogen over- en onderbezetting. bedbezetting betekent dat er 50% van de tijd sprake is van onderbezetting. Voor de effecten van de analyse maakt het echter weinig verschil, wel voor de precieze grootte van de uitkomsten. In paragraaf 4.4.2 zal nog een alternatieve wijze worden geboden om een maximale onderbezetting van 5% mee te nemen in de methodiek van dit rapport. 12
De beslisvariabele: X ij = Aantal ingeplande verpleegkundigen, voor alle i I en alle j J. Overigen variabelen: Ov ik = Overbezetting per uur, uitgedrukt in verpleegkundigen. Voor alle i I en alle k K. GOn ik = Gewogen onderbezetting per uur, uitgedrukt in verpleegkundigen. Voor alle i I en alle k K. Optimaliseringfunctie en Rand voorwaarden Hieronder worden de optimaliseringfunctie en de randvoorwaarden wiskundig gedefinieerd. Zie paragraaf 2.2.2 voor een discussie omtrent de te kiezen optimaliseringfunctie en randvoorwaarden. a = Minimaal aantal verpleegkundigen dat op een uur aanwezig moet zijn. t = Maximaal aantal verpleegkundigen dat op een uur te kort mag zijn. o = Maximale totale onderbezetting per week in uren. De optimaliseringfunctie minimaliseert de over- en onderbezetting van verpleegkundigen. Minimaliseer 7 23 ( Ov ) 1 k 0 ik + GOnik i= = Gegeven (1) Ov = γ X w T ik kj ij ik j (2) GOn f * w γ X (3) γkjxij j (4) j = ik ik kj ij j a T kj ij ik γ X w t + T + Overbezetting, voor alle i I en alle k K. Onderbezetting vermenigvuldigd met de wegingsfactor, voor alle i I en alle k K. Minimuum aantal verpleegkundigen dat per uur aanwezig is, voor alle i I en alle k K. Maximale onderbezetting voor elk uur van de, voor alle i I en alle k K. (5) T ik γ kj ij i k j w X o + Maximale totale onderbezetting in 1 week. 13
3.3 Validatie Ter validatie van het wiskundige model zal in deze paragraaf het fictieve voorbeeld worden geoptimaliseerd met behulpp van de bovenstaande doelfunctie en rand voorwaarden. In het fictieve voorbeeld is er maar 1 : I = 1. De verzameling K bestaat uit 8 uren. k: 8 tot en met 15 De verzameling J bestaat uit 3 diensten: o j = 1, voor een 8-uur dienst o j = 2, voor een 4-uur dienst die start om 8.00 uur. o j = 3, voor een 4-uur dienst die start om 9.00 uur. w 1k is bepaald (zonder aparte berekening van het aantal bezette bedden gedeeld door een ratio) en ziet er voor de 8 waardes van k respectievelijk er als volgt uit: 3¾, 4¼, 5, 2¾, 3½, 2¾, 2¾, 3¼. 1,1,1,1,1,1,1,1, γ jk = 1,1,1,1,0,0,0,0, 0,1,1,1,1,0,0,0 De notatie is waarschijnlijk niet standaard, maar hiermee duid ik aan dat dienst j = 1, actief is op alle uren k (eerste rij). Dienst j = 3 is alleen actie op het 2, 3, 4 en 5 de uur. Ofwel van 9.00 uur tot 13.00 uur (derde rij). De wegeingsfactor f is gekozen op waarde 3. a = 2. Minimaal aantal verpleegkundigen dat op een uur aanwezig moet zijn. Vastgesteld door het AMC. t = 1. Maximaal aantal verpleegkundigen dat op een uur te kort mag zijn. o = 8,4. Maximale totale onderbezetting per week in uren. Het AMC heeft bepaald dat een maximum van 5% onderbezetting toelaatbaar is. 5% van het aantal uren in de week (0,05*7*24) is 8,4. Tot slot de beslisvariabele X ij. Dit is uiteindelijk de uitkomst van de optimalisatie. In paragraaf 2.2 is geconcludeert dat de optimale situatie de volgende beslisvariabele hanteerd: o X 1,1 = 3 o X 1,2 = 1 o X 13 = 1 In dit simpele model bestaan randvoorwaarde (1) al uit 8 verschillende voorwaardes, namelijk voor i = 1 en k = 8 t/m 15. Om deze validatie overzichtelijk te houden zullen de randvoorwaarden alleen voor k = 8 uur worden uitgeschreven. (1) Ov1,8 3 1 = (1*3+ 1*1+ 0*1) 3 = 4 4 + 14
