Schematherapie voor persoonlijkheidsstoornissen

Transcriptie

1 Schematherapie voor persoonlijkheidsstoornissen Remco van der Wijngaart Hélène Bögels dag 1 Historie en huidige situatie 2 1

2 dag 1 Casusconceptualisatie Inleiding schema s, copingstrategieën Imaginatie en vragenlijsten Limited reparenting 4 opzet cursus 5 > dag 1 Inleiding schema s, copingstrategieën Casusconceptualisatie Imaginatie en vragenlijsten Limited reparenting > dag 2 Schemamodi De therapeutische relatie bij ST: Empathische confrontatie Grenzen stellen > dag 3 Inventarisatie problemen Start behandeling Cognitieve technieken > dag 4 Imaginaire rescripting Twee- of meerstoelentechniek Modusmodellen cluster C 6 2

3 > dag 5 Historisch rollenspel Borderline persoonlijkheidsstoornis: Verlaten kind en beschermer > dag 7 Suïcide en automutilatie Narcistische persoonlijkheidsstoornis Gedragspatronen veranderen > dag 6 BPS: Straffende kant en boze kind Anti-sociale persoonlijkheidsstoornis; aanval- en pestmodus > dag 8 Praktijktoets Opbouw therapie 7 > Definitie schema Kennisstructuur ontstaan in de (vroege) jeugd, die tot uiting komt in zich herhalende patronen van denken, voelen en gedrag 8 SCHEMA Assumpties Automatische gedachten Strategieën Zelf ik ben slecht Anderen anderen zijn niet te vertrouwen Wereld de wereld is gevaarlijk Conditionele assumpties ik kan me maar beter afzijdig houden ik kan maar beter mijn mond houden zie je wel ze vinden me stom contact vermijden façades opbouwen 9 3

4 > Verschil syndroomstoornissenpersoonlijkheidsstoornissen Syndroomstoornissen Laat ontstaan Cliënt wil verandering Beperkt gebied Beperkt relationeel effect Opvoeding goed genoeg Persoonlijkheidsstoornissen Vroeg ontstaan Cliënt heeft weerstand tegen verandering Betreft hele leven van cl. Sterk relationeel karakter Tekorten in opvoeding 10 > Schema-vorming Biologische factoren Psychologische factoren Sociale factoren Culturele factoren 11 Ontstaan schema s Moeilijke ouders Moeilijk temperament Traumatische gebeurtenissen Niet vervulde basisbehoeften Disfunctionele schema s 12 4

5 > Wat hebben kinderen nodig? Basisveiligheid en stabiliteit Verbondenheid met anderen (acceptatie) Zelfwaardering Autonomie Zelfexpressie: behoeften en emoties mogen uiten Spontaniteit en spel Realistische grenzen en zelfcontrole 13 > Ontstaan disfunctionele schema s door niet vervulde basisbehoeften Ontbreken basisveiligheid Geen verbondenheid met anderen Onvoldoende zelfwaardering Gebrekkige autonomie Onvoldoende zelfexpressie: Gerichtheid op de ander Onvoldoende spontaniteit en spel Overdreven waakzaamheid en geremdheid Zwakke grenzen 14 > Onvoldoende basisveiligheid Verlatingsangst/ Instabiliteit Wantrouwen en/of misbruik 15 5

6 > Geen verbondenheid met anderen Emotionele verwaarlozing Sociaal isolement 16 > Gebrek aan zelfwaardering Minderwaardigheid/schaamte Mislukking 17 > Gebrekkige autonomie Afhankelijkheid/ onbekwaamheid Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar Verstrengeling/kluwen 18 6

7 > Onvoldoende zelfexpressie: Gerichtheid op de ander Extreme aanpassing Onderwerping Gerichtheid op de ander Zelfopoffering Goedkeuring en erkenning zoeken 19 > Onvoldoende spontaniteit & spel Overmatige waakzaamheid &geremdheid Negativiteit en pessimisme Emotionele geremdheid Meedogenloze normen/overdreven kritisch Bestraffende houding 20 > Verzwakte grenzen Zich rechten toe-eigenen Gebrek aan zelfbeheersing/ zelfdiscipline 21 7

8 > Copingstrategieën Overgave (freeze) Vermijding (flight) Overcompensatie (fight) 22 Moeilijke ouders Moeilijk temperament Traumatische gebeurtenissen Niet vervulde basisbehoeften Disfunctionele schema s Disfunctionele copingstijlen Klachten 23 > Schemamodi Vervolg op dag

9 > Fragment Shine (Hicks 1997) Welke disfunctionele schema s heeft David? Welke basisbehoeften gemist? Welke copingstijl van omgaan met de schema s? 25 > Opsporen schema s Bespreken thema s uit vorige therapieën Levensgeschiedenis (Leefregels vanuit het stamgezin) Huidige problemen Neerwaartse pijl techniek Therapeutische relatie (hoe gaat interactie en wat verwacht de cliënt van de therapeut ) Testen en vragenlijsten Imaginatie 26 > Emotietheorie Lang Emotionele ervaringen worden op drie niveaus opgeslagen in het geheugen Stimulus niveau (zien, ruiken, voelen) Betekenis niveau (cognities ik ben ) Motorische respons niveau (reacties zoals verkrampen, woedende reactie, knoop in je maag) Daarom is het belangrijk om verschillende diagnostische methoden te gebruiken 27 9

10 > Imaginatie bij casusconceptualisatie Doel Opsporen schema s Emoties ervaren die door de schema s worden opgeroepen Koppelen schema s aan gebeurtenissen in het verleden 28 > Imaginatie bij casusconceptualisatie Veilige plek Vervelende situatie heden Hou gevoel vast en laat een situatie uit je jeugd bovenkomen Ga niet zoeken, maar hou gevoel vast Wat heb je nodig? Veilige plek Nabespreken verbanden met schema s 29 Vragenlijsten Young Schema-Vragenlijst/Coping vragenlijst (Young Parent Inventory) 30 10

11 > Young Schema-Vragenlijst Origineel 16 schema s, nu 18 Alleen de gerandomiseerde versie Gebruik gemiddelde scores Focus bij invullen op NU 31 > Young Schema-Vragenlijst Cut off score 2,5 (hoge eisen 3) Een hoge score betekent dat iemand dat schema heeft Lage score betekent niet altijd dat iemand het schema niet heeft YSQ geen classificatie instrument 32 > Young Schema-Vragenlijst Basale schema s Secundaire schema s Verkorte versie in onderzoek 33 11

12 > Coping vragenlijst Een nieuwe manier om coping te meten Er waren twee vragenlijsten (Young-Rygh Avoidance Inventory, Young Compensation Inventory) Coping Vragenlijst: Rijkeboer, Lobbestael, Arntz & van Genderen Begonnen met 36 items Definitieve versie: 12 items, 4 items per schaal 34 > Coping vragenlijst Overcompensatie Ik kan erg kritisch zijn over wat anderen doen of laten. Ik fantaseer over beroemd, rijk, belangrijk of succesvol te zijn. Wanneer ik kritiek krijg, schiet ik meteen in de verdediging. Ik heb de neiging anderen te overheersen en te controleren. 35 > Coping vragenlijst Overgave Bij problemen of moeilijkheden denk ik: Zie je wel, dit overkomt mij weer. Als er moeilijkheden zijn, ben ik geneigd om bij de pakken neer te gaan zitten. Als anderen mij slecht behandelen, laat ik dat gebeuren. Ik laat mijn leven door anderen bepalen

13 > Coping vragenlijst Vermijding Ik ga liever geen intieme vriendschappen of relaties aan. Ik ga confrontaties liefst uit de weg. Het is beter om je gevoel zoveel mogelijk uit te schakelen Ik houd het graag oppervlakkig. 37 > Casusconceptualisatie Formulier Het formulier is geen gestructureerd interview, maar een kapstok Deel over de cliënt en behandelplan eventueel bespreken aan de hand van het formulier Deel over de therapeutische relatie bespreken met de intervisiegroep

14 40 Gevoelig en intelligent kind Vader vaak overspannen Moeder zorgt voor vader en broertje Moeder teruggetrokken en stil Moeder teruggetrokken en stil Gezinsregel: over gevoelens en problemen wordt niet gepraat! Ik moet voor de ander zorgen want die is zwakker dan ik (zelfopoffering Ik ben niet belangrijk (emotionele verwaarlozing) Ik ben heel anders dan anderen (sociaal isolement) Alles heel goed willen doen (meedogenloze normen) Overgave Altijd eerst aan anderen denken Vermijding Contact met anderen uit de weg gaan Overgave Altijd hard werken en studeren In gezelschap angstig En conflicten vermijden Relatieproblemen Werkproblemen 41 Therapeutische relatie 42 14

