Meldformulier jeugdbeschermingsplein Invullen en inleveren De melding digitaal invullen en als PDF-bijlage mailen naar: jeugdbeschermingsplein@rotterdam.nl. Bij vragen kunt u contact opnemen met (010) 267 55 10. Over dit formulier Dit formulier kunt u (ook) online invullen, (tussendoor) opslaan en per mail opsturen. Velden met een * zijn verplicht. Privacy De gemeente gaat zorgvuldig om met uw gegevens. Meer leest u hierover op Rotterdam.nl/privacy. Meldingsgegevens gegevens melder * Voor- en achternaam Wijkteam/organisatie Werkadres * Telefoon (10 cijfers) * Relatie tot het gezin Werkdagen Datum aanmelding Voer de gegevens van deze jeugdige(n) in bij Gegevens Jeugdige. Aantal aangemelde jeugdigen 007 MO 04 19 blad 1/11
Indien meerdere jeugdigen, kopieer formulier. Gegevens gemelde jeugdige(n) Geslacht Burgerservicenummer (10 cijfers) Telefoonnummer (10 cijfers) Geboortedatum Geboorteplaats Leeftijd Verwachte geboortedatum Verblijfstatus Dagbesteding School Werk Geen School/organisatie Contactpersoon Telefoonnummer (10 cijfers) blad 2/11
Gegevens Ouder 1 Geslacht (m/v) Geboortedatum Burgerservicenummer (10 cijfers) Gezag: ja/nee Telefoon (10 cijfers) Gegevens Ouder 2 Geslacht (m/v) Geboortedatum Burgerservicenummer (10 cijfers) Gezag: ja/nee Telefoon (10 cijfers) Gegevens Stiefouder 1 Geslacht (m/v) Geboortedatum Burgerservicenummer (10 cijfers) Gezag: ja/nee Telefoon (10 cijfers) blad 3/11
Gegevens stiefouder 2 Geslacht (m/v) Geboortedatum Burgerservicenummer (10 cijfers) Gezag: ja/nee Telefoon (10 cijfers) Indien jeugdige(n) niet bij biologische ouder(s) woont, gegevens opvoeder Indien meerdere opvoeders, kopieer formulier. Relatie met de jeugdige Geslacht (m/v) Geboortedatum Burgerservicenummer (10 cijfers) Gezag: ja/nee Telefoon (10 cijfers) Algemeen Protocolmelding, brusje, geen protocolmelding, vrijwillig gesloten plaatsing Reden aanmelding Zorgen over veiligheid Zorgen over ontwikkeling Zorgen over het zorgtraject tot nu toe Is er een signaal afgegeven in SISA? blad 4/11
Toelichting (wat is het verzoek aan het jeugdbeschermingsplein) Reden aanmelding. Kort en bondig weergeven wat de reden is om het gezin te melden. Waarom is er sprake van een situatie die bedreigend is voor de (fysieke) veiligheid of ontwikkeling van de jeugdige? Waarom komt hulpverlening onvoldoende van de grond? Het betreft de conclusie die je trekt uit de informatie die je hebt opgenomen in de kopjes beknopte gezinsbeschrijving, wat is er nu aan de hand? en welke hulpverlening is er in het gezin (geweest).... Gegevens broers & zussen (niet gemeld) 1 Naam Geslacht (m/v) Geboortedatum Thuiswonend: ja / nee 2 Naam Geslacht (m/v) Geboortedatum Thuiswonend: ja / nee 3 Naam Geslacht (m/v) Geboortedatum Thuiswonend: ja / nee 4 Naam Geslacht (m/v) Geboortedatum Thuiswonend: ja / nee Beknopte gezinsbeschrijving Vul kort in wat je weet. Huidige gezins- en woonsituatie blad 5/11
Omgangsregeling Beknopte beschrijving gezinsgeschiedenis Wat is er aan de hand? Vul zo concreet en feitelijk in. Beschrijf hier de huidige situatie. Hoe gaat het met het gezin en de individuele gezinsleden? Wat zijn de actuele zorgpunten en de actuele sterke punten? Kijk hierbij naar onder andere het functioneren van de gezinsleden in de opvoedsituatie, het sociale netwerk, de vrije tijd en in het onderwijs of werk. Als het een melding van een ongeboren kind betreft, geef dan aan wat de uitgerekende datum voor de bevalling is. Let op: het is belangrijk om te weten waar de door jouw beschreven informatie vandaan komt. Zorg er dus voor dat je aangeeft wie je bronnen zijn. Wees concreet, feitelijk en geef recente informatie. Geef van gedrag/ handelen altijd enkele voorbeelden. Werk ook met data, zodat duidelijk is wanneer e.e.a. zich heeft afgespeeld. Geef concrete, recente informatie over de ontwikkeling van het kind. Betrek hier de informatie van bijvoorbeeld school, CJG etc. bij. Huidige situatie Informatie over ontwikkeling jeugdige(n) blad 6/11
