Ziekte van von Hippel Lindau Kenmerken De ziekte van von Hippel Lindau (VHL) is een zeldzame erfelijke aandoening die wordt gekenmerkt door goed- of kwaadaardige gezwellen (tumoren) op verschillende plaatsen in ons lichaam. De ziekte kan zich manifesteren onder de vorm van kleine bloedvatwoekeringen (hemangioblastomen) ter hoogte van de kleine hersenen, het ruggemerg en het netvlies van het oog(retina). Ook goedaardige gezwellen kunnen optreden ter hoogte van de nieren, de alvleesklier(pancreas), de bijballen, het binnenoor en de bijnieren (feochromocytomen). In sommige gevallen wordt er een gezwel aangetroffen in de lever, de milt, de longen, de botten, de huid en bij vrouwen in het vlies tussen de eierstokken en de baarmoeder. Zeer weinig personen met de ziekte zullen het merendeel van deze kenmerken vertonen, 50% van de personen zullen slechts één kenmerk ontwikkelen. De combinatie van tumoren en klachten verschilt van persoon tot persoon en van familie tot familie. De gemiddelde leeftijd bij de diagnose van oogproblemen ligt volgens de literatuurgegevens rond 21 jaar en kan reeds optreden voor de leeftijd van 10 jaar. Om die reden is het aangewezen om reeds vanaf de leeftijd van 5-6 jaar jaarlijks een oogonderzoek te laten uitvoeren door een gespecialiseerde oogarts. De hemangioblastomen ter hoogte van de kleine hersenen worden rond een gemiddelde leeftijd van 30 jaar opgemerkt terwijl de niertumoren rond een gemiddelde leeftijd van 38 jaar optreden. De belangrijkste oorzaken bij overlijden zijn enerzijds verwikkelingen ter hoogte van de hersenen, zoals hersenbloedingen, en anderzijds metastasen van een niercelgezwel. Door systematische medische follow-uponderzoeken en daardoor het tijdig opsporen van symptomen kan men verwachten dat de gemiddelde levensduur van personen met de ziekte van VHL zal toenemen. De prevalentie van VHL wordt geschat op 1/40000 inwoners. Dit betekent dat in België ongeveer 250 personen met de ziekte voorkomen. Erfelijkheid Het gaat om een autosomaal dominant overerfbare ziekte. Het gen aan de basis van deze ziekte werd geïdentificeerd in 1993 en ligt op de korte arm van chromosoom 3. Personen met een aangetaste ouder hebben 50% kans om een afwijking (mutatie) in het gen geërfd te hebben. Bij een heel kleine groep patienten (1 à 3%) kan er geen duidelijke familiale geschiedenis gevonden worden en blijkt het dus te gaan om een nieuw ontstane afwijking (de novo mutatie), die ze dan evenwel met 1 kans op 2 kunnen doorgeven bij iedere zwangerschap. Wanneer de diagnose klinisch wordt gesteld en door DNA-onderzoek wordt bevestigd, is het belangrijk de betrokkenen en hun familie in te lichten over het erfelijk risico en over het belang van het tijdig opsporen van manifestaties van de ziekte. In families waarin de mutatie gekend is, kunnen symptoomloze familieleden ook een predictieve test laten uitvoeren. Predictieve test De predictieve test laat symptoomloze familieleden toe te vernemen of zijzelf al dan niet drager zijn van een afwijking in het gen aan de basis van de ziekte van von Hippel Lindau. De beschikbaarheid van een predictieve DNA-test biedt belangrijke nieuwe perspectieven aan families waarin de ziekte voorkomt. Als er na DNA-onderzoek van een bloedstaal van een persoon met verhoogd erfelijk risico geen mutatie gevonden wordt in het gen, kan de betrokkene ontslagen worden van verdere medische onderzoeken voor het opsporen van manifestaties van 1
