Netwerk Dementie plus Noordwest Veluwe Jaarplan 2015 Jaaroverzicht 2014 Schakelen voor mensen met dementie en hun naasten Ide Neumann versie december 2014 begroting februari 2015 Bijlagen: Begroting Jaarplan 2015 Intentieverklaring 2010 Overzicht regionale aanbod Ketenzorg Dementie (juli 2014) In het Netwerk Dementie plus Noordwest Veluwe wordt samengewerkt door de gemeenten Ermelo, Elburg, Putten, Harderwijk, Nunspeet, Oldebroek en Nijkerk, de zorgorganisaties Thuiszorg Icare, Stichting Zorggroep Noordwest Veluwe, Beweging 3.0, Zorgverlening Het Baken, Woonzorg Unie Veluwe, GGZ Centraal, St Jansdal, Verian, Stichting Welzijn Nunspeet, Curadomi, Thuiszorg van Oranje en de regionale huisartsenzorggroep Medicamus. Alzheimer Nederland bewaakt het cliëntenperspectief. Contactgegevens projectleider: T: 06 2278 0145 E: neumann@planet.nl
Samenvatting In het Netwerk Dementie Noordwest Veluwe wordt samengewerkt aan optimale dementiezorg voor de bewoners in de regio met dementie (ca. 3.200) en hun naasten. Deelnemers zijn 7 gemeenten, 8 organisaties voor thuiszorg en beschermd & verzorgd wonen, GGZ Centraal, St.Jansdal, huisartsencoöperatie Medicamus, Stichting Welzijn Nunspeet en Alzheimer Nederland. Jaaroverzicht juli 2013 tot oktober 2014 Het organiseren van casemanagement dementie is de belangrijkste taak van het Netwerk. Evenals afgelopen jaren is het aantal mensen dat begeleiding krijgt van een casemanager dementie sterk gestegen: van 560 (september 2013) naar 640 (+ 15%). Gemiddeld had 29% van de thuiswonenden met dementie een casemanager. Eens per 6 weken komen casemanagers bijeen voor overleg over complexe situaties. Sociaal psychiatrisch verpleegkundigen adviseren hierbij namen GGZ Centraal. Hiernaast is er regelmatig scholing, kunnen de casemanagers gebruik maken van een Toolbox en registreren we de cliënten. De casemanagers zijn in dienst van de zorgorganisaties. Eind 2014 hebben meerdere organisaties hun budget voor casemanagement dementie overschreden en zijn er wachtlijsten ontstaan. Uit onderzoek van Alzheimer Nederland/Nivel komt naar voren dat de casemanager dementie het meest belangrijk is voor mantelzorgers. Aandachtspunten uit dit onderzoek zijn activiteiten voor mensen met dementie en belasting van de mantelzorgers terugdringen. Uit een evaluatieonderzoek van Argo blijkt dat de cliënten erg tevreden zijn over de casemanager (deskundig, goede adviezen, bereikbaar, staat open voor kritiek ed.). Hierdoor kunnen mantelzorgers het beter volhouden. Ook de samenwerking rond de cliënt met andere zorgverleners wordt goed gewaardeerd. In Nijkerk, Elburg, Putten en Harderwijk zijn lokale monitorgroepen dementie bijeen geweest. Deze groepen beoordelen de voorzieningen voor inwoners en bespreken mogelijke verbeteringen en gezamenlijke activiteiten. Driemaal is er een cursus Kennismaken met dementie voor mantelzorgers gegeven. Deze werd zeer gewaardeerd. Het Netwerk heeft meegedaan aan onderzoek van Windesheim over casemanagers dementie en empowerment. Ook draagt ze bij aan het project Dilemma s bij Dementie, dat 4 video s met gesprekken met mantelzorgers gaat opleveren. Het Netwerk heeft de praktijk op de Noordwest Veluwe vergeleken met de Zorgstandaard Dementie en de conclusie getrokken dat de praktijk voor het grootste deel hieraan voldoet. De activiteiten van het Netwerk werden afgelopen jaar gefinancierd door bijdragen van de deelnemende organisaties en gemeenten, aangevuld met nog niet bestede middelen van afgelopen jaren. Jaarplan tot eind 2015 In 2015 verandert er veel door nieuwe wet- en regelgeving. Het Netwerk ziet 2015 als een overgangsjaar, waarin ze zoveel mogelijk haar activiteiten, waaronder de organisatie van het casemanagement dementie, voortzet. Het casemanagement dementie wordt in 2015 gefinancierd vanuit de beleidsregel Wijkverpleging. Achmea heeft aangegeven hetzelfde budget als in 2014 te willen 2
financieren. Concreet zou dit betekenen dat er weinig groei mogelijk is. Verwacht wordt dat dit leidt tot langere wachtlijsten. Aandacht voor de belasting van de mantelzorgers zal ook in 2015 een speerpunt zijn. Zolang zij het volhouden kan de persoon met dementie lang thuis blijven wonen. Opgemerkt wordt dat opname in een verpleeghuis regelmatig een verademing is, zowel voor de mantelzorger als voor de persoon met dementie. Lokale samenwerking en afstemming, ook vanwege de nieuwe wet- en regelgeving, zal ook komend jaar een speerpunt zijn. We streven er naar om in iedere gemeente een monitorgroep Lokale Voorzieningen Dementie bijeen te laten komen. Hierbij zal ook aangesloten worden op het Programma Kwetsbare Ouderen van de huisartsencoöperatie Medicamus. Dit jaar worden 4-6 scholingsbijeenkomsten georganiseerd voor iedereen die zorgt voor iemand met dementie. De eerste, november 2014 in Nijkerk over Dementie en Onrust, bleek in een grote behoefte te voorzien. Ook in 2015 willen we de cursus Kennismaken met dementie voor mantelzorgers aanbieden, mits we de financiering rond krijgen. Het Netwerk neemt deel aan het initiatief van Achmea om Uitkomstenindicatoren te meten. Hierbij worden personen met dementie en hun mantelzorgers gevraagd naar de kwaliteit van leven en de mate van belasting. 3