15 > Hanteren therapeutische relatie Emotionele ontwikkeling gestagneerd Heeft niet geleerd emoties en relaties te hanteren Reageert vanuit schema s Disfunctionele copingstijlen staan op de voorgrond Opvoeding overdoen 43 > Hanteren therapeutische relatie In het begin beetje aanpassen aan schema s van cliënt Bespreken welke schema s in de therapie spelen 44 > Limited reparenting 1 Meer zorg 2 Richting geven 3 Minder afstandelijk 4 Empathische confrontatie 5 Grenzen stellen 45 15

16 > Limited reparenting 1 Meer zorg Toon, manier van praten Vraag je af hoe je tegen een (pleeg)kind zou praten Wat zou ik doen als het echt een kind was? Vertrouw je gevoel Langer durende therapie Extra sessies Transitional objects Extra (telefonische) bereikbaarheid (bij crisis) 46 > Limited reparenting 2 Richting geven Binnen therapie: In therapie blijven Doorbreken schemabevestigend gedrag Therapeut zet dus ook zaken op de agenda Buiten therapie: Relaties, vrienden partner Werk en studie 47 > Limited reparenting Wat is meer zorg en richting geven bij verschillende schema s? Ontbreken basisveiligheid en geen verbondenheid Onvoldoende zelfwaardering Gebrekkige autonomie Gerichtheid op de ander Overdreven waakzaamheid en geremdheid 48 16

17 > Limited reparenting 3 Minder afstandelijk Directe antwoorden Persoonlijke informatie Transparantie 49 dag 2 Modi Empathische confrontatie Grenzen stellen Schema interacties therapeutclient 50 schemamodi 51 17

18 > Definitie schemamodus Set van bij elkaar horende schema s en copingstrategieën, die samen het denken, voelen en handelen van de cliënt bepalen ten koste van andere schema s. Momentane en plotseling wisselende, alles overheersende gemoedstoestand. 52 > Schema Modi Wij hebben allemaal modi, maar ze zijn minder extreem Modi worden geactiveerd door situaties in je leven waar je gevoelig voor bent Iemand kan van de ene modus in de andere schieten 53 > Schemamodi Kindmodi Copingmodi Geïnternaliseerde oudermodi Gezonde volwassene modus 54 18

19 kind modi kwetsbaarheid woede gebrek discipline geluk verlaten kind woedende kind impulsieve kind blije kind misbruikte kind razende kind ongedisciplineerde kind eenzame kind afhankelijk kind 55 Overgave Willoos Inschikkelijke Coping mode Vermijding Onthechte beschermer Onthechte selfsusser Vermijdende beschermer Overcompensatie Zelfverheerlijker Pest en aanval Boze beschermer Overcontroleerder Paranoide modus Bedrog en manipulatie roofdier Aandacht&erkenning zoeken 56 Oudermodi Ouder modi Straffende ouder Schuldinducerende ouder Veeleisende ouder 57 19

20 Gezond volwassene modus Gezonde volwassene 58 Onderzoeken van het verband tussen schema s, copingstijlen en modi Marleen Rijkeboer & Jill Lobbestael 59 > Waarom dit onderzoek? Tegenstelling binnen de schematherapie: het schema-model versus het modus-model Jill L. deed onderzoek naar modi; Marleen R. naar schema s Beiden vroegen zich af: In hoeverre zijn deze modellen met elkaar verbonden? Hoe hangen de concepten uit beide modellen samen? Samen onderzoek gaan doen 60 20

21 Verbinding tussen de concepten / M. Rijkeboer Schema Overgave Overcompensatie Vermijding Verbinding tussen de concepten / M. Rijkeboer Minderwaardigheid/schaamte Gezonde volwassene: ik ben oké Kwetsbare kind: niemand houdt van mij Onthechte beschermer: Situaties vermijden Zelfverheerlijker: ik ben heel bijzonder 62 Verbinding tussen de concepten / M. Rijkeboer Emotionele deprivatie Gezonde volwassene: ik wordt gezien en gerespecteerd Kwetsbare kind: Boze kind: mijn behoeftes zullen nooit ik wil dat mijn behoeftes vervuld worden meteen vervuld worden Onthechte beschermer: Relaties vermijden 63 21

22 Een geïntegreerd model waarin de copingstrategie de relatie vormen tussen schema s en modi compingstrategie schema schema modus 64 > Het geïntegreerde model Een andere manier om modi te ordenen Proberen het schema model en het modus model te verbinden in een eenvoudiger model In feite kun je de functie van momentane toestanden begrijpen door het volgende erbij te betrekken: Hoe is het ontstaan: Wat is het onderliggende schema Wat is de dominante copingstrategie Het begrip copingstrategie is verwarrend. Is dit niet een pleonasme? Bevat een modus niet altijd een copingstrategie? 65 > Onderzoek naar de verbanden tussen schema s, copingstrategieën en modi Gegevens uit een grote internet studie zijn geanalyseerd Analyse van: YSQ3, SCI en SMI Overlappende items uit de SMI en YSQ3 zijn geschrapt 66 22

23 > Kwetsbare kind overgave schema kwetsbare kind Schema s: emotionele deprivatie, verlating, wantrouwen/misbruik, sociaal isolement, minderwaardigheid, mislukken, kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar, negativiteit/pessimisme, afhankelijkheid en aandacht en erkenning zoeken. Alle indirecte effecten waren significant 67 > Onthechte beschermer vermijding schema s onthechte beschermer Schema s: emotionele deprivatie, verlating, wantrouwen/misbruik, sociaal isolement, minderwaardigheid, mislukken, kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar, negativiteit/pessimisme, afhankelijkheid en aandacht en erkenning zoeken. Alle indirecte effecten waren significant 68 > Boze kind overcompensatie/overgave schema boos kind Schema s: emotionele deprivatie, verlating, wantrouwen/misbruik, sociaal isolement, minderwaardigheid, mislukken, kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar, negativisme/pessimisme, afhankelijkheid en aandacht en erkenning zoeken (overcompensatie) Schema s: onvoldoende zelfcontrole & zich-rechten-toe-eigenen (overgave) Alle indirecte effecten waren significant 69 23

24 > Straffende ouder overgave schema s straffende ouder Schema s: minderwaardigheid, mislukken, meedogenloze normen/ overdreven kritisch & bestraffende houding Alle indirecte effecten waren significant 70 > Willoos inschikkelijke overgave/vermijding schema willoos inschikkelijke Schema s: aandacht en erkenning zoeken, zelfopoffering & Verstrengeling/kluwen (overgave) Schema: verlating (vermijding) Alle indirecte effecten waren significant 71 > Zelfverheerlijker overcompensatie/overgave schema zelfverheerlijker Schema s: minderwaardigheid, mislukken, sociaal isolement (overcompensatie) Schema: zich-rechten-toe-eigenen (overgave) Alle indirecte effecten waren significant 72 24

25 > Aanval en pest modus overcompensatie schema aanval en pest modus Schema: wantrouwen/misbruik Alle indirecte effecten waren significant 73 > SMI Huidige versie is nog niet compleet 74 > Herkennen modi Manier en toon van praten kindmodus klinkt anders dan de straffende ouder Non verbaal gedrag van de cliënt Interactie met anderen Het gevoel dat het gedrag van de modus oproept bij de ander met name de therapeut (bv. empathie of afwijzing) Hulpmiddelen: Levensgeschiedenis Onderzoek wat de onderliggende behoefte is die niet vervuld werd Imaginatie Afname SMI 75 25

26 > Borderline persoonlijkheidsstoornis Veelvoorkomende modi Onthechte beschermer Straffende ouder Verlaten/misbruikte kind Boze/impulsieve kind 76 > Borderline persoonlijkheidsstoornis Gezonde kanten Gezonde volwassene Maakt evenwichtige keuzes Heeft overzicht over behoeftes en gevoelens Blije of gelukkige kind Maakt plezier Is tevreden en ontspannen 77 Borderline persoonlijkheidsstoornis Schemamodi model Gezonde volwassene Blije kind Straffende ouder (je bent slecht en verdient straf) Beschermer (niet voelen, niet weten) Verlaten/ misbruikte kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt) Boze/impulsieve kind 78 26

