Zorginfecties en antibioticaresistentie in woonzorgcentra. Béatrice Jans Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel

Transcriptie

1 Zorginfecties en antibioticaresistentie in woonzorgcentra Béatrice Jans Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel

2 INHOUD 1- Het trio inferno - infecties - antibioticagebruik - antibioticaresistentie 2- Infecties en antibioticagebruik in WZC: de HALT-studie 3- Antibioticaresistentie in WZC MRSA: Meticilline Resistente Staphylococcus aureus ESBL+: Extended-Spectrum beta-lactamase producerende kiemen CPE: Carbapenemase producerende enterobacteriën VRE, C. difficile (ribotype 027), enz

3 RISICOFACTOREN GERELATEERD AAN HET VEROUDEREN 1 HET TRIO INFERNO Infecties RISICOFACTOREN GERELATEERD AAN HET WZC-VERBLIJF Antibioticagebuik Antibioticaresistentie EVOLUTIE VAN GENEES- & HEELKUNDIGE TECHNOLOGIE

4 % v/d bewoners o Immunosenescentie ouderdomsgerelateerde verminderde immuunrespons, minder performante vaccinale respons (vanaf 70 jaar) o Polyfarmacie (KCE, 2006) 50 49, ,9 16,6 27,6 5, tot 4 5 tot 9 10 tot en meer Aantal geneesmiddelen per bewoner

5 % v/d bewoners o Polypathologie ,9 32,2 13 Mild (score 0-1) Matig (score 2-4) Ernstig (score 5+ ) Charlson index voor comorbiditeit in Belgische WZC in 2011 o Belastende onderliggende aandoeningen - dementie 51.2% - hartinsufficiëntie 34.6% - diabetes 20.1% - chronische longaandoening 11.3% - recidiverende urineweginfecties 9.1% - chronische inflammatoire darmaandoening 2.7%

6 % v/d bewoners o Nutritionele status Studie 2007, 80% van de Geriatrische afdelingen, België ondervoeding risico voor ondervoeding 40% WZC: ondervoeding/malnutritie 20% o Verminderde zelfredzaamheid voor ADL 35% v. 75-plussers 50 44, ,9 15,8 25,5 0 cat. 0 cat. A cat. B cat. C of CD Katz schaal

7 % v/d bewoners o Kathetergebruik, wonden, ,2 4, ,4 1,3 0,6 0 Doorligwonden Andere wonden Urinekatheter Gastrostomie Vaatkatheter o Frequente ziekenhuisopname 30% van WZC-bewoners - spitstechnologie (evaluatie risiconiveau bij ouderen), - one-day surgery, laparoscopische technieken, orthopedische technieken,... - vroegtijdig ontslag en terugkeer naar WZC = zorgcomplexiteit o Infecties bij ouderen: vaak atypisch klinisch beeld

8 RISICOFACTOREN GERELATEERD AAN WZC-VERBLIJF leven in een collectiviteit minder infectiepreventie expertise en -middelen personeelstekort vaak zeer hoge werkdruk - minder technische (labo/rx) middelen voor diagnostische bevestiging (vooral klinisch onderzoek en klachten) - vaker empirisch voorgeschreven antibiotica (breedspectrum AB) - gemiddeld 30 bezoekende huisartsen per WZC

9 De CRA-arts: CRUCIALE rol in het WZC CRA huisartsen zorgteam Antibiotica beleid Zorgpraktijken Vaccinatie beleid Pluridisciplinaire aanpak Infectiepreventie beleid Vorming

10 2 INFECTIES EN ANTIBIOTICAGEBRUIK IN BELGISCHE WZC RESULTATEN VAN DE HALT-STUDIE, 2010 HALT = Healthcare Associated infections in Long-Term care facilities netwerk van chronische zorginstellingen (LTCF) in Europa Wat? bestuderen en beschrijven van: o zorginfecties (HAI), antibioticagebruik (AB), AB-resistentie o risicofactoren: op residenten- en instellingsniveau o beschikbare middelen voor infectiepreventie en AB-beleid Hoe? (vervolg van het IPSE & ESAC-project) o puntprevalentiestudie: 1 dag, tussen 1 mei - 30 september 2010 o chronische zorginstellingen: WZC, Sp-instellingen, psychiatrie o bewoner, permanent verblijf, aanwezig om 8 am, sinds min. 24 u. o bewoner met AB (systemisch, geen lokale AB) en/of tekens van infectie o risicofactoren (wonden, katheters,..) & zorglast (incontinentie, desoriëntatie en beperkte mobiliteit ) voor de totale LTCF populatie

