Schematherapie 1. INLEIDING Algemene concepten Mieke Boots 1.1. Definitie Schematherapie is een integratieve therapievorm die elementen combineert uit verschillende therapeutische stromingen (leer-, cognitieve -, client centered, psychodynamische, hechtingsheorieën) Begonnen als therapie voor borderline persoonlijkheidsstoornissen (evidence based) Ook steeds meer cluster C en persistente as 1- problematiek 1.2. Doel Schematherapie heeft een breder doel: Cl. helpen dat er voldaan wordt aan zijn noden en behoeften op een aangepaste manier door het veranderen van basisschema s, copingstijlen en modi 1.3. Ontstaan schematherapie (1) Weinig soepel/weinig toegang tot eigen emoties, gedrag en gedachten Kloof tussen cognitieve en emotionele veranderingen zijn groter (ik wéét dat het zo is, het voelt anders) Meer problemen met intieme relaties, wat weerslag heeft op de therapeutische relatie Cl. werken minder mee met de traditionele gedragstherapeutische technieken (huiswerk, gedachten bijhouden,.) 1.3. Ontstaan schematherapie (2) As 1 As 2 - Laat ontstaan - vroeg ontstaan - Cl. wil verandering - weerstand tegen verandering - Beperkt gebied - hele leven van cl. - Beperkt relationeel - sterk relationeel effect karakter - Opvoeding goed - tekorten in genoeg opvoeding 1
2. SCHEMA S EN COPING 2.1. Definitie schema (1) Het gaat om een basisthema, is niet zomaar een geloof Patronen, die zowel cognities, emoties, herinneringen, waarnemingen, gedragingen, relaties beïnvloeden Veel schema s ontstaan in de pré-verbale periode (amygdala vs. cortex) Diep ingewortelde patronen, die het zelfbeeld, het beeld van de anderen/de wereld bepalen. Worden getriggered wanneer een alledaagse gebeurtenis het schema raakt. 2.1. Definitie schema (2) Gebaseerd op trauma en/of schadelijke ervaringen in de kindertijd/adolescentie Gebaseerd op hoe het kind/adolescent de situatie ervaart Schema s vechten om hun bestaan, ook al zijn er nieuwe ervaringen (herhaling!). Hierdoor is er geen bevrediging van basisbehoeften. Kunnen een hele tijd slapen en in het latere leven naar boven komen Zijn dimensioneel: hoe heftiger en groter het schema, in hoe meer situaties het schema geactiveerd wordt en hoe sterker de ervaren emoties Schema: minderwaardigheid ZELF: Ik ben waardeloos ANDEREN: anderen vinden mij niet de moeite waard CONDITIONELE ASSUMPTIE: als ik iets fout doe, word ik gestraft INDUSTRIELE ASSUMPTIE: ik trek me terug Automatische gedachte Ik zwijg om te voorkomen dat ik kritiek krijg Strategie Terugtrekken Doen alsof 2.3. Oorsprong schema s 2.3. Oorsprong schema s: Basisbehoeften Veilige hechting (veiligheid, stabiliteit, koestering en acceptatie) Autonomie, competentie en identiteitsgevoel De vrijheid om uitdrukking te geven aan gerechtvaardigde behoeften en emoties Spontaneïteit en spel Realistische beperkingen en zelfbeheersing 2
Temperament 2.4. Onaangepaste copingstijlen Invloed ouders Disfunctionele schema s Disfunctionele copingstijlen Traumatische gebeurtenissen Klachten en problemen Overgave (freeze) ik gedraag mij overeenkomstig mijn schema. Vermijding (flight) ik vermijd de gevoelens van het schema en de bijhorende gevoelens. Compensatie (fight) Ik doe het tegenovergestelde alsof de schema s er niet zijn. Vreeswijk, e.a; (2008) 2.5. Young schemavragenlijst (1) 2.5. Young schemavragenlijst (2) Functionele afhankelijkheid 6,00 Kwetsbaarheid Gemiddelde score Sociale ongewenstheid 5,00 Kwetsbaarheid Verstrengeling Gemiddelde score Verstrengeling 4,00 Mislukking Onderwerping Zelfopoffering Onderwerping 3,00 2,00 Sociale isolatie Emotionele geremdheid Meedogenloze normen 1,00 Rechten toeeigenen Zelfcontrole/discipline Zelfopoffering 0,00 Onvolmaaktheid/schaamte Emotionele deprivatie Wantrouwen/misbruikt Verlating Emotionele geremdheid Verlating Onvolmaaktheid/schaamte Sociale isolatie Mislukking Meedogenloze normen Wantrouwen/misbruikt Sociale ongewenstheid Rechten toeeigenen Emotionele deprivatie Functionele afhankelijkheid Zelfcontrole/discipline 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 3. Schemamodi 3.1. Definitie Set van bij elkaar horende schema s en copingstrategien, die samen op een bepaald moment het denken, voelen en handelen van de cliënt bepalen ten koste van andere schema s Het gaat om een momentane, plots wisselende gemoedstand, die alles overheerst. Schema = trait, modus = state 3