27 Oma Gezonde volwassene Blije kind Gezinsregel Oudermodus (met schema s) Moeder Vader Andere traumatische ervaringen Vader Copingsmodus Copingsmodus Moeder Kwetsbare kindmodus (met schema s) Boze kindmodus (met schema s) Andere traumatische ervaringen Kind probleem probleem 79 Oma Lief en zorgzaam Gepest op school Vader vaak overspannen Moeder zorgt voor vader en broertje Gezonde volwassene Blije kind Perfectionist (perfectionistische overcontrolleerder) altijd hard werken en studeren. Hoge eisen Aanpasser (willoos inschikkelijke). Altijd eerst aan anderen denken zelfopoffering Relatieprobleem Vader veeleisend Werkprobleem Gezinsregel Straffende/ schuldinducerende en veeleisend ouder Je bent egoïstisch als je aan jezelf denkt of emotioneel bent. Zelfopoffering emotionele Verwaarlozing. Je doet niet genoeg je best. Hoge eisen Kleine Nora Ik hoor er niet bij Sociaal isolement Niemand houdt echt van mij Emotionele verwaarlozing Boze Nora Boos als vriend niks doet in het hh In gezelschap angstig en teruggetrokken Moeder teruggetrokken en stil Gevoelig en intelligent kind 80 > Modus model maken van je cliënt Er zijn standaard modusmodellen per persoonlijkheidsstoornis Maak altijd een persoonlijk model Maak modusmodel geïntegreerd met schema s 81 27

28 > Limited reparenting 4 Empathische confrontatie Welk gedrag geeft problemen in de communicatie? Ga na welke emotionele en gedragsmatige respons je voelt bij dit gedrag Confronteer op een vriendelijke doch besliste manier Breng de boodschap persoonlijk Sta stil bij de emotie die dit oproept Toon begrip: oorzaak is een schema Leg verband tussen gedrag, schema/modi en het verleden Geef psycho-educatie over behoeften 82 > Psycho-educatie over basisbehoeften Ga na welke behoeftes niet zijn vervuld Leg uit wat normale behoeftes zijn Vertel hoe bij een normale opvoeding met kinderen wordt omgegaan Gebruik eigen voorbeelden 83 Voorbereiden casusconceptualisatie schematherapie 84 28

29 > Limited reparenting 5 Grenzen Direct grenzen stellen aan ongewenst gedrag Stapsgewijs grenzen stellen aan gedrag dat de voortgang van de therapie belemmert 85 > Limited reparenting 5 Grenzen Waaraan? Waarom? Wanneer? Hoe? Welke stappen? 86 > Grenzen Waaraan? 87 29

30 > Grenzen Waarom? Veiligheid cliënt Veiligheid therapeut Motivatie therapeut 88 > Grenzen Wanneer? Als de therapeut vindt dat een grens overschreden is m.b.t. zichzelf en/of veiligheid cliënt Alleen als het zo ernstig is dat je therapie wilt beëindigen als het gedrag niet stopt. 89 > Grenzen Hoe? Persoonlijk brengen Niet straffend of rigide Natuurlijke sancties bedenken, die aansluiten bij de grensoverschrijding 90 30

31 > Volgorde stappen 1 stap per sessie 1. Verbale correctie bij grensoverschrijding 2. Laat lichte irritatie merken over de grensoverschrijding 3. Consequentie aankondigen; volgende keer uitvoeren 4. Leg uit dat grens overschreden is: Voer consequentie uit Kondig ernstiger consequentie aan 5. Consequentie uitvoeren Kondig onderbreking therapie aan 6. Voer onderbreking uit Kondig stoppen therapie aan 7. Stop therapie en verwijs cliënt 91 > Valkuilen bij grenzen stellen Geen grenzen durven stellen: Afstandelijk gedrag uit angst overvraagd te worden Te weinig grenzen stellen: Grensoverschrijdend gedrag door cliënt of therapeut Te laat grenzen stellen: Straffend gedrag of afstandelijk gedrag Te veel grenzen stellen: Straffend gedrag of afstandelijk gedrag 92 > Hanteren schema s therapeut (tegenoverdracht) 93 31

32 > Slecht werkende schemacombinaties client-therapeut Complementariteit Overeenkomst Gemis bij therapeut 94 > Circulaire versterking van elkaars schema s en copingstrategieën Stap voor stap > Omgaan met eigen schema s therapeut Bij heftige reacties van de therapeut (emotioneel of gedragsmatig): Roept de patiënt dit op met zijn gedrag? Reageer je volgens je eigen schema? 96 32

33 > Omgaan met eigen schema s therapeut Wanneer zelfonthulling? Maak zelf een cognitieve analyse Bespreek het met je collega s (supervisie, intervisie) 97 dag 3 Inventarisatie problemen Start behandeling Cognitieve technieken 98 > Herkennen schema s en modi Wát zegt de cliënt? Hoé klinkt de cliënt? Niet teveel op de inhoud ingaan kindmodus klinkt anders dan de straffende ouder Welk gevoel roept de cliënt op? Het gevoel dat het gedrag van de modus oproept bij de ander met name de therapeut (bv. empathie of afwijzing) Verdere hulpmiddelen: Levensgeschiedenis; Onderzoek wat de onderliggende behoefte is die niet vervuld werd Imaginatie Afname SMI 99 33

34 > Algemeen doel schematherapie Invloed oude disfunctionele schema s en modi verminderen Nieuwe functionele schema s opbouwen en gezonde modi versterken Opbouwen ander zelfbeeld, beeld van anderen en de wereld 100 > Emotietherorie Lang Emoties worden op drie niveaus opgeslagen in het geheugen Stimulus niveau Betekenis niveau Motorische respons niveau Daarom is het belangrijk om verschillende behandelmethodes te gebruiken Experiënteel: Voelen Cognitief: Denken Gedragsmatig: Doen 101 Therapie voelen denken doen

35 Therapeutische technieken KANAAL Buiten therapie Binnen therapie Verleden Toekomst Voelen Denken Doen Rollenspel heden Imaginatie heden Exposure Gevoelens tonen Limited reparenting Empathische confrontatie Grenzen stellen Rolomkering T-Cl Imaginatie met rescripting Rollenspel verleden Meerstoelentechniek Brieven schrijven Imaginatie of rollenspel toekomstige situaties Meerstoelentechniek: Dialoog tussen schema s en gez. kant Socratische dialoog Gezonde schema s Schemadialoog Flashcards Positief logboek Benoemen schema s in de ther. relatie Uitdagen ideeën over de therapeut Zelfonthulling Herïnterpreteren gebeurtenissen verleden en inte-greren in nieuwe schema s Historische toets Bespreken nieuwe doelen, plannen voor de toekomst, gebaseerd op eigen interesses en behoeftes Anticiperen schema-activatie i.d. toekomst Gedragsexperimenten Vaardigheden trainen Probleem oplossen Nieuw gedrag Gedragsexperimenten Modellen en bekrachtigen nieuw gedrag Vaardigheden mbt ther. relatie trainen Nieuw gedrag uitproberen op oude kernfiguren 103 Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen Window of Tolerance (Siegel, 1999; Ogden, 2006) Teveel emotie (hyperarousal) Overspoeling, angst, herbeleving, woede, nachtmerries, risicovol gedrag Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Bevriezen Door angst bevangen, met stomheid geslagen of dissociatie. Hoge arousal gekoppeld aan fysieke bevriezing Voldoende emotie Emoties binnen de window of tolerance Afwisseling van intens gevoel en ontspanning waardoor verandering en verwerking mogelijk is Te weinig emotie (hypoarousal) Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal Niet in staat om te denken. Passiviteit Hulpeloos, niet in staat tot verdediging Soms ook dissociatie Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging 104 > Implicaties voor ST De therapeut moet dus voortdurend inschatten hoe de patiënt zich voelt: blijf binnen de window of tolerance Hoe? Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk op Pas op voor hertraumatiseren Biedt troost en steun en veiligheid Doorbreek beschermers Geef complimenten en valideer emoties Maak lol

36 Fasen in therapie 106 > Indicatie en casusconceptualisatie Eerst: behandeling autonome as I stoornis Indicatie stellen (exclusiecriteria) Akkoord Schematherapie bespreken Daarna: Intake schematherapie (3-6 sessies) Schema s copingstrategieën en modi Opsporen (metingen, neerwaartse pijl) Activeren (imaginatie) Uitleggen (lezen relevante tekst en psycho-educatie) Casusconceptualisatie maken 107 > Eerste fase therapie Start behandeling 6-12 sessies wekelijks Introductie in het model (cliëntfolder/boek) Schema- en modus identificatie in het heden Regels en afspraken (beperkt) Opbouw therapeutische relatie (afhankelijk van problematiek: eerste weken of maanden) Crisis management (indien nodig)

37 > Eerste fase therapie Schemaverandering heden en verleden sessies wekelijks Experiëntiële technieken (therapeut is de gezonde volwassene) Psycho-educatie (versterken gezonde volwassene) Limited reparenting (m.n. gericht op kindmodi steunen) 109 > Midden fase therapie Schemaverandering heden en verleden weken Experiëntiële technieken (therapeut, helpers en cliënt werken samen) Correctie van denkfouten Begin gedragsverandering Behandeling trauma s 110 > Eindfase therapie Schema/modus verandering heden en toekomst weken Experiëntiële technieken (cliënt is gezonde volwassene) Correctie van denkfouten (cliënt maakt zelf dagboeken) Accent op gedragsverandering (veel huiswerk 'n gedragsexperiment) Beëindiging (geleidelijk frequentie sessies verminderen)

