De ziekte van Huntington

Transcriptie

1 De ziekte van Huntington Het ziektebeeld De ziekte van Huntington is een erfelijke aandoening waarbij zenuwcellen in bepaalde hersengebieden langzaam en vroegtijdig afsterven. Meestal begint de ziekte tussen 35 en 55 jaar, maar dit kan ook vroeger of later gebeuren. De ziekte kent een langzaam verloop en duurt meestal 10 tot 20 jaar. Zij uit zich in onwillekeurige bewegingen, neuropsychologische defecten en persoonlijkheidsveranderingen. Patiënten overlijden meestal aan bijkomende complicaties van de ziekte. Uitzonderlijk kan de ziekte ook op jonge leeftijd beginnen. Deze juveniele vorm kent een sneller verloop en kenmerkt zich, in plaats van door onwillekeurige bewegingen, door spierstijfheid. De ziekte van Huntington is een zeldzame erfelijke aandoening die bij benadering 1 op personen treft. "Zeldzaam" moet hier genuanceerd worden, omdat het aantal personen dat als bloedverwant leeft met een verhoogd erfelijk risico veel groter is. Symptomen Vooraleer dieper in te gaan op de symptomen is het belangrijk te benadrukken dat er zeer grote individuele verschillen zijn en dit zowel wat betreft de aard, de volgorde van voorkomen en de ernst van de symptomen. - Het meest kenmerkend voor de ziekte zijn de ongecontroleerde bewegingen, die beginnen met kleine tics en geleidelijk uitgroeien tot grotere doelloze bewegingen over het hele lichaam. Dit heeft tot gevolg dat alle bewegingen verstoord worden. In een latere fase treden ook slik- en spraakproblemen op. - Wat de persoonlijkheidsveranderingen betrteft zijn de meest voorkomende symptomen dwangmatig gedrag, agressie, angst, depressie en wantrouwen. In sommige, eerder uitzonderlijke gevallen treden psychotische ziektebeelden op met wanen en hallucinaties.belangrijk hierbij is dat sommige van de hierboven beschreven symptomen niet alleen een gevolg kunnen zijn van de aantasting van de hersenen, maar ook reacties kunnen zijn op het verwerken van de diagnose en de confrontatie met de aftakeling van de ziekte. - De neuropsychologische defecten ten gevolge van de verminderde hersenfuncties drukken zich uit in interesseverlies, geheugen- en concentratiemoeilijkheden, problemen bij het plannen en uitvoeren van taken. Het denken verloopt trager en rigieder. In een later stadium van de ziekte wordt soms ook zelfverwaarlozing vastgesteld. Oorzaak De aandoening wordt veroorzaakt door een afwijking in een gen (dit is een stukje van het erfelijk materiaal, het DNA) dat gelegen is op chromosoom vier. Deze afwijking leidt tot het vroegtijdig afsterven van hersencellen in welbepaalde gebieden van de hersenen, namelijk de basale ganglia en de hersenschors. De basale ganglia zijn groepen van zenuwcellen die diep in de hersenen gelegen zijn. Ze staan vooral in voor het uitvoeren van vloeiende bewegingen en zorgen voor een gedoseerde spanning in de spieren. Het afsterven van hersencellen in de basale ganglia is verantwoordelijk voor de onwillekeurige bewegingen. De hersenschors is de buitenste massa van de hersenen. Het afsterven van hersencellen in dit gebied veroorzaakt de neuropsychologische defecten en de persoonlijkheidsveranderingen. 1

