Adviesrapport Naar een integrale patiëntveiligheidscultuur in de heelkunde

Adviesrapport Naar een integrale patiëntveiligheidscultuur in de heelkunde Commissie voor Patiëntveiligheid van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Oktober 2008 1

Inhoud Blz. 1. Samenstelling van Commissie 3 2. Inleiding 4 3. Opdracht Commissie 7 4 Werkwijze Commissie 8 5 Perioperatieve checklist 9 6 De safety-officer(s) van de heelkunde afdeling 15 7 De werktijden van de chirurg 16 8 Richtlijnen, protocollen en checklists 20 9 EPD-gestuurde verslaglegging 24 10 Patiëntveiligheid: 24 uur gegarandeerd 28 11 Patiëntveiligheid in de opleiding tot chirurg 31 12 Crew (Team) Resource Management in de heelkunde 34 13 De selectieprocedure voor de opleiding heelkunde 36 14 Meting van een patiëntveiligheidscultuur 37 15 Financiële aspecten van patiëntveiligheid 38 16 Samenvatting aanbevelingen 39 17 Epicrise 41 2

Leden Commissie Voorzitter: Prof. Dr. J.F. Lange, Erasmus MC Rotterdam Vice-voorzitter: Dr. M. Boermeester, AMC. Amsterdam Penningmeester: Drs. P.H.W. Lubbert, Martini Ziekenhuis Groningen Overige leden: Prof. Dr. W.A. Bemelman, AMC Amsterdam Prof. Dr. A.B. Bijnen MCA, Alkmaar/VU Amsterdam Drs. R.R.J.P. van Eekeren, Rijnstate Ziekenhuis Arnhem/VAGH Prof. Dr. J.J. Jakimowics, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, TU-Delft Dr. L.P.S. Stassen, Reinier de Graaf Gasthuis Delft Dr. H.B.A.C. Stockmann, Kennemer Gasthuis Haarlem Dr. E.G.J. Vermeulen, Kennemer Gasthuis Haarlem Secretariële ondersteuning: Mevrouw G. Soós 3

Inleiding De patiëntveiligheid op de Nederlandse operatie-afdelingen staat maatschappelijk steeds meer ter discussie. Publicatie van resultaten van zorg en kwaliteitsonderzoek door het veld zelf en de inspectie (TOP2-rapport oktober 2008) leiden onbedoeld tot een negatieve beeldvorming, die door incidenten zoals recent in de IJsselmeerziekenhuizen nog wordt versterkt. Helaas is het zo dat de helft van de fouten met schade aan de patiënt (adverse events) voor rekening van de snijdende specialismen komt. Een recente systematische review, waarin alle grote internationale studies gebundeld werden, toonde aan dat meer dan de helft van alle adverse events (ongewenste uitkomsten van zorg) die in het ziekenhuis optreden, gerelateerd is aan een operatie (1). De Nederlandse studie die het EMGO-instituut en het Nivel uitvoerden en in 2007 werd gepubliceerd, bevestigt dit beeld. Van de 5,7 procent onbedoelde schade die in Nederlandse ziekenhuizen optreedt, is 54 procent geassocieerd met een chirurgische ingreep, waarvan ruim een derde als vermijdbaar wordt beoordeeld (2). In het rapport wordt tevens geconcludeerd dat de dossiervoering sterk voor verbetering vatbaar is. Sinds in de rapporten To err is human van het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM; 1999) en Hier werk je veilig, of je werkt hier niet (Sneller Beter; Rein Willems (Shell); 2004), gevolgd door Onbedoelde schade in de Nederlandse ziekenhuizen (Orde van Medisch Specialisten; 2007) zorgwekkende cijfers over adverse events gepubliceerd werden, is patiëntveiligheid een niet meer weg te denken thema in de zorg geworden (3). In Nederland zou het gaan om 1735 (vermijdbare) doden per jaar, terwijl de totale kosten 1-2 miljard euro per jaar bedragen. Ongeveer een derde hiervan zou direct operatie-gerelateerd zijn. Hoewel voor de wetenschappelijke verenigingen de kwaliteit van zorg en opleiding altijd een issue is geweest, is er nu toch binnen de NVvH en ook binnen andere snijdende specialismen een opvallende sense of urgency ontstaan, aangezien in een veelheid van (nationale en internationale) publicaties duidelijk is geworden dat een substantieel deel van de fouten (>50%) in de (chirurgische) OK-setting en dan ook nog door de individuele zorgverlener wordt gemaakt. Tevens is inmiddels wel zeker dat een substantieel deel van de fouten ofwel door de vigerende complicatieregistratie-systemen niet gesignaleerd worden ofwel zich pas in een veel later stadium manifesteren (recidieven, metastasen, littekenbreuken etc.) en niet als adverse event geïnterpreteerd worden. De druk wordt daarbij nog extra opgevoerd door de inspectie (IGZ), die de conclusies van haar inventarisaties van het preoperatieve en peroperatieve traject (TOP1-2) voor de ziekenhuizen bindend heeft gemaakt. In 2007 werd door IGZ en de koepelorganisaties het veiligheidsprogramma Voorkom schade, werk veilig gepresenteerd, dat als doel heeft de vermijdbare schade voor de patiënt binnen 5 jaar met 50% te verminderen (4). De hierbij impliciete invoering van het Veiligheidsmanagement Systeem (VMS) zal per 1 januari 2009 in alle Nederlandse ziekenhuizen door IGZ worden gemonitord. Veel elementen van het VMS behoren tot de NIAZ-kwalificaties en inmiddels ook tot de voorwaarden van Medirisk. Het feit, dat de meeste fouten in de zorg in de OK-setting gemaakt worden, maakt dat afgezien van een veelheid aan ontplooide initiatieven op het gebied van patiëntveiligheid binnen de ziekenhuisorganisatie een bijzondere verantwoordelijkheid bij de betreffende disciplines (anesthesiologie, snijdende specialismen) gelegd zal moeten worden. Deze beroepsgroepen zelf zijn alleen goed in staat om de randvoorwaarden voor een veilige invasieve behandeling te kunnen inschatten en verbeteren. De afgelopen decennia is binnen de wetenschappelijke verenigingen en zeker binnen de NVvH al zeer veel in de versterking van de vaardigheden van de individuele zorgverlener geïnvesteerd. Dit heeft de heelkunde op het hoge peil gebracht waarop zij momenteel staat. Om de kwaliteit nog meer te verbeteren heeft de NVvH recent nieuwe onderwerpen ter ontwikkeling opgenomen en deels al geïmplementeerd nl. kwaliteitsvisitatie van alle 4

