Inventarisatieformulier Adviseur : Reden afspraak : 1 e afspraak : Tijd : Bezoekfrequentie : Vervolgafspraak : Tijd : Bron/ Via : 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS Persoonlijke gegevens cliënt M V Achternaam : Roepnaam : Voorletters : Tel. privé : Adres : Tel. werk : PC / woonplaats : Mobiel : Geb.dat / plaats : - - / Fax : Nationaliteit : NL BS-nummer : Roker : Ja Nee Privé email : Persoonlijke gegevens partner M V Achternaam : Roepnaam : Voorletters : Tel. privé : Adres : Tel. werk : PC / woonplaats : Mobiel : Geb.dat / plaats : - - / Fax : Nationaliteit : NL BS-nummer : Roker : Ja Nee Privé email : Juridische gegevens Burgerlijke staat : Gehuwd Samenwonend Alleenstaand Datum - - Gescheiden : N.v.t. Datum - - Voorwaarden : Gem.v.g. Huw.voorw. Ger.partner Samenl.contr. vanaf - - Testament : Ja Nee Datum - - Persoonlijke gegevens kinderen Naam : Voorletters : Roepnaam : Geboortedatum : Woonsituatie : - - uit thuis - - uit thuis - - uit thuis - - uit thuis Bank : Bank : Rekeningnummer : t.n.v. : Rekeningnummer : t.n.v. : Inventarisatieformulier FDC /DFG / januari 2013 / Pagina 1 van 9
2. INKOMENSSITUATIE Inkomenssituatie Werksituatie Loondienst Zelfstandig DGA Loondienst Zelfstandig DGA Beroep Aard dienstverband Full-time Part-time % Full-time Part-time % Aard dienstbetrekking Vast Tijdelijk - - Vast Tijdelijk - - Intentieverklaring Ja Nee N.v.t. Ja Nee N.v.t. Werkgever Vestigingsplaats werkgever Datum indiensttreding - - - - Bruto inkomen per Vakantiegeld / 13 e maand / / Overwerk (structureel) Eindejaarsuitkering Vast Variabel Vast Variabel Provisie (gemiddeld) Overig Totaal bruto inkomen p/jaar Overige inkomensbestanddelen Netto onkostenvergoeding Auto van de zaak Ja Nee Ja Nee Merk / cataloguswaarde Aantal privé kilometers p/j Eigen bijdrage (autokosten) Alimentatieverplichting Bedrag aan ex-partner Bedrag aan kinderen Duur uitkering Opleidingsniveau Opleidingsniveau LBO MBO HBO Universitair LBO MBO HBO Universitair Inventarisatieformulier FDC /DFG / januari 2013 / Pagina 2 van 9
3. PENSIOENSITUATIE In overleg met cliënt niet geïnventariseerd Huidige pensioenregeling Pensioen huidig dienstverband Ja Nee Ja Nee Soort regeling Eindloon Middelloon Premie Eindloon Middelloon Premie Pensioenfonds / verzekeraar Pensioendatum - - - - Franchise / Pensioengrondslag / / Beschikbare premie per jaar Te bereiken OP / kapitaal Pensioenaangroei (factor A) Eigen bijdrage pensioen Oude pensioenregeling(en)(ouderdomspensioen) Pensioen vorig dienstverband Ja Nee Ja Nee Pensioenfonds / verzekeraar Totaal bruto pensioen per jaar 4. NABESTAANDENSITUATIE In overleg met cliënt niet geïnventariseerd Huidige pensioenregeling Nabestaandenpensioen Wezenpensioen ANW-hiaat verzekering Ja Nee Ja Nee Eigen bijdrage ANW-hiaat Oude pensioenregeling(en) Nabestaandenpensioen Wezenpensioen Inventarisatieformulier FDC /DFG / januari 2013 / Pagina 3 van 9
5. ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSSITUATIE In overleg met cliënt niet geïnventariseerd Arbeidsongeschiktheid WIA verzekering (max. SV loon) Ja Nee Ja Nee Tot percentage / vast bedrag Tot % / Tot % / WIA verzekering (excedent) Ja Nee Ja Nee Tot percentage / vast bedrag Tot % / Tot % / Eigen bijdrage WIA Aanvullende AO- verzekeringen Verzekeraar Ingangsdatum - - - - Einddatum - - - - Soort dekking Woonlastverzekering Woonlastverzekering Dekking AO WW EA AO WW EA Verzekerd bedrag Inventarisatieformulier FDC /DFG / januari 2013 / Pagina 4 van 9
