Met dit formulier vraagt u een tegemoetkoming aan voor de zorgkosten van chronisch zieken en gehandicapten. Lees voor het invullen van dit formulier de toelichting op pagina 5. 1. Persoonlijke gegevens aanvrager Voornamen Achternaam Burgerservicenummer Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer E-mailadres 2. Persoonlijke gegevens partner Voornamen Achternaam Burgerservicenummer 3. Voor wie vraagt u tegemoetkoming aan? Mezelf Partner 4. Eigen risico Geef hieronder aan of het eigen risico van de afgelopen 3 jaren volledig is gebruikt. Aanvrager Partner Ja Nee Ja Nee 5. Inkomen Geef hieronder aan uit welke bronnen u en/of uw partner inkomsten ontvangen. Bij iedere inkomstenbron is aangegeven welke bewijsstukken u moet meesturen. Er zijn meerdere antwoorden mogelijk. Ik ontvang een bijstandsuitkering Participatiewet (bijvoorbeeld algemene bijstand, IOAW, IOAZ) U bent klaar met het invullen van dit formulier. Onderteken deze aanvraag bij onderdeel 10. AOW Overige uitkeringen of inkomsten (bijvoorbeeld pensioen, WW, WAO, WIA, Wajong) Voeg uitkeringsspecificaties van de laatste 3 maanden voorafgaand aan de aanvraag toe. Loondienst Voeg loonspecificaties van de laatste 3 maanden voorafgaand aan de aanvraag en een specificatie van het ontvangen vakantiegeld toe. Heeft u wisselende inkomsten? Voeg dan specificaties toe van alle inkomsten van de laatste 3 maanden. Heffingskortingen Belastingdienst Voeg een beschikking voorlopige teruggaaf toe. Sociaal Team, gemeente Oldebroek 1
Alimentatie Voeg een beschikking uitspraak rechter en een echtscheidingsconvenant toe. Inkomsten uit kamerverhuur Anders, namelijk 6. Rekeningen Vul de rekeningen van uzelf en uw inwonende gezinsleden (partner en inwonende kinderen tot 18 jaar) in. Betaalrekeningen IBAN, op naam van IBAN, op naam van IBAN, op naam van Lever de bankafschriften van de laatste 3 maanden in. Spaarrekeningen Rekeningnummer, op naam van Rekeningnummer, op naam van Rekeningnummer, op naam van Lever de bankafschriften van de laatste 3 maanden in. Beleggingen/levensverzekeringen/spaarverzekeringen et cetera. Rekening- of polisnummer, op naam van Rekening- of polisnummer, op naam van Lever de bankafschriften van de laatste 3 maanden in. 7. Vermogen Bij het bepalen van uw vermogen zijn de bezittingen en schulden van u en uw inwonende gezinsleden (partner en inwonende kinderen tot 18 jaar) van belang. Ik bezit/wij bezitten: Een koopwoning of andere onroerende zaak Ja Nee Voeg een bewijs toe van de WOZ-waarde en huidige hypotheekschuld. Een motorvoertuig zoals een auto, motor of caravan Ja Nee Voeg van ieder voertuig het kentekenbewijs toe. Overige bezittingen van waarde zoals sieraden, antiek etc. Ja Nee Voeg een bewijs van waarde toe. Heeft u en/of uw partner schulden? Nee Ja Voeg een bewijs van schulden en aflossingsregeling toe. Sociaal Team, gemeente Oldebroek 2
8. Betaling Geef hieronder aan op welk rekeningnummer de tegemoetkoming overgemaakt moet worden. IBAN Op naam van 9. Eventuele toelichting op uw aanvraag 10. Ondertekening De ondergetekende verklaart dat de op dit formulier ingevulde gegevens naar waarheid zijn verstrekt. Naam aanvrager Datum Handtekening aanvrager Handtekening partner Indien van toepassing Sociaal Team, gemeente Oldebroek 3
Toelichting bij Lees de toelichting zorgvuldig door voordat u het formulier invult. Kijk goed welke bewijsstukken u moet inleveren. Voor wie is de tegemoetkoming? De tegemoetkoming is voor inwoners met een chronische ziekte of een handicap. U komt één keer voor de tegemoetkoming in aanmerking, ook al behoort u tot beide doelgroepen. De vergoeding is maximaal 300,- per persoon per kalenderjaar. Wanneer kunt u tegemoetkoming aanvragen? U kunt tegemoetkoming aanvragen als u voldoet aan de volgende voorwaarden: U bent 18 jaar of ouder en woont in de gemeente Oldebroek. Uw inkomen (werk of uitkering) is op het moment van de aanvraag lager dan de voor u geldende bijstandsnorm, zie tabel hieronder. Uw vermogen (spaargeld, bezittingen of ander vermogen) is op het moment van de aanvraag lager dan