1. Toelichting 1 Dit programma is gebaseerd op de NHG-Standaard van december 2009 Huisartsen en cardiologen werken vaak samen bij de diagnostiek en behandeling van atriumfibrilleren. Het beleid bij atriumfibrilleren is de laatste jaren aan het veranderen. Huisartsen en cardiologen zullen daardoor niet altijd op één lijn zitten. Het is daarom essentieel dat verschillen van inzicht helder zijn en dat huisartsen goede werkafspraken maken met de cardiologen in hun werkgebied. In dit onderwijsprogramma staan vier aanbevelingen uit de NHG-Standaard centraal. Huisartsen en cardiologen expliciteren hun beleid aan de hand van enkele casussen die deze aanbevelingen illustreren. Zo komen verschillen in beleid naar boven en wordt duidelijk over welke punten onderlinge afspraken nodig zijn. Dit programma concentreert zich op: Belang van een ECG in de diagnostiek. Indicaties voor verwijzing naar een cardioloog. Frequentieverlaging of ritmecontrole. Indicaties voor antitrombotische behandeling. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doel: Huisartsen en cardiologen zijn op de hoogte van de van de NHG- Standaard Atriumfibrilleren. Huisartsen en cardiologen maken samenwerkingsafspraken over diagnostiek en beleid bij atriumfibrilleren. Doelgroep: WDH of regio in samenwerking met cardioloog Tijdsduur: 150 minuten (2,5 uur). U kunt de benodigde tijd bekorten door de bespreking van één of meerdere casussen te laten vervallen. Groepsgrootte: Maximaal 40 deelnemers 3. Uitvoering Onderdeel Inleiding Wat Presenteer dia 1. Vertel het doel van de module (zie de tekst Toelichting ) Vertel hoe het programma in elkaar zit (dia 2) Korte presentatie wijzigingen in de standaard en kernboodschappen (dia 3-7) - Reactie van een of meer cardiologen - Presentatie van de onderwerpen van de gekozen casuïstiek met behulp van het Achtergrondmateriaal 1-4 bij de casussen 1-4 en de bijbehorende dia s: Dia 8-10 voor casus 1 Atriumfibrilleren en ECGdiagnose Dia 11-14 voor casus 2 Verwijzen Dia 15-17 voor casus 3 Frequentieverlaging of sinusritme Dia 18-22 voor casus 4 Keuze antitrombotische therapie Tijd 2 min. 3 min. 5 min. 5 min. 15 min.
2 Onderdeel Inleiding Werkgroepen Plenair Herhaling Afsluiting Wat - Bespreken van casuïstiek met vragen in subgroepen. Doel is het benoemen van knelpunten en mogelijke oplossingen. - Plenaire bespreking van de knelpunten en mogelijke oplossingen. - Samenvatting van samenwerkingsafspraken - Maak groepjes van drie of vier. Bedenk of u de cardiologen in een aparte groep wilt, of juist verdeeld. Deel de Werkbladen 1-4 uit met de bijbehorende Achtergrondmaterialen 1-4. Afhankelijk van uw doelen kunt u de casuïstiek over de groepen verdelen zodat niet iedere groep dezelfde casus en bijbehorende kernboodschap bespreekt. - Instrueer de groepen duidelijk dat de bespreking tot doel heeft om knelpunten en oplossingen voor de samenwerking te genereren. Daarbij moet de inhoudelijke discussie beperkt blijven. - Deel per subgroep een flap-over uit met tekst conform Werkblad 5. - Geef aan de subgroepen de opdracht om de knelpunten en oplossingen op de flap-over te schrijven voor de plenaire presentatie. - De groepjes beantwoorden de vragen bij de casus - De groepjes identificeren de knelpunten en schrijven deze op een flap-over. Werkblad 5 geeft een voorbeeld van de flapovertekst. Plenaire bespreking van de knelpunten en oplossingen: - Laat per casus één groep de knelpunten presenteren - Laat de andere groepen reageren en discussiëren - Schrijf de belangrijkste knelpunten op een flap-over - Vraag of alle knelpunten benoemd zijn - Besluit gezamenlijk welke knelpunten prioriteit hebben - Inventariseer mogelijke interventies en oplossingen - Schrijf deze op een nieuwe flap-over - Bediscussieer de haalbaarheid van de voorstellen - Probeer tot besluiten te komen - Schrijf de besluiten op een aparte flap-over - Ga na waar werkafspraken mogelijk zijn - Geef een samenvatting van alle punten Herhaal deze stappen voor de andere casus Noem alle werkafspraken Tijd 30 min. per casus 20 min. per casus 10 min. 20 min. 10 min. 30 min. Per casus: 20 min. 10 min.