(2) GOn1,8 3 = 3*3 (1*3+ 1*1+ 0*1) = 0 4 + (3) (1*3+ 1*1+ 0*1) 2 (4) 3 (1*3+ 1*1+ 0*1) 3 1 4 T (5) w γ X 8,4 ik kj ij i k j + Deze laatste voorwaarde geldt niet voor specifiek 1 uur. Eigelijk geldt deze voorwaarde alleen voor een hele week, waar het fictieve voorbeeld niet over gaat. Als we toch deze voorwaarde uitrekenen worden er met name nullen gesommeerd, want allen om 15.00 uur is er onderbezetting. Dan ontstaat er een positieve waarde van ¼. Dat is de enige onderbezetting en dus binnen de grensen van deze randvoorwaarde. Note: de ¼ overbezetting zoals die voortvloeid uit randvoorwaarde (1), is ook waar te nemen in figuur 5, pagina 8. Het eerste groene blokje. De doelfunctie, als over alle 8 de uren van het fictieve voorbeeld figuur vijf wordt geminimaliseerd, geeft de volgende waarden: 1 15 ( Ov ) i 1 k 8 ik GOn = + = ik = ((¼+¾+0+2¼+½+¼+¼+0)+(0+0+0+0+0+0+0+¾)) = 5 Dit is dezelfde 5 zoals we hem zijn tegen gekomen in de laatste rij van tabel 1. 15
4. Case: Korte Diensten voor de Verpleegafdeling Interne Geneeskunde In dit hoofdstuk wordt onderzocht of het inplannen van korte diensten er toe leidt dat de verpleegkundige capaciteit beter aansluit bij de werkdruk. Deze hypothese wordt verder toegelicht in paragraaf 4.1. In paragraaf 4.2 wordt een eerste data-analyse gedaan aan de hand van de standaard werkdruk bepaling. In paragraaf 4.3 worden de capaciteitsplanningen vergeleken tussen de huidige situatie, het toestaan van 1 soort 4-uurdienst in de ochtend, en het toestaan van meerdere korte diensten. In paragraaf 4.4 wordt onderzocht wat het effect is als opnames en ontslagen de werkdruk beïnvloeden. En wat de effecten zijn als de variantie van de bedbezetting worden meegenomen. Met die variantie zal de methodiek van dit rapport ook worden toegepast op een model, waarbij maximaal 5% in een jaar er sprake is van onderbezetting. 4.1 De Hypothese Deze studie wordt uitgevoerd met gegevens van F6 Noord, een verpleegafdeling op de Interne Geneeskunde van het AMC. De werkuren van de verpleegkundigen zijn iets versimpeld tot 3 diensten van precies 8 uur. De nachtdienst (00.00-8.00), de dienst (8.00-16.00) en de avond dienst (16.00-00.00). De hypothese voor deze afdeling betreft de aanname dat het aan het begin van een dienst, met name de dienst, het drukker is voor verpleegkundigen dan later in dezelfde dienst. Er zal dus getest worden in hoeverre 4-uur diensten bijdragen aan een betere capaciteitsplanning van verpleegkundigen gegeven de werkdruk. 4.2 Standaard Werkdruk-Vuistregel De werkdruk van verpleegkundigen kan op vele manieren worden bepaald. In deze paragraaf zal de werkdruk worden bepaald via een veelgebruikte vuistregel/ratio. Deze vuistregel bepaalt de werkdruk door het aantal bezette bedden te delen door een vast getal dat dienst-afhankelijk is. Deze ratio geeft aan per hoeveel bezette bedden er een (extra) verpleegkundige nodig is. Verpleegkundigen per bezette bedden ratio: Nacht 1-op-8 Dag 1-op-4 Avond 1-op-6 16