38 Opbouw van een sessie in eerste fase 112 Eerste gesprek Schematherapie in tweetallen 113 > Tips voor schematherapie in tweetallen Onderzoek terugkerende patronen in: Levensgeschiedenis (Leefregels vanuit het stamgezin) Huidige problemen Thema s uit vorige therapieën

39 > Tips voor schematherapie in tweetallen Probeer onderliggende patronen te herkennen m.b.v.: Neerwaartse pijl techniek Therapeutische relatie (hoe gaat interactie en wat verwacht de cliënt van de therapeut ) Testen en vragenlijsten Imaginatie 115 > Neerwaartse pijl techniek Niet horizontaal uitdagen, maar verticaal doorvragen: Wat betekent dat voor jou? Wat zegt dat over jou als persoon? Stel dat dat waar is wat betekent dat dan? Als dat zo is wat is daar dan zo erg aan? (eventueel dezelfde vragen over anderen en de wereld) Pas als je op het meest basale niveau (schema) zit dan: Empathiseren Verbreden naar andere situaties 116 > Eerste gesprekken schematherapie Empathische belangstellende stijl Aangeven wat je al weet over de patiënt Vraag de patiënt naar eerdere therapie-ervaringen Wat verwacht hij/zij van de therapie en van jou als therapeut? Niet teveel details over klachten, maar vraag naar terugkerende patronen Bij cliënt wel, maar bij cursist niet: Geef uitleg over rationale van de therapie Wat zijn schema s of patronen? Samen werken aan de problemen Langer durende therapie Heden en verleden komen aan bod Geef schriftelijke informatie mee

40 Cognitieve technieken 118 > Kenmerken kinderlijk denken Zwart-wit > goed of slecht Éen-dimensioneel > mijn waarde als mens hangt af van mijn prestaties Egocentrisch > alleen eigen visie kunnen voorstellen Interne attributie > als mijn ouders zo tegen mij doen dan zal het Schuld en schaamte > wel mijn schuld zijn Externe attributie > ik kan er niets aan doen 119 > Cognitieve technieken Cognitief dagboek Psycho-educatie Complexe Cognitieve technieken Cirkel Flashcards

41 Cognitief dagboek Voor schema s of modi 121 Cognitief dagboek voor schema s en modi GEBEURTENIS (wat lokte mijn reactie uit?) GEVOELENS (Hoe voelde ik mij?) GEDACHTEN (Wat dacht ik?) GEDRAG (Wat deed ik?) WELKE SCHEMAS EN MODI SPELEN HIERBIJ EEN ROL? (Wat raakte mij heel sterk en met welke jeugdervaring had dat te maken?) Cognitief dagboek voor schema s en modi TERECHTE REACTIE (welk deel van mijn reactie was terecht?) Wat was eventueel het aandeel van de ander? OVER-REACTIES (Welke reacties waren te sterk?) Op welke manier verdreef ik of zag ik het verkeerd? Welk schema maakte dat het erger werd? DOOR MIJ GEWENSTE REACTIE Op welke manier zou ik er beter tegenaan kunnen kijken? Wat zou ik beter kunnen doen om het probleem op te lossen? GEVOEL

42 > Psycho-educatie Wat zijn de normale behoeften en rechten van het kind? Met welk gedrag bereik je je doel? Hoe werkt (het onderdrukken van) emoties? Wat zijn realistische verwachtingen en doelen? Geef voorbeelden uit het dagelijks leven van jezelf en mensen om je heen. 124 > Geavanceerde cognitieve technieken Meerdimensionaal evalueren Tweedimensionale weergave om een verband te zoeken Taartdiagram Rechtbankmethode Neerwaartse pijl techniek 125 Cirkel maken

43 Wat gebeurt er? Beschrijf de situatie Welke modus is dit? Wat zou ik willen dat er gebeurt? Wat is er in feite aan de hand? Wat heb ik nu nodig? (behoefte) Wat zou ik kunnen doen om te krijgen wat ik echt nodig heb? Wat heb ik in die situatie gedaan? Wat was het effect van wat ik deed? Wat voel ik in mijn lichaam? Wat denk ik? Hoe voel ik mij? 127 > Flashcards Therapeut dicteert flashcards Maak verschillende flashcards voor verschillende situatie 128 Flascard Herkennen van je eigen gevoel Ik voel me nu Omdat Vaststellen modi en schema s Ik weet dat dit waarschijnlijk mijn Dit zorgde ervoor dat ik dacht dat Waar ik behoefte aan had was Vaststellen van de realiteit Hoewel ik geloof dat (negatieve gedachte) Is de werkelijkheid dat (gezonde gedachte) De bewijzen hiervoor zijn Bedenken wat je kunt doen Ook al voel ik de neiging om (negatief gedrag) Ik kan in plaats daarvan ook (gezond gedrag) Waardoor er meer kans is dat mijn behoefte vervuld wordt (emoties) (uitlokkende situatie) schema/modus is,

44 > Huiswerk Hoe? Huiswerk aanbevelen, maar niet opleggen Huiswerk moet haalbaar zijn Huiswerk altijd nabespreken Laatste fase therapie meer verwachten van huiswerk maken 130 dag 4 Imaginaire rescripting Twee- of meerstoelentechniek Modusmodellen cluster C 131 > Experiëntiële technieken Limited reparenting: Empatische confrontatie Imaginaire rescripting Rollenspel heden en verleden Meer stoelen techniek

45 Imaginaire rescripting 133 > Imaginaire rescripting Doel imaginatie Opsporen ontstaan schema s en verbinden aan huidige problemen Schema s koppelen aan modi Schema s ervaren op gevoelsniveau Veranderen schema s door rescripting Werking imaginaire rescripting: Nieuwe ervaringen in het geheugen opslaan naast de oude 134 Uitgangspunten voor imaginatie Cliënt vertelt vervelende gebeurtenis Therapeut stelt voor direct naar een vervelende gebeurtenis te gaan Therapeut stelt voor direct naar verleden te gaan Veilige plek Huidig probleem Herinnering kindertijd

46 > Belangrijk Maak eerst een goede casusconceptualisatie Imaginatie is niet hetzelfde als exposure Stop the imaginatie op het goede moment (vroeg genoeg) Imaginaire rescripting gericht op trauma verwerking: niet in het begin van de therapie Indien nodig eerst veilige relatie opbouwen 136 > Onderwerpen en thema's Vrijwel alle onderwerpen, met name: Misbruik Verwaarlozing Inperking van autonomie Parentificatie Idealisering 137 > Imaginaire rescripting Eerste fase therapie Uitleg doel imaginatie Begin niet te moeilijk Geef geluidsopname mee Zorg voor opvang na de sessie, indien nodig

47 > Imaginaire rescripting Eerst veilige plek Oorspronkelijke situatie Cliënt = kind Rescripting Therapeut komt in het beeld en grijpt in Cliënt blijft kind en ondergaat ingreep Therapeut vraagt wat nog meer nodig is en doet dat 139 > Belangrijkste vragen bij imaginatie Wat gebeurt er? Wat zie je? Wat hoor je? Wat voel je? Later in therapie: Wat vind je ervan? Wat wil je doen of zeggen? Oké, doe het maar... (Herhaal tot het voor cliënt goed is) 140 > Hoofdthema s bij rescripting De baas worden over de situatie: ik kan wel iets doen Emotionele behoefte vervullen: Medeleven complimenten, troost, Warmte en steun geven

48 > Belangrijkste doelen rescripting Stoppen verkeerd gedrag ouder/ander Recht doen of wraak nemen Steun en veiligheid bieden aan kind Ontschuldigen kind Rechten van het kind verwoorden Andere conclusie op schemaniveau Geen waarheidsvinding, maar betekenisverandering 142 Tweede gesprek schematherapie in tweetallen (aanbevolen: imaginatie in het kader van de casusconceptualisatie ) 143 > Verschil tussen cluster C and B Cluster C Teveel bescherming Emotioneel misbruik Teveel regels Tekorten bij ouder subtieler Str. Ouder is vooral te streng en schuld inducerend Grotere loyaliteit t.o.v. ouders P. is rustig en gehoorzaam Parentificatie Vrijwel geen boosheid Cluster B Onvoldoende bescherming Seksueel en fysiek misbruik Te weinig regels Tekorten bij ouders duidelijker Str. Ouder is zeer grof Loyaliteit t.o.v. Ouders is minder sterk P. werkt niet goed mee en gedraagt zich niet verantwoordelijk. Teveel boosheid

