Mediale Patellafemorale Ligament ruptuur na een patella luxatie Student: F. Abswoude, v. 1820699 F.A.Th. Broers 1820842 Begeleider: Dr. I. Kingma Woensdag 26 mei 2010 1
1.1 PATIËNT DVK Mevrouw DVK is een twintig jarige Zoetermeerse. Na haar havodiploma is zij fysiotherapie gaan studeren aan de hoge school van Utrecht en daar is ze nu nog mee bezig. Toen ze in april 2004 buiten aan het squashen was, zette ze op een bepaald moment haar linker been over haar rechter, rennend naar een bal, en viel op de grond met het gevoel alsof haar rechter knie uit elkaar lag. Het alarmnummer werd gebeld en de ambulancebroeders lieten haar ontspannen en hebben de knie rechtgetrokken. In het ziekenhuis kreeg ze een brace die de knie vastzet en er werd verteld dat ze die twee tot drie maanden om moest houden. In die periode mocht ze de knie niet belasten of bewegen omdat de kniebanden zouden moeten herstellen en verder werd er niks uitgelegd, een belangrijk punt waar DvK nog emotioneel om kan worden. De fysiotherapeut, die zij al kende, begon na zes weken met mobiliseren en bewegen. In deze periode was ze afhankelijk van andere mensen om ergens te komen. Ze moest ook met een rolstoel naar school. Na vier tot vijf maanden kon ze weer goed lopen en fietsen. De orthopeed bij wie ze nog terug moest komen vertelde haar door te gaan met de fysiotherapie en te beginnen met krachttraining. Elf maanden later, in februari 2005, draaide DVK de rechter knie er opnieuw uit terwijl ze zich omdraaide. Wederom werd de ambulance gebeld en hebben de broeders de knie weer rechtgezet, onder de invloed van lachgas omdat ze nu wist wat er ging gebeuren. Deze keer werden er foto s gemaakt en werd aan haar verteld dat ze een vlakke, niet volledig ontwikkelde patella heeft. Daarnaast had zij X-benen wat resulteerde in een verhoogd luxatie risico. Fysiotherapie is opnieuw gestart als bij aanvang van de eerste maal, maar de pijn kwam terug met het gevoel alsof de patella eruit wil. Bij de controle van de orthopeed werd verteld dat, omdat DVK nog jong is, zij door moest blijven trainen. De orthopeed besloot niet om over te gaan op een chirurgische ingreep. De pijn bleef, voornamelijk bij fietsen en lopen, en er traden meerdere subluxaties op. Dat zorgde voor een bang gevoel tijdens het bewegen en geen vertrouwen meer in lopen. Haar knie voelde instabiel. Ongeveer anderhalf jaar geleden is ze naar een andere orthopeed gegaan, die in combinatie stond met sportartsen en fysiotherapeuten. Deze hebben MRI en CT scans gemaakt om te kijken of de ligamenten heel waren en of de Q-hoek, die de 2
mate van X-benen aangeeft, niet te groot was. Dit was allemaal positief en ze kreeg verschillende trainingsmethoden aangeboden die voor haar gevoel allemaal niet hielpen. Februari dit jaar is DVK in de sneeuw uitgegleden, waardoor haar linker knie geluxeerd raakte. Er werden foto s van beide knieën gemaakt en die zijn beide in orde bevonden. De verandering van kant zorgde nog voor verwarring omdat alle aanpassingen in bewegen normaal voor rechts waren, zoals de manier waarop ze de trap af loopt. Na een nieuwe periode van niet bewegen, mobilisatie en fysiotherapie en een slechte ervaring met een orthopeed in opleiding, zijn er weer scans gemaakt. Er is nu besloten tot een MPFL operatie, die zal eind Juni plaatsvinden. Op dit moment heeft DVK weer krachttraining zodat ze fit is voor de operatie, maar ze heeft nog steeds het gevoel van het eruit willen gaan van de rechter patella. Ze kan niet naar