Dementie Achtergronden bij casusschets 1 (Cora Ritmeijer) Vraag 1: antwoord 1 is juist Zie werkafspraak differentiele diagnostiek. Ad 1 Stil delier wordt vaak niet herkend. Kenmerken: apathie, bewegingsarmoede, mutisme, vaak geen hallucinaties. Lastig te differentiëren van een ernstige depressie of een schizofrene psychose. Delier ontstaat meestal acuut, maar kan ook een subacuut begin hebben. Vaak multifactoriële ontstaanswijze zoals: CVA, infecties, dehydratie, koorts, hypotensie/ hypoxie, anaemie, urineretentie/obstipatie, operatie; geneesmiddelenbijwerking of intoxicatie; onthouding alcohol of benzodiazepines; psychosociale stress. Risicofactoren voor het krijgen van een delier: dementie, Parkinson, cerebrovasculaire aandoeningen, depressie, zintuigstoornissen, polyfarmacie. Ad 2 Een depressie op oudere leeftijd kan schuilgaan achter, maar ook samengaan met somatische comorbiditeit. Ad 3 Een dementie kan lange tijd door de partner verborgen gehouden worden voor de omgeving, soms zelfs voor de kinderen. Ad 4 Dementie, depressie en delier kunnen in alle combinaties naast elkaar of achtereenvolgens (op latere leeftijd verhoogd risico op dementie tijdens een depressie, na een delier vaak blijvende cognitieve uitval) voorkomen. Maar zolang er een delier is mag je niet de diagnose dementie stellen! Vraag 2: juiste antwoorden zijn resp. ja/ nee/ ja/ ja Furosemide (dehydratie/hypotensie,electrolytstoornis) en met name het anticholinergicum dridase zijn een beruchte oorzaak van het delier. Van atrovent (anticholinergisch) wordt het sporadisch gezien. 1
Vraag 3: antwoord 5 is juist Ad 1 Haldol is eerste keus bij delier met angst, onrust of hallucinaties. Ad 2 Eerst oorzaak delier behandelen, daarna pas op grond van het klinisch beeld antidepressiva geven. Ad 3 Een MMSE geeft alleen een indruk van het cognitief functioneren op dat moment en moet daarom na het opklaren van het delirante beeld herhaald worden. Ad 4 Een ziekenhuisopname is nodig, indien er verdere diagnostiek/behandeling gewenst is, patiënt niet opknapt of bij tekort schieten van de zorgomgeving. Ad 5 Anders: a. Begeleiding/voorlichting dochter met aandacht voor: - voldoende vochtinname ( 30x een slok is ook een liter ) - veiligheid (valrisico) - structuur: oriëntatie in tijd en plaats (klok, kalender), patiënt frequent aanspreken en regelmatig uitleg geven - stimulering zelfzorg - goede nachtrust - bril, evt. gehoorapparaat, voldoende licht - regelmatige terugkoppeling naar huisarts over beloop b. Z.n. inschakelen wijkverpleging/thuiszorg c. Z.n. opnieuw onderzoeken en evalueren bij verslechtering of uitblijven verbetering Stelling 1 a. Zolang er sprake is van delier mag de diagnose dementiesyndroom niet gesteld worden. Juist b. Onrust is een obligaat kenmerk van een delier. Onjuist Leerdoel 1 a. Differentiatie tussen delier, depressie en dementie. b. Belang geneesmiddelenevaluatie bij cognitieve achteruitgang. 2
Achtergronden bij casusschets 2 (Tryntsje Wallinga) Vraag 1 U heeft informatie gekregen over het domein Taal en Begrip. Er zijn woordvindingsproblemen, naast de apraxie en de agnosie kernsystemen van de M. Alzheimer. Woordvindingsproblemen zie je vaak in een vroeg stadium optreden. De agnosie is een vrij laat symptoom over het algemeen. Apraxie is meestal een later optredend symptoom, echter bij de jonge Alzheimer patiënt kan het ook juist een van de eerst optredende verschijnselen zijn. U heeft eveneens informatie gekregen over het