Data-analyse In de onderstaande grafiek is het gemiddelde aantal bezette bedden per per uur af te lezen. Ter voorbeeld, in 2006 lagen er zaternacht om 4.00 uur op de afdeling F6N gemiddeld 20 patiënten. 22 F6NO - 2006 21 Bezette bedden 20 19 18 maan dins woens donder vrij zater zon 17 16 0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 Grafiek 3: Aantal bezette bedden per uur. F6N, 2006 Aanvankelijk zal de werkdruk dus worden bepaald met behulp van de bovengenoemde vuistregel. Zaternacht om 4 uur waren er in 2006 dus gemiddeld 20/8 = 2,5 verpleegkundige nodig. Als er gesproken wordt over de werkdruk van een afdeling van 2,5 dan wordt daarmee bedoeld dat er 2,5 verpleegkundigen nodig zijn om de verpleegkundige taken uit te voeren. Grafiek 4 is een omzetting van het aantal bezette bedden in grafiek 3, naar werkdruk. Uit grafiek 4, op de volgende pagina, kunnen op voorhand al verschillende observatie worden gemaakt. Fluctuaties Als de werkdruk wordt bepaald door de gemiddelde bedbezetting, zien we dat de fluctuaties lang niet zo weerbarstig zijn als grafiek 3 op het eerste gezicht doet verwachten. Voor vrij en zater is te zien dat er aan het einde van de dienst gemiddeld 2 patiënten minder aanwezig zijn ten opzichte van een piek in het begin van de dienst. Dit betekent dat gemiddeld genomen er een halve verpleegkundige minder nodig is om in de verpleging te voorzien. Opnamen en Ontslagen In paragraaf 4.5.1, zal de werkdruk specifieker worden bekeken door het aantal opnames en ontslagen per uur mee te nemen tijdens de analyse. In het huidige geval maakt het aantal opnames en ontslagen amper uit voor de werkdruk van de 17
verpleegkundigen. Immers, het gemiddeld aantal bezette bedden is gelijk wanneer er geen mutaties van patiënten zijn en wanneer er 3 ontslagen en 3 opnames in één uur zijn geweest. 6.00 5.00 Werkdruk 4.00 3.00 2.00 maan dins woens donder vrij zater zon 1.00 0.00 0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 Grafiek 4: Gemiddelde werkdruk per uur. F6N, 2006 4.3 De Effecten van Korte Diensten In deze paragraaf wordt met behulp van het mathematische model, zoals geformuleerd in hoofdstuk 3, een optimalisatie uitgevoerd 10. 4.3.1 Status Quo Om het optimale aantal verpleegkundigen te bepalen wordt het gewogen aantal uren over- en onderbezetting geminimaliseerd. Onderbezetting wordt drie keer zwaarder meegewogen dan overbezetting. In de onderstaande tabel zien we het aantal verpleegkundigen per dienst. Daarachter staat het aantal uren aan overbezetting en onderbezetting per. Er kan op een over en onderbezetting zijn. Zo wordt er van uit gegaan dat er op de meeste uren enige overbezetting is, maar op piekmomenten kan onderbezetting ontstaan. In de laatste 10 Hiervoor is gebruik gemaakt van het software pakket MPL Modeling Systems, release 4.11. Maximal Software, Inc. Zie appendix 3 voor het model dat is geïmplementeerd. 18