school of stage omdat ze niet veilig van het openbaar vervoergebruik kan maken. Ook kan ze niet meer werken en zijn de sociale contacten een stuk minder. Het geeft haar vanaf het begin al een gevoel van afhankelijkheid, maar heeft gelukkig veel steun aan haar ouders en haar fysiotherapeut. Zij heeft het gevoel dat hij haar begrijpt en hij de enige is die haar de situatie en anatomie heeft uitgelegd omdat de specialisten daar allemaal geen tijd voor hadden. DvK verteld dat ze een zekere mate van woede heeft over de manier waarop zij sociaal behandeld is door de artsen. Ze zou graag zien dat de sociale interactie met deskundigen verbeterd. Ook lijkt erop dat de sociale impact voor DvK ernstig is. Zij vertelt ons dat haar sociale netwerk uitgedund is geraakt na haar laatste luxatie. Ze kan wel terugvallen op haar systeem en zegt daar zeer gelukkig mee te zijn. Tot slot is DvK blij dat zij geopereerd gaat worden. Volgens het medisch personeel zou zij geen pijn meer moeten gaan voelen en normaal kunnen deelnemen aan ADL. 1.2 FYSIOTHERAPEUT BF Fysiotherapeut BF is begonnen met de CIOS en heeft daarna de opleiding fysiotherapie gedaan, met als specialisatie sportfysiotherapie. Op dit moment is hij bezig met zijn master in de sportfysiotherapie. Hij is werkzaam als reguliere- en sportfysiotherapeut, waarbij hij zich bij het laatste voornamelijk richt op kracht- en vechtsporten en turnen. 3
In de diagnose van DVK ziet hij een duidelijke oorzaak-gevolgrelatie, er is een duidelijk traumatisch moment geweest voor de luxatie, waarbij de patella naar lateraal is verschoven. Ook heeft ze zekere aanlegfactoren zoals een trochlea die niet optimaal gevormd is, een valgusstand in de knieën en een hyperextensie in de knieën. Daarnaast voelde hij een hypermobiliteit in de patella. Aan de hand van de doorverwijzing van de orthopedisch chirurg en zijn klinische bevindingen is BF begonnen met een behandelplan, met tussendoor testen om de vooruitgang te bekijken. Bij dit behandelplan kijkt hij naar de stoornis en de beperking die bestaan uit pijn en een coördinatiestoornis. Omdat er in dit geval sprake is van schade aan een ligament kan hij pas beginnen na de onstekingsfase, onderveer 48 uur na het trauma, en de remodelleringsfase van 14-21 dagen. Over het precieze tijdstip waarop kan worden begonnen met bewegen zijn de meningen, vooral tussen verschillende vakgroepen, nog verdeeld. Na de remodelleringsfase van het ligament wordt begonnen aan een progressief stappenplan. Dat begint coördinatief, maar wordt steeds complexer. Het begint met oefeningen met een lage weerstand die steeds verder wordt opgevoerd en als er een hoge weerstand is bereikt gaat deze weer omlaag en gaat de snelheid omhoog. Hierdoor kunnen steeds specifiekere bewegingen gemaakt worden. Dit is gebaseerd op de rehaboom. Voor DVK ziet hij grote problemen voor participatie in het dagelijks leven, doordat de knie veel wordt belast. Hij ziet ook dat er een zekere bewegingsangst is ontwikkeld. Om dit te verhelpen heeft BF onder andere gebruik gemaakt van kinesiotape, waardoor de propioceptie omhoog gaat, en laten ervaren hoe het is om een stapje verder te gaan, om zo de angst te laten afnemen. Omdat bij patella luxaties naar lateraal de MPFL kan ruptureren zou hij nog klinische testen en vragenlijsten willen koppelen om daar op deze manier achter te kunnen komen, maar dat is niet gebeurt. Hij denkt dat door tijdsdruk de eerste MRI misschien niet goed is geïnterpreteerd en de orthopeed op basis daarvan heeft besloten om af te wachten hoe het verder zou verlopen, maar doordat er geen verbetering is in de situatie, is er nu toch besloten tot een operatie. Over de totale periode van de problemen van DVK ziet BF dan ook nog een mogelijke vooruitgang in de 4