Domein Denken en Handelen. Mogelijk heeft U ook informatie gekregen over het Domein Geheugen en Oriëntatie. Patiënte kon haar tas niet terugvinden, dit kan berusten op het feit dat patiënte haar tas niet meer herkende. Een geheugenstoornis. Het zou ook op een agnosie kunnen berusten, patiënte herkent dan een golftas niet meer als een golftas. Dan zou het domein Herkenning aangetast zijn. Dit laatste ligt niet zo voor de hand. Zoals gezegd treedt de agnosie veel later op. Vraag 2 Er is zeker reden om de andere domeinen uit te vragen. Het blijkt dat ook het domein Praktische vaardigheden is aangetast. De aandacht en concentratie zijn verminderd. Van de 7 cognitieve domeinen zijn er al 4 aangetast. Als we naar de definitie van dementie kijken, zien we dat er bij patiënte mw. A. sprake is van functieverlies in meerdere domeinen. Het dagelijkse leven begint er onder te lijden. Echter de geheugenstoornis valt nog mee. Voor de definitie dementie mogen er wisselende combinaties van functieverlies zijn. Vraag 3 Neen, een goed geheugen en een goede oriëntatie sluiten een dementie niet uit. Ook het feit dat de MMSE score goed is, wil niet zeggen dat er geen sprake is van een beginnende dementie. Zeker bij de hoogopgeleide bevolking is een beginnende dementie erg lastig te diagnosticeren. Deze groep heeft verbaal veel compensatiemogelijkheden. Bij deze groep zie je vaak een hardnekkig facade en ontkenningsgedrag. Stelling 2: Een intact geheugen sluit dementie uit. Onjuist Leerdoel 2: a. Definitie dementie. Niet iedere dementie begint met geheugenstoornissen. 3
b. Kennis van de cognitieve domeinen waarop je moet letten. 4
Achtergronden bij casusschets 3 (José Geerling) Vraag 1 Het is een bestaande casus! De volgende mogelijkheden zouden in de differentiaaldiagnose kunnen staan. Sommige wat meer voor de hand liggend dan andere. - Surmenage bij een 57-jarige man, die geleidelijk te zwaar belast wordt in zijn functie Dit lijkt het meest voor de hand te liggen; Gezien zijn leeftijd lijkt een verstoorde draagkracht- draaglastverhouding voor de hand te liggen. - Een depressie Is ook zeer goed mogelijk. Moe zijn, snel prikkelbaar zijn kunnen uitingen van een depressie zijn. De andere symptomen zullen verder moeten worden uitgevraagd. - Een schildklierafwijking Gezien de gewichtstoename is een schildklierdysfunctie niet uitgesloten. Ook de psychische symptomen zouden hier bij kunnen horen. - Relatieproblematiek Relatieproblematiek ligt wat minder voor de hand, maar is ook niet uitgesloten. De problemen lijken wat meer werkgerelateerd te zijn. - Een eetstoornis Een eetstoornis lijkt het minst waarschijnlijk. - Een dementiesyndroom Op grond van deze gegevens lijkt een dementie syndroom niet het eerste te zijn waar U aan zult denken. Echter nu gaat deze Interlinebijeenkomst wel over dementie. Vraag 2 Nu niet verder op ingaan, casus verder vervolgen. 5
Vraag 3 Antwoord 2 en 3 zijn beiden juist. Met antwoord 1 behandelt U wel de symptomen, maar U weet de oorzaak niet. Na neurologische screening bleek deze patiënt te lijden aan een frontaalkwabdementie. Bepaalde vormen van dementieën beginnen juist niet met geheugenstoornissen, maar met andere symptomen. De frontotemporale dementie begint meestal met gedragsveranderingen en persoonlijkheidsveranderingen. Deze vorm van dementie komt weinig voor. Juist de psychiatrische symptomen staan in het begin op de voorgrond. Kernsymptomen zijn: vroege achteruitgang in sociaal gedrag; sluipend