49 > Verschil cluster B en C in ST termen Basisbehoeften Cluster B: veiligheid en verbondenheid Cluster C: zelfexpressie, waardering en autonomie, spel Copingmodi Cluster B: falend Cluster C: te succesvol 145 > Algemene voorwaarden ST Voor cluster C PS Differentiaal diagnostiek: onderscheid cluster C en B (let op autistiforme stoornissen) Reden voor therapie kan depressie, angst of burnout zijn Behandel deze stoornissen eerst, maak gebruik van evidence based behandelingen (vermindering van klachten werkt op zichzelf al motivatieverhogend) NB: Verslaving heeft duale behandeling nodig 146 > Algemene voorwaarden ST Voor cluster C PS Check motivatie Expliciete afspraak dat de cliënt de behandeling afmaakt Veranderen betekent stoppen met vermijden Geef uitleg over het therapie model Niet werken aan PS kan leiden tot chronische klachten

50 > Onderzoek Schema Therapie vergeleken met TAU (treatment as usual): Minder drop out Meer herstel Beter sociaal functioneren (>GAF) Minder depressie Bamelis, L.L. M., Evers, M.A.A., Spinhoven, P. & Arntz, A. (2014). Results of a multicentered randomized controlled trial on the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. American Journal of Psychiatry 148 > Overzicht Behandel Protocol cluster C 40 sessies in eerste jaar Sessies 1-6 introductie en casus conceptualisatie Sessie 7-25 focus op jeugd Sessie focus op heden & gedragsverandering 10 booster sessies in het tweede jaar (+ maandelijks) 149 Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

51 > Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis Functionele afhankelijkheid Emotionele afhankelijkheid P. maakt zich zorgen of hij wel in staat is om een volwassen bestaan te leiden Kan geen grote of kleine beslissingen nemen Denkt dat hij altijd een een ander nodig heeft om te kunnen leven Heeft altijd een ander nodig voor emotionele steun Voelt zich eenzaam en leeg als hij/zij alleen Klampt zich vast aan familie en vrienden Voortdurend bang om in de steek gelaten te worden Weinig zelfvertrouwen Gebrek aan autonomie Autoritaire opvoeding 151 > Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis Temperament? Opvoeding FA: Autoritaire opvoeding Emotionele verwaarlozing Overbeschermd EA: Dreiging verlaten te worden (verlies ouder) EA: Ouders zijn bang voor verlating. Zijn afhankelijk van het kind Gedachten Ik ben incompetent, hulpeloos. Ik weet niet wat ik wil/ nodig heb Anderen zijn sterk en weten altijd hoe alles moet Gevoel Angst, verdriet, somberheid Gedrag Vastklampen aan anderen, aandacht en erkenning zoeken, hulp vragen, extreem aanpassen Behoeften? 152 Afhankelijke p. Straffende (autoritaire) Ouder (straft autonomie) Gezonde volwassene Blije kind Willoze inschikkelijke Afhankelijke kind & misbruikte/ve rlaten kind

52 > Behandeling APS Relevante basisbehoeften vervullen Autoritaire opvoeding corrigeren Push uiten eigen mening en gevoelens Push autonomie Laat cliënt zich niet onderschikken aan jou en jou in een autoritaire rol plaatsen Zelfvertrouwen vergroten Leer conflicten aangaan: uiten boosheid Let op: Iets andere limited reparenting: minder afhankelijk, meer pushen naar zelfstandigheid angst en frustratie leren doorstaan 154 Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis 155 > Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis Overdreven en dwangmatige aandacht voor productiviteit ten koste van andere activiteiten Legt de lat heel hoog Emoties zijn niet belangrijk Ziet zichzelf als beter dan anderen op het gebied van precies zijn, verantwoordelijkheid nemen en moraal

53 > OCPS Temperament?Geremdheid Opvoeding Emotioneel misbruik in de jeugd Koude strenge opvoeding Hoge eisen en te vroeg teveel verantwoordelijkheid Gedachten Ik ben altijd verantwoordelijk en moet competant zijn Andere gedragen zich onverantwoordelijk en maken fouten Gevoelens Angst, irritatie, schuldgevoel, spijt, teleurstelling Gedragingen workaholisme, perfectionsime, controleren, koppig, rigide Basisbehoeften? 157 Obsessief compulsieve P. Blije kind Gezonde volwassene Perfectionistische Overcontroleerder Zelfverheerlijker Veeleisende ouder (ontkend) Kwetsbare kind 158 > Behandeling Obsessief Compulsieve persoonlijkheidsstoornis Veeleisende/kritische kant tegenspreken en vervangen door normale eisen Perfectionistische overcontroleerder en Zelfverheerlijker vragen te minderen omdat fouten maken normaal is Leg uit dat emoties, intimiteit en sociale contacten belangrijk zijn en dring aan op veranderingen op dat gebied Oefenen met imperfectie Maak contact met Kwetsbare en Blije Kind

54 Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis 160 > Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Cl. denkt dat hij sociaal onhandig en minderwaardig is. Heeft laag gevoel van eigenwaarde. Cl heeft het gevoel dat hij niet met moeilijke situaties kan omgaan. Angst voor nieuwe dingen en emoties Vermijdt: Gevoelens ( negatieve EN positieve, met name woede) Ervaren van lichamelijke sensaties (bv. seksuele opwinding, pittig eten) Meedoen aan mogelijk riskante activiteiten Sociale contacten en activiteiten Intimitiet Keuzes maken Mening formuleren en uiten 161 > Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Temperament Verlegen, geremd Opvoeding Emotioneel misbruikt, verwaarloosd of verlaten in de kindertijd. Overbeschermd Gedachte Ik ben kwetsbaar, onhandig en minderwaardig ; Anderen zijn kritisch en vernederend Gevoel Angst, schaamte, somberheid, verdriet Gedrag Alles vermijden, geen frustratietolerantie Behoefte??

55 Ontwijkende ps Gezonde volwassene Blije kind Vermijdende & onthechte beschermer (& willoze inschikkelijke) Straffende Ouder (straft autonomie) Eenzame/ inferieure kind & verlaten/ misbruikte kind 163 > Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Begin: focus op vermijden gevoelens en behoeften Push naar minder ontwijken van Voelen / Sociale contacten en rollen / Keuzes maken Meningen hebben, realiseren, uiten, conflicten aangaan Bestrijdt de schuldinducerende en overbeschermende straffende ouder Bewerk traumatische ervaringen met ouders en leeftijdsgenoten Vergroot zelfvertrouwen en autonomie CAVE: ALCOHOL, DRUGS, MEDICATIE 164 > Idiosyncratisch schemamodusmodel Ontwikkel samen met de cliënt idiosyncratisch modus model Pas namen van modi aan B.v. de muur Of je straffende kant Teken samen een model Met relaties naar gebeurtenissen verleden Met actuele problemen

56 Voorbeeld: afhankelijk & OCP Gezonde volwassene Blije kind Straffende en eisende ouder modus Perfectinistische overcontrolleerder Willoze inschikkelijke Afhankelijk kind 166 Oma Lief en zorgzaam Gepest op school Vader vaak overspannen Moeder zorgt voor vader en broertje Gezonde volwassene Blije kind Perfectionist (perfectionistische overcontrolleerder) altijd hard werken en studeren. Hoge eisen Aanpasser (willoos inschikkelijke). Altijd eerst aan anderen denken zelfopoffering Relatieprobleem Vader veeleisend Werkprobleem Gezinsregel. Over gevoelens en problemen wordt niet gepraat Straffende/ schuldinducerende en veeleisend ouder Je bent egoïstisch als je aan jezelf denkt of emotioneel bent. Zelfopoffering emotionele Verwaarlozing. Je doet niet genoeg je best. Hoge eisen Kleine Nora Ik hoor er niet bij Sociaal isolement Niemand houdt echt van mij Emotionele verwaarlozing Boze Nora Boos als vriend niks doet in het hh In gezelschap angstig en teruggetrokken Moeder teruggetrokken en stil Gevoelig en intelligent kind 167 Herkennen modi bij cluster C

57 Twee- of meerstoelentechniek 169 > Twee stoelen techniek Wanneer? Tweestrijd tussen schema en gezonde kant Cliënt kan moeilijk loskomen van een modus Met name toepasbaar op coping of straffende kant 170 > Twee- of meerstoelentechniek Verschillende doelen stoelentechniek Interviewen modus Straffende ouder wegsturen Beschermer minder nodig maken Boze kind leren boosheid anders te uiten Veranderen schema s CONTACT MAKEN VERLATEN/MISBRUIKTE KIND