6. BESTAANDE WONING In overleg met cliënt niet geïnventariseerd Is er een eigen woning? Ja Nee Evt. huur p/mnd : Op naam van Beiden Aanvrager Verhouding - Vrije verkoopwaarde WOZ waarde Eigen grond Erfpacht, duur Peildatum : - - Wordt de woning verkocht? (Minimale) verkoopwaarde Verkocht Te koop Nee Per datum : - - Gegarandeerd Schatting Kosten makelaar etc. Naam makelaar : Evt. verbouwingskosten Overige Eigen Woning Reserve Aanvrager : : Evt. bestaand EWR Aanvrager : : Gegevens huidige hypotheek Hypotheekdeel 1 Hypotheekdeel 2 Hypotheekdeel 3 Hypotheekvorm Hypotheeksom BOX 1 / BOX 3 Bank / instelling Ingangsdatum - - - - - - Looptijd Rentevast / percentage / / / Datum renteherziening - - - - - - Evt. boeterente Opbouw kapitaal Opbouw deel 1 Opbouw deel 2 Opbouw deel 3 Inventarisatieformulier FDC /DFG / januari 2013 / Pagina 5 van 9
Garantie / prognose Bank / instelling KEW/SEW/BEW clausule Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ingangsdatum - - - - - - Looptijd Risicodekking Verzekerde(n) Premie / annuïteit / inleg Premiedepot / belegdepot Evt. afkoopwaarde 7. NIEUWE WONING In overleg met cliënt niet geïnventariseerd Soort woning Bestaand Nieuwbouw Erfpacht : Ja Nee Op naam van Beiden Verhouding - Aard woning Appartement Woonhuis Koopsom Waarvan roerend : Adres / PC / Woonplaats Verbouwingskosten Omschrijving Executiewaarde vóór Ná verbouwing : Passeerdatum - - Ontbindende voorwaarden Ja Nee Datum : - - Waarborgsom/bankgarantie Ja Nee Bedrag : ORV Waarborgsom Ja Nee Notariskantoor Overbruggingskrediet Ja Nee Bedrag : Taxatierapport regelen Ja Nee Makelaar : Boete opvragen Ja Nee Afkoopwaarde opvragen Ja Nee Inventarisatieformulier FDC /DFG / januari 2013 / Pagina 6 van 9
8. SPAREN / BELEGGEN / VERPLICHTINGEN In overleg met cliënt niet geïnventariseerd Sparen / beleggen Rekening 1 Rekening 2 Rekening 3 Bank / Instelling Saldo Rente / dividend Soort rekening Ten name van Bedrijfssparen / Levensloopregeling Deelname Ja Nee Ja Nee Deelname aan Spaarloon Levensloopregeling Spaarloon Levensloopregeling Spaarbedrag p/jaar Max. bedrag Max. bedrag Saldo Persoonlijke verplichtingen Verplichting 1 Verplichting 2 Verplichting 3 Bank / Instelling Soort verplichting DK PL DK PL DK PL Saldo / limiet Rente % Duur / Maandlast BKR Codering Ja Nee Hersteld Ja Nee Hersteld Ja Nee Hersteld Inventarisatieformulier FDC /DFG / januari 2013 / Pagina 7 van 9
9. LEVENSVERZEKERINGEN In overleg met cliënt niet geïnventariseerd Bestaande levensverzekeringen Verzekering 1 Verzekering 2 Verzekering 3 Verzekeraar Soort verzekering Polisnummer Verzekeringnemer Aanvrager Aanvrager Aanvrager Verzekerde(n) Aanvrager Aanvrager Aanvrager Ingangsdatum - - - - - - Einddatum - - - - - - Uitkering bij leven Gegarandeerd kapitaal Uitkering bij overlijden Premie Box 1 / Box 3 Verzekering 4 Verzekering 5 Verzekering 6 Verzekeraar Soort verzekering Polisnummer Verzekeringnemer Aanvrager Aanvrager Aanvrager Verzekerde(n) Aanvrager Aanvrager Aanvrager Ingangsdatum - - - - - - Einddatum - - - - - - Uitkering bij leven Gegarandeerd kapitaal Uitkering bij overlijden Premie Box 1 / Box 3 Inventarisatieformulier FDC /DFG / januari 2013 / Pagina 8 van 9
Ondertekening inventarisatie Het is belangrijk erop toe te zien dat de gegevens die in dit document zijn geïnventariseerd alsmede de evt. aanvullende gegevens die door uw adviseur zijn opgevraagd juist zijn. Deze gegevens vormen namelijk de basis voor de totstandkoming van het advies. Door ondertekening van het inventarisatieformulier verklaart u dat alle gegevens correct zijn ingevuld. Plaats Datum Adviseur Inventarisatieformulier FDC /DFG / januari 2013 / Pagina 9 van 9