11 Deelname aan de HALT-studie, 2010 n. eligible residents: < > 5000 n. LTCF n. bedden LTCF-grootte (min/max Antwerpen (45-262) Brussel (88-302) Henegouwen (68-150) Luik (60-150) Limburg (40-245) Namen (52-480) O-Vlaanderen (42-237) Vlaams Brabant (67-178) Waals Brabant (60-104) W-Vlaanderen (25-180) Landen 28 LTCFs 722 Totaal aantal bedden Gemiddelde grootte 94 bedden/ltcf min./max. bedden: Totale studiepopulatie (94.5%) Belgische LTCFs 111 Totaal aantal bedden Gemiddelde grootte 119 bedden/ltcf min./max. bedden Totale studiepopulatie (95.9%) 11

12 Kenmerken van deelnemende instellingen aantal % Type LTCF WZC % Sp-index 3 2.7% Psychiatrie 1 0.9% Statuut private LTCF 65.7% Verpleegkundige (24u/24) 97.3% Eenpersoonskamer (n=91) 85.5% ( %) Bedbezetting 96.9% ( %) Gehospitaliseerde bewoners 1.3% (0-5.6%) 12

13 % van totale instellingspopulatie Urinekatheters, decubitus en andere wonden (%) in LTCFs 25 22, ,2 10 7,3 7,6 5 2,4 3,3 0 Urinekatheters Decubitus Andere wonden 2.6% (0%-25,2%) LTCFs zonder: 20 (18%) 3,4% (0%-16%) LTCFs zonder: 12 (10,8%) 8,1% (0%-39,2%) LTCFs zonder: 2 (1,8%) WZC (n=107) Sp-afdeling (n=3)

14 Prevalentie AB-gebruik 4.7% (min. 0% - max. 15.7%) WZC zonder AB-gebruik 5 (4.5%) Aantal AB/bewoner 1 AB 95.8% 2 AB 4.2% Toedieningswijze Oraal 95.4% IM of IV 4.4% Waar voorgeschreven? LTCF 90.8% Ziekenhuis 8.3% Wie schreef voor? Huisarts 90.4% Specialist 8.9% o WZC 4.6% o Sp 8.0% o Psychiatrie 2.1%

15 Overige antimicrobiële middelen (J01X) 36,9% Antibacteriële middelen voor systemisch gebruik (J01) (n= 555 molecules) Aminoglycosiden (J01G) 0,4% 1 Tetracyclines (J01A) 2,3% Sulfonamiden (J01E) 3,2% 3 Overige β-lactams (J01D) 4,1% Macroliden (J01F) 4,7% Chinolonen (J01M) 20,4% 2 β-lactam pen. (J01C) 27,9% Combinaties + enz. remmers (J01CR): 82/155 Breedspectrum penicillines (J01CA): 61 β-lactam R penicillines (J01CF): 12

16 Aantal behandelingen Indicaties voor het antibioticumvoorschrift: profylactisch versus therapeutisch gebruik (n=552) % % 0 Therapeutisch Profylactisch 16

17 Microbiologisch staal afgenomen vóór AB behandeling Staalafname bij 28.5% van alle AB-behandelingen Urineweginfectie (UTI) Luchtweginfectie Huid-wondinfectie Maagdarminfectie aantal AB behandelingen Staal: 38.7% 8.7% 24% 54.6% Andere infectie Bloedstroominfectie Oog, oor, mond staal afgenomen geen staal afgenomen STAALAFNAME VOOR UTI: 38.7% Profylactisch: 24.8% Therapeutisch: 55.3% DIPSTICK VOOR UTI: 31.2% 17