Kwetsbare kind 3.2. KINDMODI Verdrietig, hulpeloos, minderwaardig, afgewezen, eenzaam, gevoel er niet bij te horen, schaamte, angstig, Boze kind Ongedisciplineerde kind Boos, ongeduldig omdat er niet aan zijn behoeften wordt voldaan. Heftig ((niet)verbaal), razend tegen mensen en voorwerpen als een klein kind Heeft geen frustratietolerantie, verdraagt geen ongemak of uitstel, wil alleen doen waar hij zin in heeft Blije kind 3.3. COPINGMODI Voelt zich geliefd, tevreden, beschermd, gewaardeerd. Is optimistisch, speels en spontaan als een gelukkig kind 4
Onthechte beschermer Willoze inschikkelijke Schermt zichzelf af voor heftige gevoelens contacten/, gevoelens zijn gevaarlijk. Gevoelens van leegte, verveling en depersonalisering/dissociatie Onderdrukt eigen behoeften en emoties om anderen te pleasen. Kropt agressie op. Gedraagt zich onderdanig en passief. Overcompenserende modus 3.4. DISFUNCTIONELE OUDERMODUS Controle over de andere houden (om niet gekwetst te worden), zich in een dominante positie plaatsen, zelfs door aan te vallen, dreigen, Veeleisende ouder Straffende ouder Zeer kritisch tav zichzelf, schuldbewust, moet voldoen aan hoge eisen en normen, steeds efficient zijn, perfectie Is agressief, intolerant, ongeduldig en uiterst streng tov zichzelf. Schaamt zich voor zijn fouten en vindt dat hij daarvoor gestraft moet worden. 5
Gezonde volwassene 3.5. GEZONDE MODUS Positieve en genuanceerde gevoelens tav zichzelf, dingen die goed zijn voor hem, gezonde activiteiten en relaties. 3.6. Schemamodi: herkennen Afname SMI www.schematherapie.nl Herkennen in de therapeutische relatie Wat vertelt de cl.? Inhoud van het verhaal Hoe vertelt de cl. het verhaal? Houding, intonatie, (in)congruentie lichaam-taal,... Wat roept het op bij de th.? 4. Behandeling (1) 4. BEHANDELING Centraal staat de therapeutische relatie: limited reparenting en empathische confrontatie Veel aandacht voor de noden en behoefenten van de cl. en vooral van het kwetsbare kind Vechten tegen en uitschakelen van de disfunctionele oudermodus Het boze en impulsieve kind leren op een aangepaste manier gevoelens te uiten Erkenning en stapsgewijs opzij zetten van disfunctionele copingmodi 6
4. Behandeling (2) Centraal staan experientiële technieken (imaginatie met rescripting, stoelentechniek, exposure gevoelens,.) Daarnaast wordt gebruik gemaakt van de technieken zoals bekend van de gedrags- en cognitieve therapie Diagnostiek Casusconceptualisatie Diagnostiek Bij aanvang van de therapie schema s, modi en coping van cliënten in kaart brengen: Vragenlijsten (schemavragenlijst) Neerwaartse pijltechniek Imaginatie (experiëntiële techniek) Levensverhaal (patronen) Diagnostiek Vragenlijsten Young Schema Questionnaire (YSQ; Young, 2003) Schemavragenlijst voor jongeren (Vlierberghe e.a. 2009) Schema vragenlijst voor kinderen (Boo & Rijkeboer, 2010) Modivragenlijst voor jongeren (Roelofs e.a., 2015) Schemacopingvragenlijst (Rijkeboer & Lobbestael) Casusconceptualisatie Doel CC: therapeut leert cliënt kennen en cliënt leert zichzelf (nog) beter kennen Holistische theorie: ontstaan van schema s, coping, modi, klachten en problemen en persoonlijkheid Basis voor behandelplan en monitoren van behandelproces 7