heelkunde-afdelingen, (locale en regionale) differentiatie van heelkundige zorg, certificering en competentie-leren van de AIOS (CCMS-kaderbesluit 2006). Laatst genoemde versterking van de opleiding maakt het nu mogelijk om voor teamfunctioneren essentiële eigenschappen zoals communicatie en samenwerking systematisch te trainen en te evalueren. Deze competenties zijn conditio sine qua non voor een optimaal functionerend operatieteam met situational awareness en spanningsloze, motiverende, cross checking. Het is verleidelijk de gemakkelijke en voor de hand liggende weg te kiezen door verbetering van patiëntveiligheid alleen door disciplinaire, controlerende en beheersende, maatregelen af te dwingen (blamename-shame cultuur). Immers, de binnen de heelkunde traditioneel nog relatief sterke hiërarchische verhoudingen zouden in dat geval van dienst kunnen zijn en bovendien zou op afzienbare termijn ook aan formele regelgeving zijn voldaan. Een dergelijke commandostructuur-benadering zou evenwel ernstig in strijd zijn met de basisprincipes van feilbaarheid van alle rangen en van de essentiële blamefree-cultuur, waarin persoonlijke fouten impliciet proces- en systeemgerelateerd zijn. Bovendien zou dit ook de transparantie in verband met een te sterke onderlinge afhankelijkheid van teamleden kunnen tegenwerken en de beoogde verbetering van de samenwerking met andere beroepsgroepen (verpleegkundigen, operatie-assistenten, anesthesie-medewerkers, paramedici) kunnen frustreren. Ontbreken van transparantie, zelfgenoegzaamheid en arrogantie zijn compensatoire mechanismen, die in spanningsvolle beroepen, waar onzekerheid en feilbaarheid traditioneel taboe zijn, altijd op de loer liggen en met name de chirurgische professie soms niet altijd onterecht soms verweten wordt. Concluderend kunnen de adviezen, die deze Commissie in dit rapport heeft geformuleerd, alleen tegen de achtergrond van een noodzakelijke cultuuromslag, op hun waarde geschat worden. Het is niet uitgesloten dat deze zich na invoering van nieuwe maatregelen spontaan zal voltrekken. Indien de beoogde cultuuromslag echter uitblijft zullen regelzucht en bureaucratie resteren, ten detrimente van een geïnternaliseerde patiëntveiligheidscultuur. Besef van persoonlijke feilbaarheid, tonen van respect en vertrouwen t.a.v..de andere teamleden, in positieve zin uitvoeren en accepteren van cross checking, zijn alle aspecten van verbetering van patiëntveiligheid binnen de heelkunde, die onder de huidige omstandigheden niet vanzelfsprekend optimaal aanwezig of zomaar in te voeren zijn. 5

Literatuur 1 de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008;17:216-23. 2 Bruijne M.C., Zegers M., Hoonhout L.H.F. et al. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. EMGO/ Nivel. 2007. http://www.nivel.nl/pdf/onbedoelde-schade-innederlandse-ziekenhuizen-2007.pdf. 3 Kohn L.T. To err is human: building a safer health care system. Institute of Medicine. 1999. http://books.nap.edu/openbook.php?isbn=0309068371. 4 Voorkom schade, werk veilig. Inspectie voor de Gezondheidszorg. 2007. http://www.igz.nl/dossierscontentbronnen/914779/actieplan_voorkom_schade,_w1.pdf. 6

Opdracht Commissie Ten eerste (1): Definitie van randvoorwaarden van een integrale patiëntveiligheidscultuur binnen het heelkundig behandelingstraject. Het adviesrapport is direct afgeleide van deze activiteit. Een patiëntveiligheidscultuur is belangrijk ter eliminatie van onbedoeld aangebrachte schade aan patiënten ten gevolge van het negeren van professionele standaarden en/of tekortkomingen in het zorgsysteem. Kennis en technische vaardigheden zijn hierbij niet genoeg, aangezien patiëntveiligheid in hoge mate bepaald wordt door human factors zoals van invloed op besluitvorming, communicatie, teamwork en leiderschap. Deze integrale patiëntveiligheidscultuur is geënt op changing systems, changing behavior, wordt dus ten principale niet alleen bepaald door certificering, protocollen en richtlijnen en zal zichtbaar en verifieerbaar zijn Ten tweede (2): Monitoring van alle initiatieven met betrekking tot patiëntveiligheid, voor zover van belang voor de chirurgische praktijk en al dan niet door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde geïnitieerd. Dit aspect valt buiten het bestek van dit adviesrapport. Ten derde (3): Het voeren van een pro-actief pr-beleid met betrekking tot het maatschappelijk en zorggerelateerde, professionele, veld. Dit aspect valt buiten het bestek van dit adviesrapport. 7