2 Evolutie Afhankelijk van de getroffen hersengebieden en de snelheid waarmee de hersencellen afsterven, kent de ziekte een verschillend individueel verloop. Men kan de ziekte enigszins arbitrair in vijf stadia onderverdelen: - Het vroeg stadium: bij het begin van de ziekte kan de patiënt doorgaans nog normaal functioneren, zowel in het gezin als in het beroepsleven. - Het vroeg tussenstadium: de patiënt vertoont lichte problemen bij het uitvoeren en coördineren van de bewegingen, we zien een zekere onhandigheid, men stoot gemakkelijk tegen allerlei dingen en laat gemakkelijk iets vallen. Het denken verloopt trager, men heeft meer moeilijkheden bij het oplossen van problemen en soms is er ook een lichte depressie of irritatie. De zieke funktioneert nog zelfstandig maar op een verminderd niveau. - Het midden stadium: de patiënt is niet meer in staat om zijn job uit te oefenen, dagelijkse aktiviteiten worden moeilijker en er is enige hulp nodig. - Het vroeg gevorderd stadium: De patiënt is afhankelijk van derden voor aktiviteiten van het dagelijks leven, maar mits hulp van gezinsleden is hij nog in staat om thuis te leven. - Het laat gevorderd stadium: de patiënt is volledig afhankelijk van hulp van derden. Verpleging en hulp van professionelen is meestal nodig. Het stellen van de diagnose De diagnose wordt gesteld op basis van een uitgebreid neurologisch onderzoek, een onderzoek van de familiale ziektegeschiedenis en een aantal technische onderzoeken. De neuroloog zal zijn klinische bevindingen door DNA- onderzoek in een genetisch centrum laten bevestigen. Het is immers zo dat verschillende van de eerste symptomen ook bij andere aandoeningen kunnen voorkomen. Gezien de grote verscheidenheid van de symptomen en van de volgorde waarin ze optreden, kan het in sommige situaties lang duren voor een diagnose wordt gesteld. Dit doet zich voornamelijk voor als er weinig ongekontroleerde bewegingen zijn, maar vooral neuropsychologische defecten of persoonlijkheidsveranderingen optreden als eerste symptoom of als het om een eerste diagnose in een familie gaat. In families waar de ziekte wel gekend is, worden ook vaak ontkennings - en vermijdingsgedrag vastgesteld bij de zieke. Dit is te verklaren vanuit het feit dat vele jonge mensen erg pijnlijke ervaringen meemaakten in het ouderlijk gezin die ze in verband brengen met het ziek worden van vader of moeder. Regelmatig is het ook de partner die het initiatief neemt om professionele hulp te zoeken die leidt tot een diagnose. Behandeling Tot op heden bestaat er geen behandeling die tot genezing leidt. Men kan enkel door medicatie aan symptoombestrijding doen. Er zijn daarenboven verschillende therapievormen zoals kinesitherapie, logopedie en ergotherapie, die erop gericht zijn de verschillende functies zo lang mogelijk te behouden. Daarnaast is psycho-sociale begeleiding van de zieke en zijn gezin heel belangrijk omwille van het bedreigend karakter van de aandoening en de confrontatie met de evolutie van de ziekte. Leven met de ziekte Het vernemen van de diagnose heeft grote gevolgen voor het levens- en toekomstperspectief van de zieke en zijn gezin. Professionele ondersteuning om dit proces te begeleiden is 2

3 noodzakelijk omwille van de angst en de bedreiging die de ziekte veroorzaakt, zeker in de periode vlak na de diagnosestelling. Daarom is het van belang om bij het geven van informatie over de ziekte, voldoende rekening te houden met de impact die deze informatie zal hebben op het concrete leven van de betrokkenen. Daarnaast heeft het gezin ook op langere termijn nood aan ondersteuning bij de verwerking en is er ruimte nodig om de gevoelens van angst, verdriet, onmacht en verzet een plaats te geven. Het is belangrijk dat het gezin zich niet op zichzelf terugplooit en dat het leven en alle kontakten met de buitenwereld niet blijvend overheerst worden door de ziekte. De ondersteuning zou er moeten op gericht zijn om geleidelijk aan de ziekte min of meer te integreren in het dagelijks leven. Naarmate de ziekte verder evolueert, wordt de patiënt in toenemende mate geconfronteerd met zijn afnemende mogelijkheden. Dit alles dwingt het gezin tot vele aanpassingen bij het