de voor u geldende vermogensgrens, zie tabel hieronder. U heeft de afgelopen 3 jaren het volledige eigen risico betaald. U heeft een chronische ziekte of een handicap (zie kopje Doelgroepen). Bedragen inkomen en vermogen In de tabellen hieronder ziet u wat u maximaal aan inkomen en vermogen mag hebben. Inkomen (inclusief vakantietoeslag) en vermogen, normen 21 jaar tot pensioengerechtigde leeftijd (per 1-7- 2019) Gezinssituatie Inkomen tot 120% Vermogensgrens Alleenstaande 1.236,50 per maand 6.120,00 Alleenstaande ouder 1.236,50 per maand 12.240,00 Gehuwden/samenwonenden 1.766,44 per maand 12.240,00 Inkomen, normen pensioengerechtigde leeftijd (per 1-7-2019) Gezinssituatie Inkomen tot 120% Vermogensgrens Alleenstaande 1.384,84 6.120,00 Alleenstaande ouder 1.384,84 12.240,00 Gehuwden/samenwonenden 1.885,80 12.240,00 Doelgroepen U behoort tot de doelgroep chronisch zieken en gehandicapten als er bij u en of uw partner sprake is van één van de volgende situaties: U heeft een geldige gehandicaptenparkeerkaart. U heeft een Wmo-indicatie voor een maatwerkvoorziening van minimaal 1 jaar. U ontvangt een Wajong-, WAZ-, WAO- of WIA-uitkering van het UWV op basis van 80-100% arbeidsongeschiktheid. U heeft een positieve indicatie voor de Regeling zittend ziekenvervoer. U heeft een van de 28 chronische ziekten zoals die voorkomen in het Nationaal Kompas. Zie lijst op volgende pagina. Sociaal Team, gemeente Oldebroek 4
1. Aids en hiv-infectie 15. Ziekte van Parkinson 2. Kanker 16. Epilepsie 3. Gezichtsstoornissen 17. Migraine 4. Gehoorstoornissen 18. Aandoeningen gerelateerd aan alcohol 5. Aangeboren afwijkingen van het hartvaatstelsel 19. Dementie (inclusief alzheimer) 6. Aandoeningen van het endocard/hartklepafwijkingen 20. Schizofrenie 7. Hartfalen 21. Stemmingsstoornissen 8. Coronaire hartziekten 22. Angststoornissen 9. Hartritmestoornissen 23. Overspanning/burn-out 10. Beroerte 24. Persoonlijkheidsstoornissen 11. Reumatoïde artritis 25. Verstandelijke handicap 12. Perifere artrose 26. COPD 13. Chronische nek- en rugklachten 27. Astma 14. Osteoporose 28. Diabetes mellitus Welke bewijsstukken moet u aanleveren? Bijlagen die u in elk geval moet meesturen: Kopie legitimatiebewijs (ID-kaart, paspoort of geldige verblijfstitel) van uzelf en eventuele partner. Een bewijs dat u tot één van de genoemde doelgroepen (chronisch zieken of gehandicapten) hoort. Bijlagen die u eventueel moet meesturen: Als u of uw partner in loondienst is: loonspecificatie van de laatste 3 maanden. Als u of uw partner een (aanvullende) uitkering ontvangt: de uitkeringsspecificaties van de laatste 3 maanden voorafgaand aan de aanvraag. Als u of uw partner heffingskortingen van de Belastingdienst ontvangt: een beschikking voorlopige teruggaaf. Als u of uw partner alimentatie ontvangt: een beschikking uitspraak rechter en echtscheidingsconvenant. Als u of een gezinslid betaalrekeningen, spaarrekeningen, beleggingen, levensverzekeringen of spaarverzekeringen hebben: bankafschriften van de laatste 3 maanden. Als u of uw partner een koopwoning of andere onroerende zaak heeft: bewijs van de WOZ-waarde en de huidige hypotheekschuld. Als u of een gezinslid een motorvoertuig heeft: van ieder voertuig het kentekenbewijs. Als u of een gezinslid overige bezittingen heeft: een bewijs van waarde. Als u of een gezinslid schulden heeft: een bewijs van de schulden en een aflossingsregeling. Hoe vraagt u tegemoetkoming aan? U vraagt tegemoetkoming aan door het ingevulde formulier en de gevraagde bewijsstukken in te leveren op het gemeentehuis in Oldebroek, MFC De Brinkhof in Wezep of op te sturen naar: Sociaal Team Mariënrade 3 8091 XS Wezep Als er onduidelijkheden zijn en/of bewijsstukken ontbreken, neemt een medewerker van het Sociaal Team contact met u op. Sociaal Team, gemeente Oldebroek 5
Beslissing op uw aanvraag Als de aanvraag compleet is, krijgt u binnen 8 weken een brief met hierin de beslissing. Meer informatie Voor meer informatie kunt u contact opnemen met het Sociaal Team, tel. 0525 63 83 33. Sociaal Team, gemeente Oldebroek 6