Therapeutische relatie Therapeutische relatie Limited reparenting Kern van schematherapie is het ervaren van een veilige en ondersteunende therapeutische relatie = van groot belang voor het helen van dysfunctionele schema s die aan de basis van persoonlijkheidsstoornissen liggen Limited reparenting: uitgangspunt Cl. is gestagneerd in zijn/haar emotionele ontwikkeling. Alle energie is gegaan naar het overleven van de omstandigheden en cl. reageert vanuit vroeger. Doel is de emotionele ontwikkeling weer op gang te brengen door emoties en behoeften van de cliënt te valideren en er zorgzaam mee om te gaan. Limited reparenting - taal (concreet, niet te lange zinnen, niet gericht op feiten, maar op de emoties) - Toon (zorgzaam, vriendelijk, rustig) - eventueel dichter bij cl. gaan zitten, aandacht voor houding cl. en eigen houding, - empathie afgestemd op cl. Limited reparenting Cliënt valideren, troosten en ondersteunen = middel om tot verandering te komen -> eerst vertrouwen krijgen in de therapeutische relatie en daar veiligheid ervaren -> daarna kan cliënt gezondere patronen ook in andere relaties proberen Limited reparenting Therapeut als rolmodel voor uiten en vervullen van behoeften cliënt gaat dit internaliseren = versterken gezonde volwassene -> helpend om beter voor zichzelf te zorgen ->helpend om grenzen te stellen in dagelijks leven 8
Therapeutische relatie Empathische confrontatie Gericht op gedrag, coping dat problemen geeft in de communicatie of destructief is Binnen de veilige therapeutische relatie valideert therapeut functie, belang en oorsprong van de modi, de moeite om te veranderen, maar ook het belang om dit te veranderen. Empathische confrontatie Geef de modus van waaruit het gedrag komt de ruimte Benoem het gedrag en de modus (niet niveau van persoon!) Valideer altijd de functie, het belang en de oorsprong van de modi waar het gedrag uit te verklaren is Benadruk effect op eigen emoties en het effect van het gedrag van de cliënt op jou als therapeut en confronteer cliënt hiermee Omgaan met kindkanten Omgaan met modi Behandelen kwetsbare kindmodus Gevoelens die naar boven komen valideren en verwelkomen emotioneel steunen (troosten en ondersteunen) Cognitieve technieken: irreële cognities bestrijden. Wat zijn normale behoeften en deze verbinden aan zichzelf Ervaringsgerichte technieken: imaginaire rescripting via verbeelding wordt wel aan de behoeften van het kind voldaan Toegang tot het gekwetste kind De therapeut gaat in dialoog met de modus in het kader van limited reparenting - Mag ik met de klein, gekwetste... praten - Troost, steun en bescherming bieden - Ondersteuning tegenover andere innerlijke en uiterlijke advizeurs / doordrijvers - Onderzoeken van de behoeften: wat heeft... nodig? 9
Werken met het boze kind Imaginatie met rescripting Differentiatie boze kind, boze beschermer, aanvallende modus Boze kind wordt geholpen in het op een goede manier uiten van zijn gevoelens en opkomen voor eigen behoeften(vaak beangstigend voor ado observeren van onderliggende toon, gevoel, houding,...) Boze beschermer/aanvaller wordt erkend, maar begrensd. Doel imaginatie IR Stoppen van verkeerd gedrag ouder/ander Recht doen of wraak nemen Steun en veiligheid bieden aan het kind Ontschuldigen van het kind Rechten van het kind verwoorden Andere conclusie op schemaniveau Imaginatie met rescripting Vier variaties: 1. De therapeut rescript 2. De cliënt rescript, met hulp van therapeut 3. De cliënt rescript, met hulp van anderen 4. De cliënt rescript zelf Werken met de kritische kant Meerstoelentechniek met de kritische kant Nodig de kritische kant uit op een stoel te gaan zitten. Complementair aan de kritische kant is er ook de gekwetste kant. Geef deze ook een stoel Laat de kritische kant even aan het woord of verwoord ev. zelf wat die zegt (je kan ACHTER de straffende stoel staan. Zeg duidelijk wat je vindt van deze kant (dat die de kleine. niet helpt, haar pijn doet,.) en dat jij het opneemt voor KK 10
