- Huisarts in Gentse groepspraktijk

Transcriptie

1 Koen Verhofstadt - Huisarts in Gentse groepspraktijk - CRA in woonzorgcentrum DOMINO GENT en samen met de Gentse CRA s in CRAGT - Verantwoordelijke uitgever van het WZC-Formularium en de Geneesmiddelenbrief van vzw Farmaka

2 - CRA - Epidemiologie en definities - Handhygiëne - Antibiotica

4 Onder andere: de coördinatie van medische activiteiten bij ziektetoestanden die gevaar opleveren voor de bewoners of het personeel de coördinatie van het zorgbeleid in overleg met de behandelende artsen

5 Onder andere: Het meewerken aan de organisatie van de bijscholingsactiviteiten van verpleegkundig, verzorgend en paramedisch personeel, alsook aan de uitbouw van de algemene hygiëne in de instelling

6 Alle artsen die één of meer bewoners behandelen, verbinden er zich toe zo efficiënt mogelijk mee te werken aan de interne medische organisatie van de instelling zoals omschreven in het reglement van inwendige orde het zich voegen naar zorgstandaarden inzonderheid inzake doorligwonden en hygiëne

7 STAATSBLAD 24 JULI 2009 Besluit van de Vlaamse Regering betreffende de programmatie, de erkenningsvoorwaarden en de subsidieregeling voor woonzorgvoorzieningen en verenigingen van gebruikers en mantelzorgers

8 Art. 20. Het woonzorgcentrum voert een beleid ter preventie van infectieziekten. Bij vaststelling van een infectieziekte worden de gepaste maatregelen getroffen. De minister kan daarvoor nadere regels bepalen.

10 Zorginfecties zijn infecties die een patiënt oploopt tijdens zijn verzorgingsproces ziekenhuis, rusthuis, thuisverzorging

11 kans op gewone infecties neemt toe: luchtwegen, maagdarm, huidinfecties kans op specifieke infecties neemt toe: Hep B, schurft, TBC

12 kans op commensale infecties neemt toe: vooral door AB-gebruik ontstaan resistente bacteriën de ziekenhuisbacterie

13 MRSA CAD ESBL VRE CPE EHEC ook mooie afkorting

14 verlengd verblijf in het ziekenhuis blijvende invaliditeit fatale afloop hogere kosten voor de patiënt en voor de maatschappij

15 Minstens 30% van de zorginfecties kunnen worden vermeden: preventie Deze preventiemaatregelen zijn eenvoudig en goedkoop

16 - CRA - Epidemiologie en definities - Handhygiëne - Antibiotica - zorginfecties

17 voor de artsen: MINDER en MEER DOELGERICHTE ANTIBIOTICA ook diergeneeskunde, bio-industrie! voor IEDEREEN: HANDHYGIËNE

18

20 Onder het moto 'U bent in goede handen' lanceerde de Vlaamse overheid in mei 2009 een campagne rond handhygiëne ter bestrijding van zorginfecties in de Vlaamse woonzorgcentra. Met extra aandacht voor een correcte handhygiëne kunnen een groot deel van de zorginfecties immers voorkomen worden

21

22

23 - CRA - Epidemiologie en definities - Handhygiëne - Antibiotica - zorginfecties

24 ANTIBIOTICA Een verantwoord antibioticabeleid in WZC is van essentieel belang. De CRA kan een centrale rol spelen bij het invoeren en opvolgen van een gecoördineerd en omzichtig antibioticabeleid

25 ANTIBIOTICA De CRA moet zijn huisartsen mee krijgen: bij endemieën is dit meestal geen probleem en zijn de huisartsen vaak blij met onze uitgestoken hand (bvb organisatie coproculturen bij diarree-outbreak of Mexicaanse griepvaccinatie ) Interfereren met een individueel beleid is delicater en vraagt diplomatie en netwerking

26 ANTIBIOTICA Dit kadert in de implementatie van een WZC- Formularium Het Formularium levert wetenschappelijke criteria ivm de keuze van medicatie en houdt rekening met galeniek en prijs Een rationeel AB-beleid betekent soms durven afwachten / smal spectrum voorschrijven

