UROLOGIE HFDST 1: HET ONDERZOEK VAN DE UROLOGISCHE PATIËNT 6

UROLOGIE INHOUDSOPGAVE HFDST 1: HET ONDERZOEK VAN DE UROLOGISCHE PATIËNT 6 1. DIAGNOSTIEK 6 2. ANAMNESE 6 2.1. ONDERVRAGING 6 2.2. NOTEREN IN DOSSIER 6 2.3. GESPREKSTECHNIEK 6 3. KO 6 4. UROLOGISCHE URGENTIES 7 4.1. LEVENSBEDREIGENDE! 7 4.2. ORGAANBEDREIGENDE! 7 4.3. PIJN 7 4.4. INDRUKWEKKEND SYMPTOOM + ANGST 7 5. BEGRIPPEN 7 5.1. HEMATURIE: BLOED IN DE URINE 7 5.2. FREQUENTE OORZAKEN 7 6. UROLOGISCHE ANAMNESE EN KLINIEK 8 6.1. ABDOMINALE PIJN 8 6.2. SCROTALE PATHOLOGIE 11 6.3. MICTIEKLACHTEN 14 HFDST 2: INCONTINENTIE 19 LEERDOELEN 19 1. CASUS 1: STRESSINCONTINENTIE 19 1.1. GRADEN 19 1.2. OORZAAK 19 1.3. ETIOLOGIE 20 1.4. ANATOMIE 20 1.5. ASSESSING STRESS INCONTINENCE 22 1.6. ONDERZOEK BIJ VERMOEDEN STRESSINCONTINENTIE 22 1.7. BEHANDELING STRESSINCONTINENTIE 23 1.8. STRESSINCONTINENTIE BIJ DE MAN 25 2. CASUS 2: OAB 26 1

2.1. INLEIDING 26 2.2. OAB 28 3. CASUS 3: NEUROGEEN LIJDEN 33 3.1. BLAASOVERACTIVITEIT EN SLUITSPIEROVERACTIVITEIT 33 3.2. ZIN VAN URODYNAMICA 34 3.3. INDELING VAN INCONTINENTIE 35 3.4. PRINCIPES MEDICALE THERAPIE 35 3.5. VERMINDEREN URINEPRODUCTIE 36 3.6. MEDICALE AANGRIJPINGSPUNTEN 36 3.7. THERAPIEKEUZE BIJ NEUROGENE BLAAS 36 HFDST 3: SEKSUELE DYSFUNCTIE 38 1. PREVALENTIE 38 2. ORGASME 38 3. BEHANDELING SNELLE EJACULATIE 39 4. RETROGRADE EJACULATIE 39 5. ERECTIESTOORNISSEN 40 5.1. ERECTIEMECHANISME 41 5.2. FYSIOLOGIE 42 5.3. SLAAPERECTIEANALYSE 42 5.4. CONSULTATIE 42 5.5. MEDICATIE 43 5.6. PREVENTIE 46 6. MANNELIJKE SUBFERTILITEIT 46 6.1. OORZAKEN 46 6.2. KO 47 6.3. CASUS 48 6.4. THERAPIE 50 HFDST 4: TRAUMATISCHE UROLOGISCHE LETSELS 51 1. INLEIDING 51 2. NIER 51 2.1. KLASSIFICATIE 52 2.2. PEDIKELTRAUMA 53 2.3. INVESTIGATIES 54 2.4. R/ 54 2

3. URETER 55 3.1. INVESTIGATIES 55 3.2. R/ 55 4. BLAAS 57 4.1. TYPES RUPTUUR 57 4.2. EPIDEMIOLOGIE 57 4.3. KLINISCHE PRESENTATIE 57 4.4. INVESTIGATIES 58 4.5. R/ 59 4.6. COMPLICATIES 59 5. URETHRA 59 5.1. ANATOMIE 59 5.2. POSTERIEURE URETHRARUPTUUR 59 5.3. ANTERIEURE URETHRARUPTUUR 62 6. PENIS 63 6.1. SLEEVE HEMATOOM BIJ PENISFRACTUUR 63 7. SCROTUM EN TESTIS 63 7.1. TESTICULAIRE ANATOMIE 64 7.2. SCROTALE ANATOMIE 64 7.3. INVESTIGATIES 64 7.4. R/ 64 HFDST 5: NIEUWE TECHNIEKEN IN DE BEHANDELING VAN UROLOGISCHE TUMOREN 65 1. LOKALE BEHANDELING VAN HET VROEGTIJDIG PROSTAATCARCINOOM 65 1.1. BRACHYTHERAPIE 65 1.2. HIFU VOOR GELOKALISEERDE PROSTAATKANKER 66 1.3. ALTERNATIEF: CRYOTHERAPIE 68 2. RADIOFREQUENTE ABLATIE VOOR KLEINE NIERTUMOREN 69 2.1. INTRODUCTIE 69 2.2. PRINCIPES 69 2.3. INDICATIES 70 2.4. PROCEDURE 70 2.5. OPVOLGING 71 2.6. COMPLICATIES 72 2.7. PREDICTOREN VOOR FALEN VAN RFA 72 2.8. ALTERNATIEF: CRYOTHERAPIE 72 3

HFDST 6: KINDERUROLOGIE: PRAKTISCHE KINDERUROLOGIE VOOR DE DAGELIJKSE PRAKTIJK 73 1. WAT IS KINDERUROLOGIE 73 2. WAT IS DE FUNCTIE VD PENIS 73 3. DE VOORHUID 73 3.1. FEITEN 73 3.2. VRAGEN 74 3.3. CIRCUMCISIE 74 4. HYPOSPADIE 76 4.1. ONTWIKKELING 76 4.2. REDEN? 76 4.3. VOORBEELDEN 76 4.4. PROBLEMEN 77 4.5. R/: DAGCHIRURGIE 77 4.6. SPECIALE VORM: INTERSEX 77 5. CRYPTORCHIDIE 78 5.1. NORMALE FACTOREN 78 5.2. GEVOLGEN 78 5.3. DOEL R/ 78 5.4. DEFINITIES 78 5.5. KO 78 5.6. RETRACTIELE TESTIS 79 5.7. NIET PALPEERBARE TESTIS/TESTES 79 6. VARICOCOELE 80 6.1. INCIDENTIE 81 6.2. ONDERZOEK 81 6.3. ERNST - GRAAD 81 6.4. DIAGNOSE 81 6.5. ASSOCIATIE 81 6.6. INDICATIE TOT CHIRURGIE 82 6.7. MANAGEMENT 83 6.8. OBSERVATIE 83 HFDST 7: KINDERUROLOGIE: PLASPROBLEMEN EN BEDWATEREN 84 1. ONTWIKKELING BLAASFUNCTIE 84 1.1. FOETUS 84 4

1.2. ZUIGELING 85 1.3. ZINDELIJK WORDEN: KIND-VOLWASSENE 85 2. DEFINITIES 86 2.1. ENURESIS 86 2.2. INCONTINENTIE 86 3. NORMAAL? 86 4. KLINIEK 86 5. EPIDEMIOLOGIE 87 6. PLASPROBLEMEN 87 6.1. ANAMNESE 87 6.2. ANAMNESE + KLINISCH 88 6.3. EVALUATIE CONSULTATIE 88 6.4. EVALUATIE AMBULANT 88 6.5. EVALUATIE/INVASIEF 88 6.6. MOTIVATIE!!! 88 6.7. R/ 89 7. BEDWATEREN: ENURESIS NOCTURNA 89 7.1. R/: HOE HET NIET MOET 90 7.2. R/: HOE HET WEL MOET 91 7.3. ENURESIS: DE KOSTEN 92 7.4. GOUDEN RAAD VD DOKTER 92 5

Hfdst 1: Het onderzoek van de urologische patiënt 1. Diagnostiek Anamnese KO DD en synthese TO Werkdiagnose of definitieve diagnose R/; proef of definitief Evolutie Prognose 2. Anamnese 2.1. Ondervraging Hoofdklacht Nevenklachten Systeemanamnese: Cardiovasculair, locomotorisch, urogenitaal Antecedenten Medisch Chirurgisch Medicatie Klassieke medicatie OTC 2.2. Noteren in dossier Systematisch Uitwisselbaar 2.3. Gesprekstechniek Vrije open conversatie Gestructureerd Voorbereid bv. vragenlijst Aandacht voor sociale of psychologische aspecten 3. KO Onderzoek regio hoofdklacht Systematisch onderzoek Systeem KO Tools Zintuigen Handen + eenvoudige hulpmiddelen Ervaring! ~ GRIJP IEDERE KANS 6