de ziekte. Als de persoon daarentegen drager van de mutatie blijkt te zijn, is het belangrijk getrouw de noodzakelijke en regelmatige screeningsonderzoeken te laten uitvoeren (die vóór het bestaan van de predictieve test aanbevolen werden aan alle afstammelingen van een patiënt met de ziekte van von Hippel Lindau). In de periode voor de beschikbaarheid van een predictieve DNA-test, was het niet alleen voor volwassenen met een verhoogd erfelijk risico, maar ook voor kinderen en adolescenten met een verhoogd risico belangrijk regelmatig specifieke screeningsonderzoeken te laten uitvoeren om tijdig eerste manifestaties van de ziekte te kunnen vaststellen en waar mogelijk preventieve maatregelen te kunnen nemen. Dit is ook de reden waarom het hier zinvol is niet alleen bij volwassenen maar ook bij adolescenten en kinderen een predictieve test uit te voeren. Voor alle aanvragen voor predictieve test wordt een multidisciplinaire benadering gevolgd, waarbij een klinisch geneticus, een psycholoog en een verpleegkundige betrokken zijn, naast andere medische specialisten. De hoofdbedoeling van heel die aanpak bestaat erin de aanvrager van de test deskundig te begeleiden in de periode voor de test en gedurende de medische en psychosociale follow-up na de mededeling van het resultaat. Dit blijkt uit het hierbij gevoegde protocol. Patiëntenvereniging voor de ziekte van von Hippel Lindau V.H.L. Familie Alliantie, Chris Hendrickx, Jozef Jennestraat 81, 2900 Schoten Tel. 03/658 01 58 E-mail: VHL.familie@glo.be URL: http://www.vhl.org Auteurs van de informatieve tekst en contactadres Leden van Psychosociale Genetica, van Klinische Genetica en van het multidisciplinair team voor genetisch testen voor deze aandoening hebben meegewerkt aan de totstandkoming van deze tekst. Contactadres Psychosociale Genetica Klinische Genetica Centrum voor Menselijke Erfelijkheid U.Z.Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven (België) URL: http://www.kuleuven.ac.be/psychogen Psychosociale Genetica Prof. Gerry Evers-Kiebooms, psychologe (016 34 58 67) Dr Marleen Decruyenaere, psychologe (016 34 58 74) Mevr. Kristien Philippe, verpleegkundige (016 34 58 97) Klinische Genetica Prof. Eric Legius, klinisch geneticus (016 34 58 93) 2
Protocol predictieve test voor von Hippel-Lindau bij volwassenen Enkel van toepassing op leden van families waar de verantwoordelijke mutatie gevonden werd bij aangetaste familieleden. Er wordt aangeraden dat de aanvrager deze procedure samen met de partner doorloopt. Periode vóór de test Erfelijkheidsraadpleging (erfelijkheidsdeskundige en sociaal verpleegkundige) Volledige counseling over: - het erfelijkheidsrisico (uitleg over de gevonden mutatie en de betekenis hiervan) - de predictieve test - gedetailleerde informatie over de testprocedure en over de opties na het testresultaat. Gesprek met psycholoog (en eventueel psychiater) - Beleving van het risico - Motieven en verwachtingen ivm predictieve test - Exploratie van de mogelijke psychologische gevolgen van preventieve maatregelen na een slecht resultaat. Aansluitend: onderzoeksinterview en afname van vragenlijsten door psycholoog Bijeenkomst van het multidisciplinair team voor de bespreking van de testvragen Periode van de test Beslissingsgesprek (erfelijkheidsdeskundige en sociaal verpleegkundige) Bespreking van de relevante elementen uit de teamvergadering. Finale beslissing door de aanvrager van de predictieve test en bloedname. DNA Analyse 3