kolom staat het gewogen aantal uren onderbezetting. Dit is gelijk aan drie maal de een na laatste kolom. Belangrijk is de waarde rechts onderin de tabel, want dat geeft de totale gewogen onder- en overbezetting aan. Deze waarde is geminimaliseerd. Tabel 2 Aantal verpleegkundigen per dienst volgens het optimalisatie model. F6N, 2006 Dag\Dienst Nacht Dag Avond # Verpleeg uren overbezetting # Verpleeg uren onderbezetting Gewogen onderbezetting Maan 3 5 4 10,06 0,13 0,38 Dins 3 5 4 8,84 0,83 2,48 Woens 3 5 4 9,09 1 3 Donder 3 5 4 9,38 1,68 5,03 Vrij 3 6 4 15,42 - - Zater 3 5 3 6,37 0,13 0,40 Zon 3 5 3 7,78 1,47 4,40 Totaal 66,9 5,2 15,7 82,6 Observaties Het eerst wat opvalt, is de extra inzet van een verpleegkundige tijdens de vrij dienst. In grafiek 4 is te zien dat de hoogste lijn, ook de vrij representeert. Tevens is de extra drukte ook bevestigd door een verpleegkundige van de betreffende afdeling. Een extra verpleegkundige zorgt ervoor dat grootte onderbezetting is ondervangen. Zelfs zo dat er gemiddeld nu geen spraken is van onderbezetting, en wel relatief veel overbezetting. De uitkomsten in tabel 2 geven ook aan dat er in het weekend tijdens de avonddienst 3 in plaats van 4 verpleegkundigen nodig zijn. Deze capaciteitsplanning kan met name op de donder en zon wat onderbezetting genereren. Gevoeligheidsanalyse van de Wegingsfactor Bij de bovenstaande analyse is uitgegaan van een wegingsfactor; f = 3. Wat gebeurt er als onderbezetting minder zwaar wordt aangepakt? Bij zowel f = 1 als f = 2, zien we dat er tijdens de vrij avonddienst 3 in plaats van 4 verpleegkundigen worden ingezet. Tevens zou verwacht kunnen worden dat vrij ook 5 in plaats van 6 verpleegkundigen worden ingezet, aangezien de gemiddelde onderbezetting kleiner is dan de gemiddelde overbezetting. (De werkdruk vraagt om de aanwezigheid van 5.25 verpleegkundigen.) Maar doordat bijna elke in de week te maken heeft met enige onderbezetting wordt vergelijking 5 (pag. 13) bindend en wordt er geen onderbezetting meer toegestaan. Aangezien vrij dan het meeste onderbezetting kent, worden daar 6 verpleegkundigen ingezet. Bij f = 4, worden er ook op donder tijdens de dienst 6 verpleegkundigen ingezet. Bij f = 5, komt er zon tijdens de avond dienst iemand bij. Bij f = 7, wordt er ook woens tijdens de dienst een extra verpleegkundige ingezet. 19
Vergelijking met 2005 Tabel 2 geeft een capaciteitsplanning naar aanleiding van de bedbezetting data van 2006. Zijn de resultaten gelijk als we de data van 2005 gebruiken? Grafiek 5 laat een soortgelijk patroon van bedbezetting zien als in 2006. Het belangrijkste verschil tussen beide jaren is het gemiddelde aantal bezette bedden. In 2005 waren er gemiddeld 18,4 patiënten op de afdeling en in 2006 was dat gemiddeld 19,8. 22 F6NO - 2005 21 20 19 maan dins woens donder vrij zater zon 18 17 16 Grafiek 5 Aantal bezette bedden per uur. F6N, 2005 De capaciteitsplanning van verpleegkundigen voor de afdeling F6N levert voor 2005 wel degelijk een andere uitkomst dan voor 2006. In de onderstaande tabel is vetgedrukt aangegeven welke waardes anders zijn dan de capaciteitsplanning van 2006. Tabel 3 Aantal verpleegkundigen per dienst volgens het optimalisatie model. F6N, 2005 Dag\Dienst Nacht Dag Avond # Verpleeg uren overbezetting # Verpleeg uren onderbezetting Gewogen onderbezetting Maan 3 5 3 7,88 0,90 2,7 Dins 3 5 3 6,96 0,57 1,7 Woens 3 5 3 7,06 0,28 0,85 Donder 3 5 3 6,51 0,41 1,23 Vrij 3 5 3 6,30 0,24 0,73 Zater 3 5 3 12,94 - - Zon 2 5 3 5,32 1,40 4,21 Totaal 53,0 3,80 11,41 64,4 20