Inhoudsopgave Samenvatting 1. Inleiding 2. Het Netwerk, de deelnemers en de organisatie Jaaroverzicht juli 2013 tot oktober 2014 3. Casemanagement dementie 3.1. De cijfers 3.2. Mantelzorg monitor 2014 3.3. Evaluatieonderzoek casemanagement 3.4. Professionalisering en scholing casemanagers 4. Gerealiseerde activiteiten en resultaten 4.1. Projectorganisatie en ketenmanagement 4.2. Casemanagement dementie 4.3. Lokale voorzieningen dementie 4.4. Overige activiteiten Jaarplan tot eind 2015: 5. Wat gaan we doen tot eind 2015 5.1. Casemanagement dementie. 5.2. Professionalisering casemanagement dementie. 5.3. Lokale voorzieningen voor mensen met dementie monitoren en verbeteren. 5.4. Scholing en voorlichtingsactiviteiten. 5.5. Monitoren, verantwoorden en evalueren. 5.6. Projectorganisatie en management. 6. Begroting en financiering Bijlagen: Begroting Jaarplan 2015 Intentieverklaring 2010 Overzicht regionale aanbod Ketenzorg Dementie 4
1. Inleiding Het aantal mensen met dementie in onze regio zal de komende jaren verder toenemen (tot ca. 3200). Mensen zullen langer thuis blijven wonen waardoor de zorgvraag complexer wordt. Dit betekent dat er een groter beroep gedaan wordt op naasten, zorgverleners en de gemeenschap. Dit jaar krijgen we te maken met de uitwerking van nieuwe wet- en regelgeving. Delen van de AWBZ zijn naar de Zorgverzekering, Wet Langdurige Zorg en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning overgegaan. Voor casemanagement dementie is financiering gevonden onder wijkverpleging. Dagactiviteiten vallen nu onder de WMO. De GGZ moet een stap terug doen uit de eerste lijn. In al deze veranderingen is het budget sterk gereduceerd. De nieuwe wet- en regelgeving zal het komende jaar gevolgen hebben voor het speelveld. Sociale wijkteams en wijkverpleegkundigen nemen hun plek in, praktijkondersteuners Ouderen gaan werken volgens het programma Kwetsbare Ouderen, dagactiviteiten worden anders georganiseerd, welzijn krijgt een grotere rol in de begeleiding, indicaties en ondersteuning worden anders vormgegeven. Voor alle betrokkenen vraagt dit om oog te hebben voor elkaar en waar nodig te schakelen in perspectief en aanpak. Ondanks deze verschuivingen verwachten we dat we mensen met dementie ook de komende jaren casemanagement dementie zullen blijven bieden. We zien een groei in behandel-mogelijkheden waardoor mensen met dementie langer en met meer kwaliteit van leven thuis kunnen blijven wonen. Hierbij gaat het onder andere om het voorkomen van gedragsproblemen, het benutten van leervermogen, het empoweren van de mantelzorger en familie, het benutten van technologie, het creatiever vinden van zinvolle activiteiten ed. Casemanagement dementie is een specialisme wat de komende jaren zich nog sterk zal ontwikkelen. Omdat mensen met dementie de regie verliezen én dit veelal ontkennen, is begeleiding en coördinatie nodig. Mantelzorgers geven aan dat ze de grootste behoefte hebben aan casemanagement en erg tevreden zijn over de invulling. De deelnemende organisaties van het Netwerk Dementie Noordwest Veluwe hebben aangegeven dat ze ook in 2015 willen samenwerken aan goede dementiezorg. 2015 is een overgangsjaar. De Beleidsregel Ketenzorg Dementie, zoals deze door de NZa verwoord, benoemt dit ook zo. Hoe ketenzorg dementie er in 2016 en volgende gaat uitzien, zal dit jaar verder ingevuld worden. De deelnemers van het Netwerk spreken uit dat de mensen met dementie op het Netwerk moeten kunnen blijven rekenen. Dit Jaarplan 2015 heeft een aantal speerpunten, die aansluiten bij het plan over 2014: Casemanagement dementie: faciliteren, coördineren, versterken, professionaliseren. Lokale voorzieningen dementie: lokale samenwerking, dementievriendelijke gemeenten Kennis verspreiden: scholingsbijeenkomsten voor zorgverleners en mantelzorgers Regionale en landelijke samenwerking: Programma Kwetsbare Ouderen (huisartsen), Uitkomst Indicatoren (Achmea), Landelijk Netwerk Dementie, Palliatieve Zorg e.a. 5
2. Het Netwerk, de deelnemers en de organisatie Het Netwerk Dementie plus Noordwest Veluwe bestaat uit: Zorgorganisaties: Stichting Zorggroep Noordwest Veluwe GGZ Centraal Ziekenhuis St Jansdal Stichting Icare Stichting voor Zorgverlening Het Baken Woonzorg Unie Veluwe Beweging 3.0 Verian Huisartsengroep Medicamus Curadomi (sinds 2014) Stichting Welzijn Ouderen Nunspeet (sinds 2013) Thuiszorg van Oranje (sinds december 2014) Gemeenten: gemeente Harderwijk gemeente Nunspeet gemeente Elburg gemeente Oldebroek gemeente Putten gemeente Ermelo bovengenoemde gemeenten zijn verenigd in de Regio Noord Veluwe gemeente Nijkerk en Alzheimer Nederland, afdeling Noordwest Veluwe De organisatie van het Netwerk bestaat uit: Stuurgroep (3x per jaar) Programma Team (4-6x per jaar) Financiële Commissie (2x per jaar) ketenregisseur (ca. 12 16 uur per week) projectsecretaresse (ca. 4 uur per week) per gemeente een monitorgroep Lokale Voorzieningen Dementie wisselende kortlopende werkgroepen rond casemanagement en specifieke projecten of activiteiten. De Zorggroep Noordwest Veluwe regelt de financiële en administratieve afwikkeling van het Netwerk (kassiersfunctie). 6