58 > Twee stoelen techniek Hoe? Herkennen van modus/modi en benoem deze modus/modi Pak een (of twee) stoel(en) erbij en vraag cliënt daar te gaan zitten Spreek je de cliënt aan als de modus Vraag de modus wat hij van KK vindt Plaats cliënt terug in stoel naast je Start dialoog (afhankelijk van welke modus en welke therapiefase) Nabespreking 172 > Tips Geef huiswerk mee, bijv. foto van stoelen nemen, aantekeningen maken of zelf stoelen oefenen thuis In begin spreekt de therapeut de coping- of oudermodus toe Aanpak van beschermer is anders dan van straffende kant Straffende kant aanspreken in een lege stoel 173 > Twee stoelen techniek Variaties Later in therapie: Therapeut zit of staat naast cliënt en helpt zijn/haar volwassen kant de argumenten van schema of modus te weerleggen Laat de gezonde volwassene kant het helemaal zelf doen Laatste fase: De therapeut speelt een disfunctionele modus en de cliënt gaat ertegen in

59 > Twee stoelen techniek Variaties Als er meer modi van de cliënt tegelijkertijd actief zijn: Plaats stoelen erbij en zet elke modus in zijn eigen stoel Spreek alle modi aan op een verschillende manier Vraag regelmatig aan de kindmodus hoe hij/zij zich voelt 175 dag 5 Historisch rollenspel Borderline persoonlijkheidsstoornis: Verlaten kind en beschermer 176 Tableau Vivant

60 > Historisch Rollenspel Onderwerpen en thema's Globaal dezelfde thema s als bij imaginatie Maar niet fysiek en seksueel misbruik 178 > Doel Opsporen kinderlijke interpretaties Bijstellen schema s door andere interpretatie van de situatie Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de interactie Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij ouder(s) Therapeut kan feedback geven vanuit de kind-rol Uitproberen nieuw gedrag vanuit nieuw (gezond) Schema Rescripten 179 > Doel is niet Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de interactie, maar is niet de cliënt achteraf de schuld geven van wat er mis ging Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij ouder(s), maar is dat is niet gericht op de ouders verontschuldigen Uitproberen nieuw gedrag vanuit nieuw (gezond) schema, is niet bedoeld als vaardigheidstraining, maar als verandering van gedachten en gevoel Na uitproberen van nieuw gedrag is het niet te verwachten dat de cliënt zijn gedrag meten kan veranderen Het doel is schemawijziging

61 > Historisch Rollenspel Voorbereiding Bespreek een gedragspatroon dat vaak voorkomt en vast zit Cliënt bedenkt een situatie uit jeugd waarin dat ook optrad Cliënt = Kind Therapeut = de ander Aanname over mijzelf: Aanname van de ander over mij: 2. Cliënt = de ander Therapeut= het kind Oorspronkelijke gebeurtenis Oorspronkelijke gebeurtenis: rolomkering Cliënt ervaart het perspectief v.d. ander Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt: Alternatieve interpretatie over mijzelf: 3. Cliënt = Kind Therapeut = de ander Cliënt probeert nieuw gedrag uit Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt: Alternatieve interpretatie over mijzelf: Voornemens over nieuw gedrag in de toekomst: 182 Historisch rollenspel Onderwerp niet geschikt voor rollenspel Rollenspel fase 1 te ingewikkeld Cliënt vindt rollenspel onecht Cliënt kan rol v.d. anders niet spelen Geen verandering perspectief op ouder De cliënt vindt de nieuw gedrag niet realistisch Schuldgevoel cliënt over vroeger niet zo gedaan te hebben Therapeut is bang de cliënt teveel de schuld te geven

62 > Derde gesprek schematherapie in tweetallen Blijf werken aan herkennen van patronen Geen paniek als niet alle informatie volledig is Hypotheses waar mogelijk als je iets niet aan cliënt gevraagd hebt 184 Borderline persoonlijkheidsstoornis 5 modi Gezonde volwassene Blije kind Straffende ouder (je bent slecht en verdient straf) Beschermer (niet voelen, niet weten) Verlaten/ misbruikte kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt) Boze/impulsieve kind 185 > Doel behandeling Verlaten/Misbruikte kindmodus Groei, veiligheid, troost, correctie bieden Boze/impulsieve kindmodus Rechten valideren Functioneler gedrag leren Blije kindmodus versterken

63 > Doel behandeling Straffende oudermodus Vervangen door zachtere en functionelere morele regels Beschermende modus Overbodig maken Gezonde volwassene Sterker laten worden Laten generaliseren 187 > Kwetsbare kind overgave schema kwetsbare kind Schema s: emotionele deprivatie, verlating, wantrouwen/misbruik, sociaal isolement, minderwaardigheid, mislukken, kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar, negativiteit/pessimisme, afhankelijkheid en aandacht en erkenning zoeken. Alle indirecte effecten waren significant 188 > Therapeutische aanpak Verlaten/misbruikte kind 1 Limited reparenting Validatie, empathie, zorg, eerlijkheid van de therapeut Bij crisis steunen en eventueel extra sessie en telefoonnummer geven

64 > Therapeutische aanpak Verlaten/misbruikte kind 2 Imaginaire rescripting van traumatische jeugdervaringen Rollenspel jeugdervaringen Cognitieve technieken (met o.a. psycho-educatie en experimenten) 190 > Problemen in therapie Verlaten/misbruikte kind De therapeut kan de heftige gevoelens van de cliënt niet aan: T. trekt zich emotioneel terug T. Irriteert zich en wordt straffend. Onvoldoende tijdsperspectief: T. moedeloos Idealisering van therapeut en irreële verwachtingen: T. trekt zich emotioneel terug Grensoverschrijding door T. 191 > Beschermer BPS en OntwPS Het is gevaarlijk om te voelen Het is gevaarlijk je wensen/ meningen te uiten of realiseren Ik verlies de controle als ik dat toch doe Anderen zullen mij kwetsen of misbruiken dus ik moet afstand houden

65 > Onthechte beschermer vermijding schema s onthechte beschermer Schema s: emotionele deprivatie, verlating, wantrouwen/misbruik, sociaal isolement, minderwaardigheid, mislukken, kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar, negativiteit/pessimisme, afhankelijkheid en aandacht en erkenning zoeken. Alle indirecte effecten waren significant 193 > Gevoel Beschermer Vlak Logisch en niet emotioneel Afstandelijk, koel, clownesk Leeg, verveeld 194 > Therapeutische aanpak Beschermer Vraag rechtstreeks naar gevoel van kwetsbare kind Voor- en nadelen bespreken Imaginatie over situatie die de beschermer heeft opgeroepen -> probeer bij het kwetsbare kind te komen Dialoog Beschermer versus Gezonde volwassene of therapeut (m.b.v. twee-stoelen techniek of imaginatie) Maak gebruik van crisis

66 > Therapeutische aanpak Voor- en nadelen bespreken Benoem de modus Zet op andere stoel Erken adaptieve functie Bespreek voor- en nadelen met de modus Stel gerust en geef controle Leg verband met verleden Vraag het verlaten kind te spreken 196 > Verlaten/misbruikte kind BPS, AfhPS, OntwPS Niemand is te vertrouwen Als ik mensen tot me toelaat maken ze misbruik van me of verlaten ze me Ik ben hulpeloos/machteloos De wereld is gevaarlijk Ik zal altijd alleen blijven Niemand geeft om mij 197 dag 6 BPS: Straffende kant en boze kind Anti-sociale persoonlijkheidsstoornis: aanval- en pestmodus

67 Borderline persoonlijkheidsstoornis Gezonde volwassene Blije kind Straffende ouder (je bent slecht en verdient straf) Beschermer (niet voelen, niet weten) Verlaten/ misbruikte kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt) Boze/impulsieve kind 199 > Straffende ouder BPS, Afh. PS, Ontw. PS Je bent slecht en verdient straf Je gevoelens en meningen slaan nergens op en zijn verkeerd Je mag je gevoelens, wensen en meningen niet uiten Je gevoelens, wensen en meningen dienen alleen om te manipuleren Als je iets naars overkomt is dat je eigen schuld Als je iets werkelijk wilt, doe je het gewoon en zeur niet over problemen 200 > Strategie Straffende ouder Zichzelf straffen: Automutilatie, suïcide Leuke en adaptieve dingen verbieden of kapot maken Straf uitlokken Argwanend gedrag

68 > Therapeutische aanpak Straffende ouder Benoem de straffende ouder modus Maak modus egodystoon Wegsturen Twee stoelen techniek Imaginatie situatie kindertijd Historisch rollenspel Ontwikkel adaptieve morele regels Versterk positieve kant van cliënt/ kind 202 > Problemen in therapie Straffende ouder Wegblijven, therapie afbreken Weigeren mee te werken ( Ik ben het niet waard ) Straf en verlating uitlokken bij therapeut Acties van therapeut als straffend ervaren 203 > Twee stoelen techniek Hoe? Herkennen van modus/modi en benoem deze modus/modi Pak een (of twee) stoel(en) erbij en vraag cliënt daar te gaan zitten Spreek je de cliënt aan als de modus Vraag de modus wat hij van KK vindt Plaats cliënt terug in stoel naast je Start dialoog (afhankelijk van welke modus en welke therapiefase) Nabespreking