Observaties Door een lager gemiddeld aantal bedden, blijkt bij optimalisatie van de data uit 2005 er geen zesde verpleegkundige noodzakelijk tijdens de dienst van vrij. Voor de data van 2006 waren er op alle week en tijdens de avond dienst net 4 verpleegkundigen ingepland. Door een iets lager gemiddelde aantal patiënten in 2005 blijkt 3 verpleegkundigen steeds voldoende. Naar aanleiding van de data van 2005 zou er wel gekozen worden voor 2 in plaats van 3 verpleegkundigen tijdens de zon nachtdienst. Dat de doelfunctie waarde - 64,4 lager is in 2005, betekend dat het aantal aanwezige verpleegkundigen beter bij de werkdruk aansluit. (Dit kan dus ook betekenen dat de werkdruk hoger is omdat er veel minder overbezetting is. In dit geval was in 2005 zowel de over als de onderbezetting lager dan in 2006) Conclusies Sommige diensten zijn gemiddeld net iets drukker dan anderen, maar dit leidt niet altijd tot de inzet van meer verpleegkundigen, omdat de verschillen niet heel groot zijn. Zowel de gegevens van 2005 en 2006 geven aan dat vrij en donder als eerst aanspraak maken voor de planning van een extra verpleegkundigen. De zateravonddienst is duidelijk rustiger dan de overige avonddiensten. Op vrijavond is de werkdruk aanvankelijk gelijk aan die overige weeken, maar daalt het aantal bezette bedden sterk, waardoor soms een verpleegkundige minder ook voldoende zou zijn. Het omgekeerde patroon wordt herkend op de zonavonden, waar juist het aantal bedbezettingen duidelijk toeneemt. Wat kan leiden tot de inzet van een extra verpleegkundigen. 4.3.2 Een 4-uur Dagdienst In de volgende sectie wordt één 4-uur dienst toegestaan, namelijk die start om 8.00 uur en eindigt om 12.00. In tabel 4, op de volgende pagina, staat de nieuwe capaciteitsplanning naar aanleiding van de data van 2006. Conclusies: Het toestaan van een 4-uurdienst die start om 8.00 s ochtends leidt tot één verandering. Vrij worden, net zoals op alle andere en, vijf 8-uurdiensten gepland, plus één 4-uurdienst. 4*52 Op jaarbasis is dit een vermindering van = 0.14 FTE. Het effect is een 1503 verlaging van de overbezetting met 3.2 uur. Daartegenover staat een verhoging van de onderbezetting van 0.8 uur. 21
Tabel 4: Aantal verpleegkundigen per dienst volgens het optimalisatie mode, met één 4-uur dienst. F6N, 2006 Dag\Dienst Nacht 00.00-8.00 Dag 8.00-16.00 4uur 8.00-12.00 Avond 16.00-0.00 # Verpleeg uren overbezetting # Verpleeg uren onderbezettin g Gewogen onderbezettin g Maan 3 5 0 4 10,06 0,13 0,38 Dins 3 5 0 4 8,84 0,83 2,48 Woens 3 5 0 4 9,09 1 3 Donder 3 5 0 4 9,38 1,68 5,03 Vrij 3 5 1 4 12,24 0,83 2,48 Zater 3 5 0 3 6,37 0,13 0,40 Zon 3 5 0 3 7,78 1,47 4,40 Totaal 63,8 6,05 18,2 81,9 Vergelijking met 2005 Wanneer de data van 2005 was gebruikt, wordt er in vergelijking met tabel 3, één 8 uur dienst minder ingezet op