3. Casemanagement dementie Het bieden van casemanagement dementie en de ontwikkeling van deze functie en de professionals zijn de belangrijkste kernactiviteiten van het Netwerk. Hieronder wordt informatie gegeven over de aantallen, de ervaringen en de professionalisering van casemanagement dementie in de periode september 2013 tot oktober 2014. 3.1 Casemanagement Dementie: de cijfers In onderstaand overzicht is te lezen dat het aantal mensen met een casemanager dementie in de periode september 2013 tot september 2014 verder is toegenomen. Van de thuiswonenden met dementie (hier gerekend met 70% van de prevalentie), krijgt minder dan 30% begeleiding van een casemanager dementie. Uit landelijk onderzoek blijkt dat 40% van de mensen met dementieverschijnselen geen diagnose heeft. Ook duurt het gemiddeld meer dan 2,5 jaar voordat de diagnose gesteld wordt. De oorzaken van deze onder-diagnostiek liggen onder andere bij de mensen zelf (beperking ziekte-inzicht en geen behoefte), beeldvorming over dementiezorg en gevolgen diagnostiek en de opmerkzaamheid en visie van huisartsenpraktijken. Het Netwerk zal ook in de komende periode bijdragen aan het bevorderen van diagnostiek en vroegsignalering. Het laatste half jaar lijkt de groei wat af te vlakken. In afgelopen jaren was deze meer dan 15% per jaar. Dit kan betekenen dat er een achterstand ingehaald is en dat de meeste mensen die in beeld zijn bij de huisarts en de thuiszorg, nu een casemanager hebben. Maar het wordt ook verklaard doordat het budget voor casemanagement dementie beperkt is en verdere groei voor de meeste organisaties niet mogelijk maakt. De nieuwe cijfers van Alzheimer Nederland liggen iets hoger dan de cijfers die de afgelopen jaren gebruikt zijn. Dit betekent dat ondanks de absolute groei in aantallen het percentage thuiswonenden dat een casemanager dementie heeft, nauwelijks is toegenomen. In Nijkerk is een inhaalslag gepleegd. Met aanvullende middelen van Achmea, verbeterde samenwerking met de huisartsen en inzet van meerdere organisaties is het aantal mensen met een casemanager bijna verdubbeld in een jaar tijd. De verschillen per gemeente zijn soms te verklaren door personele wisselingen, door culturele verschillen en verschillen in de opstelling van huisartsen. Voor het Netwerk blijven dit punten van aandacht om dit te optimaliseren. Gemeente 01-2011 06-2011 01-2012 06-2012 01-2013 06-2013 09-2013 01-2014 03-2014 06-2014 09-2014 Aantal met dementie 2014 * 70% thuiswonend Hiervan krijgt cm Oldebroek 21 25 21 29 36 42 40 47 46 43 42 303 212 20% Elburg 35 43 48 69 70 78 80 82 82 79 81 335 235 34% Nunspeet 25 25 42 54 59 70 74 72 75 91 85 449 314 27% Harderwijk 51 65 83 112 138 134 139 141 161 166 162 642 449 36% Ermelo 61 60 73 81 83 84 81 82 94 96 96 582 407 24% Putten 30 40 58 81 84 92 101 105 98 99 96 362 253 38% Nijkerk 24 27 40 50 53 45 46 60 64 72 83 533 373 22% Totaal regio 247 285 365 476 523 545 561 589 620 646 645 3206 2244 *) cijfers van Alzheimer Nederland/TNO Gemeente Aantal cliënten Aantal cliënten per leeftijdsgroep % alleen wonend -65 66-70 71-75 76-80 81-85 86+ Oldebroek 41 27% 0 2 5 12 8 14 Elburg 76 36% 0 3 5 21 20 27 Nunspeet 84 24% 2 3 9 16 19 35 Harderwijk 162 13% 8 5 22 27 54 46 Ermelo 101 18% 2 5 18 18 23 35 29% 7
Putten 95 24% 2 1 10 22 25 35 Nijkerk 82 17% 2 3 14 24 19 20 Totaal regio 641 21% 16 22 83 140 168 212 Bovenstaand overzicht geeft weer dat het percentage alleenwonenden met een casemanager dementie sterk varieert per gemeente. Dit stelt andere eisen aan het casemanager, maar ook aan de beschikbaarheid van vrijwilligers om dit alleen-wonen mogelijk te maken. Er zijn 38 mensen met dementie jonger dan 70 jaar. Deze groep wordt jong-dementerend genoemd. In de regio hebben we hier geen apart beleid voor en ook geen aparte voorzieningen. Voor specifieke dagbesteding wordt een beroep gedaan op met name Leusden en Zwolle. Doorstroomrapportage van 1 oktober 2013 tot 1 oktober 2014 Gemeente Instroom Uitstroom +/- Redenen uitstroom Naar verzorging shuis Naar verpleeg huis Opname langdurig ziekenhuis, ggz, hospice Overlijde n Weigering door cliënt Verhuizen buiten regio Oldebroek 19 15 4 2 7 0 3 0 0 2 Elburg 36 31 5 6 17 0 7 0 0 1 Nunspeet 55 43 12 9 14 0 11 0 0 3 Harderwijk 84 61 23 8 29 0 11 1 0 7 Ermelo 54 32 22 6 16 0 7 0 1 2 Putten 38 41-3 3 21 0 6 0 1 6 Nijkerk 50 17 33 1 7 0 6 1 0 1 Totaal regio 320 224 96 35 111 0 51 2 2 22 Anders Uit de Doorstroomrapportage over dit jaar blijkt dat ca. 26% van de mensen thuis komt te overlijden. Dezelfde periode een jaar eerder levert een percentage van 21% op. Deze toename zou duidelijk maken dat mensen langer thuis blijven wonen, iets wat het casemanagement wil ondersteunen. Maar de cijfers over september 2011 tot september 2012 laten zien dat 28% van het afronden van het casemanagement als oorzaak overlijden heeft. Het is moeilijk hiervoor een verklaring te geven. Van de instroom van 320 cliënten is bijna de helft aangemeld na onderzoek in een geheugenpoli. De overige cliënten zijn aangemeld via de huisarts, ggz of de thuiszorg. In de toekomst zal doorstroom naar het Verzorgingshuis