18 Geïsoleerde microorganismen (n=124) aantal geïsoleerde stammen Escherichia coli Staphylococcus spp Proteus spp Klebsiella spp Pseudomonas spp Candida spp Enterococcus spp Providencia spp Acinetobacter spp Clostridium (difficile) Helicobacter spp Morganella spp Serratia spp Corynebacterium spp Enterobacter spp Prevotella spp Gram positief n.sp 6/19 (MRSA) 1/17 (3 de gen. cefalosporine R) 1/11 (3 de gen. cefalosporine R) 18

19 Prevalentie zorginfecties 3.1% (min. 0% - max. 11.9%) WZC zonder zorginfecties 21 (18.9%) o WZC 3.0% o Sp 5.5% o Psychiatrie 5.3%

20 RTI (n=187, 47.9%) Verkoudheid: 58 Influenza (!!): 3 Pneumonie: 28 Andere LRTI: 98 Zorginfecties : verdeling volgens type (%) (n=390 infecties) LUCHTWEGEN URINEWEGEN =24 =15 UTI (n=36, 9.2%) Urinekatheter: 17% HUIDINFECTIES (n=81, 20.8%) Huid, w. delen, wonden: 70 Schimmelinfectie: 7 Herpes: 4 =14/28 pneumonieën HUID/WOND BLOED n=2 0.5% KOORTS n=3 0.8% MAAG DARM ANDERE GTI (n=21, 5.4%) C. difficile (2) NKO Oog & NKO (n=39, 10%) Conjunctivitis: 26 Otitis: 3 Mondinfecties: 9 Sinusitis: 1 Andere infecties (n=21, 5.4%) Misclassificaties (vb. tandabces) Vaginale infecties, inf. heupprothese Kolonisaties (MRSA,..) +++, enz,... 20

21 Aantal infecties Maar methodologisch probleem: tekens & symptomen van infectie Acute symptomen of verslechtering, niet aanwezig/ in incubatie bij (her)opname Niet gerelateerd aan niet-infectieuse oorzaken ALLE tekens/symptomen die aanwezig zijn Bewoners: % Tekens/symptomen McGeer definities HALT definities Probleem: exhausiviteit aanwezige tekens/symptomen Probleem: minder diagnostische bevestiging Inclusie: diagnose door behandelende arts * A.McGeer : Definitions of infection for surveillance in Long-term Care Facilities. Am J. Infect Control,1991; 19(1): 1-7.

22 Antibioticabehandeling voor bewoners met zorginfectie (n=361) Zorginfectie Aantal infecties Geen AB Systemische AB enkel Lokale AB enkel Beiden 3 meest frequent voorgeschreven AB CONJUNCTIVITIS (46%) 2 (8%) 12 (46%) 0 (0%) amoxicilline, flucloxacilline HUID, WEKE DELEN, WOND (40%) 29 (41%) 7 (10%) 6 (9%) 1 = amoxi + enz.inh (n=13) 2 = amoxicilline (n=5) 3= flucloxa/cipro/clinda (n=3) VERKOUDHEID (57%) 25 (43%) 1 = moxifloxacine (n=8) 2 = amoxicilline (n=6) 3 = amoxi + enz.inh (n=5) INFLUENZA LIKE 3 0 (0%) 3 (100%) 1 = amoxicilline (n=2) 2 = cefazoline (n=1) PNEUMONIE 28 7 (25%) 21 (75%) 1 = amoxi + enz.inh (n=10) 2 = moxifloxacine (n=5) 3 = amoxicilline (n=4) ANDERE LAGERE LUCHTWEGEN INFECTIE 98 9 (9%) 89 (91%) 1 = amoxi + enz.inh (n=27) 2 = amoxicilline (n=26) 3 = moxifloxacine (n=17) URINEWEGINFECTIE 36 3 (8%) 33 (92%) 1 = nitrofurantoine (n=11) 2 = nifurtoinol (n=6) 3 = ciprofloxacine (n=6) 22