communicatie tussen orthopeed en fysiotherapeut. Wanneer de vakgroepen dichter bij elkaar zouden komen zou er een betere diagnose gesteld kunnen worden en was misschien al eerder besloten tot een MPFL reconstructie bij DVK. Een MPFL reconstructie is ook nog een relatief nieuwe behandeling die pas een paar jaar wordt uitgevoerd en is nog niet bij iedereen bekend. Door ook nog een lage prevalentie is nog niet overal bekend of een snelle operatie meer effect heeft dan conservatief herstel. Ook wordt de operatie pas uitgevoerd als een patiënt minstens twee keer een patella luxatie heeft gehad. Voor een betere behandeling is er volgens BF nog meer onderzoek nodig over de verklaringsmechanismen van deze pathologie. 2.1 PREVALENTIE EN RISICOFACTOREN VAN PATELLA LUXATIE Voor de prevalentie van een patella luxatie worden per onderzoek verschillende cijfers gevonden. Deze lopen uit een van 77 op de 100.000 personen in een onderzoek onder mannelijke militairen van Silanpää et.al.(2008) tot 31 op de 100.000 personen in een onderzoek van 10-18 jarige, waar DVK ook onder viel ten tijde vaan haar eerste luxatie, van Atkin et.al.(2000). Bij een laterale patella luxatie is er een grote kans op een ruptuur van de MPFL. In het onderzoek van Silanpää et.al.(2008) was dit zelfs 100%. Wat ook naar voren kwam in deze studie is dat de groep patiënten significant zwaarder en langer waren dan de groep van gezonde militairen (resp. p=0.018 en p=0.033) wat betekend dat lengte en gewicht risicofactoren kunnen zijn voor het ontstaan van een patella luxatie. Uit het onderzoek van Kapur et.al. (2009) blijkt dat er veel factoren zijn die zorgen voor de stabiliteit van de knie en die dus ook een risicofactor kunnen zijn als er iets mis mee is. Zo zorgen de quadriceps en de m. vastus medialis voor actieve stabiliteit van de patella. Zwakke spieren geven dus een groter risico op een luxatie. Maar er zijn ook aangeboren factoren. Zo is de diepte van de groef van de trochlea van belang voor de stabiliteit van de knie. Een ondiep proximaal gedeelte van de trochlea is vaak te zien bij patiënten die meerdere malen een luxatie van de patella hebben gehad. 5
Een andere veelvoorkomende risicofactor voor een patella luxatie is de Q- hoek(mulford et.al. (2007)). Dit is de hoek die de quadriceps maakt met de patellapees en deze geeft de mate van de valgusstand in de knieën aan. Als deze Q- hoek groot is, komt er meer druk te staan op het laterale facet van de patella en wordt de kans op een luxatie naar lateraal, zeker in een flexie stand, sterk vergroot. Dit komt vooral veel voor bij vrouwen. Deze studie laat dan ook zien dat de meeste eerste luxaties bij vrouwen voorkomen. Na een eerste luxatie ervaart 17% hierna nog een instabiliteit van de knie. Ook speelt leeftijd nog een rol. Hoe jonger de patiënt is ten tijde van de luxatie, hoe groter de kans is dat dit nog een keer zal gebeuren. Er zijn dus vele factoren die kunnen bijdragen aan het risico op een patella luxatie. Dit kunnen aangeboren of zelf ontwikkelde factoren zijn. Een ander risico kan nog liggen in het bewegen. Dit zal verderop in dit werkstuk nog worden besproken. 