minder aan de orde zijn. Ook zal door scheiding van wonen en zorg, en doordat casemanagement onder wijkverpleging geboden kan worden tot opname in het verpleeghuis, het gebruikte percentage van 70% thuiswonend moeten worden opgehoogd. Indien we rekenen met een incidentie van 15% van de prevalentie, dan zouden van de nieuwe cases (480) 67% (instroom: 320) een casemanager hebben gekregen. Een jaar eerder met de nieuwe cijfers berekent, lag dit op 62%. Wie bieden het casemanagement? Met de nieuwe financiering waarbij casemanagement dementie valt onder wijkverpleging leek het er eerst op dat maatschappelijk werkers geen casemanagement mogen uitvoeren. Inmiddels lijkt het erop dat dit toch ook in 2015 mogelijk is, hoewel hierover nog geen absolute zekerheid bestaat. In ons klantenbestand betreft dit 25% van de cliënten! Verder is het aantal cliënten dat begeleid wordt door een speciaal geschoolde praktijkondersteuner verder toegenomen. Functie Praktijk ondersteuner ouderen (huisarts) Sociaal psychiatrisch verpleegkundige (GGZ) Aantal cliënten 57 9 % 40 6 % Wijkverpleegkundige 376 59 % Maatschappelijk werker CSB (V&V-huis) Ouderenadviseur (opgeleid als cm) Totaal 636 156 25 % 7 8
3.2 Mantelzorg monitor 2014 In het voorjaar van 2014 hebben 30 mantelzorgers deelgenomen aan het landelijke onderzoek van Alzheimer Nederland, de Mantelzorg Monitor. Hieronder worden enkele resultaten naar voren gehaald: 80% van de mantelzorgers heeft moeite met veranderingen in het gedrag van hun naaste. 59% heeft behoefte aan ondersteuning hierbij waarbij 2/3 deze ondersteuning ook krijgt. Opmerkelijk is dat in 2012 55% in plaats van deze 80% deze moeite aangaf. 17% voelt zich zeer belast, 43% tamelijk belast. In 2012 was dit 4% zeer belast en 31% tamelijk. Opvallend is dat de belasting dus niet is afgenomen, ondanks dat de meeste mantelzorgers nu ondersteuning krijgen van een casemanager dementie. Deze trend is landelijk ook zichtbaar. Toch is dit een punt van zorg. De helft heeft behoefte aan ondersteuning van de gemeente. 20% is niet bekend met het WMOloket. 80% heeft het vermoeden van dementie eerst besproken met de huisarts. Hiervan voelt ca. 15% zich niet serieus genomen en goed behandeld. In 2012 voelde 25% zich niet serieus genomen. Mantelzorgers hebben behoefte aan casemanagement, activiteiten zoals dagopvang en informatie en voorlichting. Men is heel positief over casemanagement (95%), behandeling en huishoudelijke hulp. Het meest kritisch zijn de mantelzorgers over activiteiten: 27% is hier niet tevreden over (landelijk ligt dit op 7%!). De toelichting is niet specifiek maar bevat o.a. een opmerking dat bij beginnende dementie het lastig is passende activiteiten te vinden. Aandachtspunten voor verbetering die uit deze monitor naar voren komen zijn: de belasting van mantelzorgers; activiteiten voor mensen met dementie. 3.3 Evaluatieonderzoek casemanagement dementie bij cliënten Eind 2013 is er een onderzoek uitgevoerd door onderzoeksbureau Argo, waar meer dan 60 cliënten van casemanagers dementie hebben deelgenomen. Dit was een representatieve steekproef, goed verdeeld over organisaties en gemeenten. Enkele conclusies uit het rapport: Het evaluatieonderzoek laat zien dat het casemanagement dementie goed wordt ingevuld. Er is vooral waardering voor de casemanager. De cm is deskundig, geeft goede adviezen, bereikbaar, is bereid tot overleg en staat open voor kritiek. Ook zorgt het casemanagement er voor dat de naasten het beter kunnen volhouden om zorg te verlenen. De samenwerking tussen zorgverleners, inclusief de huisarts, wordt ook goed gewaardeerd. Er zijn verschillen tussen organisaties en tussen gemeenten. Omdat de samenwerking in de praktijk niet vanzelf gaat, blijft dit een aandachtspunt. Als punt voor verbetering werd enkele keren genoemd meer aandacht voor de mantelzorger. Het rapport bevestigt het beeld van de casemanagers dementie, namelijk dat ze met hart voor de cliënt steeds verder groeien in hun professionaliteit en dat cliënten hier zeer mee zijn gebaat. Deze weg wordt voortgezet. 3.4 Professionalisering en scholing casemanagers dementie Ook in dit jaar is er geïnvesteerd in de verdere professionalisering van het casemanagement en vooral de professional zelf. Naast activiteiten vanuit het Netwerk gebeurt dit ook binnen de eigen organisaties. Hieronder een overzicht: Er zijn twee workshops gehouden voor de casemanagers met als thema s: Rouw Bespreekbaar maken (2x) en Medicatie en dementie. Op 11 maart waren de casemanagers uitgenodigd door de Poli Geriatrie voor een nadere kennismaking met de werkwijze van de poli. Het merendeel van de casemanagers was hier aanwezig. Het was een zinvolle bijeenkomst, voor herhaling vatbaar. Op 20 maart hebben de casemanagers een ontspannen bijeenkomst gehad in Ermelo als dank voor hun inzet en de grote tevredenheid van hun cliënten die uit het evaluatieonderzoek kwam. Er is een workshop Klei Jezelf gegeven, wat leidde tot een hernieuwde kennismaking met elkaar. De werkgroep Toolbox Casemanagement Dementie heeft het onderdeel Psycho-educatie en voorlichting verder uitgewerkt, hiervoor diverse tools en handige lijstjes geproduceerd en getoetst. Deze uitbreiding is bij de casemanagers geïntroduceerd, verspreid en staat op de website. Hier staan alle tools voor iedereen die deze wil gebruiken. We krijgen regelmatig reacties vanuit andere regio s en opleidingen dat ze deze tools benutten. 9