23 HALT-STUDIE: WAT HEBBEN WE GELEERD? - FANTASTISCHE deelname - Belgische WZC - Relatief lage prevalentie vergeleken met andere studies, maar: Andere methodologie? Ander type instellingen? andere onderzoeker? Case-finding : gebaseerd op symptomen/tekens versus HAI-definities Seizoensgebonden invloed (zomerperiode) 1-50% van alle AB-behandelingen in WZC zijn voor urinewegen en de helft daarvan is profylaxis. Nood aan specifiek wetenschappelijk onderzoek (gebaseerd op ouderenpopulatie) ivm preventie, diagnose, behandeling en aanpak (medisch en verpleegkundig) van urineweginfecties bij ouderen 2- Blijven opvolgen van AB-gebruik en infecties in WZC is zeer belangrijk want: nieuwe resistentieproblematiek in zorginstellingen toename risiconiveau van WZC populatie (vergrijzing) 3- Diagnose/behandeling van infecties in LTCFs is vaak moeilijk (atypisch klinisch beeld) Soms behandeling uit voorzichtigheidsoverwegingen: kwetsbare populatie 4- Nood aan WZC-specifieke infectiepreventie expertise en vorming van artsen en verplegenden onder rusthuizen download artikel verschenen in NOSO-info, Vol. XV, n 4 HALT-2 (voorjaar 2013: nieuwe Europese HALT-studie) Voorafgaande training (definities van infecties) en Validatie van geregistreerde gegevens Luik in verband met diagnose, aanpak, preventie en behandeling van urineweginfecties

24 3 Antibioticaresistentie in woonzorgcentra Een ander trio inferno MRSA ESBL+ CPE+

25 . resistentie is een verhaal zonder einde

26 1 MRSA : meticilline resistente Staphylococcus aureus MRSA: voor het eerst beschreven in 1961 (50 jaar oud) VERSCHILLENDE soorten MRSA Healthcare associated MRSA: belangrijke ziekenhuiskiem (zorginfecties) 1981: eerste nosocomiale epidemie in intensieve zorgenafdeling in BE Frequent infecties en epidemieën in ziekenhuizen Risicogroep: verzwakte ziekenhuispopulatie, invasieve ingrepen, intensief antibioticagebruik, Overdracht: via de handen van verzorgenden Community associated MRSA: geen verband met ziekenhuis of WZC 2004: eerste geval beschreven in België Infecties: abces, furonkels, cellulitis, necroserende pneumonie Risicogroep: absoluut gezonde mensen: kinderen, sportbeoefenaars, gevangenen, Overdracht: nauw lichamelijk contact, linnen, Livestock associated MRSA : (varkens-mrsa) 2003: eerst geïsoleerd in België MRSA bij vee: overdracht van dier op mens en van mens tot mens Risicogroep: 26 veetelers, slachters en veeartsen (+ hun contacten)

27 Circuits van MRSA Healthcare-Associated MRSA HA-MRSA Community-Associated MRSA CA-MRSA WZC Patiënten met risicofactoren voor HA- MRSA Livestock-Associated MRSA Gezonde personen, zonder risicofactoren LA-MRSA Andere ziekenhuizen

28 MRSA/SA (%). Evolutie van resistente S. aureus (MRSA/S. aureus) en incidentie van nosocomiale MRSA in acute ziekenhuizen in België: /2 1995/1 1995/2 1996/1 1996/2 1997/1 1997/2 1998/1 1998/2 1999/1 1999/2 2000/1 2000/2 2001/1 2001/2 2002/1 2002/2 2003/1 2003/2 2004/1 2004/2 2005/1 2005/2 2006/1 2006/2 2007/1 2007/2 2008/1 2008/2 2009/1 2009/2 2010/1 2010/2 n-mrsa/1000 adm MRSA in Belgian acute care hospitals: proportion of S.aureus clinical isolates and incidence of nosocomial acquisition ,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Surveillance periods Resistance proportion n-mrsa incidence Source: National surveillance, B. Jans Mean of rates in cohort of hospitals with min. 5 participations since 1994