Werkwijze Commissie De randvoorwaarden van patiëntveiligheid kunnen in een algemeen en heelkunde-specifiek deel worden ingedeeld. Voor zover patiëntveiligheid binnen de heelkunde afdeling door aspecten van zorg met een algemeen karakter (medicijndistributie, trombose- en decubitusprofylaxe, luchtbehandeling, sterilisatie etc.) bepaald wordt, heeft de Commissie in eerste opzet besloten deze geen issue van dit adviesrapport te laten zijn. Op dit gebied is immers al zeer veel, ook in het kader van het VMS, in gang gezet en zal voor het merendeel niet vanuit de NVvH bepaald worden. Ook kwaliteitsaspecten van de chirurgisch-technische opleiding, hoe belangrijk voor patiëntveiligheid ook, rekent de Commissie niet tot haar aandachtsgebied. Immers, hier is al sprake van een buitengewoon ontwikkeld kwaliteitzorgysteem vanuit het Concilium Chirurgicum en er is dan ook geen enkele aanwijzing dat de opleiding heelkunde in Nederland tekort zou schieten. Dit adviesrapport focust op de overige randvoorwaarden van veilige chirurgische zorg, die onder direct inhoudelijk mandaat van de NVvH zelf vallen. Rond de thema s organisatie van heelkundige zorg, kwaliteit van heelkundige zorg, en opleiding met betrekking tot patiëntveiligheid werden drie project-/schrijfgroepen geformeerd. Deze groepen hebben uiteindelijk in totaal 10 conclusies met betrekking tot verschillende aspecten van patiëntveiligheid in de chirurgische praktijk getrokken en aanbevelingen geformuleerd. 8

Perioperatieve checklist: Time out-procedure en Operatief traject-checklist In het EMGO/Nivel rapport Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen werd geconcludeerd dat de dossiervoering met betrekking tot de heelkundepatiënten matig is en dat dit gepaard gaat met meer vermijdbare schade (4). Dit punt werd ook benadrukt in het rapport van de inspectie van februari 2007 (5). De inspectie onderzocht het preoperatieve traject in 23 Nederlandse ziekenhuizen en vond nauwelijks gestandaardiseerde informatievoorziening en zeer diverse en onvolledige dossiervoering. Ook liet de overdracht van informatie en de samenwerking tussen verschillende disciplines veel te wensen over. Gezien deze bevindingen is door de Inspectie nu ook onderzoek verricht naar het per- en postoperatieve traject. Het lijkt dus waarschijnlijk dat er bij de snijdende specialismen winst te behalen valt. De afgelopen jaren zijn er verschillende initiatieven gelanceerd om de veiligheid van de chirurgische patiënt te bevorderen. WHO checklist is time-out procedure en debriefing In juni 2008 lanceerde de WHO de campagne Safe Surgery Saves Lives, waarbij een checklist gepresenteerd werd, die op de operatiekamer gebruikt kan worden om de veiligheid rondom chirurgische ingrepen te vergroten (6). Deze checklist bestaat uit een uitgebreide versie van de al eerder beschreven time out-procedure (6-9). Deze procedure bestaat uit een kort overleg op de operatiekamer, vlak voor start van de operatie, tussen operateur, anesthesioloog, medeweker anesthesie en operatieassistent. Hierbij wordt geverifieerd of het om de juiste patiënt, de juiste zijde en de juiste operatie gaat, of er preoperatieve antibiotica gegeven is, bloedproducten aanwezig zijn, hoe de stollingstatus is en of alle apparatuur, instrumentarium en materialen aanwezig zijn. Sommige varianten van de time out-procedure worden uitgevoerd vlak voor de eerste incisie; andere vóór start van de inleiding. Bij deze laatste variant neemt de patiënt deel aan de time out-procedure. Bij de versie van de WHO zijn de controles opgesplitst in een pre-inleiding deel en een pre-incisie deel. Daarnaast is er een postoperatieve debriefing toegevoegd om te checken of alle gazen en instrumenten kloppen (compleetheidprocedure). De onderzoeksgroep van de Harvard Medical School of Public Health vermeldde door het gebruik van deze checklist bij de eerste 1000 patiënten een reductie in het aantal complicaties te hebben bereikt; harde resultaten werden echter niet gepresenteerd. Door Lingard et. al. werd in 2005 beschreven dat de interprofessionele communicatie verbeterde door het uitvoeren van een time out-procedure (7). Makary et. al. vond in 2007 dat de samenwerking verbeterde en het risico op verwisseling verminderde (10). Deze resultaten waren echter gebaseerd op enquêtes onder leden van het operatieteam. Een gunstig effect van de time outprocedure op harde uitkomstmaten is vooralsnog niet wetenschappelijk aangetoond. In Nederland was het Oogziekenhuis in Rotterdam het eerste centrum dat een time out-procedure invoerde. Zij rapporteren sinds de invoering in 2004 geen links-rechts verwisselingen meer tegengekomen te zijn. Inmiddels is de time out-procedure ook in verschillende andere ziekenhuizen geïmplementeerd. Procesafwijkingen buiten de operatiekamer De chirurgische patiënt doorloopt een opnametraject met verschillende locaties: van de afdeling wordt de patiënt naar de holding en aansluitend naar de operatiekamer gebracht en na de operatie volgt een verblijf op de verkoever of intensive care. Daarna wordt de patiënt weer aan de afdeling overgedragen. 9