zater en daarvoor in de plaats een 4 uurdienst. De overbezetting neemt 3,4 uur af en de onderbezetting 0,6 uur toe. Conclusies De mogelijkheid om 4-uurdiensten in te plannen leidt tot een kleine verbetering in de efficiëntie. Korte diensten leidt niet elke tot een betere planning. Voor 2006 zou een 4-uurdienst op vrij dienst leiden tot een betere aansluiting van de werkdruk en de verpleegkundige capaciteit. In 2005, tijdens de dienst op zater, leidt het vervangen van een 8-uur dienst voor een 4-uur dienst tot iets verhoogde efficiëntie. 4.3.3 Meer Korte Diensten Mogelijk Het toestaan van kortere diensten kan leiden tot een meer efficiënte planning van verpleegkundigen. In tegenstelling tot de vorige paragraaf zullen hier meer soorten korte diensten worden toegestaan, namelijk: 4-uur dienst: 8.00-12.00 uur 4-uur dienst: 9.00-13.00 uur 5-uur dienst: 8.00-13.00 uur 6-uur dienst: 8.00-14.00 uur 4-uur dienst: 16.00-20.00 uur 22
In de onderstaande tabel staan de het aantal geplande verpleegkundigen per dienst. Dikgedrukt zijn de verschillen ten opzichte van tabel 4, waar slechts één 4-uurdienst was toegestaan. Dag\Dienst Tabel 5: Aantal verpleegkundigen per dienst volgens het optimalisatie mode, met meerdere korte diensten. F6N, 2006 Nacht 00.00-8.00 Dag 8.00-16.00 4uur 8.00-12.00 4uur 9.00-13.00 4uu 10.00-14.00 5uur 8.00-13.00 6uur 8.00-14.00 Avond 16.00-0.00 4uur avond 16.00-20.00 # Verpleeg uren overbezet ting # Verpleeg uren onderbeze tting Gewogen onderbeze tting Maan 3 5 0 0 0 0 0 4 0 10,06 0,13 0,38 Dins 3 5 0 0 0 0 0 4 0 8,84 0,83 2,48 Woens 3 5 0 0 0 0 0 4 0 9,09 1 3 Donder 3 5 0 1 0 0 0 4 0 12,23 0,53 1,57 Vrij 3 5 0 0 0 1 0 3 1 9,88 1,46 4,38 Zater 3 5 0 0 0 0 0 3 0 6,37 0,13 0,40 Zon 3 5 0 0 0 0 0 3 0 7,78 1,47 4,40 Totaal 64,2 5,53 16,6 80,84 Observaties Wat zijn de verschillen ten opzichte van het toestaan van slechts 1 soort korte dienst, zoals in paragraaf 4.3.2 gebeurde. Op vrij wordt een 5-uur dienst gepland in plaats van een 4-uur dienst. Op donder wordt een 4-uurdienst extra gepland. Uit tabel 4 kunnen we aflezen dat donder relatief veel onderbezetting kende; 1,68 uur. Een extra ingezette verpleegkundige kon verwacht worden. Een 4-uurdenst die start om 8.00 uur weet de onderbezetting niet goed te ondervangen. Een 4-uur dienst die start om 9.00 uur sluit beter aan bij de toenemende aantal patiënten op dondermid. Op vrij, voor het weekend, worden er relatief veel patiënten ontslagen en zie je een daling in het aantal bezette bedden. (Zie figuur 3.) Daardoor zie je dat er op vrij één 8-uurdienst in de avond wordt ingewisseld voor een 4-uur dienst. Op vrij worden minder verpleegkundigen ingezet en op donder juist meer. De winst zit met name in de beter aansluiting van de werkdruk en het aantal aanwezige verpleegkundigen. De winst in FTE is gering: 3*52 0.1 1503 = Gevoeligheidsanalyse van de Wegingsfactor Als voor de wegingsfactor f de waarde 1 of 2 wordt genomen wordt er op vrij een 4-uur dienst gepland die start om 9.00 uur, in plaats van een 5-uur dienst. Als de wegingsfactor 4 bedraagt, wordt de 5-uur dienst van vrij juist een 6- uurdienst. Tevens ziet de avondplanning op vrij er dan gelijk uit als de overige weeken, met 4 geplande verpleegkundigen. En er komt een 4-uurdienst extra bij op woens, die start om 8.00. 23