4. Organisatie 3 Uitnodigingen Voorbereidingen Praktische zaken - Vraag cardiologen in de regio om de cursus bij te wonen (minimaal 1 per maatschap) - Stuur de cardiologen de Werkbladen, het Achtergrondmateriaal, de NHG-Standaard Atriumfibrilleren en de NHG- Patiëntenbrieven Atriumfibrilleren (downloaden via www.nhg.org) en vraag hen zich voor te bereiden op een reactie. - Verstuur de uitnodigingen en het programma naar de deelnemers. - Vraag de huisartsen de NHG-Standaard Atriumfibrilleren te lezen ter voorbereiding - Bereid een korte presentatie per casus voor - Organiseer een voorbespreking met de cardiologen Zorg ervoor dat u de NHG-Standaard Atriumfibrilleren goed kent - Maak voldoende kopieën van de Werkbladen en Achtergrondmateriaal voor alle deelnemers - Zorg er voor dat de dia s geprojecteerd kunnen worden - Zorg voor een flap-over en stiften.
Werkblad 1 4 Kernboodschap NHG-Standaard Atriumfibrilleren: De diagnose atriumfibrilleren wordt gesteld op basis van het ECG. Casus 1 De heer Van Groningen, 78 jaar, komt op het spreekuur van de huisarts. Hij voelde zich de avond daarvoor niet zo lekker. Zijn dochter, een verpleegkundige, die toevallig op bezoek was, constateerde dat zijn pols snel en onregelmatig was. Zelf was hem dat eigenlijk niet opgevallen. Zijn dochter heeft contact opgenomen met de huisartsenpost, maar toen de huisarts terugbelde ging het eigenlijk al weer veel beter. Geadviseerd werd deze ochtend met de eigen huisarts contact op te nemen. De heer Van Groningen voelt zich weer prima. Hij heeft de afspraak wel door laten gaan, omdat hij zich ongerust maakt. Bij onderzoek is de bloeddruk 125/80 en de pols 96/min irregulair en inaequaal. Beantwoord de volgende vragen: 1a. Zou u bij de heer Van Groningen een ECG laten maken om de diagnose atriumfibrilleren te verifiëren? 1b. Toont u atriumfibrilleren altijd aan via een ECG? Motiveer uw antwoord. 2. Is het mogelijk in de eigen praktijk ECG s te maken? Ja/Nee Zo ja, beantwoord dan de onderstaande vragen. Zo nee, ga verder naar vraag 3. 2a. Wie maakt in uw praktijk de ECG s? 2b. Wie beoordeelt in uw praktijk de ECG s? 2c. Indien u dat zelf doet: Kunt u de ECG s zelf goed beoordelen? Hoe bent u aan deze vaardigheid gekomen? Bent u tevreden over uw kunnen? Motiveer uw antwoord.
Werkblad 1 5 2d. Heeft u de mogelijkheid om in de huisartsenpraktijk gemaakte ECG s door een cardioloog te laten beoordelen? 2e. Ziet u hier knelpunten? 2f. Ziet u mogelijkheden om deze knelpunten met samenwerkingsafspraken op te lossen? 3. Kunt u een ECG met beoordeling (zonder specialistenbezoek) aanvragen in de regio? Ja/Nee Zo ja, beantwoord dan de onderstaande vragen. Zo nee, ga verder naar vraag 3d. 3a. Waar en op welke termijn kunt u daar terecht? 3b. Hoe is het aanvragen van een ECG geregeld tijdens avond-, nacht- en weekenddiensten? 3c. Wie beoordeelt dan het ECG? 3d. Ziet u hier knelpunten? 3c. Welke mogelijkheden ziet u om deze knelpunten met samenwerkingsafspraken op te lossen?