Uit observaties van het opnametraject van 170 chirurgische patiënten van de heelkunde afdeling van het AMC bleek dat meer dan 50% van alle chirurgische procesafwijkingen buiten de operatiekamer, in het pre- en postoperatieve traject, plaatsvond (11). Veel van deze afwijkingen kunnen en moeten eerder worden gecorrigeerd dan op de operatiekamer, vlak voor het begin van de operatie. Als de essentiële zaken pas in de operatiekamer worden gecheckt kan dit tot risico s leiden, die helder worden geïllustreerd door een voorbeeld dat gegeven wordt door Gawande, de leider van de WHO campagne. Een patiënte is al onder narcose wanneer bij de time out-procedure wordt ontdekt dat haar knieprothese niet in de juiste maat aanwezig is (6). De patiënte wordt weer uitgeleid en de operatie wordt uitgesteld tot later op de dag. De WHO presenteert bovenstaande casus als voorbeeld van het gunstige effect van de time out-procedure. Inderdaad is het probleem hier ontdekt voordat de incisie werd gemaakt. De casus zou echter ook beoordeeld kunnen worden als een vermijdbare fout, leidend tot onnodige anesthesie en het uitstellen van de operatie. Dit uitstel zorgt voor extra kosten en een aanzienlijke psychologische belasting voor de patiënt. Daarnaast is er nog het risico van het alternatief: men besluit toch door te gaan, aangezien de eerste stap al is gezet, met een andere maat prothese, en met potentieel suboptimale resultaten voor de patiënt. Deze risico s kunnen voorkomen worden door eerder in te grijpen, bijvoorbeeld door op de dag vóór de operatie te controleren of de benodigde materialen daadwerkelijk aanwezig zijn. Daarnaast is de patiënt nog niet veilig wanneer hij/zij de operatiekamer verlaten heeft; veel adverse events hebben hun oorsprong in de postoperatieve fase. Uit de eerder genoemde observationele data in het AMC bleek bijvoorbeeld dat bij 22% van de patiënten de postoperatieve instructies niet compleet waren (11). Bovendien werd 11% van de patiënten ontslagen zonder recepten voor hun thuismedicatie mee te krijgen. Checklist voor het gehele operatieve traject van opname tot ontslag In veel ziekenhuizen worden checklisten gebruikt voor delen van het chirurgisch traject, bijvoorbeeld een checklist voor anesthesieapparatuur of een ontslagchecklist. Er is een checklist nodig die de controles in het gehele traject bij elkaar brengt, vanuit het besef dat risico s voor de chirurgische patiënt niet alleen op de operatiekamer voorkomen. De Surgical Patient Safety System (SURPASS) checklist kan hierbij als voorbeeld dienen. Deze checklist werd ontworpen naar analogie van de luchtvaart en is gebaseerd op literatuur over chirurgische complicaties en adverse events (12-15). Daarna werd de checklist gevalideerd door het chirurgisch traject te observeren en de geobserveerde procesafwijkingen te vergelijken met de conceptchecklist. Het resultaat is een multidisciplinaire checklist die het gehele chirurgische traject van opname tot ontslag volgt (11,16). De time out-procedure is onderdeel van de checklist. Daarnaast zijn er verschillende controlemomenten: preoperatief op de afdeling, postoperatief op de operatiekamer, bij de overdracht van recovery naar afdeling en bij ontslag. De operateur en anesthesioloog, maar ook de zaalarts, verpleegkundige en operatieassistent zijn betrokken bij het invullen van de lijst. De SURPASS checklist definieert en controleert de verschillende verantwoordelijkheden van alle betrokken zorgverleners in het gehele traject en bewaakt hierin de informatieoverdrachtmomenten. De SURPASS checklist is online aan te vragen (http://www.surpass-checklist.nl), en is onlangs afgestemd met de CBO/Orde Richtlijn Preoperatief Proces. Ook het pre-opname traject is in de checklist opgenomen, waardoor volledige afstemming met de concept richtlijn wordt bereikt. Op dit moment wordt de SURPASS checklist in zes Nederlandse ziekenhuizen geïmplementeerd. Gekoppeld aan het implementatietraject wordt de effectiviteit onderzocht; hierbij wordt gekeken naar het effect van de checklist op procesafwijkingen en complicaties. 10

Effectiviteitsstudies nodig Voordat een interventie als de time out-procedure of een traject checklist op grote schaal als definitief onderdeel van bewaking van patiëntveiligheid kan worden beschouwd, moet worden aangetoond dat de interventie effectief is en de patiëntveiligheid daadwerkelijk verbetert. Het kan gebeuren dat ook ogenschijnlijk voor de hand liggende - oplossingen voor onveilige situaties niet het beoogde effect blijken te hebben in de praktijk (17,18). In een onderzoek naar de oorzaken van verwisselingen bij chirurgische patiënten werd bijvoorbeeld gevonden dat in 18% van deze verwisselingen een correcte time out-procedure was uitgevoerd: de time out-procedure op zichzelf beschermde hiertegen dus niet (19). Samenvattende conclusies (20) Alleen een time-out procedure op de operatiekamer is niet genoeg en te laat in het operatieve traject met een risico op schijnveiligheid en inefficiënt gebruik van locatie en middelen. De risico s voor de chirurgische patiënt zijn verspreid over alle perioden en locaties van het chirurgische traject van (pre-)opname tot ontslag. De controles vereisen een multidisciplinaire aanpak die het gehele chirurgische traject beslaat. Een time-out procedure inclusief briefing is een wenselijk onderdeel van een traject checklist. Aanbeveling De Commissie adviseert om een traject checklist zoals SURPASS en een Time Outprocedure met inbegrip van debriefing in te voeren. De kosten en moeite die gepaard gaan met de implementatie zijn pas gerechtvaardigd als de effectiviteit is aangetoond. De noodzaak tot verbeteren van patiëntveiligheid is evenwel dermate dringend dat gestart moet worden met implementatie in afwachting van resultaten van effectiviteitstudies. 11