begin en geleidelijke progressie; vroege stoornis in regulatie persoonlijk gedrag; vroege emotionele vervlakking; vroeg verlies van inzicht. Verder diagnostische kenmerken: o.a. gedragsstoornissen en mentale rigiditeit. Snelle afleidbaarheid, perseveratief gedrag. Er worden 3 typen onderscheiden: het dwangmatige type, het ontremde type en het apathische type. Wellicht had het uitvragen van de cognitieve domeinen een in dit geval terechte alarmbel eerder kunnen doen rinkelen. Belang van het onderscheid in corticale / subcorticale dementie: behandelbare oorzaken en verwijzen, ter voorkoming onterechte psychotherapie, en voor de verdere ontwikkeling van wetenschappelijk onderzoek naar dementiebehandeling. Niet iedere dementie is Alzheimer. Er zijn steeds meer varianten bekend. Verschil beloop Alzheimer versus vasculaire dementie. DD ook Lewy body dementie: corticaal, snel progressief, wisselend, vaak hallucinaties (slecht reagerend op anti-psychotica), geheugenverlies minder op voorgrond, extrapyramidale symptomen. (Stelling 2:) Een intact geheugen sluit dementie uit. Onjuist Stelling 3 Het onderscheid corticale / subcorticale dementie heeft vrijwel geen zin. Onjuist Leerdoel 3 a. Diagnostiek: actief zoeken bij onbegrepen gedrag. b. Belang onderscheid corticale / subcorticale dementie. 6
7
Achtergronden bij casusschets 4 (Coen Hartman) Vraag 1. Naar spreekuur, met name om ook lichamelijke oorzaken uit te sluiten. Vraag 2. Lichamelijk onderzoek volgens NHG standaard: let op bewustzijn, aandacht, presentatie, taal, spraak en looppatroon inspecteer huid en slijmvliezen meet bloeddruk en ausculteer hart en longen verricht oriënterend neurologisch onderzoek bepaal zo nodig visus en gehoor of verricht aanvullend neurologisch onderzoek Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH en kreatinine op indicatie: bijvoorbeeld electrolyten (bij diureticagebruik), foliumzuur, vitamine B12, vitamine B1 en vitamine B6, (bij deficiënte voeding of alcoholabusus), leverfunctie (bij alcoholabusus) Vraag 3: Antwoord 5: NPH goed mogelijk: combinatie dysbasie, cognitieve stoornis. Incontinentie hoort er dan ook bij, naar vragen. Ad 1: dementie zonder neurologische verschijnselen en geen afwijkingen bij lichamelijk en aanvullend onderzoek: verdenking op ziekte van Alzheimer Ad 2: dementie met (focale) neurologische verschijnselen: verdenking op vasculaire dementie Ad 3: geen duidelijke lichamelijke afwijkingen. Ad 4: Persisterend amnestisch syndroom met stoornissen in het recente geheugen, initiatiefverlies, gebrekkig ziekte-inzicht al of niet in combinatie met neurologische verschijnselen t.g.v. chronisch alcoholgebruik. 8
Demonstraties testen Uitleggen. Stelling 4 De oorspronkelijke intelligentie heeft geen effect op dementietesten. Onjuist Leerdoel 4 a. Belang lichamelijk en aanvullend onderzoek. b. Demonstratie MMSE en kloktekentest. 9
Achtergronden bij casusschets 5 Vraag 1 Het juiste antwoord op deze vraag is in deze fase moeilijk te geven. Een zuivere Alzheimer is minder waarschijnlijk gezien het snelle beloop, de fluctuerende cognitie en de hoge bloeddruk. Een Alzheimerdementie kan wel voorkomen in combinatie met een vasculaire dementie of een Lewy body dementie. Opgemerkt moet worden dat een Alzheimerdementie soms kan beginnen met hallucinaties. Een vasculaire dementie is zeer wel mogelijk gezien de bloeddruk (al langer verhoogd?) en het mogelijke parkinsonisme. Een CVA is in de voorgeschiedenis daarbij niet altijd