4. Urologische urgenties 4.1. Levensbedreigende! Sepsis 4.2. Orgaanbedreigende! Torsio Priapisme Paraphimosis 4.3. Pijn Nierkoliek Urineretentie 4.4. Indrukwekkend symptoom + angst Macroscopische hematurie Hemospermie Frenulumscheur Urethraal secreet (Mstl banaal) 5. Begrippen 5.1. Hematurie: bloed in de urine Macroscopisch of microscopisch Pijnloos of pijnlijk ~ pijnloos is tumor tot tegendeel bewezen is! Deze dingen moeten op verwijsbrief staan Initieel, totaal of terminaal Bloed is impressionant patiënt is bang, maar mstl banaal Cfr. Deel nefrologie - urologie 5.2. Frequente oorzaken 5.2.1 Blaaspoliep 5.2.2 Urethrale prolaps 7

5.2.3 Uretersteen 5.2.4 Blaaslithiase 6. Urologische anamnese en kliniek Abdominale pijn, flankpijn Scrotale pijn Koorts Scrotale massa Mictieklachten (Ongewild urineverlies) (Sexuele stoornissen) (Preventief onderzoek) 6.1. Abdominale pijn 6.1.1 Anamnese Voorgeschiedenis: lithiase, ingrepen, infecties Lokalisatie en uitstralingspatroon Aard: koliekpijn versus peritoneale prikkeling (ernstiger) (dr lekken vloeistof in peritoneum) Koliek: acuut, kronkelend van de pijn, bewegingsdrang Peritoneaal: pijn bij bewegen, algemeen ziek, spierverzet Duur en intensiteit Galblaas Maag, duodenum Nieruitstraling: draait rond lichaam schaamstreek (typisch) 8

Orthopedische pijn (LRP) Gynaecologische (gerefereerde) pijn 6.1.2 Palpatie Rechter nier palpabel Kinderen Magere volwassenen Linker nier Niet palpabel (onder ribbenboog Patiënt (ontkleed) liggend op hard tafel Warme handen Naast bed zitten Beginnen ver vd pijn Met twee handen 6.1.3 Lokalisatie nierpijn costovertebrale hoek, onder de 12 rib, lateraal van de musculus sacrospinalis (percussie met vuist) 9

6.1.4 Abdominaal onderzoek 6.1.5 Typische nierkoliek Acute, zeer hevige koliekpijn Bewegingsdrang +++ Typische uitstraling Nausea, braken Begeleidende symptomen? Koorts Hematurie Dysurie 6.1.5.1 DD Beeld Buikpijn Spierverzet Nausea /braken Bewegingsdrang Koorts Urine sediment Appendicitis + + + - + - Galkoliek + + + +/- + - Nierkoliek + - +/- + +/- >38.5 Pyelonefritis + - +/- - + >38.5 +/- + Retentie + - - - +/- +/-!CAVE: atypische nierkoliek (klassieke tekens) Aneurysma van de aorta? Pulserende massa Auscultatie: geruis Sigmoiditis, appendicitis Gynaecologische problematiek Orthopedisch (discushernia) Vooral bij geriatrische patiënten zeer zorgvuldig onderzoek! 10

6.1.6 Abdominaal geruis Stenose van de a. renalis, vooral indien continu (systolisch & diastolisch) Aneurysma van de arteria renalis Aneurysma van de aorta abdominalis Arterio-veneuze fistel 6.1.7 TO Urinesediment Sticks, microscopie Hematurie, pyurie? RX NSE, BSE Verkalkingen, lithiase Echo nieren en blaas of echo abdomen Nierstuwing, lokalisatie van de lithiase Andere organen 6.2. Scrotale pathologie 6.2.1 Anamnese Duur en evolutie Uitlokkende factoren Krachtinspanning, trauma, sexuele activiteit Begeleidende symptomen T, mictieklachten, GI Kind versus volwassene 6.2.2 KO 6.2.2.1 Inspectie: Grootte Zwelling (symmetrisch asymmetrisch) Infectietekens: rubor, dolor, calor, tumor Hoogstand testis Inguinale zwelling Scrotale huid Inguinale regio 6.2.2.2 Palpatie MET WARME HANDEN! Testis, epididymis, funiculus en wand In rust en tijdens Valsalva (~ varicocoele of spatader) Scrotumwand: warm, pijnlijk, hard... Scrotum inhoud: Testis en epididymis: pijnlijk, pijnlijk, zwelling, fluctuatie, reduceerbare massa? Zaadstreng Oplichten van scrotum Doorlichtingsproef 11

Lieskanaal! (je kan er alleen in bij inguinale hernia) Rectaal toucher Vergelijk met heterolateraal Onderzoek staand en liggend (~ meer detail) Palpatie lieskanaal 6.2.3 Intrascrotale zwelling? Bij intrascrotale pathologie kan je boven de zwelling komen ~ Tumor, cyste Bij extrascrotale pathologie niet 6.2.4 Hernia inguinalis- cryptorchidie 6.2.5 Niet ingedaalde testis Retractiele testis Daalt in bij rust en warmte Cryptorchidie Daalt niet spontaan in Retraheert bij contractie Testis nooit intrascrotaal gezien buikspieren Niet uitstrijkbaar Ouders hebben ooit testis gezien Soms abnormaal gevormd Uitstrijkbaar (tevoorschijn als erover wrijven) (epididymo-deferentiële dissociatie) Normaal gevormd Belang warme handen; staand & liggend onderzoek 6.2.6 Scrotale pijn 6.2.6.1 DD Infectie: epididymitis-orchitis Torsio testis Torsio appendix testis Torsie-detorsiefenomeen Ingeklemde liesbreuk Uitstralingspijn: lithiase, PUJ stenose 12

6.2.6.2 Torsio testis!!!elk PIJNLIJK SCROTUM BIJ HET KIND IS EEN TORSIO TESTIS TOT HET TEGENDEEL BEWEZEN IS!!! Heelkundige exploratie binnen de 6 uur!!! Acuut Heel pijnlijk, gaat niet weg Als geen pijn meer na paar uur: teelbal afgestorven 6.2.7 Epididymiscyste hydrocoele Sulcus voelbaar sulcus niet voelbaar 6.2.8 Scrotale massa: anamnese en KO Duur Evolutie Aard Pijn Doorlichting Diagnose Kort Snel Keihard - - Tumor Lang Traag Gespannen +/- + Epididymiscyste Lang Traag Gespannen/zacht - + Hydrocoele Lang Traag Spaghetti - - Varicocoele Variabel Variabel Zacht +/- - Hernia Normale teelbal = duimmuis Tumor zo hard als knokkels 13

6.3. Mictieklachten 6.3.1 LUTS: lower urinary tract symptoms IRRITATIEVE (blaas) Pollakisurie of frequency Urge Nycturie, nocturie OBSTRUCTIEVE (urethra) Hesitancy Intermittency Straal URINEVERLIES Stress incontinentie Urge incontinentie 6.3.1.1 Pollakisurie of frequency 8 maal per 24h Aandacht voor: Uitlokkende factoren bv. diuretica Vochtinname Preventieve micties om incontinentie te voorkomen? Polyurie bv. diabetes, polydipsie 6.3.1.2 Urge, urge incontinentie Aandrang, te laat op toilet Aandacht voor Uitlokkende factoren: Koude, stromend water Infectie Aangeleerd gedrag 6.3.1.3 Stress incontinentie Inspanningsgebonden urineverlies (bij intra abdominale druk) Graad 1: hoesten, niezen, lachen, coïtus Graad 2: tillen, wandelen Graad 3: bij minimale inspanning Aandacht voor Hoeveelheid verlies: opvangmateriaal Inlegkruisje versus Tena Lady Plus Subjectieve hinder 14

6.3.1.4 Dysurie: moeizame mictie Hesitancy: aarzelende start Intermittency: onderbroken urinestroom Persmictie: Valsalva- mictie Zwakke straal 6.3.2 Benigne prostaathypertrofie 6.3.3 KO bij mictieklachten Meatus urethrae Meatusstenose Fimosis Prostaat onderzoek Rectaal toucher, PPA 6.3.3.1 Rectaal toucher Inspectie anale regio Hemorroïden, marisken Introductie wijsvinger in anaal kanaal Sfinctertonus Prostaatevaluatie Rectale wand Rectale inhoud 15

6.3.3.2 PPA: prostaat Mediane en laterale sulci Vinger naar binnen kantelen; als voorbij kringspier voel je 2 kwabben vd prostaat Pijn Warm aanvoelend Consistentie Nodules Consistentie Uitbreiding In sulci Zaadblaasjes Middellijn Sfincter Rectumwand 6.3.3.3 PPA: houdingen Staand Genupectorale houding Gynaecologische houding Zijlig Voorovergebogen 6.3.4 KO bij incontinentie bij de vrouw Abdomen Globus? Vaginaal Prolaps blaas, uterus, koepel, rectum Hypermobiliteit blaashals en urethra Contractiliteit bekkenbodem Provocatietest: hoesten, Valsalva Neurologisch Bulbocavernosusreflex Sensibiliteit 16