29 Prevalentiestudies in WZC in België Jaar Studies Aantal WZC Region % dragerschap (MRSA/100 resid.) 1997 KULeuven, WIV 17 WZC (2857 resid.) 2000 KULeuven, WIV 24 WZC (2908 resid.) 2005 Reflab MRSA (ULB), WIV 60 WZC Representatief per regio (2953 resid.) 2011 Reflab ESBL (UCL, Yvoir), Reflab MRSA (ULB, BXL) Reflab VRE (UA, Antwerpen) + WIV 60 WZC Representatief per regio (2791 resid.) Vlaanderen 4.9% Vlaanderen 4.7% range: 0% % België 19% range: 2% - 43% België Resistentie % (MRSA/S.aureus) 19.4% range: 0% % 38% range: 4% - 75% Prevalentiestudie: % dragerschap van MRSA, ESBL+ enterobacteriën, Vancomycine-R enterokokken 29 In WZC: zelfde MRSA klonen als in acute ziekenhuizen Clusters in sommige WZC Grote verschillen in % dragerschap: van 2% tot 43% Infectie met MRSA (2011): 2,1% van de WZC bewoners

30 Risicofactoren voor MRSA-dragerschap in WZC studie 2005, n= 2935 residenten 32% Recent antibioticagebruik Fluoroquinolones / amoxyclav. Adj. OR: 1.59 Recent ziekenhuisverblijf Adj. OR: % 30 RIZIV zorgforfait O Adj. OR: 1.63 Wonden of decubitus Adj. OR: 1.57 Rolstoel/bedlegerig Adj. OR: 1.41

31 Risicofactoren voor MRSA-dragerschap op WZC niveau 1 huisarts/4 bewoners en weinig preventiemaatregelen in het WZC Adj. OR:2.03 Geen therapeutisch formularium of niet gebruikt Adj. OR: 1.45 De MRSA -status in het WZC is ongekend Adj. OR:

32 Proportion survived Gevolgen van MRSA-dragerschap: mortaliteit en morbiditeit Kaplan-Meier survival estimates by MRSA status at baseline in 23 nursing homes, April-June June Survival by M RSA carriage MORTALITEIT. Oversterfte van MRSA+. Risico voor overlijden door infectie: X 1,5.8 MRSA MORBIDITEIT. Risico voor ziekenhuisopname (RTI): X MRSA Follow-up months WIV/ISP/IPH

33 Nationale richtlijnen voor WZC (BICS), Vermijden van overdracht van resistente kiemen in WZC = Standaard/basismaatregelen t.g.o. ELKE BEWONER Handhygiëne: water en vloeibare zeep en/of alcoholische frictie Contact met bloed/lichaamsvloeistoffen: handschoenen (soms schort, masker) Hygiëne van de bewonersomgeving: linnen, vaat, afval, huishoudelijk onderhoud 2. Het ontstaan van antibioticaresistentie voorkomen = Voorzichtig/rationeel antibioticagebruik in WZC: 3. Aanpak van bevestigde dragers/geïnfecteerden met MRSA = Bijkomende/aanvullende maatregelen: Isoleren = ZELDEN (slechts in 3 gevallen) beschermende kledij: masker, handschoenen, overschort (soms bril) = Gerichte screening van MRSA-dragers: neus, keel, perineum (pooling) enkel bewoners met risico voor MRSA = Beperking van het reservoir: dekolonisatie (Bactroban + ontsmettende baden) + opvolgscreening = Bilaterale transparante communicatie bij transfer: huisarts - CRA - zorgteam (ook paramedici + onderhoudspersoneel) - ziekenhuizen

34 2 Extended spectrum beta-lactamase (ESBL) producerende kiemen Wat is ESBL? Bepaalde Gram-negatieve bacteriën produceren een enzym extended spectrum beta lactamase (ESBL) waardoor de kiemen resistent worden voor klassieke antibiotica (penicillines en cefalosporines) en infecties er niet meer mee behandeld kunnen worden. bacterie Productie van een enzym: Extended spectrum beta lactamase (ESBL) Welke kiemen kunnen ESBL produceren? Verschillende (darm)bacteriën, o.a.: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, R Antibiotica: - penicilline - Cefalosporines : cefotaxime,ceftriaxone, ceftazidime Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, enz ook Pseudomonas aeruginosa