Literatuur 1 Kohn L.T. To err is human: building a safer health care system. Institute of Medicine. 1999. http://books.nap.edu/openbook.php?isbn=0309068371. 2 Voorkom schade, werk veilig. Inspectie voor de Gezondheidszorg. 2007. http://www.igz.nl/dossierscontentbronnen/914779/actieplan_voorkom_schade,_w1.pdf. 3 de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008;17:216-23. 4 Bruijne M.C., Zegers M., Hoonhout L.H.F. et al. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. EMGO/ Nivel. 2007. http://www.nivel.nl/pdf/onbedoelde-schade-innederlandse-ziekenhuizen-2007.pdf. 5 van der Wal G. Preoperatief traject ontbeert multidisciplinaire en gestandaardiseerde aanpak en teamvorming. Inspectie voor de Gezondheidszorg. 2007. http://www.igz.nl/15451/475693/2007-02_rapport_preoperatie1.pdf. 6 Checklists save lives. http://www.who.int/bulletin/volumes/86/7/08-010708.pdf. Bulletin of the World Health Organization. 2008;86:501-2. 7 Lingard L, Espin S, Rubin B, Whyte S, Colmenares M, Baker GR, et al. Getting teams to talk: development and pilot implementation of a checklist to promote interprofessional communication in the OR. Qual Saf Health Care. 2005;14:340-6. 8 Makary MA, Holzmueller CG, Sexton JB, Thompson DA, Martinez EA, Freischlag JA, et al. Operating room debriefings. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32:407-10, 357. 9 Makary MA, Holzmueller CG, Thompson D, Rowen L, Heitmiller ES, Maley WR, et al. Operating room briefings: working on the same page. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32:351-5. 10 Makary MA, Mukherjee A, Sexton JB, Syin D, Goodrich E, Hartmann E, et al. Operating room briefings and wrong-site surgery. J Am Coll Surg. 2007;204:236-43. 11 de Vries EN, Hollmann M.W., Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. Development and validation of the SURgical PAtient Safety System (SURPASS) checklist. [In Press] Qual.Saf Health Care 2008; 12

12 Degani A. and Wiener E.L. Cockpit checklists: concepts, design, and use. National Aeronautics and Space Administration. 1993. http://humanfactors.arc.nasa.gov/eas/download/burian_hci-aero_04_final.pdf. 13 Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ, Brennan TA. The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992. Surgery. 1999;126:66-75. 14 Kable AK, Gibberd RW, Spigelman AD. Adverse events in surgical patients in Australia. Int J Qual Health Care. 2002;14:269-76. 15 Verdaasdonk EG, Stassen LP, Widhiasmara PP, Dankelman J. Requirements for the design and implementation of checklists for surgical processes. Surg Endosc. 2008; 16 de Vries EN, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. Alles onder controle. Eén checklist voor het hele chirurgische traject. Medisch Contact. 2007;62:1463-6. 17 Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM, Markowitz AJ. Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices. Evid RepTechnol Asses (Summ). 2001;i-668 18 Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM. Safe but sound: patient safety meets evidence-based medicine. JAMA. 2002;288:508-13. 19 Clarke JR, Johnston J, Finley ED. Getting surgery right. Ann Surg. 2007;246:395-403, discussion. 20 De Vries EN, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA, namens de SURPASS Studiegroep. Een veiliger operatief traject: checken in de operatiekamer alleen is niet genoeg. Ned Tijdschr Geneeskd 2008, in press. 13

Tabel 1. Vergelijking time out en SURPASS checklist Locatie Time out Operatiekamer SURPASS checklist Afdeling, holding, operatiekamer, verkoever Timing Direct preoperatief Van opname tot ontslag Betrokken disciplines Operateur, anesthesioloog, operatieassistent Implementatie Overzichtelijk Bewerkelijk Bereik Beperkt Uitgebreid Zaalarts, verpleegkundige, anesthesioloog, operateur, operatieassistent 14

De safety-officer(s) van de heelkunde-afdeling Het bevorderen van patiëntveiligheid binnen de heelkunde afdeling is een verantwoordelijkheid en inspanning, die tot nu meestal niet structureel eenduidig binnen de afdeling is belegd. Vaak zijn betrokken taken per maatschap/staf op eigen wijze verdeeld (opleiding, complicatieregistratie en -bespreking, patiëntinformatie, prestatie-indicatoren, participatie in multidisciplinaire gebruikersgroep minimaal invasieve chirurgie etc.), maar de toename van eisen aan de afdeling omtrent patiëntveiligheid (VMS, decentrale MIP, prestatie-indicatoren, protocollen etc.) maakt noodzakelijk om meer structurele oplossingen te overwegen. In de Verenigde Staten hebben grote zorg- en heelkunde-afdelingen tegenwoordig een zogenaamde safety-officer of coordinator om alle initiatieven en instrumenten aangaande patiëntveiligheid te overzien, te coördineren en te ontwikkelen. Soms betreft het een praktiserend collega, soms een coördinator-manager. Deze is ook voor de ziekenhuisorganisatie en inspectie in zaken aangaande patiëntveiligheid eerste aanspreekpunt. Het ligt voor de hand om chirurgen, die zich met de complicatieregistratie en bespreking belast hebben, voor deze nieuwe taak te interesseren. Aanbeveling De Commissie adviseert patiëntveiligheid binnen de afdeling door specifiek benoemde medewerkers als coördinator te laten behartigen. Er zijn inmiddels goede opleidingsmogelijkheden om de functionaris(sen) voor deze taak voor te bereiden (o.a. PRISMA-cursus). 15