27

28

29 Koen Verhofstadt Huisarts Gent Verantwoordelijke uitgeven WZC FORMULARIUM CRA WZC DOMINO

30 In België namen 116 WZC s deel aan het onderzoek - totaal bewoners. De gemiddelde prevalentie van gebruik was 4,7%

31 Penicillines 28% van de voorschriften Chinolonen 20% Fosfomycine 6% Tetracyclines 2,3%

32 De meest voorkomende reden : urineweginfectie waarvoor in 55% van de gevallen profylactisch werd behandeld (met nitrofuranen of fosfomycine). De prevalentie van zorggerelateerde infecties (een infectie opgelopen in het WZC): 3,12%

33 amoxicilline-clavulaanzuur is het meest voorgeschreven antibioticum in de ambulante praktijk in België nl 31% van de DDD van systemische antibiotica tegenover 25% voor amoxicilline in 2010 (afgeleverd in open officina)

34 Een NL onderzoek bij verpleeghuisbewoners (81 jaar) tussen 2007 en een prevalentie van infecties van 7%: sepsis lage luchtweginfecties urineweginfecties bacteriële conjunctivitis gastro-enteritis

35 Het behandelen van deze infecties geeft vaak aanleiding tot het voorschrijven van antibacteriële middelen op empirische basis. Dit antibioticagebruik in WZC s is waarschijnlijk TE FREQUENT, maar vooral vaak TE BREED en kan het ontstaan van resistente stammen bevorderen

36 Antibiotica zijn enkel noodzakelijk in de behandeling van zeer virulente bacteriën of in specifieke omstandigheden bij personen met een verminderde immuniteit of bij complicaties van bacteriële infecties.

37 correcte dosis (voldoende hoog) zo kort mogelijke duur correcte frequentie van toediening geen herhaalde antibioticakuren bij dezelfde patiënt zoveel mogelijk vermijden (zeker met verschillende molecules) het aantal antibioticakuren binnen een gemeenschap of een bredere populatie zoveel mogelijk beperken (zeker met verschillende molecules

38 4 D DRUG smal spectrum DOSIS hoog DURATION kort DE-ESCALATION

39 CHINOLONEN FOSFOMYCINE AMOXICLAV

40 Chinolonen MRSA CAD CPE

41 In 2004 hebben Canadese publicaties een 5-voudige stijging van de incidentie van Clostridium-diarree in ziekenhuizen aangetoond (CAD) mortaliteit gemiddeld van 4% naar 13% gestegen, met pieken tot 30% bij de oudste patiënten

42

43 Nooit als eerste keuze behandeling aanbevolen behalve bij prostatitis en orchiepididymitis gastro-enteritis, als een antibiotische behandeling aangewezen is.

44 Bij de ambulante behandeling van community acquired pneumonie (CAP) bieden chinolonen geen voordeel t.o.v. andere antibiotica

45 Neuropsychiatrische ongewenste effecten - frequenter bijouderen: Psychose delier, verwardheid, hallucinaties convulsies. tendinitis en zelfs peesrupturen meer bij oudere personen.

46 groter cardiaal risico (verlenging van het QT interval) dan andere antibiotica. Farmacovigilantiegegevens: gevallen van Lyell-syndroom en dodelijke leveraandoeningen bij gebruik van moxifloxacine aan het licht gebracht

47 Chinolonen zijn slechts zelden een eerste keuze. Hun gebruik kan gepaard gaan met soms ernstige ongewenste effecten, vooral bij ouderen.

48 Het wordt vaak voorgeschreven bij ouderen. Volgens Farmanetgegevens personen van 65 tot 74 jaar personen van 75 tot 79 jaar plussers in totaal dus personen ouder dan 64 jaar

49 er zijn bedroevend weinig studies over de therapeutische werkzaamheid a fortiori als prophyllaxis!

50 Fosfomycine kan niet aanzien worden als een eerste keuze voor de behandeling van lage urineweginfecties bij ouderen. Er is ook geen enkele therapeutische indicatie om het voor te schrijven bij asymptomatische bacteriurie bij ouderen.