Werkblad 1 6 4. Kunt u een onderzoek met een Holter-registratie of Eventrecoder in eigen beheer aanvragen? Ja/nee Zo ja, beantwoord dan de onderstaande vragen. Zo nee, ga verder naar vraag 4d. 4a. Maakt u daar gebruik van? Motiveer uw antwoord. 4b. Waar kunt u dit aanvragen? 4c. Wie beoordeelt de registraties? 4d. Ziet u hier knelpunten? 4e. Welke mogelijkheden ziet u om deze knelpunten op te lossen?
Werkblad 2 7 Kernboodschap NHG-Standaard Atriumfibrilleren: Diagnostiek en behandeling van atriumfibrilleren bij patiënten van 65 jaar en ouder kunnen in principe in de huisartsenpraktijk plaatsvinden. Casus 2 De diagnose atriumfibrilleren wordt bij de heer Van Leeuwen, 66 jaar, door een ECG bevestigd. De hartfrequentie is op het ECG 120/min. De bloeddruk is 135/85 mmhg. De heer Van Leeuwen heeft sinds het begin van het atriumfibrilleren (28 uur eerder) wat lichte klachten: iets toegenomen vermoeidheid. Het belemmert hem echter niet in zijn activiteiten. De huisarts twijfelt of hij de patiënt zelf gaat behandelen of toch doorstuurt naar de cardioloog. De klachten zijn licht, maar de patiënt is wel aan de jonge kant. Beantwoord de volgende vragen: 1a. Zou u de heer Van Leeuwen doorverwijzen naar een cardioloog? Motiveer uw antwoord. 1b. Zijn er afspraken met de cardiologen in uw regio over de indicatie voor het doorverwijzen van patiënten met atriumfibrilleren. Ja/nee Zo ja, welke? 2. Welke leeftijd hanteert u bij het al dan niet verwijzen van patiënten met atriumfibrilleren? 3. Hebt u de mogelijkheid om een echocardiografie te laten verrichten in eigen beheer? 3a. Welke voor- en nadelen ziet u bij deze mogelijkheid? 3b. Maakt u of zou u gebruik maken van deze mogelijkheid?
Werkblad 2 8 3c. Ziet u hier knelpunten? 3d. Welke mogelijkheden ziet u om deze knelpunten met samenwerkingsafspraken op te lossen? 4. Welke andere (cardiologische) criteria hanteert u bij het verwijzen van een patiënt met atriumfibrilleren? 5. Binnen welk tijdsbestek wilt u dat een patiënt gezien wordt? Maak onderscheid tussen de verschillende indicaties. 6. Ziet u hier knelpunten? 7. Welke mogelijkheden ziet u om deze knelpunten met samenwerkingsafspraken op te lossen?
Werkblad 3 9 Kernboodschap NHG-Standaard Atriumfibrilleren: Verlaging van de hartfrequentie is belangrijker dan herstel van het sinusritme. Casus 3 De heer Nieuwkoop, 83 jaar, is behandeld voor atriumfibrilleren. Vijf jaar geleden kreeg hij voor het eerst klachten. De cardioloog heeft toen binnen een dag een elektrische cardioversie gedaan, waardoor zijn sinusritme herstelde. Hij kreeg sotalol voorgeschreven. De heer Nieuwkoop komt naar het spreekuur omdat hij de dag daarvoor opeens weer klachten had. Hij weet nog dat hij voor een cardioversie snel moet zijn en had gisteren zelf de polikliniek cardiologie al gebeld. Daar werd hij toch eerst naar de huisarts gestuurd. De huisarts onderzoekt de heer Nieuwkoop en voelt een onregelmatige pols. Er is een polsdeficit. Zijn bloeddruk is 140/85 mmhg. Hij heeft nu geen klachten door het atriumfibrilleren. Bij lichamelijk onderzoek vindt u geen andere afwijkingen aan hart en longen en zijn er geen tekenen van overvulling. Beantwoord de volgende vragen: 1. Zou u de heer Nieuwkoop verwijzen voor een nieuwe cardioversie? 2. Hebt u afspraken met de cardiologen in uw regio over de indicaties voor het doorverwijzen voor een cardioversie? Ja/Nee Zo ja, welke? 3. Welke criteria hanteert u bij het doorverwijzen voor een cardioversie? 4. Schrijft u zelf antiaritmica voor? Ja/Nee Zo ja, welke? Zo nee, waarom niet? 4a. Welke ervaring heeft u hiermee?