Als de wegingsfactor 5 bedraagt, wordt de 4-uur dienst van donder ook een zes uur dienst. En worden er ook op zon avond 4 verpleegkundigen gepland. Als de wegingsfactor 6 bedraagt, wordt er op dins een extra 4-uurdienst gepland, die start om 9.00 uur. En vrij krijgt 6 verpleegkundigen voor de gehele dienst, zonder korte diensten. Rustige Zatermid? Zowel grafiek 3 als grafiek 5 laten een duidelijke daling zien van het aantal bezette bedden op zater tussen 10.00 uur en 13.00. Dit leidt voor 2006 alleen niet tot een korte dienst aan het begin van de dienst op zater. Dit komt omdat het aan het begin van de dienst op zater de verpleegkundigen precies aansluiten bij de werkdruk. Het wordt weliswaar rustiger na het mid uur, maar niet voldoende om met een verpleegkundige minder te kunnen werken. Uit de data van 2005 komt wel naar voren dat er een korte dienst kan worden ingezet op zater, namelijk een 5-uur dienst van 8.00 tot 13.00. Gevoeligheidsanalyse van de ratio Tot nu toe is uitgegaan van een verpleegkundigen per bezette bedden ratio van 4-6-8, maar soms wordt er ook gebruikt gemaakt van een hoger ratio. Stel nu dat de verpleegkundigen per bezette bedden ratio wordt aangepast tot: Nacht Dag Avond 1-op-10 1-op-5 1-op-7 Wat is het effect van de ratio s op het inroosteren van korte diensten? Bij de wegingsfactor van f = 3, blijken minder korte diensten meer te worden geroosterd. Alleen één 4-uur dienst op vrij, startend om 9-uur. Bij f = 4 wordt dit een 5-uur dienst. Tevens krijgt donder dan ook een 4-uur dienst bij die om 9.00 uur start. Concluderend, voor verpleegafdelingen waar de ratio hoger ligt, dus 1-op-5 in plaats van 1-op-4, is er minder efficiëntie te behalen met het inroosteren van korte diensten. Omgekeerd zou er dus gekeken kunnen worden wat de effecten van korte diensten kunnen zijn om afdelingen met een lagere ratio, zoals de medium-care. Als hier duidelijke patronen zijn in de werkdruk, lijkt er duidelijke efficiëntie te behalen. Conclusie Bij het toestaan van meerdere diensten in 2006, is het voor de donder dienst efficiënt om een extra verpleegkundige te laten werken van 9.00 uur tot 13.00 uur. Met name als onderbezetting zwaarder wordt gestraft, is het ook efficiënt op woens en in iets minder mate dins een 4-uurdienst te plannen, die respectievelijk op 8.00 uur en 9.00 start. Waar het op vrijavond soms efficiënt is om een 4-uurdienst te plannen in plaats van een vierde verpleegkundigen, zal er op zonavond nooit gebruik worden gemaakt van een 4-uurdienst. (Behalve, misschien, als er ook 4-uurdiensten waren die starten om 20.00) 24