6.3.4.1 Vaginaal onderzoek Inspectie Vaginale atrofie Caruncula Littekens (post episiotomie bv.) Zichtbare prolaps Operatielittekens 6.3.4.2 Vaginaal toucher Pijnlijke zones Prolaps: Vinger kan alleen onder de prolaps ~ Cystocoele Vinger kan alleen boven de prolaps ~ Rectocoele Zichtbaar urineverlies bij hoesten of Valsalva? (van opzij kijken) Opm.: Combined: cystocoele + rectocoele ~ PPA Bekkenbodemkracht Gehaakte vinger achter m. pubovaginalis (bij aanspannen spier zou vinger nr binnen getrokken moeten worden) Schaal 0-5 0 = geen contractie 5 = actieve contractie tegen weerstand Uithouding Herhaling Proprioceptie 6.3.4.3 Cystoscoop 17

6.3.4.4 Uroflowmetrie 6.3.4.5 Bedside urodynamics ~ Drukken meten 18

Hfdst 2: Incontinentie Deeldomeinen specialismen terminologie, benadering Urologie Gynaecologie Gastro-enterologie Abdominale HK Kinesitherapie Leerdoelen Stress en urge incontinentie leren herkennen en eerste lijnstherapie instellen Basisbegrippen neurogeen blaaslijden Farmacologie van de anticholinergica Principes van de belangrijkste ingrepen voor incontinentie 1. Casus 1: Stressincontinentie "Een 68 jarige vrouw klaagt van ongewild urineverlies. Het verlies treedt op bij hoesten, niezen en lachen. Het bestaat al jaren en is begonnen na de geboorte van haar vierde kind. Recent verliest ze ook urine bij het wandelen en dat vindt ze vervelend. Een paar uur voor ze gaat winkelen, drinkt ze niet meer om urineverlies te voorkomen. Ze is bang dat mensen rondom haar het urineverlies kunnen ruiken. Haar vriendin heeft een kleine ingreep ondergaan voor een soortgelijk probleem en is er goed mee geholpen. Ze wil zo snel mogelijk een doorverwijzing voor chirurgie. Bij de arts is ze gekend met arteriële hypertensie en obesitas. Ze rookt 15 sigaretten per dag. Ze neemt geen medicatie." (Meeste mensen komen niet nr dokter hulpmiddeltjes, sociale isolatie) = inspanningsgebonden/stressincontinentie door P abd ~ insufficiëntie sluitspier 1.1. Graden Graad 1: bij hoesten, niezen, lachen, coïtus Graad 2: wandelen, stappen, trappen lopen Graad 3: rechtkomen uit zit, spontaan 1.2. Oorzaak Onvoldoende sluiting van de mid-urethra 19

1.3. Etiologie PREDISPOSE Gender Race Collagen Neurologic Muscular Anatomic INCITE Childbirth Hysterectomy Vaginal Surgery Radical Surgery Radiation Injury PROMOTE Constipation Occupation Recreation Obesity Lung Disease Smoking Infection Medications Menopause INTERVENE Behavioral Pharmacologic Devices Surgical Abnormal Stress Function Normal DECOMPENSATE Aging Dementia Debility Disease Environment Medications Vaginale partus Risico stijgt sterk bij 1kind > 4 kg of meer dan 4 kinderen Obesitas Chronische stressors v/ d bekkenbodem Chronische hoest, constipatie Genetische factoren Deficiënt collageenmetabolisme Leeftijd Vroegere heelkunde voor prolaps of incontinentie!wanneer incontinent: te laat om op etiologie in te grijpen 1.4. Anatomie Ureter in hangmat opgehangen 2 fascia structuren Vagina voorwand Afsluiten: dr externe urethrale sfincter + beweging M. levator ani Sfincter is niet volledig circulair, meer hoefijzervormig = compressiefenomeen dr verslappen achterwand (peri-urethrale fascia) 20

1.4.1 Compressor urethrae Vagina M. compressor urethrae 1.4.2 Active urethral closure Compressor urethrae Peri-urethral fascia M. pubococcygeus M. levator ani Vagina 1.4.3 Integral Theory Stress incontinence Laxity of hammock Laxity of pubourethral ligament Urge incontinence Premature micturition reflex Stretching of stretch receptors prox. urethra and BN 21

1.5. Assessing stress incontinence Normal Hypermobile Fixed Urethral position Bladder function Normal Atonic Overactive Urethral function Normal Borderline Deficient 1.6. Onderzoek bij vermoeden stressincontinentie 1.6.1 Anamnese Typisch verhaal van urineverlies bij inspanning Vaak ook urgency/ frequency Aangeleerd gedrag om SI te voorkomen Soms echt gemengde incontinentie (overactief blaaslijden) Welke vorm is dominant? 1.6.2 Objectiveren van incontinentie Mictiedagboek KO Gynecologische houding met volle blaas Provocatie test: bv. hoesten, persen Rotatoire descensus van de urethra: hypermobiliteit Lead pipe urethra: intrinsieke sfincterdeficiëntie (tgv operaties) 1.6.3 Eventueel pad test 1 uur 24 uur ~ Weging 1.6.4 Eventueel urodynamica Bij gemengde incontinentie Voor heelkunde Bij secundaire pathologie 22

1.7. Behandeling stressincontinentie 1.7.1 Bekkenbodemtherapie olv bevoegd kinesist Voorschrift 9 sessies, 1 maal te verlengen Succes bij lichte vormen ( Gr I) > 70% Afhankelijk van motivatie patiënt en kinesist 1.7.2 Medicale therapie Duloxetine ( Yentreve) 2 X 20 mg/d tot 2 X 40 mg/d SNRI: constipatie, slapeloosheid, nausea (antidepressivum) In trials succesvol, in real life??? (ontzettend placebo effect; in USA: niet goedgekeurd) 1.7.3 Sling chirurgie! Bieden van nieuwe achterwand waartegen de ext. urethrale sfincter kan samentrekken Meestal synthetisch polypropyleen, soms autoloog of heteroloog (~ netje) Positionering Thv mid-urethra Tension-free Via retropubische of transobturator route Complicaties Bloeding Perforatie urethra, blaas, andere organen Erosie van het synthetisch materiaal Persisterende incontinentie DE NOVO URGENCY! ATFP 23

TVT sling Zeer eenvoudig, 1000 8000 ingrepen Retropubisch Netje niet vastgehecht! Transobturator foramen: via naald op vinger prikken ( maten) 90% slaagpercentage op 10 jaar Nog steeds HNP of overactief blaaslijden: anamnese 24

1.8. Stressincontinentie bij de man Meestal iatrogeen Na TUR prostaat < 2 % Na radicale prostatectomie Na 1 maand 50% Na 1 jaar tot 5% 1.8.1 Behandeling: 1.8.1.1 Sfincterprothese Silicon manchette en pressure regulating mechanism: pompje in balzak ~ ballon met vocht verbonden met manchet rond urethra Unconditional pressure Success rate 90% Revision rate 25% in 5 year 1.8.1.2 "Sling" voor mannen Net achter urethrale sluitspier Komt naar buiten Dagen postop ~ aanspannen 25

2. Casus 2: OAB Een man van 74 jaar klaagt van ongewild urineverlies. Hij neemt al geruime tijd een alfa-blocker (terasozine) tegen hypertensie. Zijn vorige arts had hem verteld dat deze medicatie ook goed was voor zijn prostaat en dat zijn klachten wel zouden beteren. Hij plast wel wat vlotter, maar de plotse onhoudbare plasdrang is zeer vervelend. Deze week nog stond hij in de bank en kon hij de drang niet onderdrukken en werd heel zijn broek nat. s Nachts moet hij verschillende keren opstaan. Hij lijdt tevens aan milde hartsdecompensatie en neemt een diureticum. 2.1. Inleiding 2.1.1 Definitie en etiologie Symptomen van urgency en frequency +/- incontinentie zonder locale factoren Blaas-overactiviteit: urodynamic observation of involuntary detrusor contractions, spontaneous or provoked Neurogenic detrusor overactivity Detrusor overactivity incontinence Idiopathic detrusor overactivity Other conditions 2.1.2 Prevalentie volgens leeftijd en geslacht Prevalence by Age and Gender Prevalence of OAB, % 25 20 15 10 5 0 Men Women 18-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70+ Age Group, years 14% van de bevolking Irwin DE et al. Abstract presented at EAU 2006. 26