Intervisie is in nu aansluitend aan het casemanagement overleg georganiseerd. Dit scheelt tijd en biedt de deelnemers een bekende groep. Intervisie is niet langer verplicht gesteld om te besparen op uren en ook omdat organisaties soms ook eigen vormen van intervisie hebben. De meeste casemanagers stellen het wel op prijs. Deelname wordt gestimuleerd. 10
4. Gerealiseerde activiteiten en resultaten van juli 2013 tot oktober 2014 Hieronder wordt een overzicht gegeven van de activiteiten en resultaten in de periode juli 2013 tot oktober 2014. Deze worden kort beschreven onder de volgende kopjes: 4.1 Projectorganisatie en ketenmanagement 4.2 Casemanagement Dementie 4.3 Lokale Voorzieningen 4.4 Monitoren en overige activiteiten 4.1 Projectorganisatie en Ketenmanagement Het jaarplan en begroting voor 2014 is goedgekeurd. De financiering bestaat voor een deel uit gespaarde middelen, een financiële bijdrage voor deelname en een bijdrage voor overhead per cliënt die een organisatie in casemanagement heeft. Halverwege het jaar is er een begroting opgesteld met een krimp-scenario. Dit omdat er veel onzekerheden zijn over de toekomst van ketenzorg dementie, casemanagement en de financiering. De Stuurgroep kwam 3 maal bijeen. Er zijn enkele personele wisselingen geweest, waaronder een andere wethouder namens de Regio Noord Veluwe en een huisarts namens Medicamus. De Plannen en resultaten worden jaarlijks besproken met het bestuur van de regionale afdeling van Alzheimer Nederland. Alzheimer Nederland is meelezend lid van de Stuurgroep omdat ze geen vertegenwoordiger beschikbaar hebben. Het Programma Team heeft ca. 5 maal overleg gehad. De samenwerking met het secretariaat van de Regio Noord Veluwe loopt goed. De samenwerking met de projectleider is tot eind 2014 vastgelegd. 4.2 Casemanagement Dementie (zie ook hoofdstuk 3) Het aantal mensen met een casemanager is verder toegenomen (zie hoofdstuk 3). Zowel huisartsen als de poli s weten de weg naar de casemanagers te vinden. In 4 groepen bespreken de casemanagers iedere 6 weken nieuwe en complexe cliënten. Tijdens dit casemanagementoverleg worden ook enkele thema s besproken en tools geïntroduceerd. Dit jaar namen de ouderenadviseurs van Putten en Nunspeet enkele keer deel aan het overleg. Curadomi is dit jaar toegetreden tot het Netwerk en biedt casemanagement dementie. De samenwerking met de huisartsen is in de meeste gemeenten verder versterkt. Veel casemanagers hebben regelmatig afstemming over cliënten. Hiernaast heeft de scholing voor huisartsen waarschijnlijk bijgedragen aan de verbeterde samenwerking. 4.3 Lokale Voorzieningen Dementie In Harderwijk, Putten, Elburg en Nijkerk zijn lokale werkgroepen dementie ingericht en bijeen geweest. Deze komen ca. 2x per jaar bijeen om te monitoren in hoeverre voorzieningen voor mensen met dementie en hun naasten aanwezig en toegankelijk zijn en wat er verbeterd kan worden. In Nijkerk heeft Sigma het initiatief genomen dit overleg uit te breiden om met elkaar lokaal tot activiteiten te komen. Zo wordt er scholing bij huisartsen geïnitieerd. Er is een overleg geweest met casemanagers, ouderenadviseurs, wijkverpleegkundigen, praktijkondersteuners en de gemeente (gebiedsteams) om de lijnen en samenwerking te verhelderen. Dit gaat volgend jaar verder. De website www.dementienoordwestveluwe.nl, of www.dementieputten.nl ed. wordt gemiddeld door 20 bezoekers per dag bezocht (vergelijkbaar met 2013). Voor contactpersonen van wie we het e-mailadres hebben, wordt een aantal keren per jaar een bericht met tips, lokale informatie over het Alzheimer Café ed. opgesteld en verspreid. Omdat we van slechts 25% een e-mailadres in het systeem hebben, is het bereik nog beperkt. 4.4 Overige activiteiten Er zijn drie groepen voor Mantelzorgers georganiseerd Kennismaken met dementie. De financiering hiervan kwam deels van de gemeenten, deels door inzet om niets van deelnemende organisaties. Medicamus is bezig het programma Kwetsbare Ouderen uit te rollen. Vanuit het Netwerk heeft de ketenregisseur zitting in de Klankbordgroep. Het Netwerk heeft deelgenomen aan een internationaal onderzoek van Windesheim gericht op de interactie van casemanagers dementie. Hierin hebben we gekozen voor het thema empowerment. Als resultaat zijn er 3 Knipselkranten verspreid onder de casemanagers. Ook zijn 6 casemanagers 11