verdelen van taken en rolwisselingen. De partner, en in vele gevallen ook de kinderen, worden vaak overbelast waardoor ook de sociale kontakten dreigen te verminderen en deze gezinnen soms geïsoleerd geraken. Het in stand houden en stimuleren van een sociaal netwerk en het inschakelen van vrijwilligers ter ondersteuning van de familie in sommige situaties is dan ook van groot belang. Ondanks de enorme inspanningen die heel veel gezinnen doen om de patiënt zolang mogelijk thuis te verzorgen, zal het nodig zijn de zieke in een aangepaste verzorgingsinstelling te laten opnemen. Erfelijkheid en de ziekte van Huntington Erfelijkheid De ziekte van Huntington is autosomaal dominant erfelijk. Dit betekent dat wanneer één van beide ouders ziek is elk kind, zowel jongen als meisje, één kans op twee heeft om de ziekte over te erven. De ziekte wordt veroorzaakt door een defect gen dat in 1993 geïsoleerd werd. In 1983 ontdekte men reeds dat het gen op chromosoom 4 gelegen was. Bij gezonde mensen wordt een bepaalde DNA-sequentie (dit is een stukje van het erfelijk materiaal) tussen 11 en 34 keer in het gen herhaald. Bij mensen met de ziekte van Huntington wordt deze DNA-sequentie meestal 40 maal of meer herhaald. Tussen 35 en 39 herhalingen spreekt men van een "grijze zone", waarvan de juiste betekenis nog niet helemaal gekend is. Erfelijkheidsonderzoek Dankzij de identificatie van het gen kan men nu via DNA-onderzoek, uitmaken of iemand drager is van het Huntington-gen. Dit onderzoek kan verricht worden ter bevestiging van de klinische diagnose bij personen die reeds symptomen vertonen; men noemt dit een diagnostische test. DNA-onderzoek kan ook verricht worden bij personen die geen symptomen vertonen; dit noemt men een predictieve test. Leven met het risico Kinderen van een zieke hebben 1 kans op 2 (dus 50%) om het afwijkende Huntington-gen van hun ouder te erven. Ze hebben dus evenveel kans om de ziekte te krijgen als om ze niet te krijgen. Dit risico vormt een enorme psychische belasting voor de meeste betrokkenen. Er is de onzekerheid en de angst omtrent het feit of men al dan niet zelf ziek zal worden, over de leeftijd waarop de eerste symptomen kunnen optreden en de ernst van de ziekte. Risicodragers gaan op zeer uiteenlopende wijze met dit risico om. Voor sommigen is de dreiging zo groot dat ze proberen om de ziekte door vermijdings- en ontkenningsgedrag uit hun leven te bannen. Ze leven alsof het risico niet bestaat. Anderen zullen daarentegen voortdurend met de ziekte bezig zijn, ze beleven het 50% risico als een absolute zekerheid dat ze de ziekte zullen krijgen. Ze zoeken bij zichzelf constant naar symptomen die er zouden kunnen op wijzen 3

4 dat de ziekte begonnen is (zelfobservatie). Het erfelijk risico gaat hun leven beheersen en staat voor hen een harmonieuze ontplooiïng in de weg. Nog anderen zullen vanuit dit risico proberen te zoeken naar een nieuw evenwicht. Ze houden rekening met het risico bij het nemen van beslissingen maar laten hun leven er niet helemaal door bepalen. De wijze waarop men met het risico omgaat, wordt door verschillende factoren bepaald. Zo zal de ernst van de ziekte, de leeftijd waarop de ziekte bij de zieke ouder begon, de aard van de symptomen en de wijze waarop men in het gezin met de ziekte en het risico omgaat, mee het beeld bepalen dat men van de ziekte heeft. Kinderen die op jonge leeftijd met ernstige problemen geconfronteerd werden tengevolge van de ziekte of bij wie op een minder constructieve wijze met de zieke werd omgegaan, hebben doorgaans meer problemen om het eigen risico te verwerken. Psychische problemen bij de zieke ouder of een snelle geestelijke aftakeling beïnvloeden