69 > Tips Geef huiswerk mee, bijv. foto van stoelen nemen, aantekeningen maken of zelf stoelen oefenen thuis In begin spreekt de therapeut de coping- of oudermodus toe Aanpak van beschermer is anders dan van straffende kant Straffende kant aanspreken in een lege stoel 205 > Imaginatie met rescripting fase 2: later in therapie of bij lichtere problemen Eventueel veilige plek 1. Oorspronkelijke situatie Cliënt = kind 2. Rescripting Cliënt = volwassene, grijpt in 3. Rescripting Cliënt =kind, ondergaat ingreep, vragen wat nog meer nodig is. 206 > Nabespreken oefening Steun het kwetsbare kind Vraag hoe de patiënt de oefening heeft ervaren Koppel de ervaringen aan de modi en schema s Koppel gevoel, modi en schema s aan actuele situaties Geef psycho-educatie over wat normaal is in zulke situaties Vertaal conclusies in nieuwe cognities Maak een cognitief dagboek voor schema s/modi over deze situatie Bedenk gedragsalternatieven voor de toekomst

70 > Boze/impulsieve Kind Het is niet eerlijk! Ik pik het niet meer! Ik zal ze laten zien/voelen wat ze me aangedaan hebben!! 208 > Boze/impulsieve Kind Gedrag Fysieke- en verbale agressie Woedeaanvallen, destructiviteit, heftige beschuldigingen (met psychotisch-paranoide kenmerken) Conflicten voeden/laten escaleren Automutilatie, suicide- of homocide gedachten/pogingen (als wraak om anderen te straffen) 209 > Boze/impulsieve Kind Gevoel Boos, verontwaardigd, woedend Gefrustreerd, ongeduldig Oprecht heftig verontwaardigd

71 > Boze/impulsieve Kind Therapeutische aanpak Tolereer woede, vat het niet persoonlijk op Reageer neutraal Helemaal uit laten razen Stel grenzen bij destructiviteit 211 > Boze/impulsieve Kind Therapeutische aanpak Als alle woede geuit is: Reageer meer empathisch Leg relatie met modi Erken recht op voelen boosheid Bekijk en erken reële componenten Oefen adequate assertiviteit 212 Samenvattend ventileren empathiseren realiteitstoetsing

72 > Boze/impulsieve Kind Problemen in therapie Wegblijven zonder afmelding Fysieke- en verbale agressie/ beschuldigingen jegens therapeut Dreigen bezittingen van therapeut kapot te maken (Therapeut wordt bang of boos) Dreigen met suïdice/ homocide (Therapeut interpreteert dreiging verkeerd en laat bv. de cliënt te snel opnemen) 214 Anti-sociale persoonlijkheidsstoornis 215 > Ontstaan APS Los zand gezin Survival of the fittest Geen gangbare waarden en normen Iedereen maakt zijn eigen regels Of de familie heeft eigen anti-sociale regels Voelen is (levens)gevaarlijk Kind is niet belangrijk of lastig Straffen en kleineren kind

73 Anti-sociale persoonlijksheidsstoornis Gezonde volwassene Blije kind Straffende ouder (je bent slecht en misbruik is je eigen schuld) Pest- en aanvalmodus (anderen aanvallen) Bedrog en manipulatie (liegen en bedriegen) Razende kind Kwetsbaar/misbruikte kind (bedreigd, misbruikt) 217 Anti-sociale persoonlijksheidsstoornis zelf SUPERIEUR ander zelfverheerlijker Zelf-susser Impulsieve & ongedisciplineerde kind INFERIEUR Kwetsbare kind Pest & aanval & roofdier Boze beschermer Razende kind 218 > Pest en aanval modus Assumpties Aanval is de beste verdediging Ik moet de controle hebben Ik bepaal de regels en normen Ik moet boven de anderen staan Ik heb niemand nodig Mensen gebruiken en intimideren Beste vermaak is leedvermaak

74 > Pest en aanval modus Strategie Dreigen: Als jij niet doet wat ik zeg,word jij of je familie gepakt Anderen pesten, intimideren en kleineren Aanval door therapeut uitlokken en hem dan uitlachen 220 > Pest en aanval modus Gevoel Triomf Kick 221 > Pest en aanval modus Therapeutische aanpak Verband met onderliggende trauma s leggen en verwerken: Imaginaire rescripting Effect op ander (de therapeut) duidelijk maken: Tweestoelen techniek Empathische confrontatie Gelijkwaardig contact met anderen stimuleren

75 > Pest en aanval modus Problemen in therapie Therapeut laat zich verleiden tot machtsstrijd Therapeut wordt gekwetst en haakt af Therapeut wordt bang voor de patiënte en breekt therapie af Therapeut durft geen grenzen te stellen Patiënte gaat over een grens (bv. pleegt een misdrijf), waardoor de therapeut de behandeling niet meer (ambulant) kan voortzetten 223 > Twee stoelen techniek Hoe? Benoem dat de aanval en pest modus actief is Zet cliënt in de aanval en pest modus op een andere stoel en laat hem (kort) zijn idee verwoorden Vraag de cliënt terug te komen in eerste stoel Als cliënt niet de gezonde volwassene kan zijn, neemt de therapeut de volwassen kant over De therapeut erkent de functie van de aanval en pest modus De therapeut weerlegt de argumenten van de aanval en pest modus en stelt andere coping voor 224 dag 7 Suïcide en automutilatie Narcistische persoonlijkheidsstoornis Gedragspatronen veranderen

76 > Suïcide en Automutialtie Ga na vanuit welke modus dit gedrag komt Pas therapeutische technieken toe die bij de relevante modus horen Bied zo nodig extra (telefonisch) contact aan Schakel anderen in Stel grenzen als het ernstige vormen aanneemt, maar doe dat niet te snel Blijf na die tijd nog regelmatig vragen of het niet meer speelt 226 > Crisis Wanneer? Als de cliënt in paniek of overstuur is: Kwetsbare Kindmodus Hoe? Limited reparenting van het kind Probeer altijd zelf de crisis op te vangen Maak zo nodig extra tijd voor de cliënt 227 > Crisis Welke stappen? Laat de cliënt eerst vertellen Luister, maar oordeel niet Toon begrip voor de gevoelens van de cliënt, stel gerust en troost Kom niet te snel met praktische oplossingen Leg vervolgens verbanden met de modi en het verleden Schakel eventueel anderen in om cliënt op te vangen tot het moment dat jij een (extra) afspraak met hem/haar hebt

77 Narcistische persoonlijkheidsstoornis 229 > Narcistische persoonlijkheidsstoornis Opvoeders: Verwennen, Idealiseren Misbruiken, kleineren voor eigen behoeftes Leeftijdsgenoten: Idealiseren Afwijzen, vernederen Ervaringen met succes en falen 230 Narcistische persoonlijkheidsstoornis Gezonde volwassene Blije kind Veeleisende ouder (of geen oudermodus en onvoldoende grenzen) Zelfverheerlijker (fanasie over succes en de evaluatie van anderen) Zelfsusser/zelfstimulator (z.z. Stimuleren, excessief gamen e.d.) Razende kind Eenzame/inferieure kind (wordt ontkend)

78 Narcistische PS persoonlijkheidsstoornis Superieur Zelfverheerlijker Zelfsusser Pest en aanval (vooral forensisch) Ongedisciplineerde kind Razende kind Eenzame/inferieure kind (ontkend) Inferieur 232 > Narcistische persoonlijkheidsstoornis Centrale thema s Het idee anders (beter) te zijn Anderen gebruiken voor eigen behoeften Dichotomie inferieur - superieur Overgevoelig voor evaluatie en kritiek Egocentrisch Jaloers Fantaseren over succes 233 > Doel behandeling Zelfverheerlijker Vervangen door normaal gedrag Relaties leren aangaan los van status en aanzien Onthechte zelfsusser Stoppen met zefsussend gedrag Mislukking leren hantere Razende kind Stoppen woede uitbarstingen en aanleren uiten van gevoelens en behoeftes Ongedisciplineerde kind Leren met grenzen en frustraties omgaan Pest en aanval Stoppen met pestgedrag en leren uiten van gevoelens en behoeften

79 > Doel behandeling Kwetsbare/eenzame kind: Groei, veiligheid, troost, correctie Gevoeligheid/ kwetsbaarheid vergroten Leren gevoelig te zijn t.o.v. anderen Leren realistische verwachtingen te hebben van zichzelf en anderen Leren verwerken/accepteren van teleurstelling Blije kind Meer ruimte geven Gezonde volwassene Sterker laten worden Laten generaliseren 235 Zelfverheerlijker Dominantie en z.z. laten gelden Streven naar status en erkenning Manipuleren en anderen gebruiken Kritisch t.o.v. anderen, kleineren, intimideren 236 Zelfverheerlijker Confronteren van de zelfverheerlijker Opgeven van zoeken naar waardering via status en prestaties Gedragen zoals iedereen i.p.v. bijzonder Bevrediging ervaren aan gewone dingen Meer energie steken in relaties Samenwerking in therapie

