Woonzorginfecties: praktisch beleid Urineweginfecties in WZC Symposium CRAGT, 15 december 2012 Katrien Latour Rue Juliette Wytsmanstraat 14 1050 Brussels Belgium T +32 2 642 51 11 F +32 2 642 50 01 email: info@wiv-isp.be www.wiv-isp.be
Inhoud Antiseptica en antibiotica voor urineweginfecties in WZC: literatuurstudie en case-vignet studie (2011) Prof. Dr. J. De Lepeleire, Prof. Dr. F. Buntinx E. Decré, S. De Maeyer, L. Staessens, J. Ylen Healthcare-associated infections and Antimicrobial use in European Long-Term care facilities (HALT) Puntprevalentiestudie (Mei September 2010) Zorggerelateerde infecties Antimicrobieel gebruik
HALT 2010 722 LTCF in 25 Europese landen Eligible residents: < 250 250-499 500-999 1000-4999 > 5000 111 Belgische LTCF 107 WZC 11 911 bewoners 12 24 27 9 2 13 6 2 4 0 8 HALT 2010: deelname WZC (n=107)
HALT 2010: UWI 3de belangrijkste infectie in WZC Prevalentie bewoners met bevestigde UWI: 0.3% Prevalentie tekens/symptomen UWI: 1.0% NKO- & ooginfectie 9.9% Systemische infectie 0.3% Onverklaarbare koorts 0.6% Andere infecties 6.1% Totale infectieprevalentie: 2.6% (crude) GI infectie; 5.2% UWI 10.2% 3 2.8% (0-11.3%) 2 Huid/wondinfectie 19.5% LWI 48.3% 1
HALT 2010: AB gebruik in WZC Prevalentie: 4.3% (crude), 4.6% (gem.; 0-15.7%) 508 voorschriften (n=26 missing) 66.3% therapeutisch 33.7% profylactisch 45.4% luchtwegen 86.0% urinewegen (n=147) 32.1% urinewegen (n=108) 57.7% 4.1% luchtwegen 15.4% huid of wonde 42.4% 3.5% andere 50.2% van alle voorschriften voor UWI (n=255)
HALT 2010: therapeutisch behandeling Tetracyclines (J01A) 2% Overige antibiotica (J01X) 48% (n=52) Beta-lactams (J01C) 2% Nifurtoïnol 44.2% Nitrofurantoïne 42.3% Fosfomycine 13.5% Overige betalactams (J01D) 6% Sulfonamiden & Co-trimoxazol 100% trimethoprim (J01E) 6% Macroliden, linco. & streptogram. (J01F) 1% Chinolonen (J01M) 35% (n=38) Ciprofloxacine 68.4% Levofloxacine 15.8%
HALT 2010: uroprofylaxe Betalactams 2.7% Sulfo. & trimeth oprim 0.7% Chinolonen 2.0% Profylaxe (n=147) Nifurtoïnol 41.5% Nitrofurantoïne 34.7% Fosfomycine 18.4% Ciprofloxacine 2.0% Flucloxacilline 1.4% Co-trimoxazol 0.7% Overige AB 94.6% Amox. + enzym 0.7% Amoxicilline 0.7%
UWI in WZC: een moeilijke puzzel... Asymptomatische bacteriurie Anamnese en klinische onderzoek Urineonderzoek (cultuur / dipstick) Preventieve maatregelen
Asymptomatische bacteriurie Bacteriën in twee opeenvolgende urinestalen in afwezigheid van klinische tekens Hoge prevalentie 65+: 20-25%, 10% 80+: >50%, >35% WZC: 15-50% Urinekatheter: 100% Niet behandelen / screening niet aangewezen Geen vermindering risico op symptomatische UWI Geen verbetering mortaliteit of incontinentie nevenwerkingen, resistentie en kosten
Anamnese & klinisch onderzoek Beperking van de anamnese Cognitieve stoornissen of afasie, doofheid... Atypische symptomen Ontbreken koorts, tachycardie... Chronische genito-urinaire symptomen Incontinentie, frequency, urgency, nycturie
McGeer criteria (a) (b) (c) (d) (e) (f) Verblijfskatheter Koorts (> 38 C) of rillingen Brandend gevoel bij het urineren: nieuw of toegenomen Nieuwe of toegenomen frequentie van urineren Drang om te urineren: nieuw of toegenomen Nieuwe pijn of gevoeligheid in de flank of suprapubisch Verandering in het aspect van de urine Ja: minstens 2 criteria (a, c, d, e, f) Nee: min. 3 criteria (a, b, c, e, f) Achteruitgang van mentale of functionele status (kan nieuwe of toegenomen incontinentie zijn) Gediagnosticeerd door behandelende arts (= HALT)
UWI: tekens & symptomen Midthun S, Paur R, Bruce AW, et al. Urinary tract infections in the elderly: A survey of physicians and nurses. Geriatr Nurs 2005;26:245-251.