51 urineweginfecties bij geïnstitutionaliseerde ouderen De McGeer criteria worden het meest gebruikt. Consensus: in afwezigheid van een blaassonde minstens 3 van de 5 volgende criteria aanwezig zijn:

52 - koorts (>38 ) of rillingen - dysurie, pollakisurie of urge - verergering of recent ontstaan van (druk)pijn flank of suprapubisch - verandering in geur, kleur, troebel? - mentale of functionele achteruitgang (bv. incontinentie).

53 McGeercriteria sensitiviteit 30% / specificiteit 82% de pos voorspellende waarde 57% de neg voorspellende waarde 61%. een aantonende kracht 1,6 een uitsluitende kracht 1,17. zeer laag om een diagnose UWI te bevestigen of uit te sluiten.

54 AANTONEND 1. dysurie 2. veranderingen in de urine 3. veranderingen in de mentale toestand

55 UITSLUITEND Neg stick op nitriet en WBC

56 Asymptomatische bacteriurie 15% van de niet-wzc ouderen (19% van de vrouwen, 6% van de mannen) en bij 25 tot 50% van de WZCvrouwen en 15 tot 30% van de WZCmannen.

57 Een asymptomatische bacteriurie dient niet opgespoord of behandeld te worden.

58 Pneumococ cave invasieve infecties zoals sepsis, pneumonie, meningitis de belangrijkste bacteriële verwekker van respiratoire infecties buiten het ziekenhuis. Respiratoire infectie: richt je op de pneumococ

59 nog steeds zeer gevoelig aan penicilline penicilline resistente stammen : 15,1% in 2002 naar 9,7% in 2010 volledig resistente stammen van 0,6% in 2002 naar 0,1% in 2010.

60 De penicillineresistentie van de pneumococ is te wijten aan de wijziging van het doelwit van het antibioticum,namelijk de Penicillin Binding Proteins (PBP), en niet aan de productie van betalactamase

61 Het is dus zinloos om clavulaanzuur toe te voegen om deze resistentie te overkomen. In geval van intermediaire gevoeligheid aan penicilline, volstaat het de dosis van het β- lactam-antibioticum te verhogen

62 Bij volledige penicillineresistentie behouden bepaalde chinolonen, voornamelijk moxifloxacine en (in mindere mate) levofloxacine, op dit ogenblik nog een goede activiteit

63 chinolonen: ENKEL voor de behandeling van problematische infecties die het echt vereisen IgE-gemedieerde penicilline allergie volledige penicillineresistente pneumococ)

64 Amoxicilline blijft het eerste keuze antibioticum bij elke pneumococceneninfectie. Voor lage luchtweginfecties (cf klinisch CRB-65 regel) bij residenten met een Katz-score >16,5 kan amoxiclav bij consensus, als eerste keuze beschouwd worden.

65 BESLUIT Een verantwoord antibioticabeleid in WZC is van essentieel belang. De CRA kan een centrale rol spelen bij het invoeren van een gecoördineerd en omzichtig antibioticabeleid en het opvolgen van de naleving ervan.

66 ANTIBIOTICA De CRA moet zijn huisartsen mee krijgen: bij endemieën is dit meestal geen probleem en zijn de huisartsen vaak blij met onze uitgestoken hand (bvb organisatie coproculturen bij diarree-outbreak of Mexicaanse griepvaccinatie ) Interfereren met een individueel beleid is delicater en vraagt diplomatie en netwerking

67 ANTIBIOTICA Dit kadert in de implementatie van een WZC- Formularium Het Formularium levert wetenschappelijke criteria ivm de keuze van medicatie en houdt rekening met galeniek en prijs Een rationeel AB-beleid betekent soms durven afwachten / smal spectrum voorschrijven

68 BESLUIT Handen wassen, handen ontsmetten, handschoenen dragen Ook voor de huisartsen Voorbeeldfunctie Doe het ostentatief Vraag steeds na in RVT s waar de handalcohol ontbreekt, contacteer de CRA