Mededeling van het testresultaat (erfelijkheidsdeskundige en sociaal verpleegkundige) De implicaties van het testresultaat worden besproken, met aandacht voor de emotionele betekenis ervan en voor de noodzakelijke medische follow-up. Periode na de test: medische en psychosociale follow-up Voor dragers van een mutatie: medische follow-up zoals voor patiënten met VHL afspraak bij medische specialist in de periode na de mededeling van het testresultaat Psychosociale follow-up voor alle aanvragers (psycholoog en sociaal verpleegster) In de loop van de eerste week na het mededelen van het testresultaat wordt telefonisch contact opgenomen met de dragers van een mutatie om de eerste verwerking van het testresultaat te bespreken. Na een maand wordt een afspraak gegeven voor een follow-up gesprek. Indien nodig kunnen bijkomende gesprekken voorzien worden. Ongeveer één jaar na de mededeling van het testresultaat, en opnieuw na ongeveer vijf jaar, worden alle geteste personen uitgenodigd op het CME, om de psychische en sociale gevolgen van het testresultaat te bespreken en enkele vragenlijsten in te vullen. In de tussenperiode worden de dragers van een mutatie uitgenodigd voor counselinggesprekken die in principe gekoppeld worden aan de afspraken voor de medische followup. Indien nodig kunnen bijkomende gesprekken voorzien worden. 4
Protocol predictieve test voor von Hippel-Lindau bij kinderen en adolescenten (vanaf 5 à 6 jaar) Enkel van toepassing op kinderen en adolescenten waar de verantwoordelijke mutatie gevonden werd bij de ouder. Er wordt aangeraden dat zij deze procedure samen met hun ouders doorlopen. Periode vóór de test Erfelijkheidsraadpleging (erfelijkheidsdeskundige en sociaal verpleegkundige) Volledige counseling over: - het erfelijkheidsrisico (uitleg over de gevonden mutatie en de betekenis hiervan) - de predictieve test - gedetailleerde informatie over de testprocedure en over de opties na het testresultaat. Gesprek met kinderpsychiater en psycholoog (ouders en kind/adolescent) - Beleving van het risico en hoe hiermee omgegaan wordt binnen het gezin - Nagaan in hoeverre het kind of de adolescent geïnformeerd is over zijn genetisch risico - Motieven en verwachtingen ivm predictieve test - Exploratie van de mogelijke psychologische gevolgen (ouders en adolescent) in geval van een slecht resultaat. Aansluitend worden van de ouders enkele onderzoeksvragenlijsten afgenomen door de psycholoog terwijl de kinderpsychiater een gesprek heeft met het kind / de adolescent Bijeenkomst van het multidisciplinair team voor de bespreking van de testvragen Periode van de test Beslissingsgesprek (erfelijkheidsdeskundige en sociaal verpleegkundige) Bespreking van de relevante elementen uit de teamvergadering. Finale beslissing door de aanvrager van de predictieve test (in overleg met de ouders, afhankelijk van de leeftijd) en bloedname. 5
DNA Analyse Mededeling van het testresultaat (erfelijkheidsdeskundige en sociaal verpleegkundige) De implicaties van het testresultaat worden besproken, met aandacht voor de emotionele betekenis ervan en voor de noodzakelijke medische follow-up. Periode na de test: medische en psychosociale follow-up Voor dragers van een mutatie: medische follow-up (afspraak bij oogarts in de periode na de mededeling van het testresultaat) Psychosociale follow-up voor alle aanvragers (psycholoog en sociaal verpleegster) In de loop van de eerste week na het mededelen van het testresultaat wordt telefonisch contact opgenomen met de dragers van een mutatie om de eerste verwerking van het testresultaat te bespreken. Na een maand wordt een afspraak gegeven voor een follow-up gesprek. Indien nodig kunnen bijkomende gesprekken voorzien worden. Ongeveer één jaar na de mededeling van het testresultaat, en opnieuw na ongeveer vijf jaar, worden alle geteste personen uitgenodigd op het CME om de psychische en sociale gevolgen van het testresultaat te bespreken en enkele vragenlijsten in te vullen. In de tussenperiode worden de dragers van een mutatie uitgenodigd voor counseling-gesprekken die in principe gekoppeld worden aan de afspraken voor medische follow-up. Indien nodig kunnen bijkomende gesprekken voorzien worden. 6