het ziektebeeld in negatieve zin. In gezinnen waar de zieke vrij lang zijn/haar taken en verantwoordelijkheden kon blijven opnemen, is het risico vaak iets minder bedreigend. Ook het al of niet afbrokkelen van de sociale contacten in het gezin van de zieke, kan invloed hebben op de wijze waarop het risico beleefd wordt. Het erfelijk aspect van de ziekte gaat ook invloed hebben op de onderlinge familiecontacten. Het contact met de zieke ouder kan bemoeilijkt worden door het van dichtbij meemaken van de evolutie van de ziekte en ook omdat in de ouder de voorafbeelding wordt gezien van de eigen toekomst. Het risico zal ook invloed hebben op belangrijke levensbeslissingen, zoals de beroepskeuze, het aangaan van een relatie en beslissingen om aan de kinderwens te voldoen. In gezinnen met een risico blijft er de moeilijke opdracht om de kinderen te informeren. Wanneer en op welke wijze dit best gebeurt zal afhangen van de concrete situatie die verschillend is in elk gezin. De plaats bij uitstek om hieromtrent advies en ondersteuning te vragen is een erfelijkheidsraadpleging. Predictieve test Dankzij de identificatie van het gen in 1993 kan men nu rechtstreeks uitmaken of iemand drager is van het Huntington-gen. De predictieve test is uitsluitend bedoeld voor mensen zonder symptomen die willen weten of ze later de ziekte zullen krijgen. Omdat de psychosociale gevolgen van de test zo ingrijpend zijn, gelden enkele belangrijke principes: - De predictieve test wordt alléén uitgevoerd bij meerderjarigen die hierover zelf een vrije en geïnformeerde beslissing kunnen nemen. Op aanvragen van ouders om een test bij hun minderjarige kinderen uit te voeren, wordt niet ingegaan. Er worden wel counseling-gesprekken aangeboden. - Het «recht om niet te weten» moet gerespecteerd worden. Met andere woorden, men kan iemand van wie men veronderstelt dat hij of zij drager is van de aandoeningen, nooit tot een test verplichten. - De predictieve test wordt uitsluitend in een genetisch centrum uitgevoerd, omdat daar niet alleen de technische expertise voor de analyses aanwezig is, maar ook aangepaste begeleiding. Bij de aanvraag van een predictieve test is steeds een multidisciplinaire aanpak voorzien. Dit houdt in dat er steeds een erfelijkheidsdeskundige (een klinisch geneticus), een sociaal werker of een sociaal verpleegkundige, een psycholoog (en eventueel een psychiater) en een neuroloog bij betrokken worden. De aanvrager van de predictieve test wordt aangemoedigd om ook de partner in deze gesprekken te betrekken. Psychologische betekenis van de predictieve test 4

5 Vóór de predictieve test beschikbaar werd in de praktijk, was men sterk bezorgd voor de vérreikende psychologische gevolgen ervan. Men vreesde o.m. dat een slecht testresultaat het risico op zelfmoord drastisch zou verhogen en dat de kwaliteit van het leven van jongvolwassenen die vernemen dat ze de ziekte zullen krijgen, ernstig in het gedrang zou komen. De reeds opgedane ervaringen met de predictieve test blijken in Vlaanderen en elders relatief gunstig: als de test aangeboden wordt met een aangepaste begeleiding, blijken de meeste mensen het testresultaat op een positieve wijze te kunnen integreren in hun leven. Een slecht testresultaat lokt steeds sterke emotionele reacties uit. Toch slagen de meesten erin om na een moeilijke periode met wisselende depressieve gevoelens weer normaal verder te leven. Men mag hierbij niet uit het oog verliezen dat ook de vroegere onzekerheid voor vele mensen moeilijk om dragen was. Heel wat mensen hebben het gevoel hun leven beter te kunnen organiseren nu ze weten waar ze aan toe zijn. Dit is zowel het geval voor professionele en