Werkblad 4 Casus 4 Mevrouw Trip, 81 jaar, is bij de huisarts bekend met hypertensie die redelijk onder controle blijft met een ACE-remmer. De praktijkassistente meet de bloeddruk en constateert een onregelmatige en snelle pols. Nog dezelfde ochtend maakt het diagnostisch centrum een ECG, waarmee de diagnose atriumfibrilleren wordt gesteld. s Middags komt mevrouw Trip op het spreekuur bij de huisarts om de behandeling te bespreken. Mevrouw Trip krijgt onder andere een recept mee voor antitrombotische behandeling. Beantwoord de volgende vragen: 1. Geeft u bij mevrouw Trip de voorkeur aan cumarinederivaten of aan acetylsalicylzuur? Motiveer uw antwoord. 2. Merkt u bij patiënten veel weerstand tegen het gebruik van cumarinederivaten en INR-controles? Motiveer uw antwoord. 3. Als uw patiënten worden ingesteld op cumarinederivaten, laat u de te hanteren INR dan aan de trombosedienst over? Zo ja, weet u welke INR men daar hanteert? 10 Kernboodschappen NHG-Standaard Atriumfibrilleren: - Atriumfibrilleren verhoogt het risico op een trombo-embolie, waarbij het absolute risico de keuze van antitrombotische behandeling bepaalt: bij een jaarlijks risico < 4% wordt acetylsalicylzuur geadviseerd, bij een jaarlijks risico > 4% een cumarinederivaat. - Hoge leeftijd verhoogt het risico op een CVA en is op zichzelf geen contraindicatie voor het voorschrijven van cumarinederivaten. Zo nee, welke INR hanteert u?
Werkblad 4 4. Welke INR hanteren de cardiologen in uw regio bij het instellen van patiënten met atriumfibrilleren op cumarinederivaten? 5. Ziet u hier knelpunten? 6. Welke mogelijkheden ziet u om deze knelpunten met samenwerkingsafspraken op te lossen? 11
Werkblad 5 Maak voor iedere subgroep een flap-over met een tabel: Knelpunten Oplossingen 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 12
Achtergrondinformatie 1 Achtergrondinformatie De diagnose atriumfibrilleren heeft veel consequenties, zoals een vaak levenslange antitrombotische behandeling. De huisarts kan atriumfibrilleren vermoeden na het voelen van de pols. Bevestiging met een ECG is noodzakelijk om verkeerde diagnostiek en overbehandeling te voorkomen. Pols versus ECG Bij het vermoeden van atriumfibrilleren moet de huisarts een ECG laten maken. Een polsdeficit bewijst atriumfibrilleren niet, het geeft alleen aan dat niet elke ventriculaire slag aan de pols te voelen is. Dit kan ook bij extrasystolen het geval zijn. Een ECG is noodzakelijk omdat de huisarts hiermee de diagnose atriumfibrilleren kan objectiveren en onderscheiden van andere ritmestoornissen, zoals de extrasystolie. Kenmerkend voor het ECG-beeld bij atriumfibrilleren is een chaotische atriale activiteit, zichtbaar als een golvende basislijn zonder P-toppen. De afstanden tussen de QRS-complexen zijn volledig irregulair. ECG-diagnostiek is eenvoudig, goedkoop, niet ingrijpend of belastend. Risico's van atriumfibrilleren Atriumfibrilleren is na extrasystolie de meest voorkomende hartritmestoornis. Het is belangrijk om atriumfibrilleren te onderscheiden van extrasystolen omdat atriumfibrilleren kan leiden tot ernstige complicaties, in het bijzonder een CVA. De kans op een CVA loopt op van één procent per jaar bij patiënten jonger dan 60 jaar zonder risicofactoren, tot twaalf procent bij patiënten ouder dan 75 jaar met meerdere risicofactoren. Patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren hebben een even hoog risico als patiënten met persisterend of permanent atriumfibrilleren. Prevalentie atriumfibrilleren De prevalentie van atriumfibrilleren in de totale populatie is laag (0,5 procent), maar stijgt met de leeftijd - net als de incidentie. Onder mensen