2.2 BEHANDELING VAN MPFL RUPTUUR Tijdens het interview met de sportfysiotherapeut bleek dat de behandeling van de MPFL sinds korte tijd aan verandering onderhevig is. Volgens de therapeut bestond er dertig jaar geleden geen MPFL ruptuur, maar dachten de artsen dat het ander knieletsel was. Tegenwoordig wordt er veel aandacht besteed aan de behandelmethoden. Uit de recente literatuur blijkt echter wel een redelijk eenduidig oordeel over de te kiezen behandelmethode. Waar voorheen conservatieve behandelmethoden gebruikt werden, zoals het gebruik van een brace, blijkt dit tegenwoordig niet zo effectief te werken als bijvoorbeeld het uitvoeren van een operatie bij de patiënt. Gerandomiseerd onderzoek van Christiansen et.al. (2008), waaraan tachtig mensen hebben deelgenomen, ondersteunt bovenstaande. De proefpersonen, die allemaal een patella luxatie hadden, werden at random ingedeeld in twee groepen. Het betreft hier een uitgestelde arthroscopie (vijftig dagen na het oplopen van het letsel). De ene groep werd behandeld volgens de conservatieve methode (i.e. het dragen van een brace, met verschillende beperkingen per week in ROM) en de tweede groep onderging een chirurgische reconstructie van de MPFL. Aan het einde van het 6
onderzoek werd volgens de Kujala score gemeten welke groep het beste behandeld was. Hierop was een neiging naar een betere score van de operatieve groep, maar deze was niet statistisch significant(p=0.07). Er was wel een duidelijk significante verbetering te zien in de waarden voor patella instabiliteit, een onderdeel van deze Kujala score, voor de operatieve groep in vergelijking met de conservatieve groep (p=0.007). Christiansen et.al. concludeerden hieruit dat opereren een betere methode was dan de conservatieve methode. Camanho et.al. (2009) onderzochten op een vergelijkbare manier hetzelfde probleem. Het aantal proefpersonen bedroeg hier drieëndertig, waarvan zestien personen de conservatieve behandeling kregen (in dit geval was dat immobilisatie van het gewricht) en de overige proefpersonen kregen een chirurgische ingreep. Uit deze studie bleek dat acht personen uit de conservatieve behandel groep binnen een jaar nóg een patella luxatie hebben opgelopen (net als patient DVK), in tegenstelling tot de operatief behandelde groep. In die groep heeft geen enkele proefpersoon een tweede luxatie van de patella gehad. De Kujala score in dit onderzoek was voor de conservatieve groep negenenzestig en voor de operatieve groep tweeënnegentig. De conclusie van Camanho et.al. was ook dat er beter kon worden geopereerd dan te kiezen voor een behandeling volgens conservatieve methode. Na het onderzoek van White et.al. (2009) over het nut van opereren bij na MPFL ruptuur, is veel twijfel ontstaan over de behandeling. White et.al. vonden in hun metaanalyse dat opereren niet verstandig is. Daartoe is het wel van belang dat in geval van een patella luxatie er een MRI scan wordt gemaakt om te kijken of er sprake is van eventuele osteochondrale leasies. Als daar sprake van is, is de prognose gedefinieerd als slecht en pas dan is het volgens White et.al. verstandig om een chirurgische ingreep te plegen. De hoofdreden is dat met conservatieve methoden de incidentie laag is. Ze vonden een incidentie van 9:100.000 voor het eerste decennium na behandeling. Concluderend kan gesteld worden dat de behandeling van MPFL aan verandering onderhevig is. Het onderzoek is in de loop der jaren verschoven van behandeling met conservatieve methoden, naar onderzoek naar de chirurgische ingrepen. De 7