2.1.3 Prevalentie LUTS bij mannen Prevalence of LUTS in Men Prevalence, % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 47.2 Nocturia Storage 11.1 Urgency 6.4 Frequency 5.1 Incontinence 14.8 Terminal dribble Slow stream Voiding 8.9 6.4 Straining Nocturia: waking to void 1 times per night (ICS 2002). Frequency: subject feels he/she urinates too often during the day 2.8 Intermittency Postmicturition 13.3 Incomplete emptying 5.1 Post-micturition dribble Irwin DE et al. Abstract. EAU 2006. Nocturie/urgency/frequency/incontinence ~ voiding Lijkt op prostaatklachten meeste worden R/ met prostaatmedicatie (verkeerd in 1/4) Men With LUTS Are Predominantly Treated With BPH Agents Rather Than OAB Agents Patients Receiving Treatment, % 70 60 50 40 30 20 10 0 OAB symptoms." 47 47 61 61 36 36 *Data *Data were were obtained obtained from from medical medical and and pharmacy pharmacy claims claims database database of of diverse diverse managed managed care care plans. plans. Rx Rx = treatment. treatment. 22 22 No Rx BPH Rx OAB Rx only only *Type of Treatment Diagnosis OAB & BPH (n (n = 4806) OAB & No BPH (n (n = 12,192) 9 11 11 8 6 OAB & BPH Rx Jumadilova Z et et al. al. Abstract. Abstract. ICS ICS 2005. 2005. "In a pharmacy database review of more than 12,000 male OAB patients without baseline BPH, only 11% were prescribed an OAB medication alone, whereas 22% were prescribed an agent for BPH only, and 6% were prescribed combination therapy. The remainder received no prescription for their 27

2.2. OAB Overactief blaaslijden Frequentie > 8/ 24h Onuitstelbare drang Nocturie Evt. met urge incontinentie ( OAB wet) Typisch verhaal Plotse onvoorspelbare drang / incontinentie Soms uitgelokt Warm/koud Horen lopen van water Thuis komen Medicatie ( bv. diuretica) Opmerkingen:!Cave neurologisch lijden Parkinson, dementie,. Bij mannen vaak ondergediagnosticeerd Meestal beschouwd als prostaatlijden Vaak idiopathisch (overgrote groep) 2.2.1 Oorzaken (Lokale factoren: infectie, TCC, stenen ) Neurologische aandoeningen SCD, Alzheimer, Parkinson Bladder outlet obstruction BPH Iatrogeen (bv. heelkunde voor stress incontinence) Functioneel: sfincter dyssynergia Vrouwen Gemengde incontinentie Detrusor overactivity and impaired contractility in the elderly Hypersensitiviteit Idiopathic (overgrote groep) 2.2.2 Diagnose Typische anamnese Mictiedagboek!!! Noteren van uur, volume en subjectieve gewaarwordingen Onderscheid tussen Polyurie Nachtelijke polyurie vs. nocturie Polyurie: > 1/ 3 van de urineproductie tijdens nacht 28

2.2.3 Lokale of metabole factoren UTI Malignant/premalignant conditions Calculi Pregnancy Interstitial cystitis Diabetes Diuretics Polydipsia!!!ALARMSYMPTOMEN: HEMATURIE PIJN 2.2.4 Behandeling Bekkenbodemtherapie Relatief succesvol mits aanleren correct drinkgedrag en blaastraining Anticholinergica Inhibitie van muscarine receptor Efferent effect Afferent effect 2.2.4.1 Anticholinergica Brain M (+,-) M (+) Urothelial receptors M2 M3 M1,3 (+) ACh M2,4 (-) Ganglia M (+) = muscarinic receptor M (+,-) Spinal Cord 29

Ach vrij bij stretch myofibroblasten Stretch P2X/P2Y ATP ACh MR Efferent nerve Myofibroblast P2Y MR ACh Electrical-chemical communication Spinal Cord Afferent nerve Oxybutinin hydrochloride 5mg Dosis: 2 x 2,5mg / d tot 3 x 5 mg/ dag Ditropan, Driptane, generisch Bijwerkingen: droge mond, constipatie, cognitief, visusstoornissen Werkingsduur 5 uur Terugbetaald bij neurogeen lijden Tolderodine Dosis 2 x 2mg ( werkingsduur 12 u) of 4 mg retard (werkingsduur 24 u) Detrusitol 2mg of Detrusitol Retard 4mg Detrusitol retard terugbetaald bij neurogene blaas na falen van oxybutinin Solifencacin Dosis 5 of 10 mg/d, werkingsduur > 24h Laatste nieuwe Vesicare Niet terugbetaald (55 /maand) 30

Probleem: 80% stopt met medicatie ~ Onvoldoende efficiëntie (+++) ~ Nevenwerkingen (30%) Patiënt opvolgen Overall Persistency on Medications for OAB Based on Prescription Data Percent 100 80 60 40 20 Chui M, et al. Value in Health. 2004;7:366. 0 Tolterodine Tolterodine XL Oxybutynin Oxybutynin XL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Months "There are still differences in real world practice; This shows data from the US retail pharmacy database on persistency with treatment, and is based on almost 20,000 patients data during a 12 month period Over half the sample only filled one prescription for an OAB medication during the 12 month period This does indicate that that medications are not well received as indicated by their low persistency and high discontinuation rate There was little difference between the medications although the sustained release formulations had slightly higher on therapy rates in the early months" Reasons for First-line Drug Failure Female 55 Years of Age Female >55 Years of Age In Employment/Activity Working Why Do Patients Stop Taking Antimuscarinic Therapy? Male Retired/Unemployment OAB Dry Pure UUI Mixed UI 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 47 50 50 50 57 58 61 66 Insufficient efficacy Dosing convenience 24 39 31 30 30 26 24 16 3 4 2 7 2 4 8 100% 18 2 3 14 9 10 10 13 Intolerable side effects Other reasons 9 Soms paradoxale bevindingen bij oudere patiënten Urge kan uitgelokt worden door: Anticholinergica Antipsychotica Sedativa Lisdiuretica 31

2.2.5 Therapieresistentyoe OAB Sacrale Zenuwstimulatie Chronische afferente stimulatie van S3 (~ pacemaker) 70% effectief op lange termijn Specifieke terugbetalingsregeling Botulinetoxine injectie Verminderde OAB klachten na injectie van Botulinetoxine in de blaaswand (20 à 30 plaatsen inspuiten via naald) Duur: 9maanden tot 1 jaar Kostprijs: 25O per flacon Definitief implantaat Intra detrusor injection Neurogeen: 200-300 E Botox = 2-3 flacons 500-1000 E Dysport = 2 flacons Niet-neurogeen 100 E Botox = 1 flacon 500 E Dysport = 1 flacon 1 flacon: 250, niet terugbetaald! 32

3. Casus 3: Neurogeen lijden Een 25 jarige man is in een rolstoel terechtgekomen na een dwarslaesie T10-T11 tgv een zwaar verkeersongeval. Hij moet vier maal per dag intermittent sonderen, maar verliest nog urine tussen de sondages door. Cerebraal pons Overactieve blaas CVA Parkinson Dementie Ruggenmerg S2-4 Overactieve blaas +/- overactieve sfincter Dwarslesie MS compressie Perifeer Anat. L1 Onderactieve blaas+/- onderactieve sfincter Klein bekken heelkunde Diabetes Radiotherapie 3.1. Blaasoveractiviteit en sluitspieroveractiviteit Onwillekeurige blaascontractie Spastische sluitspier Drang, startproblemen, onvolledige mictie, incontinentie 3.1.1 Gevolgen van blaas - en sluitspier overactiviteit Blaasoveractiviteit: samentrekken als niet moet Sluitspieroveractiviteit: voelen/niet voelen Blaaswand verdikt (" trainen dr samentrekken tg aangespannen blaassfincter) Reflux nier: schade als 40 cmh 2 O druk 33

detrusor Rest urine Onregelmatige verdikte blaaswand Vesico-ureterale reflux sphincter urethra 3.2. Zin van urodynamica Neurogeen blaaslijden: beschadiging van de nieren treedt op vanaf een bepaalde blaasdruk (40cm H2O) wanneer er reflux kan ontstaan Incontinentie: oorzaak te wijten aan blaas of sfincter fillingphase emptying cough Detrusor overactivity Pves Pabd Pdet Q Phasic detrusor overactivity Pves Pabd Pdet Q EMG 34