opgeleid in Motiverende Gespreksvoering en is een tool om de toepassing hiervan te meten getest. Het was interessant om uit te wisselen met casemanagers uit Canada, België en van Geriant. Helaas heeft het onderzoek weinig opgeleverd, zowel qua onderzoeksresultaten als innovatie en is van verdere deelname afgezien. Zorgbelang Gelderland heeft een project gestart met als doel 4 video s te maken over situaties bij dementie die een dilemma bevatten Dilemma s bij Dementie. Wij dragen bij aan de ontwikkeling en implementatie. Dit loopt door tot half 2015. Het Programma Team heeft in een aantal besprekingen de onderdelen van de Zorgstandaard Dementie vergeleken met de praktijk in onze regio. De grote lijn is dat de praktijk in grote lijnen aansluit bij de Zorgstandaard en dat er op enkele punten verbeteringen kunnen worden doorgevoerd. Eind 2013 is deze vergelijking afgerond met de conclusie dat er geen aanleidingen zijn voor verbetering vanuit de Zorgstandaard. De Indicatorenset Ketenzorg Dementie wordt ingevuld. Helaas vinden we de terugkoppeling onevenwichtig en daardoor weinig informatief. Achmea ontvangt ieder kwartaal een overzicht met aantallen cliënten in casemanagement. Tot zover de gerealiseerde activiteiten en bereikte resultaten tot november 2014. In hoofdstuk 5 staat centraal wat we tot eind 2015 van plan zijn. 12
5. Wat gaan we doen tot eind 2015 In 2015 krijgen we te maken met de invoering van een vernieuwde wet en regelgeving. Dit heeft op vele manieren invloed op de zorg en ondersteuning voor mensen met dementie. Op dit moment worden de contouren duidelijker, maar zijn veel details nog niet ingevuld. Enkele relevante vragen zijn: Wanneer mag casemanagement dementie ingezet worden en wie bepaalt dat? Hoe gaat de samenwerking met gebiedsteams of sociale wijkteams? Hoe past casemanagement dementie in het Programma Kwetsbare Ouderen dat de huisartsen uitrollen? De veranderingen zullen consequenties hebben voor mensen met dementie, hun naasten, maar ook voor zorgverleners en vrijwilligers. Hoe dit uitpakt zal moeten blijken. Het Netwerk streeft er naar dat mensen in onze regio dementiezorg en ondersteuning krijgen die voldoet aan de Zorgstandaard Dementie. In 2013 hebben we de praktijk vergeleken met de Standaard en opgemerkt dat deze goed overeen kwamen. We hebben toen besloten om niet over te gaan tot het vertalen van de Standaard in regionale Zorgprogramma s. Wel zijn we continu alert en actief om de zorg en ondersteuning waar mogelijk te verbeteren. 2015 wordt gezien als een overgangsjaar voor het Netwerk Dementie. Zo is er dit jaar nog geoormerkt budget voor casemanagement dementie en is er ook financiering voor de Netwerkorganisatie. Gedurende het jaar zullen we ontdekken hoe 2016 eruit gaat zien. En wat dit voor het Netwerk en de organisatie van het casemanagement dementie moet betekenen. In 2015 zullen de meeste activiteiten en speerpunten uit 2014 voortgezet worden. Zo zal de organisatie van het casemanagement op een vergelijkbare wijze in 2015 gestalte krijgen inclusief een Meldpunt, registratie, casemanagement overleg en scholing. Ook zullen we lokaal actief de samenwerking ondersteunen en monitoren of de voorzieningen voor mensen met dementie en hun naasten, aanwezig en toegankelijk zijn. In Nijkerk wordt gesproken over lokale ketenzorg dementie; een trend die mogelijk ook in andere gemeenten gaat spelen. Hierbij is samenwerking met en afstemming op initiatieven vanuit de huisartsen (kwetsbare ouderen) en gemeenten (gebiedsteams) van groot belang. Een ander speerpunt is het verspreiden van deskundigheid, met name door het organiseren van scholing. Tenslotte zullen we in 2015 ook bijdragen aan onderzoek en het verzamelen van data. Zo nemen we actief deel aan het meten van Uitkomstmaten, geïnitieerd door Achmea. Ook nemen we deel aan landelijke ontwikkelingen, waaronder het Landelijk Netwerk Dementie (projectleider is lid van de stuurgroep). De volgende activiteiten worden nader gespecificeerd. 1. Casemanagement dementie. 2. Professionalisering casemanagement dementie. 3. Lokale voorzieningen voor mensen met dementie monitoren en verbeteren. 4. Scholing en voorlichtingsactiviteiten. 5. Monitoren, verantwoorden en evalueren. 6. Projectorganisatie en management. 5.1. Casemanagement dementie Als we de trend van het afgelopen jaar doortrekken verwachten we dat tot eind 2015 het aantal mensen dat casemanagement dementie wil ontvangen zal doorgroeien tot ca. 740. Hierbij is grofweg gerekend met ca. 3000 inwoners met dementie, waarvan 70% thuis woont en hiervan krijgt gemiddeld 30% begeleiding door een casemanager dementie. Afhankelijk van de mogelijkheden die geboden worden kunnen deze aantallen ingevuld worden of komen er mensen op de wachtlijst te staan. Indien mensen op de wachtlijst komen, zullen we nastreven dat er minimaal een beeld is van de ernst van de situatie. Tevens is een eerste begeleiding door een praktijkondersteuner of een wijkverpleegkundige een wens. Voorkomen moet worden dat mensen met dementie die het wel nodig hebben buiten beeld geraken en geen begeleiding krijgen. Komend jaar kunnen, zoals het nu lijkt, maatschappelijk werkers met voldoende medische kennis het casemanagement dementie nog invullen. Of dit in 2016 ook kan is niet duidelijk. Casemanagement wordt geleverd door Thuiszorg Icare, Zorggroep Noordwest Veluwe, GGZ Centraal, Woonzorg Unie Veluwe, Zorgverlening Het Baken, Verian, Beweging 3.0, Curadomi en 13