80 Problemen in therapie Dominantie en z.z. laten gelden: Cliënt meent speciale rechten te hebben Cliënt voelt zich boven therapie en therapeut verheven Streven naar status en erkenning: Cliënt probeert indruk te maken en daar waardering mee te krijgen Cliënt verwacht dat therapeut heel speciaal is Therapeut gaat te hard werken 238 Problemen in therapie Manipuleren en anderen gebruiken Cliënt ziet therapeut als "bediende" die geen eigen gevoelens heeft Externaliseren Therapeut laat zich omkopen door vleierij Cliënt Is kritisch t.o.v. anderen, kleineren, intimideren Cliënt is zeer kritisch t.o.v. therapeut en devalueert hem Cliënt ziet de zin van therapie niet in Therapeut wijst cliënt af 239 > Limited reparenting 4 Empathische confrontatie Welk gedrag geeft problemen in de communicatie? Ga na welke emotionele en gedragsmatige respons je voelt bij dit gedrag Confronteer op een vriendelijke doch besliste manier Breng de boodschap persoonlijk Sta stil bij de emotie die dit oproept Toon begrip: oorzaak is een schema Leg verband tussen gedrag, schema/modi en het verleden Geef psycho-educatie over behoeften

81 > Valkuilen en problemen bij de casusconceptualisatie Wat is een schema en wat is een copingstrategie De cliënt ziet verbanden tussen verleden en schema s niet De wisselwerking tussen de schema s van de therapeut en de cliënt worden onderbelicht Spaghetti model Een model zonder een casusconceptualisatie formulier 241 Gevoelig en intelligent kind Vader vaak overspannen Moeder zorgt voor vader en broertje Moeder teruggetrokk en en stil Moeder teruggetrokk en en stil Gezinsregel: over gevoelens en problemen wordt niet gepraat! Ik moet voor de ander zorgen want die is zwakker dan ik (zelfopoffering Ik ben niet belangrijk (emotionele verwaarlozing) Ik ben heel anders dan anderen (sociaal isolement) Alles heel goed willen doen (meedogenloze normen) Overgave Altijd eerst aan anderen denken Vermijding Contact met anderen uit de weg gaan Overgave Altijd hard werken en studeren In gezelschap angstig En conflicten vermijden Relatieproblemen Werkproblemen 242 Oma Lief en zorgzaam Gepest op school Vader vaak overspannen Moeder zorgt voor vader en broertje Gezonde volwassene Blije kind Perfectionist (perfectionistische overcontrolleerder) altijd hard werken en studeren. Hoge eisen Aanpasser (willoos inschikkelijke). Altijd eerst aan anderen denken zelfopoffering Relatieprobleem Vader veeleisend Werkprobleem Gezinsregel: over gevoelens en problemen wordt niet gepraat! Straffende/ schuldinducerende en veeleisend ouder Je bent egoïstisch als je aan jezelf denkt of emotioneel bent. Zelfopoffering emotionele Verwaarlozing. Je doet niet genoeg je best. Hoge eisen Kleine Nora Ik hoor er niet bij Sociaal isolement Niemand houdt echt van mij Emotionele verwaarlozing Boze Nora Boos als vriend niks doet in het hh In gezelschap angstig en teruggetrokken Moeder teruggetrokken en stil Gevoelig en intelligent kind

82 > praktijktoets Maak een video opname van een sessie met een cliënt Beoordeel jezelf op de Schaal voor therapietrouw en competentie van de therapeut 244 Modi herkennen Waaraan herken je een modus? 245 Gezonde volwassene

83 > Wat doet een Gezonde Volwassene? Eerste fase therapeut model voor de GV Laatste fase: cliënt leert wat de GV doet 1 Erkenning gevoelens 2 Biedt hoop op verandering 3 Alternatieve visie op de situatie 4 Geeft richting en gedragsinstructies 247 > 1 Erkenning gevoelens Ik voel me (verdrietig, angstig etc) Het is heel normaal dat ik me zo voel Natuurlijk voel ik me (bang, verdrietig) want dit is een moeilijke situatie. En zeker met wat ik heb meegemaakt is dit heel moeilijk. Toon van stem: warm, begripvol, zacht Gebruik stoelen, foto s en andere symbolen zodat de cliënt daadwerkelijk de GV boodschappen moet uitspreken 248 > 2 Hoop Dit gaat voorbij Dat ik me nu zo voel, betekent niet dat het altijd zo blijft. Ik zal een manier vinden hiermee om te gaan Er is hulp, steun

84 > 3 Alternatieve visie op de situatie Specifieke redenen waarom de ouder- encoping modi ongelijk hebben: Ik ben niet waardeloos, ik ben oké, ik mag dan wel aan het worstelen zijn, maar ik heb ook vorderingen gemaakt. Therapeut vindt dat ik vooruit ben gegaan. Ik praat makkelijker over mijn gevoelens en ik herken sneller de patronen in mijn leven. Alternatieve visie op de situatie : De ander is ook verantwoordelijk Als de rollen omgedraaid zouden zijn zou ik niet slecht over hem denken, dus waarom zou hij dat dan wel bij mij doen? 250 > 4 Gedragsinstructies Wat wil ik, wat heb ik nodig? Wat kan ik doen om die behoefte te valideren Hoe kan ik zowel voor mezelf opkomen als met de ander in contact blijven? 251 Leren visualiseren Vertel over je eigen GV Beschrijf de verschillende aspecten van die beleving (houding, lichamelijke sensaties, cognities) Leg uit dat deze aspecten toegangspoorten tot de GV kunnen zijn Imaginatie waarin cliënt eigen GV visualiseert Huiswerk is het oefenen om dit beeld op te roepen

85 Veranderen Als copingstijlen niet veranderen valt cliënt terug in oude patronen waarin schema s het gedrag aansturen Gedragspatronen veranderen is dus copingsstijlen van overgave, vermijding en overcompensatie doorbreken 253 > Gedragspatronen veranderen Op welke gebieden? Intieme relaties: partnerkeuze, ouderschap, vriendschap Bezigheden: werk/studie en hobbys 254 > Gedragspatronen veranderen Stel prioriteiten Vraag visie intieme relaties Eerst gedragsverandering binnen de actuele leefsituatie voordat grote veranderingen worden aangebracht Meest problematische gedrag als eerste aangrijpingspunt nemen

86 > Gedragspatronen veranderen Behandelmogelijkheden Empathische confrontatie bij oud gedrag Verband oud gedrag en verleden leggen (toen functioneel nu niet) Imaginatie blokkades nieuw gedrag Dialoog blokkade versus de gezonde kant Imaginatie uitvoeren nieuw gedrag Flashcard nieuw gedrag Therapeutische relatie verandert: meer loslaten en coachen 256 > Gedragspatronen veranderen Gedragstechnieken Experimenten Rollenspel heden Sociale vaardigheden Probleem oplossen 257 > Gedragspatronen veranderen Gedragstechnieken Ontspanning Zelfcontrole aanleren Exposure aan situaties en gevoelens, die vermeden worden Huiswerk uitproberen nieuw gedrag (goed voorbereiden en nabespreken)

87 Gedragspatronen veranderen Imaginatie uitvoeren nieuw gedrag 259 Oefenen van een hele sessie waarbij verschillende cursisten therapeut spelen 260 dag 8 Praktijktoets Opbouw therapie

88 Therapeutische technieken 262 Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen Window of Tolerance (Siegel, 1999; Ogden, 2006) Teveel emotie (hyperarousal) Voldoende emotie Te weinig emotie (hypoarousal) Overspoeling, angst, herbeleving, woede, nachtmerries, risicovol gedrag Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Bevriezen Door angst bevangen, met stomheid geslagen of dissociatie. Hoge arousal gekoppeld aan fysieke bevriezing Emoties binnen de window of tolerance Afwisseling van intens gevoel en ontspanning waardoor verandering en verwerking mogelijk is Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal Niet in staat om te denken. Passiviteit Hulpeloos, niet in staat tot verdediging Soms ook dissociatie Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging 263 > Implicaties voor ST Continue procesdiagnostiek Continue inschatting van modi en behoeften Let op hertraumatiseren: laat de patiënt niet nog een keer het trauma beleven Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk op: begin bv. eerst met een veilige plek Biedt troost en steun en gebruik transitional objects Geef complimenten en valideer emoties Leer de patiënt functionele copingstrategieën aan Maak lol