35 2005/2 2006/1 2006/2 2007/1 2007/2 2008/1 2008/2 2009/1 2009/2 2010/1 2010/2 ESBL+ E.coli /E.coli (%) ESBL+ E.coli/1000 opn. Evolutie van ESBL Escherichia coli in acute ziekenhuizen 6,5 6,3 4,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 4,1 4 2,2 2,2 4,6 2,5 4,9 2,4 4,6 2,5 5,4 3,1 5,7 3,3 3,3 5,7 5,6 5,7 4,1 3,8 3,6 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1, ,5 0,5 0 0 Proportie ESBL+ E.coli Incidentie ESBL+ E.coli

36 2 - ESBL Vanwaar komt deze vorm van resistentie? Massief AB-gebruik (beta-lactam AB, breedspectrum cefalosporines) in de humane en dierengeneeskunde. o Ook dierlijk reservoir: aangetroffen in de darmflora van vee, pluimvee (kip, kalkoen) o Ook reservoir in de gemeenschap (geen contacten met zorginstellingen) Risicofactoren voor dragerschap/infectie met ESBL o Zwaar zieke patiënten (IZ-afdeling, hemato-oncologie) o Ouderen met verminderde weerstand (geriatrie, revalidatie,wzc) o Voorafgaand ziekenhuis - of WZC verblijf (communicerende vaten) o Langdurig ziekenhuisverblijf o Invasieve procedures (katheters, sondes, endotracheale tubes) o Malnutritie o Hemodialyse o Voorafgaande AB-behandelingen: o.a. cefalosporines, chinolonen, aminoglycosiden en cotrimoxazole

37 2 - ESBL Waarom is dit een ernstig probleem? E. coli (darmbacterie) is een zeer frequent voorkomende kiem in ziekenhuizen, in WZC en in de gemeenschap en veroorzaakt o.a. de klassieke urineweginfectie. Als E. coli door ESBL-productie resistent geworden is dan wordt het moeilijk om nog een gepast antibioticum te vinden om infecties hiermee te behandelen. Verschil ESBL-infectie en ESBL-dragerschap: o dragerschap/ kolonisatie van ESBL+ kiemen (zonder ziek te zijn). vaak is men drager ter hoogte van de darm ESBL-dragerschap kan men NIET DEKOLONISEREN o Infectie met ESBL: in bepaalde omstandigheden (0,9% in WZC) o.a. slechte algemene toestand, AB- gebruik, enz.. Infecties van de urinewegen, luchtwegen of bloedstroominfecties Hoe spoor je ESBL+ dragers op? o screening: via een rectale wisser of een stoelgangstaal o klinische stalen: urine, sputum, bloed, wonden,

38 2 - ESBL Hoe worden ESBL+ kiemen overgedragen? o Rechtstreeks : contact met besmette bewoner (lichaamsvochten: stoelgang, urine) o Meestal onrechtstreeks: via de handen van het gezondheidspersoneel: Standaard voorzorgsmaatregelen tegenover elke bewoner en bij contact met lichaamsvloeistoffen (darmdragerschap): dragen van handschoenen, en overschort met lange mouwen als er risico is voor besmetting van de werkkledij. via besmet materiaal : bedpan, urinaal, stethoscopen, thermometers,.. via besmette omgeving: sanitair, badkuipen, kamer, vaak aangeraakte oppervlakken (bel) al naar gelang de omgeving overleven ESBL+ kiemen van een paar uur tot dagen en zelfs weken. o Maar een ESBL+ kiem kan zijn resistentiemecanisme ook gewoon doorgeven aan een ander type van kiem, vb. een E. coli aan een Klebsiella of aan een Enterobacter.