Diagnostische testen: cultuur Urinecultuur JA Kwetsbare populatie Atypische symptomen Communicatieproblemen Grotere variatie in uropathogenen E. coli (46.3%) Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., Streptococcus agalactiae
Diagnostische testen: cultuur (2) Urinecultuur: JA MAAR Hoge prevalentie van asymptomatische bacteriurie Staalname bij ouderen is niet makkelijk Mid-stream: verminderd cognitief vermogen, fysieke beperkingen, incontinentie Intermittente kath. / suprapubische aspiratie: pijn & ongemak / werklast Alternatieven? Condoomkatheter, staal uit incontinentiemateriaal = weinig gevalideerd
Diagnostische test: dipstick Makkelijk uit te voeren moeilijk te interpreteren Vermoeden van UWI: aflezen positief resultaat Nitrieten & leukocyten esterase Nitriet: Staph saprophyticus, Pseudomonas spp., Enterococcus spp. Beperkt onderzocht in oudere populatie Beide testen negatief: grote zekerheid uitsluiten UWI
Diagnose UWI Diagnostische urinetesten Uitsluiten van een UWI bij WZC bewoner Zoeken alternatieve diagnose Diagnostische onzekerheid blijft Vb. Oudere, klinische achteruitgang, geen lokaliserende symptomen, positief urinecultuur, al dan niet koorts Vb. Oudere, koorts, positief urinecultuur Overdiagnose UWI, overconsumptie van AB AB resistentie Zichtbaar in HALT gegevens?
Rationeel antibioticabeleid Alert zijn voor asymptomatische bacteriurie Tekens/symptomen UWI > Diagnostische testen Indien mogelijk wachten met start behandeling tot resultaten cultuur gekend zijn Preventieve maatregelen
Preventieve maatregelen Profylactische AB gebruik: laatste instantie! Behandelen van de onderliggende pathologie Verbeteren van de blaaslediging Anticholinergica Psychotrope middelen Antihistaminica Pijnmedicatie Behoud van perineale hygiëne Goede hydratatie Urinekatheters Vermijden gebruik Verwijderen zodra het kan
Preventieve maatregelen (2) Veenbessen Tegenstrijdige evidentie Volwassen vrouwen > oudere vrouwen Dosis en duur =? Oestrogeentherapie Tegenstrijdige resultaten Intravaginaal > systemisch Langetermijneffecten nog te weinig gekend Lactobacillus / Vitamine C Weinig tot geen evidentie
HALT-2: april-mei 2013 Opvolging zorggerelateerde infecties & AB gebruik Nieuwe infectiedefinities (evidence-based) Module rond urineweginfecties Waarom vermoeden van urineweginfectie? Welk type infectie? Diagnostische testen & hun resultaat? Dosis & duur van de behandeling Risicofactoren Instelling: richtlijn UWI, katheter- en incontinentiebeleid
UWI in WZC: SHEA/CDC definities Herziening van McGeer criteria