terug te vinden. Een Lewy body dementie moet in deze casus serieus overwogen worden i.v.m. prognose en behandelmogelijkheden. Er zou ook nog sprake kunnen zijn van een chronisch delier (antwoord 4). Een Lewy body dementie (LDB met Lewy lichaampjes als eosinofoiele, ronde insluitsels in neocortex) komt weinig voor, maar valt op door het (sub-)acute begin en het snelle beloop. Belangrijke criteria voor de diagnose LDB zijn: fluctuaties in cognitie, aandacht en alertheid; (levendige en gedetailleerde) visuele hallucinaties en (licht) parkinsonisme (in begin meestal loopstoornissen). Symptomen, die de diagnose ondersteunen zijn: frequent vallen, syncope/ tijdelijk bewustzijnsverlies, overgevoeligheid voor antipsychotica (zie onder), wanen en andere soorten hallucinaties. Geheugenstoornissen hoeven in het begin niet zo uitgesproken te zijn. Vraag 2 Behalve antwoord 1( rivastigmine mag niet door de huisarts en alleen onder strikte voorwaarden worden voorgeschreven) zijn alle antwoorden juist. Cholinesteraseremmers (rivastigmine, galantamine) mogen officieel alleen voor een lichte tot matig ernstige Alzheimerdementie (MMSE 10-26) worden voorgeschreven conform het behandelprotocol door de specialist. Ze kunnen (bij 2-12 %) een tijdelijke cognitieve en functionele verbetering geven, maar er is veel uitval door gastrointestinale bijwerkingen. Absolute contra-indicaties: ernstige nier- en leverfunctiestoornissen. Relatieve contra-indicaties: sick-sinussyndroom, BPH, COPD, ulcuslijden. In de praktijk blijkt dat cholinesteraseremmers vooral effectief zijn bij patiënten met DLB, Parkinsondementie en delier, die t.g.v. cholinerge deficiëntie stoornissen hebben in aandacht en concentratie en rusteloos, angstig en verward gedrag met hallucinaties en wanen vertonen. Dit is echter nog geen geregistreerde indicatie. N.B. Memantine (Ebixa) zou bij een ernstige dementie (MMSE<10) bij 5-20% een verbetering van de mobiliteit en daarmee van de ADL geven met daarbij (<10%) vervelende bijwerkingen (hallucinaties, verwardheid, duizeligheid, hoofdpijn, vermoeidheid). Aanvullend onderzoek is nodig alvorens dit middel standaard voor te schrijven. 10
Met aanvullend onderzoek door de neuroloog kan een onduidelijke diagnose verder onderbouwd worden. Atrofie van de mediale temporaalkwab bij Alzheimer, frontotemporale atrofie en vasculaire afwijkingen op MRI, EEG-afwijkingen bij LDB, etc. De neuroloog kan een uitspraak doen over het eventuele parkinsonisme en zo nodig een levodopapreparaat (cave hallucinaties) voorschrijven om de motoriek te verbeteren. Bij vasculaire dementie en dementie door een combinatie van Alzheimer en vasculaire problematiek (vaker voorkomend dan zuivere Alzheimer) is secundaire preventie (bloeddruk, hartritme, diabetes, evt. cholesterol) van belang. Uit meerdere onderzoeken blijkt toch dat met deze secundaire preventie de progressie van de dementie beïnvloed wordt. Klassieke antipsychotica (haldol, etc.) zijn gecontraïndiceerd bij dementiesyndromen met parkinsonisme. Atypische antipsychotica (quetiapine, risperdal <1,5 mg) worden dan geadviseerd. Een LDB is zo overgevoelig voor antipsychotica dat ook de atypische vaak nog verergering van het parkinsonisme kunnen geven. In die situaties is rivastigmine of clozapine (cave slaperigheid en leucopenie) aangewezen. Stelling 5: Matige hypertensie bij Alzheimer kan beter niet behandeld worden. Onjuist. Leerdoel 5 Invloed comorbiditeit op ontstaan en beloop dementie. 11