Meerstoelentechniek met de kritische kant Check regelmatig hoe het met KK gaat Vraag ook hoe de ouder zou reageren Blijf doorgaan tot KK zich veilig voelt Verderop in de therapie kan de eigen GA het overnemen. Werken met copingmodi Werken met copingmodi 1. Door disfunctionele coping heen gaan of coping omzeilen 2. Geef kwetsbare kind wat het nodig heeft 3. Kritische en veeleisende boodschappen wegnemen 4. Boze kind modus reguleren 5. Gezonde grenzen voor impulsieve kind 6. Verder ontwikkelen gezonde jongere en blije kind Werken met de coping: stoelentechniek Identificeren van de modi (voorafgaand) dmv modusmodel, tekeningen, materiaal Opstellen van een lege stoel: wil meer contact krijgen met..., is misschien vreemd, wil je het gewoon proberen? Th. neemt ev. zelf de rol over van de disfunctionele modus met alle gedachten, gevoelen, gedragingen,... die bij de modus horen. Th. neemt terug de rol van volwassene en bekijkt het met ado: wat denk je? Wat zien anderen dan? Voor- en nadelen van de copingmodus, waarbij zeker de modus als overlevingsstrategie benoemd wordt. Aandacht voor het gekwetste kind Let op: soms heeft de jongere deze nodig omdat ze nog steeds in de moeilijke situatie zitten. Kijken wanneer hij wel kan ingezet worden en hem kan helpen Stoelentechniek Th. neemt terug de rol van volwassene en bekijkt het met ado: wat denk je? Wat zien anderen dan? Voor- en nadelen van de copingmodus, waarbij zeker de modus als overlevingsstrategie benoemd wordt. Aandacht voor het gekwetste kind Let op: soms heeft de jongere deze nodig omdat ze nog steeds in de moeilijke situatie zitten. Kijken wanneer hij wel kan ingezet worden en hem kan helpen Oefening stoelentechniek Identificeer de twee modi (beschermende en kwetsbare kant) Zet de twee modi in twee stoelen Laat de twee modi met elkaar praten (therapeut ondersteunt, coacht, maakt groter/kleiner) Functie van beschermende kant wordt gevalideerd als overlevingsstrategie Therapeut ondersteunt kwetsbare kant door aan te geven dat het ruimte wil en dat daarvoor de beschermende kant opzij kan gaan. 11
Wie/wat is de gezonde kant Werken met de gezonde kant Dat deel in jezelf dat weet wat goed voor je is, waar je blij mee bent,. Het is als het ware een soort helikopter, die mee kijkt naar de verschillende kant in ons (integrerend) Hoe sterker positieve boodschappen van de omgeving zijn geïntegreerd (good object), hoe sterker die gezonde adolescent Wat doet de gezonde kant Spreekt de kritische kant aan en neemt het op voor het eigen gekwetste kind en dus voor de client zelf Zet disfunctionele copingkanten opzij indien nodig. Copingkanten zijn belangrijk en zijn goed om in te zetten. De GK schat in in welke mate je je kan openstellen en wanneer het ook goed is om je af te sluiten. Ondersteunt, troost, verdraagt, geeft aandacht aan de kwetsbare kindkanten. Begrenst impulsieve en boze kanten en komt op een gepaste manier op voor eigen behoeften Werken met de GA Geef veel aandacht aan de gedragingen, gedachten, gevoelens, lichamelijke gewaarwordingen,. van de GA (alles wat we aandacht geven wordt groter). Als GA in de kamer aanwezig is, kan je alles gaan ontdekken wat in GA aanwezig is: hoe/waar voel je die? Hoe denkt die? Wat zegt die?... Werken met GA Specifieke oefeningen, die GA versterken (emotieregulatieoefeningen windows of tolerance) - symbool uitzoeken voor GA/transitioneel object - grensoefeningen - veilige plek/imaginatieoefening - mindfulness oefeningen, ademhaling, aarding - werken met interne resources (gevoelens, gedragingen, die er ergens al zijn en kunnen worden ingezet) - hulp, steun vragen 12