enkele praktijkondersteuners van huisartsen. Waar mogelijk zullen ook ouderenadviseurs hun bijdrage leveren aan het casemanagement dementie. Indien organisaties willen toetreden tot het Netwerk en casemanagement dementie willen bieden, is dit in principe mogelijk mits ze zich voegen aan de afgesproken werkwijze ed. Ook in 2015 zullen casemanagers begeleiding bieden bij signalen van niet pluis. Dit conform het protocol Vroegsignalering en gefinancierd op basis van AIV Vroegsignalering. Casemanagement Overleg vindt iedere 6 weken plaats in 4 regio s. De inhoud van het overleg wordt eventueel aangevuld met het bespreken van relevante thema s. GGZ Centraal levert voorzitters voor 2 casemanagement overleggen en adviseert de casemanagers. Cliënten worden aangemeld bij het onafhankelijke Meldpunt. Deze hanteren een protocol, waardoor cliënten of hun contactpersoon moet kiezen voor een zorgorganisatie van voorkeur. In principe willen we dit systeem handhaven. Indien er wachtlijsten zijn, heeft de cliënt een beperktere keuzevrijheid. Registratiesysteem en rapportages worden voorgezet en mogelijk aangevuld op basis van nieuwe verantwoordingseisen. 5.2. Professionaliseren casemanagers dementie Dementiezorg is continu in ontwikkeling. Voor casemanagers betekent dit dat ze open staan voor deze ontwikkelingen om deze in hun werk te integreren. Uit de Mantelzorgmonitor komt naar voren dat veel mantelzorgers zwaar tot overbelast zijn. Afgelopen jaren is hier al veel aandacht aan besteed, o.a. rond de opname in het verpleeghuis, het Mantel Ontzorg Plan, Psycho-educatie en voorlichting, cursus Kennismaken met dementie, Netwerkversterking en het Familiegesprek. In 2015 zullen we ook deelnemen aan de Uitkomstmeting van Achmea. We gaan verder met deze acties, en zullen ook preciezer kijken hoe we de mantelzorger verder kunnen ondersteunen. Tot eind 2015 zullen er 2-3 workshops worden georganiseerd rond actuele thema s. Jaarlijks vinden er 1-2 Netwerkbijeenkomsten plaats waarin de ontwikkelingen worden besproken en actuele vraagstukken worden verkent. Er wordt intervisie aangeboden voor casemanagers. Een voordeel is dat casemanagers ook sparren met casemanagers vanuit een andere organisatie of achtergrond. Er wordt nog bezien in hoeverre de intervisie verplicht moet worden gesteld. De Toolbox wordt waar gewenst uitgebreid. Ook zal er regelmatig aandacht in het casemanagement overleg zijn voor toepassing van de tools. 5.3. Lokale Voorzieningen voor mensen met dementie monitoren en verbeteren Ook in 2015 wordt ondersteuning gegeven aan lokale werkgroepen dementie die monitoren in hoeverre inwoners kunnen rekenen op goede zorg en ondersteuning. Mogelijke verbeteringen worden opgepakt door de deelnemende organisaties. In Putten, Nijkerk, Elburg en Harderwijk zijn deze werkgroepen al actief. In Ermelo, Oldebroek en Nunspeet nog niet. We streven er naar om in deze gemeenten de werkgroep ook bijeen te krijgen. Door de vernieuwde rol van de gemeente, de wijkteams, het programma Kwetsbare Ouderen van de huisartsen en de invoering van de wijkverpleegkundige verandert het speelveld en de lijnen, ook voor de casemanagers dementie. Door het organiseren van bijeenkomsten stimuleren we dat betrokkenen elkaar kennen en weten te vinden en waar nodig en mogelijk afspraken maken over werkwijze, samenwerking en afstemming. In Nijkerk is dit, mede op initiatief van de welzijnsorganisatie Sigma, tot stand gekomen en wordt dit in 2015 voortgezet. Het Netwerk wil dit ook voor andere gemeenten stimuleren. Alzheimer Nederland nodigt gemeenten uit om een dementievriendelijke gemeente te worden. Dit vraagt naast de voorzieningen ook om o.a. een actief beleid om dementie uit de taboesfeer te halen en winkels en verenigingen toegankelijker te houden. In de lokale werkgroepen zullen we deze ambitie onder de aandacht brengen en de uitwerking ervan ondersteunen. 5.4. Scholing en voorlichtingsactiviteiten voor zorgverleners incl. mantelzorgers. November 2014 heeft het Netwerk scholing georganiseerd voor iedereen die zorgt voor iemand met dementie, professioneel, vrijwillig of als mantelzorger. We willen hier in 2015 mee verder gaan. Allereerst met een herhaling in Nunspeet van het programma Dementie en Onrust. Daarnaast willen we nog 2 thema s/programma ontwikkelen die tweemaal in de regio worden uitgevoerd. Hierin stemmen we af met het Netwerk Palliatieve Zorg, die het Netwerk hiertoe geïnspireerd heeft. 14
Voor mantelzorgers is een cursus/gespreksgroep Kennismaken met dementie van groot belang. Dit aanbod hebben we in 2014 met steun van de gemeenten en zorgorganisaties driemaal kunnen organiseren. We willen dit in 2015 opnieuw organiseren, mits gemeenten hun steun weer verlenen. 5.5. Monitoring, evaluatie, verantwoording en Uitkomstindicatoren Er vindt op diverse wijze monitoring en evaluatie plaats. Zo wordt in het registratiesysteem voor de casemanagers de ontwikkeling van aantallen, verdeling en in- en uitstroom geregistreerd. Casemanagers evalueren met hun cliënten de procesgang en tevredenheid. Ten behoeve van de verantwoording richting Achmea zal het Netwerk gegevens verzamelen die verder gaan dan het huidige registratiesysteem en hierover rapporteren. Achmea heeft een set Uitkomstindicatoren opgesteld en getest. Hierin worden mensen met dementie vragen gesteld over de kwaliteit van hun leven. Mantelzorgers krijgen vragen over de volhoudtijd en hun kwaliteit van leven. De uitkomsten zijn vergelijkbaar en geven informatie om de zorg op maat te verbeteren. Het Netwerk neemt deel aan de vervolg pilot. Zowel intramuraal als, in beperktere mate extramuraal zullen contactverzorgenden en casemanagers de vragenlijsten afnemen. 