Zater lijkt een logische voor een korte dienst. Gemiddeld blijkt het in 2006 net niet praktisch. Bij een iets lagere gemiddeld aantal patiënten zoals in 2005, wordt er op zater wel gebruikt gemaakt van een 4-uur dienst. Korte diensten zijn vaak minder efficiënt bij een hoge verpleegkundigen per bezette bedden ratio. Opbrengsten in FTE Leveren korte diensten ook winst op in het aantal FTE? Ofwel, hoeven er minder verpleegkundigen (uitgedrukt in uren) worden ingezet? Dit is afhankelijk van de verschillende gevoeligheidsanalyses. Als we tabel 5 vergelijken met tabel 2, zien we dat korte diensten op vrij leidt tot de inzet van minder verpleegkundigen, terwijl er op donder juist een dienst bijkomt. Per week worden er uiteindelijk 3 verpleegkundigenuren minder ingezet dan wanneer korte diensten niet mogelijk zijn. Dat zijn 156 uren in een jaar. Eén FTE is 1503 uren 11. Ofwel, in deze case zou er een besparing zijn van 156 0,10 1503 = FTE. De besparing in het aantal FTE is gering. Per jaar en afdeling kan het ietsje hoger zijn, maar de meerwaarde van korte diensten zit meer in de betere aansluiting van de werkdruk en het aantal verpleegkundigen. 4.4 Werkelijke Week Realisatie In dit paragraaf wordt gekeken hoe de planning er uit ziet als er uitgegaan wordt van een werkelijke week in plaats van een gemiddelde week. In een gemiddelde week zijn extremen vaak afgeplat. Voor deze realisatie van werkelijke weken in 2006, zijn twee opeenvolgende weken genomen. De eerste start op maan 15 mei en de tweede op maan 21 mei. Beide weken zijn iets drukker dan gemiddeld. En waar de eerste week vrij weinig fluctuaties kent in bedbezetting, zijn deze in de tweede week aanzienlijk. In grafiek 6 en grafiek 7 is de werkdruk van de twee opeenvolgende weken gegeven. 11 Hierbij wordt rekening gehouden met vakantie, compensatieverlof, ziekteverzuim, en scholing. 25
7,00 7,00 6,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 maan dins woens donder vrij zater zon 5,00 4,00 3,00 2,00 maan dins woens donder vrij zater zon 1,00 1,00 0,00 0,00 0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 Grafiek 7: Werkdruk, in de week van maan 15 mei 2006 Grafiek 6 Werkdruk, in de week van maan 21 mei 2006 Dag\Dienst Tabel 6: Aantal verpleegkundigen per dienst op F6N voor de week van 15 mei 2006, volgens het optimalisatie mode. Nacht 00.00-8.00 Dag 8.00-16.00 4uur 8.00-12.00 4uur 9.00-13.00 4uu 10.00-14.00 5uur 8.00-13.00 6uur 8.00-14.00 Avond 16.00-0.00 4uur avond 16.00-20.00 # Verpleeg uren overbezet ting # Verpleeg uren onderbeze tting Gewogen onderbeze tting Maan 3 6 0 0 0 0 0 4 0 8,17 - - Dins 3 6 0 0 0 0 0 4 0 6,83 - - Woens 3 6 0 0 0 0 0 4 0 5,96 0,25 0,75 Donder 3 6 0 0 0 0 0 4 0 6,59 - - Vrij 3 6 0 0 0 0 0 4 0 7,08 - - Zater 3 5 1 0 0 0 0 4 0 8,79 - - Zon 3 6 0 0 0 0 0 4 0 7,13 - - Totaal 50,54 0,25 0,75 51,29 Observatie De werkdruk is ietsje hoger dan gemiddeld. Aangezien de werkdruk de meeste en niet specifiek in het begin van een dienst is waar te nemen, worden er tijdens de dienst behalve op zater zes 8-uur diensten ingeroosterd. Door deze extra diensten ten opzichten van de gemiddelde planning, door een lichte stijging in de werkdruk, is er vrijwel geen sprake meer van onderbezetting in deze week. Dit was dus wel het geval geweest als de gemiddelde planning was aangehouden zoals in het vorige paragraaf. (In dat geval zou er 1-op-4,5 en één enkel moment 1-op-5 moeten worden gelopen. In plaats van de gestelde 1-op-4) Tot slot zien we dat de zater dienst wel gebruikt maakt van een 4-uur dienst en daar precies een piek opvangt. Zie bruine lijn in grafiek 6. 26