Terminal overactivity Pves Pabd Pdet Pdet open Pdet max Pdet Qmax Q EMG 3.3. Indeling van incontinentie 3.3.1 1ste indeling (symptoombeschrijvende classificatie) Stress: inspanningsgebonden Urge: drangincontinentie Overloop: atone blaas met overloop 3.3.2 2de indeling 3.3.2.1 Reservoirfunctie gestoord ( failure to store) Oorzaak in de blaas: Detrusor overactiviteit: urgeincontinentie, neurogeen Verminderde rekbaarheid van de blaas: radiotherapie Sensorisch: infectie, psychische urge Oorzaak in het sfincterapparaat Stressincontinentie 3.3.2.2 Ledigingsstoornis Oorzaak in de blaas: Atone blaas na klein bekkenchirurgie Oorzaak in het sfincterapparaat Urethrastenose Benigne prostaathypertrofie! Residu na mictie 3.4. Principes medicale therapie 3.4.1 Vergemakkelijken van de blaaslediging Verhogen van de blaasdruk Parasympaticomimetica, prostaglandines KLINISCH NIET WERKZAAM! Verminderen weerstand sluitspiercomplex Gladde spier: α-agonisten Bv. Terasozine, tamsulosine, alfusozine Gestreepte spier: Botox, dantrolen, baclofen 35

3.4.2 Urine ophouden vergemakkelijken Verminderen blaascontractie: Anticholinergica, tricyclische antidepressiva Vanilloids: capsaicin, resiniferatoxin Botulinetoxine Opdrijven weerstand sluitspiercomplex α-agonisten, tricyclische antidepressiva Bv. Anti rhinitis medicatie 3.5. Verminderen urineproductie Desmospressin: Double blind crossover study (Valiquette et al 96): 17 patients Nachten met nocturia: 97% 66% 4/17 (24%): hyponatremie, dosis gerelateerd 3.6. Medicale aangrijpingspunten 3.6.1 Blaasspier zelf cholinerg bezenuwd. Anticholinergica: verminderde contractie van de blaas Bv. Ditropan, Detrusitol, antidepressiva Bijwerkingen: droge mond, constipatie, visusstoornis, verwardheid Cholinergica Bv.? Geen beschikbaar in België Geen klinische werkzaamheid 3.7. Therapiekeuze bij neurogene blaas Handfunctie Intelligentie Persoonlijke voorkeur van patient Prognose Leeftijd... 3.7.1 Keuze mogelijkheden Goed reservoir slechte blaaslediging ~ Medicatie, intermittente sondage Goede blaaslediging slecht urine ophouden ~ Opvangmateriaal, verblijfssonde, derivatie Verbeteren reservoir Sluitspier niet beïnvloed 36

Goede blaaslediging: sluitspier open Constant urineverlies: opvangmateriaal Nupie 't Olifantje 3.7.2 Intermittente sondage "Gouden standaard" (itt verblijfssonde) België: angst vr infectie 1950: Guttman Verblijfsonde voorkomt urospepsis niet Introductie Steriele I.S. 1970: Lapides Vermijden van hoge drukken en regelmatige lediging is belangrijker dan steriliteit in het voorkomen van complicaties Introductie CLEAN I.S.! Toch reflux mogelijk! nierlijden (NI of pyelonefritis) 3.7.2.1 Procedure Handen wassen Meatus met water en zeep Glijmiddel Verzorgers dragen NIET steriele handschoenen Sonde spoelen na gebruik en bewaren in alcohol ofwel droog 3.7.2.2 Infectie Steriel (30%) Bacteriurie zonder infectie (30%) Chronische bacteriurie (40%) Klinische infectie met koorts (7%) 3.7.3 Chirurgie voor reservoirstoornis Blaasaugmentatie Incisie van de blaas van ostium naar ostium Inhechten van gedetubulariseerde darm Gevolgen Fysiek vergrote capaciteit Demping van contracties 3.7.4 Deriatieve chirurgie Als benen niet open: via navel sonderen 37

Hfdst 3: Seksuele dysfunctie Orgasme/libido is normaal als voor beide partners 1. Prevalentie Mannen: Premature ejaculatie 21% Erectiele dysfunctie 5% Low sexual desire 5% Total Prevalence 31% 2. Orgasme 38

Orgasm Plateau Excitement Males Females 3. Behandeling snelle ejaculatie Topical: Lignocaine, EMLA, SS-cream, anesthetic spray Oral: SSRI s (beste: Paroxetine), TCA, dopamine antagonisten, benzodiazepines Psycho-sexual: start-stop Biofeedback Squeeze technique Masturbation Progressive sensate focus Coïtus without thrusting Combination : SSRI s + psycho-sexual/ +Sildanefil/ +topicals 4. Retrograde ejaculatie "Geen ejaculatie" Man: 2 sfincters: gladde sfincter toe en gestreepte open tijdens ejaculatie Vaak oudere patiënt: interfereert niet veel met seksuele activiteit Na bepaalde operaties thv prostaat, blaas Benigne prostaat hypertrofie: α 1 -blokker kan retrograde ejaculatie geven 39

5. Erectiestoornissen Minimal ED 17% Moderate ED 25% Complete ED 10% No ED 48% Ten gevolge van het ouder worden: aderverkalking & minder soepele zwellichamen (elastische vezels fibrine vezels) Beïnvloed door de manier van leven: factoren die atherosclerose bevorderen Het dodelijk "quartet" Diabetes, obesitas, hypertensie, dyslipidemie Erectiestoornissen ~ cardiovasculair probleem (~ penis antenne vh hart?) Ook psychologische factoren, maar vaak secundair: als probleem met erectie zenuwachtig worden (adrenaline) slecht invloed op erectie Nieuwe relatie op 40 jaar: stress problemen Organische factoren psychologische factoren 40

5.1. Erectiemechanisme Corpus spongiosum (ook glans): bloedafvoer bij orgasme Corpora cavernosa: erectie (functioneel geheel, niet gescheiden) Alle vasculaire bundels en zenuwen dorsaal, urethra ventraal Seksuele stimulus RM mlc vrij thv penis gladde spieren zetten uit holte wordt groter negatieve druk bloed aangezogen Seksuele stimulus Neurale initiatie Vasculaire respons Tumesecentiefase: penis vult zich wel, maar ook afvoer, dus niet echt harde erectie; pas als afvoer stopt (door zwelling bloedvaten dichtgedrukt) Dus: erectiemechanisme = vasculair fenomeen 41

5.2. Fysiologie NO Cholinerge zenuwen erectie: NO cgmp: gladde spieren Adrenerge zenuwen Θ erectie 5.3. Slaaperectieanalyse Rigiscan Jonge mannen Omtrek duur rigiditeit soorten slaap (REM = rapid eye movement) 's Nachts beste erecties die je kan hebben ~ vasculaire status Als erectie 's nachts psychologisch probleem Ochtenderectie wil niet zeggen dat er geen probleem is Als wakker worden tijdens REM ~ erectie Ochtenderectie anamnestisch niet relevant 5.4. Consultatie Arts Patiënt Partner R/ verbetert eigen erectie Goed uitleggen dat het een vasculair fenomeen is (niet partner niet graag zien ed) Vragen of vrouw akkoord 42

5.5. Medicatie Viagra, Cialis, Levitra : PDE 5 inhibitor: vertraagt afbraak cgmp Betere erectie onafhankelijk van welke oorzaak Nupie 't Olifantje 5.5.1 PK/PD T max : ± 1u (Viagra, Levitra ) T 1/2 : 4-5u Rapid Onset Pharmacokinetic/Pharmacodynamic considerations Plasma concentrations may predict response Plasma Vardenafil (µg/l) 20 10 T max T 1/2 = 0.7-0.9 hours = 4-5 hours 10 mg 20 mg 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Time (hours) Plasma concentrations help predict when drug activity will occur Activity may occur before maximum concentration is reached Activity may continue for longer than one half life Klotz T et al. World J Urol 2001, 19: 32-39 43

Cialis : Werkt minder snel (2-3u op voorhand innemen) Werkt lang (24-36u) Iets minder straf Viagra : vaak na 1/2u al voldoende effect; minder efficiënt na zware maaltijd, maar onbelangrijk Cialis : jonge patiënt Levitra, Viagra : slecht vasculaire toestand ouderen Beginnen met hoogste dosis: bij 1 ste inname nog zenuwachtiger Volledige doos proberen vooraleer resultaat te beoordelen Best kort, snelwerkend als heel zenuwachtig (Viagra, Levitra ) 44

Bijwerkingen Vasculaire effecten thv hoofd: rood, verstopte neus, hoofdpijn(zelden heel erg) Als door Levitra Cialis Als door Cialis Levitra of Viagra In begin last, als blijven nemen gaat beter Ook effect op gladde spieren elders spierpijn (Cialis ) Priapisme? Nee Slecht voor het hart? Nee Interactie met nitraten (medicatie instabiele angor) drastische BD C h a n g e in S B P ( m m H g) 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26-5 -10-15 -20-25 Effect van sublinguaal GTN 0,4mg op de liggende bloeddruk na inname van VIAGRA 100mg Gemiddelde variatie van de systolische bloeddruk tegenover de basislijn per periode 5 na toediening van VIAGRA of placebo: groep A Time post sildenafil/placebo (h) Placebo Systolic Sildenafil Systolic 5.5.2 Andere opties PDE 5 inhibitor + testosterone als toch nog niet IM: meest gebruikt Serumpiek- en dalwaarden Sustanon PO: niet efficiënt Dosis gemakkelijk aan te passen Undestor TD: beter, maar duur (recent beschikbaar) Betere dosage en minder weerslag op de lever Androderm, TestodermTTS, Andractim, Androgel IM esters Oral Transdermal 35 38 29 29 1 18 17 19 17 18 16,5 15 16 15 15,5 16 12 12 10 11 11 11,5 11 9 7 4 10 10,3 45