De werktijden van de chirurg In Nederland zijn de werktijden voor risicovolle beroepen (piloten, chauffeurs etc.) aan wettelijke begrenzingen gebonden. In 2002 schreef de toenmalige minister van volksgezondheid Borst-Eilers een brief naar de tweede kamer dat er in die zin ook een dringende noodzaak was om de arbeid- en rusttijden voor artsen te verbeteren en te regelen. Sindsdien is er niets gebeurd: alleen arts-assistenten vallen onder de ATW (1996). Dat laatste is inmiddels niet zozeer uit hoofde van patiëntveiligheid als wel van het voorkomen van uitbuiterij binnen de chirurgie geaccepteerd. In het veld zelf bestaat ambivalentie met betrekking tot compensatie van diensturen voor chirurgen, mogelijk omdat bezorgdheid met betrekking tot evidente capaciteitsproblematiek prevaleert. De meeste chirurgen zijn op dit moment gewend aan de invulling van hun werkweek en focussen op de uitvoering hiervan. Desondanks zal iedere chirurg zich wel eens minder fit gevoeld hebben, soms gepaard gaande met een veranderde mindset, hetgeen de vraag oproept of de betreffende chirurg op dat moment de beste persoon zou zijn om de behandeling van de patiënt uit te voeren. Toch zouden lange werktijden, vooral het langdurig aaneengesloten werken (bijvoorbeeld een vol operatieprogramma na een goed gevulde nachtdienst) de veiligheid van de patiënt negatief kunnen beïnvloeden. Op dit moment komt in Nederland voor dat chirurgen een drukke nachtdienst in het geheel niet compenseren. Regelgeving in de opleiding Bij chirurgen-in-opleiding in de Westerse wereld is een trend om de lange werktijden terug te brengen. De traditionele werktijden zouden de kwaliteit van de patiëntenzorg negatief beïnvloeden en slechts ten doel staan de praktijk van de specialist zo goedkoop mogelijk te bemannen. Hieruit is wetgeving voortgekomen die heeft geleid tot een aantal afspraken over het terugdringen van de werkzame uren. In Europa heeft dit geleid tot de European Working Time Directive (EWTD), welke wet is geworden per 1 oktober 1998. Het gevolg is dat de maximumperiode die als specialist in opleiding in een kliniek doorgebracht mag worden is gesteld op 56 uur per week en vanaf augustus 2009, 48 uur per week(1). In 2003 heeft in de Verenigde Staten de Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) het aantal uren arbeidstijd voor specialisten in opleiding teruggebracht tot minder dan 320 uur in een periode van vier weken, met een maximum van 32 aaneensluitende uren in beperkte gevallen (2). Chirurgen-in-opleiding Het is bekend dat de chirurgische praktijk door deze wetgeving het meest onder druk is komen te staan omdat deze om haar lange werktijden bekend staat. Geclaimd wordt dat deze uren nodig zijn om de chirurgische competentie te bewerkstelligen en dat de behandeling van de patiënt door de chirurg tevens in gevaar gebracht zou worden door een verbreking van de continuïteit van het behandelaarschap met een riskante toename van het aantal overdrachtmomenten en het aantal betrokkenen bij de behandeling van de patiënt. Uit vele onderzoeken blijkt inmiddels dat er een substantiële reductie in werkuren van de chirurg in opleiding heeft plaatsgevonden met een aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van leven (3). Het is bovendien mogelijk gebleken één en ander te bewerkstelligen zonder dat een tekort aan benodigde hoeveelheid ingrepen om aan de opleiding te voldoen is ontstaan, hoewel een onderzoek onder neurochirurgen en neurochirurgen-in-opleiding dit weer tegenspreekt en een direct nadelig effect meet op de continuïteit van patiëntenzorg en opleiding (4, 5). 16