5.6. Overige activiteiten In 2015 wordt deelname aan het project Dilemma s bij Dementie afgerond. Dit project van Zorgbelang Gelderland levert 4 video s op die gebruikt kunnen worden door casemanagers, voorlichters en in Alzheimer Cafés. Het Netwerk adviseert over de gebruiksvriendelijkheid en implementatie van de video s. Het Netwerk participeert in het programma Kwetsbare Ouderen van Medicamus. In 2015 zal er afstemming komen op welke wijze mensen met dementie en het casemanagement kunnen aansluiten op dit programma. 5.7. Projectorganisatie, administratie, website en registratie De projectorganisatie zal in 2015 als volgt gestructureerd worden: Stuurgroep (3x per jaar) Programmateam (5-6 x per jaar) Lokale werkgroepen dementie Diverse werkgroepen Ketenregisseur en projectondersteuning. Voor de activiteiten hierboven is een raming van de uren van de ketenregisseur en het secretariaat gemaakt. De totale inzet van de ketenregisseur wordt dan ca. 13 uur per week en het secretariaat ca. 3 uur per week. Zorggroep Noordwest Veluwe zal wederom de rol van kassier vervullen en de administratie en controle regelen. De website www.dementienoordwestveluwe.nl en het registratiesysteem zullen beheerd worden en waar nodig worden aangepast. Deze systemen ondersteunen ook het Meldpunt en aanmeldingen voor scholingsbijeenkomsten. 15
6. Begroting en financiering Op basis van bovenbeschreven activiteiten is een begroting opgesteld. Hierin zijn alleen de out-ofpocket kosten begroot. Naast de financiële bijdragen leveren organisaties personele inzet, zowel in werkgroepen, bij scholingen, overleggen als in de projectorganisatie. Deze inzet is niet apart zichtbaar gemaakt. De totale begroting bedraagt ca. 85.000 euro. Voor de dekking van deze begroting zijn de volgende posten beschikbaar: Verwachte exploitatieresultaten tot eind 2014: 55.000 Bijdragen voor casemanagement-ondersteuning: 29.000 Bijdragen voor deelname Netwerk en activiteiten: 12.000 Bijdrage van project Dilemma s bij Dementie: 8.000 Beleidsregel Ketenzorg Dementie: 0 Verwacht overschot/reserve eind 2015: 19.000 16
Bijlage 2: Intentieverklaring Lokale Voorzieningen 2010 Intentieverklaring Lokale Voorzieningen Dementie plus Noordwest Veluwe ondertekend op 17 februari 2010 Gemeenten en zorgorganisaties hebben de intentie om zorg te dragen dat: Inwoners in hun nabijheid folders over dementie kunnen vinden. Inwoners een Geheugensteuntje Dementie (in Nijkerk in een andere vorm) kunnen aanvragen. Er een website over dementie is die mensen de weg wijst naar goede informatie, begeleiding, zorg en hulp. Er periodiek een informatiebijeenkomst over dementie in de diverse kernen wordt georganiseerd. Er regelmatig artikelen in de lokale media over dementie en de mogelijkheden voor advies, begeleiding, hulp en zorg verschijnen. Er lokaal een afgestemde aanpak is voor het signaleren en verwijzen van mensen met dementie. Er lokaal wordt afgestemd en bekendgemaakt waar mensen met vragen over dementie terecht kunnen als ze nog niet naar de huisarts willen gaan. Er afstemming plaatsvindt met de lokale huisartsen over de signaleringsaanpak en andere onderdelen van de lokale ketenzorg dementie. De lokale signaleringsaanpak in instructie en scholing wordt overgedragen aan hulpverleners, zorgverleners en vrijwilligers. Er voor vrijwilligers structureel scholing wordt aangeboden over dementie en het omgaan met iemand met dementie. Er voor beroepsgroepen die een belangrijke rol hebben bij het signaleren van mensen met (mogelijk) dementie, een instructie of scholing wordt aangeboden. Er initiatieven voor scholing en instructie ontplooid worden, zodat medewerkers HHD2 en HHD3 dementie kunnen herkennen, signaleren en met mensen met dementie kunnen omgaan. Bevorderd wordt dat mensen met dementie zo lang en goed mogelijk kunnen blijven deelnemen aan lokaal georganiseerde activiteiten. Er een zo breed en gevarieerd mogelijk lokaal aanbod is aan activiteiten voor mensen met dementie. Er speciaal opgeleide en geëquipeerde vrijwilligers zijn voor het ondernemen van activiteiten met thuiswonenden met dementie. Mantelzorgers bij dementie zich door hulpverleners en zorgverleners ondersteund voelen met raad en daad, zodat ze langer en beter voor hun naaste met dementie kunnen zorgen. Mantelzorgers terecht kunnen met hun vragen en zorgen bij een deskundige mantelzorgconsulent en, waar gewenst, een specifieke lotgenotengroep of een Alzheimer Café. Er lokaal mogelijkheden zijn om de zorg tijdelijk over te dragen aan vrijwilligers of aan een zorgorganisatie. Zorgorganisaties hebben de intentie om zorg te dragen dat: Mensen met dementie een casemanager dementie krijgen aangeboden. Deze casemanager voldoet aan de landelijke criteria en is lokaal ingebed in de sociale kaart. Het aantal mensen dat casemanagement dementie heeft in de komende drie jaren verdubbelt. 17