Spuitjes (lateraal) als PDE 5 inhibitor niet werkt (teveel atherosclerose) Patiënt geneest niet, zichzelf telkens inspuiten (aanleren) Niet fysiologisch, wel gevaar vr priapisme lage dosis en traag opvoeren Erectie maximum 1u, anders gevaar trombus Indicaties: RM probleem, radicale prostatectomie (PDE 5 inhibitor heeft geen aangrijpingspunt meer want zenuwen zijn weg) Prothese: nadeel: er is geen weg terug enkel als injecties niet werken 5.6. Preventie "Voorkomen is beter dan genezen" Atherosclerose vermijden ~ voeding ~ roken 6. Mannelijke subfertiliteit 15% van de koppels niet zwanger na 1 jaar onbeschermde coïtus In 50% is de man medeoorzaak 30% alleen afwijkingen bij de man 20% afwijkingen bij beide 6.1. Oorzaken Pre-testiculaire Testiculaire Post-testiculaire 6.1.1 Pre-testiculaire oorzaken Hypofysaire insufficiëntie (denk je niet onmiddellijk aan) bv. Hypofyse tumoren Laag Testosteron, lage gonadotrofines Hyperprolactinemie Libidoverlies, impotentie, galactorrhee, gynecomastie Laag testosterone, normaal LH, FSH Hemochromatose Exogene hormonen, hormoon producerende tumoren Anabole steroïden bij bodybuilders 6.1.2 Testiculaire oorzaken Varicocoele: spataders op teelbal ~ kwaliteit sperma temp, hypoxie Cryptorchidie Toxines Bestraling, chemische producten ( benzeen), chemor/ Medicatie: nitrofuranen, cimetidine, alcohol.. (1 x zwaar alcohol tot 3 maanden slecht zaadkwaliteit) Drugs: marijuana, heroin, methadon, roken Pesticiden, lood 46

Orchitis / trauma boforchitis Chromosomale afwijkingen Klinefelter syndroom Sertoli cell only ( kiemcel aplasie) Bilaterale anorchie ( vanishing testis syndroom) 6.1.3 Post-testiculaire oorzaken Gestoord transport Congenitale afwezigheid ductus deferens Associatie met mucoviscidose dragerschap!!! (als dragen en vrouw ook kind 1/4!) Verworven (meestal) Tgv infecties bv. met Chlamydia Post-vasectomie Post inguinale chirurgie Functioneel Gebrekkige peristaltiek bv. na dwarslaesie Gestoorde spermamobiliteit of functie Bv. maturatie arrest, epididymisfunctie, antistoffen Infectie Ejaculatoire disfunctie: obstructie 6.2. KO Tekens van feminisatie of oestrogeen overwicht Gynecomastie Galactorrhee Obesitas Scrotaal onderzoek (staand en liggend) Testisvolume Verworven atrofie Congenitaal ( Klinefelter syndroom?) Nodules Ductus deferens en epididymis aanwezig? Varicocoele? Littekens vroegere ingrepen scrotaal of inguinaal? PPA Zaadblaasjes, prostaat 47

6.3. Casus Een jongeman van 26 jaar en zijn vrouw van 25 komen op raadpleging omwille van onvervulde kinderwens. Zij is met de pil gestopt sinds 1,5 jaar en ze vrijen minstens twee keer per week. Ze heeft sindsdien zeer regelmatige menses. De man is een goed gespierde kerel, die regelmatig naar de fitness gaat. Hij rookt niet - buiten soms een joint- en drinkt weinig alcohol. 6.3.1 Basisevaluatie Uitgebreide anamnese Klinisch onderzoek Sperma analyse Hormonale screening 6.3.1.1 KO Klinisch zien we een goed gespierde man van het bodybuilders type. Geen gynecomastie Opvallende kleine testis bilateraal Als adolescent waren ze groter De volumeafname is een jaar of twee bezig Normale ductus, epididymis Geen littekens PPA: zaadblaasjes te voelen 6.3.1.2 Sperma-analyse Minimum 2 stalen (liefst 3) (paar weken tussen) Best 2-3 dagen abstinentie Per dag abstinentie ( tot 1 week) Ejaculaat +0.4cc +10-15 milj/cc Zo vers mogelijk in zkh of van thuis warm en dicht bij lichaam bewaren/vervoeren Cave! Verschillende waarden naargelang labo en onderzoeksmethode zijn mogelijk. Diagnoses Azoospermie Oligo-, astheno-, teratoospermie ( OAT) (te weinig, te traag, slecht gevormd) Volume > 2.5cc Pathologisch <1.5cc en > 5cc (geen goede ph buffering meer > 5cc) Concentratie > 20 miljoen/ ml Motiliteit > 50% % op totaal aantal % met lineair progressieve motiliteit (beste parameter motiliteit) Morfologie > 30% ph 7.4-7.6 Geen pyospermie Normaal fructose gehalte ( zaadblaasjes functie) 48

6.3.1.3 Hormonologie LH kent een diurne variatie Testosteron kent een diurne variatie met een piek in de ochtend Ochtendlijke bloedname FSH kent een stabielere vrijzetting Meest betrouwbaar als screening van hypofysaire functie Hormonologie bij OAT/azoospermie FSH T Laag Laag Hypogonadotroop hypogonadisme Vaak secundaire testiculaire disfunctie Hoog Hoog Hypergonadotroop hypogonadisme Vaak primaire testiculaire disfunctie Nl Nl Primair testiculair? Obstructief? Testisbiopsie te doen 6.3.2 Genetisch onderzoek Steeds in geval van niet obstructieve azoospermie Klinefelter syndroom- karyotypering 47 XXY bij 1/500 jongens Laag testosteron Osteoporose, vermoeidheid, weinig spiermassa Op volwassen leeftijd lange armen en benen Concentratiestoornissen bij nl IQ Substitutie therapie met Testosteron Infertiliteit is permanent (genetisch) DAZ ( deleties azoospermie) op Y chromosoom Uitsluiten mucoviscidose dragerschap 6.3.3 Indicaties voor testisbiopsie Diagnostisch Normaal FSH met OAT of azoospermie Obstructieve azoospermie met bewaarde spermatogenese Biopsie voor anatomopathologie Biopsie voor cryopreservatie Torenhoog FSH met testisatrofie Blijvende ernstige kiemcelschade met definitieve infertiliteit Eigenlijk geen indicatie 49

6.3.4 Resultaat sperma-analyse (casus) Sperma analyse toont OAT Testosterone is zeer laag en FSH ook Vermoeden van hormonaal probleem Illegale inname anabole steroïden Irreversibel 6.4. Therapie Varicocoele behandeling Concentratie en motiliteit verbeteren Herstel obstructie Bv. na vasectomie Hormonaal Indien aantoonbare en omkeerbare hormonale afwijking Kunstmatige inseminatie Lage spermcount IVF en ICSI Adoptie 50

Hfdst 4: Traumatische urologische letsels 1. Inleiding Uro-genitale traumata: zelden geïsoleerd Nieren-ureters-blaas diep in het lichaam & beschermd dr omliggende organen Polytraumapatiënt => geëigende multidisciplinaire opvang Wordt onderschat! 10-20% van alle traumapatiënten Morbiditeit op lange termijn: Impotentie Incontinentie Wanneer vermoeden? Macroscopische hematurie +/- shock Microscopische hematurie +/- shock Zwelling in de flank Bloed uit de externe urethrale meatus +/- scrotaal hematoom +/- palpabele blaas Penetrerende wond in blaas- of nierregio Polytrauma met vermoeden multipel-orgaanletsel Lokalisatie Hogere urinewegen Nieren Ureters Lagere urinewegen Blaas Urethra Externe genitalia 2. Nier Retroperitoneaal orgaan Omgeven door het perinefrische vet Fascia van Gerota T10 - L4 Ribben 10-12 Enkel gefixeerd door de pedikel 1.2 L bloed / min 51