Actuele zorgpunten (bron) Actuele sterke punten (bron) blad 7/11
Hulpverlening(s)geschiedenis Geef een beknopt overzicht van reeds ingezette hulp, indien meerdere betrokken hulpverleners, kopieer dan formulier. Welke hulpverlening is er in het gezin (geweest) en wat heeft in het verleden gewerkt en wat niet? In dit kopje worden zowel feitelijke gegevens gevraagd als de naam van de instelling die hulp heeft verleend, het soort hulp en de periode waarin de hulp is verleend als informatie over de resultaten van de hulpverlening. Ten aanzien van dit laatste is het wenselijk te weten wat er inhoudelijk bereikt is en wat ertoe heeft bijgedragen dat de hulpverlening wel/niet goed van de grond is gekomen. Denk hierbij aan elementen die kunnen wijzen op (het gebrek aan) motivatie van de gezinsleden voor hulp, een beperkte leerbaarheid van (één van de ) gezinsleden of hulp die onvoldoende in afstemming met elkaar is geboden. Op basis van deze informatie kan een inschatting worden gemaakt over de noodzaak om hulp binnen drang of dwang kader voort te zetten. Heb je hier zelf al ideeën over, vermeld deze dan in het meldingsformulier. Organisatie Contactpersoon Soort hulp Voor wie Periode Resultaat Zijn er gegevens uit intelligentie-, psychodiagnostisch- of psychiatrisch onderzoek, verslagen van eerdere hulpverlening? Wanneer (niet ouder dan twee jaar) Door wie Voor wie Diagnose /TIQ blad 8/11
Korte samenvatting (geen bijlagen meesturen) Belangrijke personen uit het netwerk Vul hier in welke belangijke contactpersonen bij het gezin betrokken zijn. Denk hierbij aan personen uit het sociale netwerk. Indien meerdere betrokken belangrijke personen, kopieer formulier. Naam Relatie tot gezin Vorm van ondersteuning Beknopte samenvatting ( relevante informatie) Geef kort aan of er een risicotaxatie is gedaan en welk instrument is gebruikt. Wat was de uitkomst? Eventueel toevoegen als bijlage. Uitkomst: Risicotaxatie, vraaganalyse, CDT, ZBT en ondersteuningsplan (indien aanwezig) blad 9/11
De melding bij het Jeugdbeschermingsplein moet door de melder voorafgaand aan de melding overhandigd aan, en besproken worden met de gezaghebbende ouders(s) en jeugdige 12+. Het is noodzakelijk dat ouders voorafgaand aan de melding op het plein worden geïnformeerd over de melding en de werking van het Jeugdplein. m deze reactie dus op in de melding. Daarnaast wordt de reactie van de ouders meegenomen in de weging over wat de meest wenselijke aanpak is. Naam (gezaghebbende) vader Naam Geïnformeerd datum Reactie op de melding Melding ontvangen datum Akkoord met de melding: Handtekening Naam (gezaghebbende) moeder Naam Geïnformeerd datum Reactie op de melding Melding ontvangen datum Akkoord met de melding: Handtekening blad 10/11
Jeugdige 12-16 jaar Naam Geïnformeerd datum Reactie op de melding Ouders stemmen ermee in dat de voorzitter van het jeugdbeschermingsplein contact opneemt met de jeugdige Handtekening Jeugdige(n) vanaf 16 jaar Naam Geïnformeerd datum Akkoord met de melding: Melding ontvangen datum Mijn ouders mogen aanwezig zijn bij de jeugdbeschermingstafel: Reactie op de melding Versturen Een scan/duidelijke foto van het ingevulde formulier met handtekeningen kunt u per email versturen naar jeugdbeschermingsplein@rotterdam.nl. Bij vragen kunt u contact opnemen met (010) 267 55 10. blad 11/11