conclusie uit gerandomiseerde onderzoeken is dat opereren een beter resultaat oplevert dan de conservatieve behandelmethoden. 2.3 BEWEGEN ALS OORZAAK VAN MPFL De rode draad van dit hoofdstuk zal gaan over de vraag of bewegen een mogelijke oorzaak is van MPFL. Silanpää et.al.(2008) hebben vier jaar onderzoek gedaan naar de incidentie van MPFL, de natuurlijke oorzaken daarvan en de risicofactoren. Het betrof hier onderzoek die gedaan is onder Finse militairen. Militairen die al eerder een patella luxatie gehad hadden, zijn uitgesloten in dit onderzoek. Ook vrouwen zijn uitgesloten in dit onderzoek, omdat van de 130.708 proefpersonen slechts 1.5% vrouw was. Van de 128.436 proefpersonen die knieletsel hadden, hadden tweeënzeventig personen de diagnose patella luxatie. Na statistische analyses is de conclusie van dit onderzoek dat niet bewegen geen risicofactor is voor patella luxatie. Verder vonden Silanpää et.al. risicofactoren die indirect zijn verbonden met bewegen. Dat zijn de lengte van de proefpersoon en het gewicht van de persoon. Hoe meer massa, hoe groter het risico op een patella luxatie, en ook geldt, hoe meer lengte, hoe groter het risico bedraagt. In een review gehouden door Kapur et.al. (2009) blijkt dat in zestig procent van alle onderzochte eerste patella luxaties, dit is ontstaan tijdens het uitoefenen van sport. Kapur et.al. onderschrijft dat in zeventien procent van die proefpersonen er snel na behandeling een tweede patella luxatie plaatsvond. Gesteld wordt, dat deze zeventien procent aan sport deed en door de patella luxatie gestopt is met sporten, of in ieder geval bijna niets meer doet aan sport. Kapur et.al. vermelden tevens dat er unawareness is voor patella luxatie. Omdat de aandoening veelal voorkomt bij adolescenten is het van belang om deze groep op de gevaren te wijzen van knieletsel (en dus ook patella luxatie), maar onderzoek naar dat effect van voorlichting is nog niet gedaan. Antwoord gevend op de vraag of bewegen een risicofactor is voor luxatie van de patella, dan lijkt het antwoord ja. Niet bewegen is volgens Silanpää geen risicofactor en volgens Kapur is bewegen dat wel. Hoogte en massa van personen is ook van invloed: hoe hoger en hoe meer massa, hoe groter de kans op een patella luxatie. 8
3.0 Conclusie Om een brug te slaan tussen de uitwerking van theorie vragen en de praktijk interviews lijkt het ons nuttig om de gehouden (praktijk) interviews, te toetsen aan de literatuur. Het betoog, gesteld in 2.1, komt aardig overeen met de behandelgeschiedenis van patiënt DvK. Er zijn tal van conservatieve behandelingen geweest voor deze patiënt. Het leek te helpen, totdat DvK een volgende patella luxatie ondervond. Nu is haar de MPFL reconstructie beloofd en de praktijk zal moeten uitwijzen of ze dan klachtenvrij is. Dat bewegen een risicofactor is, kunnen we niet zomaar stellen aan de hand van onze patiënt. Het kan toevallig zijn dat het tijdens het tennissen zo misliep. Echter is wel vastgesteld dat door de verrichte beweging er een patella luxatie is opgetreden. Voorts blijkt dat MPFL luxatie een aandoening is, die vrij recent in de belangstelling is komen te staan. Belangrijk hierin is, dat het onderzoek zich de afgelopen jaren richt op alternatieve behandelwijzen, anders dan de conventionele behandelmethoden. AD.1 Kujala score In dit hoofdstuk wordt uiteengezet wat de kujala score is en wat zijn voor- en nadelen inhouden. Dit is gedaan, omdat de kujalascore regelmatig in onderzoeken die over patella luxatie gaat, terugkeert en het (ons) onbekend voorkwam. Het doel van de Kujala score (geheten de Kujala Anterior Knee Pain Scale (AKPS), volgens Kujala et.al. (1993), is de hoeveelheid pijn te meten, die een patiënt ervaart tijdens de Activiteiten van Dagelijks Leven (ADL). Er is niet een bepaalde populatie waarvoor deze test geldt, al lijkt het aannemelijk de test te gebruiken voor personen tussen achtien- en zestig jaar, aangezien dat in veel artikelen gebruikt wordt (Camanho et.al. (2008), Christiansen et.al.