Stomp trauma: 80-90% Snelle deceleratie / Direct trauma MOET vermoed worden bij Trauma van rug / flank / thoraxbasis / bovenste buikverdieping Flankpijn / lage rib # Hematurie / ecchymose thv de flanken Plotse deceleratie / Val van hoogte Lumbale processus transversus # 2.1. Klassificatie 2.1.1 Graad I Contusie Hematurie Urologische investigaties normaal Hematoom Subcapsulair Niet expanderend Parenchym normaal 2.1.2 Graad II Hematoom Perirenaal Niet expanderend Laceratie < 1,0 cm Enkel niercortex Geen extravasatie van urine 2.1.3 Graad III Laceratie > 1.0 cm Enkel niercortex Geen extravasatie van urine Intact pyelo-calicieel systeem 52

2.1.4 Graad IV Laceratie Niercortex Medulla Pyelo-calicieel systeem Vasculair Arterieel/veneus letsel v hoofdstam met beperkt hematoom 2.1.5 Graad V Laceratie Volledig verbrijzelde nier (cortex-medulla-pcs) Vasculair Avulsie van de hilus (pedikel) met devascularisatie van de nier 2.2. Pedikeltrauma 53

2.3. Investigaties IVP Was gouden standaard Zeer slechte sensitiviteit voor penetrerende traumata Beperkingen bij de staging van niertraumata Niet meer 1ste keuze CT nieren met contrast Hét onderzoek bij stabiele patiënt Grotere sensitiviteit en specificiteit bij staging Detecteert eveneens andere abdominale letsels Penetrerende traumata: CT nieren bij ALLE patiënten (MO: 9% GEEN hematurie) CT nieren bij stompe traumata indien: Macroscopische hematurie Microscopische hematurie ( 5 RBC/hpf) + shock (BD 90) Ieder kind met > 50 RBC/hpf 2.4. R/ Absolute indicaties voor heelkunde: Oncontroleerbare renale bloeding Verbrijzelde nier Graad V Avulsie van de hilaire vaten Penetrerende wonden Graad I-II conservatief Graad III-IV conservatief indien hemodynamisch stabiel Graad V heelkunde In +/- 90% van alle nierletsels is een conservatieve houding mogelijk! Alternatief voor chirurgie: super-selectieve arteriële embolisatie Kan worden gebruikt in graad I-IV letsels 54

3. Ureter Minder dan 2% van de urologische traumata Gewoonlijk iatrogeen (gynaecologische chirurgie) Uitzonderlijk secundair aan penetrerende wonden!cave: Wonde thv de lage rugstreek met urinelekkage 3.1. Investigaties IVP/CT: Extravasatie van contraststof op de plaats van de laceratie 3.2. R/ Stenting Psoas Hitch Boari procedure (Trans)uretero-ureterostomie Ileale ureter... 3.2.1 Stenting van de gelaceerde ureter 3.2.2 Psoas Hitch 55

3.2.3 Boari procedure 3.2.4 Transueretero-ureterostomie 3.2.5 Ileale ureter 56

4. Blaas Volwassene: Extraperitoneaal orgaan Blaasdak = zwakke punt Stomp: 60-85% Belangrijk om te herkennen, want: Necrose/abces van pelvis/abdominale wand Peritonitis Intra-abdominale abcessen Sepsis / Dood 4.1. Types ruptuur Extra-peritoneaal (44%) Intra-peritoneaal (48%) Extravasatie van urine in abdomen Plotse kracht op volle blaas (>300 cm H 2 O) Geassocieerde letsels +++ Gecombineerd intra- en extraperitoneaal (8%) 4.2. Epidemiologie >85% van patiënten met blaasruptuur: ernstige geassocieerde letsels en mortaliteit van 22-44% 83% bekken # Pubistak # 55% Ant. en post. bekkenring # 12% Comminutief 12% Acetabulum 11% 12% van bekken # zijn geassocieerd met blaasruptuur! 4.3. Klinische presentatie Specifieke symptomen: Onmogelijkheid om te urineren Foley catheter geeft geen urine Laattijdige symptomen: Koorts Micties afwezig Peritoneale prikkeling Stijgende ureum/creatinine ratio 57

4.4. Investigaties Cystografie: Gouden standaard CT Cystografie: Nieuwe trend 58

4.5. R/ Penetrerende traumata: heelkunde Stompe traumata Intra-peritoneaal: meestal heelkunde Extraperitoneaal: transurethrale sonde 7-10d, soms heelkunde 4.6. Complicaties Abces (retro-peritoneaal, intra-peritoneaal, pelvisch) Fistel (vesico-peritoneaal, -enterisch, -retroperitoneaal, -cutaneous) Incontinentie +/- impotentie tgv blaashals trauma en/of bekken # Bladder outlet obstruction / blaashals contractuur 5. Urethra 5.1. Anatomie 5.2. Posterieure urethraruptuur 59

Exclusiviteit voor de man Significante morbiditeit! Strictuur Incontinentie Impotentie Indien niet herkend: partiële volledige ruptuur! Hevige externe kracht Bekken # bij 90% Bekken # 5-25% trauma van de posterieure urethra 5.2.1 Klinische presentatie Macroscopische hematurie bij 98% Retentie / Globus Bloed thv de meatus Peniel / scrotaal / perineaal hematoom Hoog gelegen prostaat / vaag omlijnde massa bij PPA (hematoom) Vlinderhematoom 5.2.2 Diagnose: retrograde urethrografie Injectie van +/- 25ml wateroplosbaar contrast Verschillende technieken RX na 15ml en na 25ml Indien mogelijk: postmictionele opname 5.2.2.1 Interpretatie 60

Contrast extravasatie + contrast in blaas partiële ruptuur Contrast extravasatie alleen volledige ruptuur 5.2.3 R/ Partiële ruptuur Voorzichtig plaatsen van 12-14 Ch siliconen TUSonde Bij weerstand: SPSonde Complete ruptuur: SPSonde Indien TUSonde, maar suspect voor ruptuur: TUSonde ter plaatse laten Modified urethrogram naast de sonde R/ = urologisch Volledig vs Partieel Posterieur vs anterieur BS minstens 14 d Suprapubische catheter Open heelkunde / Endoscopie Meestal laattijdig herstel (na 3m) 5.2.3.1 TUSonde Niet indien urethraletsel wordt vermoed (bekken #, hematurie, bloed op meatus) Steeds eerst urethrografie Gevaar dat partieel letsel in een volledig letsel wordt geconverteerd Succesvolle passage volledig letsel Verwijder nooit een BS indien onderliggend een urethraletsel wordt vermoed Kleur urine geel hematurie tot tegendeel bewezen! 5.2.3.2 Bulbaire/membraneuze stricturen: expositie 61

Nupie 't Olifantje 5.2.3.3 End-to-end anastomosis 5.2.3.4 Urethraruptuur bij bekkenfractuur: delayed end-to-end anastomose 5.3. Anterieure urethraruptuur Direct trauma Gewoonlijk geen bekken # Bloed op meatus Onmogelijkheid tot urineren Peniele/Scrotale/Perineale Contusie Hematoom Vochtcollectie Vochtcollectie 62

5.3.1 Investigatie: urethrografie 5.3.2 R/ Geen TUSonde bij vermoeden van letsel Eerst Retrograde Urethrografie Meestal chirurgische behandeling (vroeg-laat) 6. Penis 6.1. Sleeve Hematoom bij penisfractuur 6.1.1 R/ Conservatieve behandeling: 30-40% last van kromstand of pijn bij erectie Chirurgie: in alle acute presentaties. Sluiten van de tunica albuginea Sluiten van geassocieerde urethraletsels 7. Scrotum en testis 63

7.1. Testiculaire anatomie Nupie 't Olifantje Bloedsvoorziening Arterieel A. spermatica interna (aorta) A. ductus deferentis (iliaca int) A. cremasterica (epigastrica inf) Veneus plexus pampiniformis Vormt v spermatica vanaf de inw liesring R draineert in vena cava inf L draineert in L vena renalis 7.2. Scrotale anatomie Huid Tunica Dartos 3 fasciale lagen Externe Spermatische Fascia (m. obl ext) Cremaster (m. obl int) Interne Spermatische Fascia (fascia transv) Septum 7.3. Investigaties Scrotale echografie Kleuren-Doppler om vascularisatie na te gaan 7.4. R/ Intratesticulair hematoom / beperkt scrotaal hematoom conservatief Ruptuur tunica albuginea / vasculair bedreigd / groot scrotaal hematoom hlk 64

Hfdst 5: Nieuwe technieken in de behandeling van urologische tumoren 1. Lokale behandeling van het vroegtijdig prostaatcarcinoom Heelkunde Actieve monitoring EBRT Brachytherapie Investigationele behandelingsmethoden (HIFU, cryotherapie) Vroegtijdig prostaatca Geen capsulaire invasie. Geen aantasting van zaadblaasjes. Geen lymfeklieraantasting. T2a(-b), ipsa 10 µg/l, Gleasonscore 6. 1.1. Brachytherapie Permanente implantatie van Iodium-125 of Palladium-103 zaadjes (gelijkwaardige resultaten). Implantatie alléén of in combinatie met EBRT. Eventueel neoadjuvante totale androgeenblokkade om prostaatvolume te verkleinen (ideaal prostaatvolume: tussen 20 en 50 cc). 65