39 3 Carbapenemase producerende enterobacteriën (CPE) Wat is CPE? Bepaalde Gram-negatieve enterobacteriën produceren een enzym carbapenemase (CPE) waardoor de kiemen resistent worden voor klassieke antibiotica (carbapenem) en infecties er niet meer mee behandeld kunnen worden. bacterie Productie van een enzym: carbapenemase (CPE) Antibiotica: -Carbapenem: R meropenem, imipenem Welke kiemen kunnen CPE produceren? Verschillende enterobacteriën, vooral: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, enz Er bestaan veel verschillende types carbapenemasen Vb. OXA-48, KPC, VIM, NDM. Nu in België vooral Klebsiella pneumoniae van het type OXA-48

40 Number of CNSE isolates % of referred isolates Evolutie van CPE: % % 60% 80 50% 60 40% 40 30% 20% 20 10% % CPE isolates Non CPE isolates % CNSE isolates % CPE isolates Year

41 3 - CPE Vanwaar komt deze vorm van resistentie? -Eerste gevallen vooral patiënten getransfereerd (ziekenhuis) uit landen waar CPE veel voorkomt (o.a. Indië, Pakistan, Griekenland, Turkije, Noord-Afrika, maar inmiddels ook Italië, Spanje, UK, ) (massief gebruik van carbapenems om ESBL-infecties te behandelen) - nu circuleren de CPE stammen gewoon in onze instellingen zonder notie van verblijf in buitenland. Risicofactoren voor dragerschap/infectie met CPE: zelfde als ESBL+ Waarom is dit een probleem? Indien infectie met CPE: moeilijker te behandelen. CPE-infectie en CPE-dragerschap o dragerschap/ kolonisatie van CPE+ kiemen (zonder ziek te zijn). vaak is men drager ter hoogte van de darm. CPE-darmdragerschap is van lange duur en kan men NIET DEKOLONISEREN o Infectie met CPE: in uitzonderlijke omstandigheden (in IZ-afdelingen: zeer slechte algemene toestand, intensief en zwaar AB- gebruik, invasieve ingrepen). Hoe worden CPE- dragers opgespoord in het ziekenhuis? o screening: via een rectale wisser of een stoelgangstaal o klinische stalen: urine, sputum, bloed, wonden,

42 3 - CPE Hoe worden CPE+ kiemen overgedragen? o Rechtstreeks : contact met besmette bewoner (lichaamsvochten: stoelgang, urine) o Meestal onrechtstreeks: via de handen van het gezondheidspersoneel: Standaard voorzorgsmaatregelen tegenover elke bewoner en bij contact met lichaamsvloeistoffen (darmdragerschap): dragen van handschoenen, en overschort met lange mouwen als er risico is voor besmetting van de werkkledij. via besmet materiaal : bedpan, urinaal, stethoscopen, thermometers,.. via besmette omgeving: sanitair, badkuipen, kamer, vaak aangeraakte oppervlakken (bel) o Maar een CPE+ kiem kan zijn resistentiemecanisme ook gewoon doorgeven aan een ander type van kiem.

43 DISCUSSIE WZC cumuleren risicofactoren voor infectie, AB-gebruik en AB-resistentie Impakt vaak veel minder zwaar in WZC dan in hoogrisicoafdelingen in acute ZH (IZ, brandwondencentra, hemato/onco, transplantatieafdelingen,..) AB-resistentie kent géén grenzen (overdracht tussen ZH, WZC en andere zorginstellingen) De CRA: zeer belangrijke beleidsrol in het WZC (AB, infectiepreventie, vaccinatie) Handhygiëne & hygiëne v omgeving = hoeksteen, UNIVERSELE STANDAARD Reservoirs gelijktijdig in ZH en WZC zo klein mogelijk houden. Een opname van een gemelde drager is niet verontrustend.. we moeten eerder ongerust zijn voor de gevallen met ongekende status Resistentie in WZC goed opvolgen (register) en altijd gekend dragerschap in de voorgeschiedenis melden bij ziekenhuisopname. Rationeel gebruik van antibiotica in: WZC, ziekenhuizen, de gemeenschap. maar ook in de diergeneeskunde.