Uit opinieonderzoek blijkt dat de nieuwe generatie chirurgen er de voorkeur aangeeft te werken volgens de vastgestelde normen, dat wil zeggen een beperkte in een schema vastgelegde werkweek met in het rooster ingepaste dienstbelasting(3). Wellicht moet in deze worden meegenomen dat uit de statistieken reeds lange tijd blijkt dat de levensverwachting van de chirurg, die tot aan zijn pensioen aan het arbeidsproces heeft deelgenomen, ver onder het landelijke gemiddelde ligt. Praktische eisen bij aanpassing van chirurgische werktijden Indien de werktijden van de chirurg gereguleerd zouden worden, zou er sprake zijn van een belangrijk capaciteitsprobleem (6). Dit is een aspect waarover bij de overheid en de beroepsgroep verschillend gedacht wordt. Ook geldt dat indien meer mensen hetzelfde werk verrichten het aantal overdrachtsmomenten zal toenemen, die, indien niet adequaat schriftelijk en mondeling vastgelegd, kunnen leiden tot een verminderde patiëntveiligheid. Daarentegen wordt in een artikel van Van Eaton et al. een voorbeeld gegeven hoe de overdracht van patiënteninformatie georganiseerd kan worden (gecomputeriseerde sign-out systeem) om daarmee het aantal fouten tot een minimum te beperken (7). Al met al betekent dit dat alvorens over te gaan naar een systeem met nieuwe werktijden, het aantal chirurgen toe zal moeten nemen en de praktijkorganisatie zal moeten worden aangepast. Een alternatief is dat in de huidige praktijkvoering wordt gezocht naar een toename van de efficiëntie van werken, waarmee werktijden kunnen worden teruggebracht met een zo klein mogelijk effect op de continuïteit van zorg. Een te allen tijde geplande vrije dag of dagdeel na een nachtdienst is een van deze praktische oplossingen. Het verband tussen vermoeidheid en verminderde patiëntveiligheid Ondanks de wens van de nieuwe generatie chirurgen om aangepaste werktijden in te voeren en de praktische eisen die dit zou stellen, reist de vraag of aangepaste en structureel georganiseerde werktijden bijdragen aan de veiligheid van de behandeling van de patiënt. Hoewel niemand zal ontkennen dat vermoeidheid een rol speelt bij patiëntveiligheid is er maar beperkt bewijsmateriaal voorhanden. In de neuropsychiatrie is onderzoek gedaan naar het effect van slaapvermindering op het vermogen tot presteren waarbij bleek dat de hersenfuncties zich aanpassen onder omstandigheden van weinig slaap, waarbij bij milde slaapdeprivatie de adaptatie voldoende is om het vermogen te stabiliseren, maar op een lager niveau dan zonder slaapdeprivatie. Deze adaptatie beperkt de operationele capaciteit van de hersenen en blijft naar gelang de hoeveelheid slaapdeprivatie enkele dagen aanwezig totdat het vermogen na enige dagen met normale slaap is hersteld (8). Op de ICU in Brigham and Women s Hospital in Boston zijn arbeidstijd en de hoeveelheid slaapuren prospectief gereguleerd in twee verschillende werkschema s, waarbij een significante vermindering in aandachtsfouten werd gemeten bij de groep met evident minder arbeidstijd en meer slaapuren (2). In een soortgelijke setting werd de reductie in arbeidstijd gerelateerd aan het begaan van serieuze medische fouten op dezelfde ICU, waarbij eveneens een significant verschil werd gemeten ten nadele van die specialisten in opleiding die schema s draaiden van 24 uur of meer (9). In een chirurgische setting mat Schieman et al. in een retrospectieve studie geen verschil in de resultaten van anterior resecties voor rectumcarcinoom op basis van vermoeidheid (10). Een andere studie evalueerde verrichtingen in een laparoscopisch skillslab vóór en na nachtdienst gerelateerd aan de zelfgevoelde vermoeidheid, het aantal slaapuren en prospectief geregistreerde activiteiten (oproepen, gezette stappen tijdens nachtdienst, hoeveelheid patiënten). 17

Evident verminderde de kunde na de eerste nacht, wat niet alleen aantoont dat vermoeidheid invloed heeft in een setting zoals die in de chirurgische praktijk dagelijks voorkomt (nachtdienst met aansluitend geroosterd programma), maar dat het omzetten van het dag en nachtritme activiteiten direct beïnvloedt, waardoor de nachtdienst ook beter voorbereid zou moeten worden (11). Een artikel van Eastbridge et al. toont een direct verband aan tussen slaapdeprivatie, vermoeidheid en de huidige werktijden met als gevolg een toename in technische fouten in een prospectieve vergelijking van zorg voordat de dienst begint, tijdens de dienst en direct erna (12). Kahol et al. beschrijven in hun studie bij 37 chirurgen-in-opleiding, dat zowel de psychomotore als de cognitieve vaardigheden significant verminderen bij vermoeidheid (13). De literatuur lijkt de intuïtie gelijk te geven in dat vermoeidheid leidt tot een toename van fouten en daarmee het in gevaar brengen van de patiëntveiligheid, hoewel op specifiek chirurgenniveau weinig bewijs voorhanden is. Als het om risicomanagement gaat tonen chirurgen al jarenlang interesse in de werkorganisatie van piloten. Een aantal suggesties om de kwaliteit van de chirurgische zorg te verbeteren komen daarom uit de luchtvaart (Crew Resource Management CRM, briefing, debriefing, checklists; 14). In dat verband suggereren Mc Greevy et al dat chirurgen moeten erkennen dat vermoeidheid en leeftijd kwaliteitsfactoren zijn in hun professionele optreden. Aanbeveling De commissie adviseert om eisen waaraan de tijdbesteding van de chirurg in termen van arbeidstijd en rust moet voldoen omwille van patiëntveiligheid te formuleren. Hieraan voorafgaand zou afgewogen moeten worden of binnen redelijke termijn mogelijk is om het effect van de huidige werktijden op de kwaliteit van de patiëntenzorg als leidraad in kaart te brengen. 18