(2009). De AKPS bestaat uit een vragenlijst die de hoeveelheid pijn en de functiemogelijkheden van de knie meet. Crossley et.al. (2004) heeft de betrouwbaarheid van deze test getest. Het resultaat hiervan was dat de test valide en betrouwbaar is voor gebruik in de toekomst. 9
De doelstelling van de test is om te bepalen hoe erg de pijn is, en hoe de knie is van de desbetreffende patiënt functioneert. Er zijn dertien vragen en in totaal kunnen honderd punten gescoord worden. Hoe hoger de score, hoe beter de knie presteert (honderd punten betekent een gezonde kniewerking). De tijd die de patiënt neemt om de test in te vullen is ongelimiteerd. Crossley et.al. geven aan dat het voordeel van deze test is, dat het in principe aan iedere knieletsel patiënt gegeven kan worden. Ook omzeilt het het probleem dat de arts de patiënt moet ondervragen om erachter te komen hoe ernstig de pijn is. Een nadeel die gevonden werd, was dat de vragen niet uitgebreid genoeg zijn. Een antwoord die gegeven kan worden is bijvoorbeeld Slighty difficult (zeven punten) of Constant Pain (twee punten). Als patiënten iets er tussenin voelen, dan worden ze gedwongen het een of het ander te kiezen, maar met wel met een verschil van vijf punten. 1. Atkin, D.M., Dobson, B.E., Fithian, D.C., Marangi, K.S., Mendelsohn, C. (2000). Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their recovery within the first 6 months of injury. American Journalof Sports Medicine, 28, 472-481. 2. Camanho, G.F., de Christo Viegas, A., Carneiro Bythar, A., Demange, M.K., Hèrnandez, A.J. (2009). Conservative Versus Surgical Treatment for Repair of the Medial Patello femoral Ligament in Acute Dislocations of the Patella. The journal of Arthroscopy and Surgery, 6, 620-625. 3. Christiansen, S.E., Jakobsen, B.W., Lund, B., Lind, M. (2008). Isolated Repair of the Medial Patellofemoral Ligament in Primary Dislocation of the Patella: A Prospective Randomized Study. The journal of Arthroscopy and Surgery, 8, 882-887 4. Crossley KM, Bennell KL, Cowan SM, Green S.(2004). Analysis of outcome measures for persons with patellofemoral pain: which are reliable and valid? Archives of physical medicine and rehabilitation, 85, 815-22. 5. Kapur, S. Wissman, S.D., Robbertson, M., Verma, S., Kreeger, M.C., Oostveen R.J. (2009). Acute Knee Dislocation: Review of an elusive entity. Curr Probl of Diagn Radiol, 38, 237-250. 6. Kujala UM, Jaakkola LH, Koskinen Sk, Taimela S, Hurme M, Nelimarkka O. (1993). Scoring of patellofemoral disorders. Arthroscopy, 9, 159-163. 7. Mulford, J.S.,Eldridge, J.D.J., Wakeley, C.J. (2007). Assessment and management of chronic patellofemoral instability. Journal of Bone and Joint Surgery, 89, 709-716. 8. Silanpää P., Mattila V.M., Iivoonen, T., Visuri, T.Philajamäki (2008). Incidence and Risk factors of Traumatic Primary Patella Dislocation. Medicine & Science in Sports & Exercise, 8, 606 611. 9. White, B.J., Sherman, O.H. (2009); Patellafemoral instability. Bulletin of the NYU Hospital for Joint diseases, 67, 22-29. 10