materiële aangelegenheden als voor persoonlijke beslissingen omtrent b.v. relaties en kinderen. Een goed testresultaat lokt meestal hevige gevoelens van vreugde en blijdschap uit. Toch doen zich in een eerste periode ook regelmatig aanpassingsproblemen voor gedurende de zoektocht naar een nieuw evenwicht. Vooral mensen van wie het leven sterk getekend werd door het erfelijk risico voelen soms een leegte die de vreugde om het goede resultaat mildert. Ook schuldgevoelens tegenover andere «niet ontsnapte» broers en zussen komen soms op de voorgrond. Prenatale diagnose Reeds gedurende de zwangerschap kan via DNA-onderzoek onderzocht worden of de vrucht drager is van het afwijkend gen. De prenatale diagnose gebeurt via de vlokkentest rond de 10e week van de zwangerschap. Voor de meeste ouders zal dit een moeilijke beslissing zijn. Vooraleer te beslissen een prenatale diagnose te laten uitvoeren, is het aangewezen dat ouders stilstaan bij wat een zwangerschapsafbreking na een slecht resultaat voor hen zou impliceren en de voor- en nadelen van prenatale diagnose afwegen. Ethische en morele standpunten ten overstaan van zwangerschapsonderbreking en de grootte van de kinderwens zullen een belangrijke rol spelen in het beslissingsproces. Koppels die als gevolg van een prenatale diagnose tot het afbreken van de zwangerschap beslissen, maken een rouwproces door omwille van het verlies van een gewenst kind. Psychische begeleiding en ondersteuning is hier belangrijk. Pre-implantatiediagnose Meer recent is ook pre-implantatie genetische diagnostiek mogelijk in een beperkt aantal centra in de wereld. Hiertoe maakt men gebruik van de in vitro fertilisatie-techniek, waarbij de verkregen embryo s genetisch worden onderzocht. Enkel embryo s die geen drager zijn van het afwijkend gen worden teruggeplaatst in de baarmoeder. Pre-implantatiediagnose kan door sommige koppels verkozen worden boven prenatale diagnose. Ook al vermijdt men hier een zwangerschapsafbreking na een slecht resultaat, toch vraagt pre-implantatie genetische diagnose ook een groot engagement van het koppel. Er zijn immers heel wat fysieke, psychologische en financiële inspanningen aan verbonden zonder dat een zwangerschap gegarandeerd kan worden. Deze onzekerheid werkt de stress die met deze behandeling gepaard gaat in de hand. Psychosociale begeleiding is dan ook aangewezen. Patiëntenorganisatie 5

6 De Huntington Liga is een zelfhulpgroep die zich richt tot alle patiënten, families, hulpverleners en belangstellenden die bij de ziekte betrokken zijn. Door het verspreiden van informatie, het verlenen van emotionele steun, het stimuleren van het wetenschappelijk onderzoek en het verzamelen van fondsen tracht de Huntington Liga het lot van patiënten te verbeteren en preventie te bevorderen. Hiertoe beschikt de Liga, naast een lotgenotenwerking ook over een sociale dienst waar patiënten, families en hulpverleners terecht kunnen voor individuele hulp en advies. Sociale dienst van de Huntington Liga Krijkelberg Bierbeek tel International Huntington Associaton: home page 6

7 Auteurs van de informatieve tekst en contactadres Leden van Psychosociale Genetica, van Klinische Genetica en van het multidisciplinair team voor genetisch testen voor deze aandoening hebben meegewerkt aan de totstandkoming van deze tekst Contactadres Psychosociale Genetica Klinische Genetica Centrum voor Menselijke Erfelijkheid U.Z.Gasthuisberg Herestraat Leuven (België) URL: Psychosociale Genetica Prof. Gerry Evers-Kiebooms, psychologe ( ) Heidi Pellens, psychologe ( ) Andrea Boogaerts, sociaal verpleegkundige ( ) Kristien Philippe, verpleegkundige ( ) Klinische Genetica Prof. J.-P. Fryns ( ) 7