Literatuur 1 Morris-Stiff GJ, Sarasin S, Edwards P, Lewis P, Lewis WG, Lewis MH. The European working time directive: one for all and all for one? Surgery 2005 Mar;137(3):293-297. 2 Lockley SW, Cronin JW, Evans EE et al. Effect of reducing Interns weekly work hours on sleep and attentional failures. New Engl J Med 2004 351;18:1829-1837. 3 Breen E, Irani JL, Mello MM, Whang EE, Zinner MJ, Ashley SW. The future of surgery: today s residents speak. Curr Surg. 2005;62(5):543-546. 4 Ferguson CM, Kellog KC, Hutter MM, Warshaw AL. Curr Surg 2005;62(5):535-538. 5 Cohen-Gadol AA, Piepgras DG, Krishnamurthy S, Fessler RD. Residents duty hours reform: results of a national survey of the program directors and residents in neurosurgery training programs. Neurosurgery 2005;56(2):398-403. 6 Buchler P, Kraus TW, Friess H, Buchler MW. Labor legislation in the European Union has impact on workforce management in surgical centers. Surgery. 2003;134(1):3-11. 7 Van Eaton EG, Horvath KD, Lober WB, Pellegrini CA. Organizing the transfer of patient care information: the development of a computerized resident sign-out system. Surgery. 2004;136(1):5-13. 8 Belenky G, Wesensten NJ, Thorne DR, Thomas ML, Sing HC, Redmond DP, Rosso MB, Balkin TJ. Patterns of performance degradation and restoration during sleep restriction and subsequent recovery: a sleep dose-response study. J Sleep Res. 2003;12(1):1-12. 9 Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, Kaushal R, Burdick E, Katz JT, Lilly CM, Stone PH, Lockley SW, Bates DW, Czeisler CA. Effect of reducing interns work hours onb serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med 2004;351 (18):1838-1848. 10 Schieman C, Maclean AR, Buie WD, Rudmik LR, Ghali WA, Dixon E. Does surgeon fatigue influence outcomes after anterior resection for rectal cancer.am J Surg. 2008;195(5):684-687. 11 Leff DR, Aggarwal R, Rana M, Nakhjavani B, Purkayastha S, Khullar V, Darzi AW. Laparoscopic skills suffer on the first shift of sequential night shifts: program directors beware and residents prepare. Ann Surg 2008;247(3):530-539. 12 Eastbridge BJ, Hamilton EC, O Keefe GE, Rege RV, Valentine RJ, Jones DJ, Tesfay S, Thal ER. Am J Surg 2003;186(2):169-174. 13 Kahol K, Leyba MJ, Deka M, Deka V, Mayes S, Smith M, Ferrara JJ, Panchanathan S. Am J Surg 2008;195(2):195-204. 14 McGreevy J, Otten T, Poggi M, Robinson C, Castaneda D, Wade P. Am Surg 200 19

Richtlijnen, protocollen en checklists Implementatie van richtlijnen en protocollen zijn bedoeld om de variabiliteit in zorg tegen te gaan met als resultaat een hogere kwaliteit en veiligheid van de zorg. De ontwikkeling van richtlijnen kan evidence based zijn op basis van de beschikbare literatuur, maar kan ook gebaseerd zijn op de mening van een expert panel. In het algemeen hebben de richtlijnen gebaseerd op de beschikbare wetenschap in de literatuur met de juiste vertaling naar de praktijk de hoogste kans van slagen. Richtlijnen en protocollen kunnen in het algemeen wel ingevoerd worden, echter het daadwerkelijk naleven van nieuwe voorschriften is van vele factoren afhankelijk. In essentie gaat het om een gedrags- en attitudeverandering van de zorgverlener. Kennelijk zijn de eindtermen van huidige zorgopleidingen, waaronder die van de chirurg, hiertoe nog niet toereikend. Te hopen valt dat met de invoering van de CanMEDSrollen van de arts (o.a. professioneel gedrag) ook in de heelkunde-opleiding hierin verbetering komt. Ziekenhuisprotocollen worden bij voorkeur afgeleid van bestaande landelijke door wetenschappelijke verenigingen goedgekeurde richtlijnen. De NVvH heeft hiervoor een richtlijnencommissie die beoordeelt of de richtlijn valide is en die tot taak heeft draagvlak voor de richtlijn te ontwikkelen. Implementatie en compliance Een richtlijn moet in de eerste plaats verspreid en bekend gemaakt worden onder de beroepsgroep. Vervolgens moeten de in de richtlijn opgestelde aanbevelingen ook daadwerkelijk in en uitgevoerd worden. Na verloop van tijd moet worden gecontroleerd of de richtlijn ook daadwerkelijk wordt uitgevoerd. In de meeste onderzoeken wordt een adherentie aan de richtlijn van ongeveer 60-70% gemeten. De maximaal te verwachten en wenselijke adherentie bedraagt 80-90%. Dit komt, omdat bij een aantal patiënten met goede redenen afgeweken moet worden van de richtlijnen. Er zijn een aantal factoren die de adherentie aan een richtlijn bepalen. Deze kunnen ingedeeld worden in de volgende groepen a. Factoren die samenhangen met de richtlijn zelf: Een richtlijn die een duidelijk en concrete aanbeveling geeft wordt gemakkelijker opgevolgd dan een richtlijn die een vage aanbeveling geeft. Adviezen die niet geheel stroken met de normen en waarden van de beroepsgroep hebben ook minder adherentie. Beide genoemde factoren zijn zelfs belangrijker gebleken dan een wetenschappelijke onderbouwing van de richtlijn. Als de richtlijn niet aansluit bij de dagelijkse praktijk of nieuwe technieken moeten worden aangeleerd, wordt deze ook moeilijker geïmplementeerd. b. Factoren die samenhangen met de wetenschappelijke beroepsvereniging: De wetenschappelijke beroepsvereniging is doorgaans de initiatiefnemer of opdrachtgever van de richtlijn. Het ligt dan ook voor de hand, dat de beroepsvereniging in samenspraak met de richtlijnen commissie de richtlijn verspreid door bekendmaking vanuit de beroepsvereniging en het organiseren van bij en nascholingsactiviteiten op dit punt. c. Factoren die samenhangen met de financiering van de zorg: Externe factoren kunnen het onmogelijk maken de richtlijn te implementeren. Beschikbare tijd en eventuele inkomsten verlies door extra benodigde tijd kunnen de implementatie in de weg staan. Ook kunnen er extra kosten door gebruik van duurdere medicijnen of extra handelingen ontstaan. Hierom is het belangrijk, dat de organisatie en het management achter de kwaliteitsverhoging staan die de richtlijn genereert. 20