1.1.1 Permanente Implantatie: complicaties Weinig majeure complicaties. Urinaire frequency, urgency en dysurie. Acute urinaire retentie (± 10%). Embolisatie van geïmplanteerde zaadjes. Late complicaties zoals irritatieve plasklachten, persisterende urinaire incontinentie of retentie, rectale urgency, bloeding of ulceratie, fistels en impotentie. 1.2. HIFU voor gelokaliseerde prostaatkanker = High Intensity Focused Ultrasound Het Sonablate 500-PC systeem Het Ablatherm systeem Segment 1-2 Ant segm 1-2 Segment 3-4 Mid segm 3-4 Segment 5-6 Post segm 5-6 66

1.2.1 Resultaten Outcome to be expected: H.M., 78 yo, Stage T2aN0M0 PSA (ng/ml) 90 79,3 80 70 60 50 40 Negative biopsies 30 20 14,4 13 5,41 10 H 1,35 0,12 0,11 0,14 0,19 0,24 0,23 0,36 0,25 0,41 0,43 0,42 0,45 0 Jan 99 Mrz 99 Mai 99 Jul 99 Sep 99 Nov 99 Jan 00 Mrz 00 Mai 00 Jul 00 Sep 00 Nov 00 Jan 01 Mrz 01 Mai 01 Jul 01 Sep 01 Nov 01 Jan 02 Date Vgl negatieve biopsie ratio s 100 80 82 85 82 87 85 81 93 100 87 95 74 73 75 60 52 40 20 35 29 38 32 0 Brachy 3D-CRT XRT CRYO HIFU Vijfjaars resultaten (Biochemische 5-jaars biochemische progressievrije overleving) RP Brachy 3DCRT HIFU Low riks 76-98% 78-89% 76-87% Moderate risk 60-76% 66-82% 51-58% 70-71% Definities variëren, maar zijn vergelijkbaar 67

1.2.2 Morbiditeit Urinaire Incontinentie: Graad I: 0-10.6 % Graad II: 0-2.5 % Retentie: 3-11.7 % Impotentie: 33 52,7% Recto-urethrale fistel: 0.7-3 % 1.2.3 Conclusies HIFU resultaten tonen een vroegtijdige efficiëntie aan. HIFU wordt vrij goed getolereerd Verdere technische ontwikkelingen zullen zich vermoedelijk vertalen in nog toegenomen efficaciteit en verminderde morbiditeit Nog onvoldoende elementen om HIFU als volwaardige therapie voor gelokaliseerd PCa te aanzien: protocol 1.3. Alternatief: cryotherapie In België en Europa slechts zelden gebruikt Maakt gebruik van holle naalden die doorheen het perineum in de prostaat worden gebracht. Argongas wordt dan doorheen de naalden gepompt Dit geeft aanleiding tot bevriezen van het weefsel tot -40 C 1.3.1 Morbiditeit Urinaire incontinentie: laag risico Impotentie: hoog risico 68

2. Radiofrequente ablatie voor kleine niertumoren 2.1. Introductie Ongeveer 3% van alle tumoren bij de volwassene zijn renaal cel carcinoma (RCC) RCC wordt steeds frequenter en steeds vroeger ontdekt wegens het toenemend gebruik van echo / CT-scan / MRI-scan voor andere indicaties Radicale nefrectomie Partiële nefrectomie Laparoscopische radicale/partiële nefrectomie Minimaal invasieve methoden Cryotherapy RFA (first renal RFA reported by Zlotta in 97) 2.2. Principes Hoog-frequente stroom die doorheen een electrode wordt uitgezonden in het doelweefsel. Ionische agitatie waardoor frictie-geïnduceerde warmte ontstaat T > 60 C denaturatie van proteïnen smelten van de cel membranen, verlies van enzymatische functie, destructie van cytoplasma T > 105 C weefsel verkoling 69

Nupie 't Olifantje 2.3. Indicaties Solide tumor, verdacht voor RCC < 5 cm Verhoogd peri-operatief risico 2.4. Procedure 70

Pre Dadelijk post 2.5. Opvolging CT met contrast 3m 6m 12m 18m 24m SUCCES = afwezigheid van contrast in het letsel pre 3 m 12 m MRI met contrast pre 6 m 71

2.6. Complicaties Peri-renaal hematoom 2.7. Predictoren voor falen van RFA Centraal gelegen tumoren, tumoren groter dan 3 cm Tumor 3 cm 100% succes na 1 ablatie Tumor > 3 cm 69-73% succes na 1 ablatie Perifere tumor 100% succes na 1 ablatie Centrale tumor 50-90% succes na 1 ablatie 2.8. Alternatief: cryotherapie Weinig populair in België / Europa Meeste ervaring met laparoscopische applicatie Slechts weinig ervaring met percutane applicatie 2.8.1 Principes Bevriezen van weefsel tot -40 C Extracellulaire, gevolgd door intracellulaire ijskristallen: coagulatieve necrose Secundaire apoptose 2.8.2 Resultaten Succesratio van laparoscopische cryotherapie en percutane cryotherapie zijn zeer vergelijkbaar met deze van RFA. Er is reeds langduriger ervaring met cryotherapie, waardoor het stilaan een algemeen aanvaarde therapie wordt. 72

Hfdst 6: Kinderurologie: praktische kinderurologie voor de dagelijkse praktijk 1. Wat is kinderurologie Problemen van de voorhuid: fimosis/hypospadie Cryptorchidie frequent in huisartspraktijk Varicocoele Blaasfunctiestoornissen Urineweginfecties Diagnose en behandeling van urine-transportstoornissen (aangeboren en verworven) Vesico-ureterale reflux Tumoren van de nier, urinewegen en geslachtsorganen Sexuele differentiatiestoornissen (intersex, hermafrodiet) Epispadie-exstrofie-complex Urolithiase 2. Wat is de functie vd penis Verlengbuis om te plassen Seks Voortplanting 3. De voorhuid 3.1. Feiten 80% op 3J leeftijd = loskomen van de balanopreputiale vergroeiingen + fysiologische vernauwing Psychisch : beginnen of < 2,5j of > 5j (niet in de genitale ontwikkelingsfase) Kindje met erectie zegt doet pijn Prepubertair: voorhuid = mucosaal, niet elastisch (rood) Pubertair: voorhuid wordt elastisch (als het moet ) ~ Seksuele functie: voorhuid moet over eikel kunnen bewegen ~ Oiv eigen testosterone BPV komen altijd los (zonder hulp), verdwijnen op fysiologische wijze DUS > 3J meatus zichtbaar = OK > 5J atraumatische wijze fimosis vermijden 73

3.2. Vragen Ontstoken? ("rood" = normaal) Kamillosan zitbaden/lokale baden Wit = etter? Neen! Smegma = vet+cellen (steriel afblijven; = bescherming) Infectie? Kamillosan zitbaden/lokale baden Geen perorale AB Geen oorzalf (Terra-cortril )! Nadelen Terra-cortril ~ terramycine tandverkleuring Eczeem (R/ CS) ~ Zalf = vettig ~ vochtig, donker, warm ontsteking WEL CS (matig potent) + crème (vb. Betnelan V crème): hydrateert en maakt elastine vezels los voorhuid versoepelen, "fimosis vermijden" Zo 90% operatie vermijden Crèmes: Locoid crème, Dermovate crème, Betnelan V crème Opmerking: Laat BPV gerust! Traumatisch + recidief (huid = droog) 3.3. Circumcisie 3.3.1 Indicaties Recidiverende balanitis Parafimosis Gevaar op UWI zuigelingen Wens van de ouders 3.3.2 Feiten 10x geringere kans UWI zuigelingen Geen kans op fimosis/parafimosis Verminderde kans op penis- en cervixca Verminderde kans op SOA 3.3.3 Hoe Pasgeborene: Plastibel Partiële? / Knipke? (Nee)/ Dilatatie? Normale circumcisie = verwijderen litteken = verwijderen niet elastisch weefsel (ziek) = behoud van penishuid+buitenblad = glans zichtbaar + penis wordt (optisch) langer (evt glans terugstoppen erna penis optisch korter) 74

3.3.3.1 Plastibel Pasgeborene (tot ca 6 maand) Sedatie (Sevorane ) + LA! (Marcaine ) Snel (5 ) "Nuchter" = 3-4h Ambulant Geen hechtingen, geen pijn, minimaal stress 3.3.4 Normale circumcisie 3.3.5 De belangrijke stappen 3.3.6 Partiële? Of = glans niet zichtbaar? 75