van 25 tot 45 jaar is de prevalentie 0,04 procent en deze loopt op tot ongeveer 4,5 procent bij mensen van 75 jaar en ouder. Ruim de helft van de patiënten met atriumfibrilleren is ouder dan 75 jaar. 25 tot 35 procent van de patiënten met atriumfibrilleren is niet als zodanig bekend bij de huisarts. Daarom is het aan te bevelen om bij iedere patiënt bij wie de bloeddruk wordt gemeten, ook het hartritme te beoordelen. Dit is belangrijk vanwege de preventie van complicaties, vooral van ischemische CVA's. ECG in avond, nacht en weekend en Ambulante ritmeregistratie Bij paroxismaal atriumfibrilleren kan het ECG een normaal sinusritme laten zien. Bij frequente aanvallen kan een Holterregistratie gemaakt worden (meerdere aanvallen in 24 uur. Bij minder frequente aanvallen kan gedurende 14 dagen een Eventrecorder gebruikt worden die registraties maakt tijdens aanvallen. Ook is het mogelijk dat de huisarts regelt dat de patiënt tijdens een aanval een ECG kan laten maken. Daarover kan men afspraken maken binnen de waarneming in avond-, nacht- en weekenddienst, en/of de patiënt moet op grond van afspraken met cardiologen bij klachten een ECG in het ziekenhuis kunnen laten maken, bijvoorbeeld via de Spoedeisende Hulp. 13 Kernboodschap NHG-Standaard Atriumfibrilleren: De diagnose atriumfibrilleren wordt gesteld op basis van het ECG.
Achtergrondinformatie 2 Achtergrondinformatie De huisarts behandelt de meeste patiënten met atriumfibrilleren zelf. Er zijn enkele uitzonderingen, waarbij verwijzing wel is geïndiceerd. Hemodynamische instabiliteit Een patiënt met atriumfibrilleren en tekenen van hemodynamische instabiliteit (neiging tot cardiogene shock, astma cardiale of acute verergering van chronisch hartfalen) wordt met spoed verwezen. Ook patiënten met instabiele angina pectoris (in rust) en atriumfibrilleren worden met spoed verwezen. Hartgeruis Een afwijking van de mitralisklep of de aortaklep kan consequenties hebben voor het beleid. Bij patiënten ouder dan 60 jaar komt aortaklepstenose of -insufficiëntie vaak voor. Klepvervanging kan tot aanzienlijke reductie van de mortaliteit leiden. Een transthoracale echo is zinvol bij de diagnostiek van een hartgeruis. Echocardiografie is bij uitzondering direct voor de huisarts beschikbaar in een diagnostisch centrum. In het algemeen moet de huisarts hiervoor verwijzen naar een cardioloog. Jonge patiënten Atriumfibrilleren op jongere leeftijd is zeldzaam (arbitrair < 65 jaar). Daarom is specialistisch onderzoek naar een onderliggende aandoening zinvol, zoals een klepafwijking of congenitale afwijking. Wanneer een jonge patiënt korter dan 48 uur atriumfibrilleren heeft, overlegt de huisarts met de cardioloog over de termijn waarop de cardioloog de patiënt wil zien. De cardioloog overweegt wellicht cardioversie en de kans op herstel van het sinusritme is dan groter naarmate het atriumfibrilleren korter bestaat. De cardioversie zou zonder antistolling kunnen plaatsvinden. Noodzaak voor antiaritmica Antiaritmica kunnen aanvallen van atriumfibrilleren voorkomen. Behandeling hiermee vereist specialistische kennis en ervaring. Dit geldt ook voor sotalol (bètablokker), omdat dit tot potentieel levensbedreigende aritmieën kan leiden. De cardioloog moet vaststellen of er een verhoogd risico op aritmie bestaat (met een ECG en echocardiografie) voordat hij sotalol kan voorschrijven. In de huisartspraktijk kunnen wel bètablokkers (bij voorkeur metoprolol-succinaat), digoxine en calciumantagonisten (diltiazem,verapamil) op indicatie worden voorgeschreven. Blijvende klachten en symptomen De huisarts verwijst naar de cardioloog wanneer een patiënt zonder hartfalen wel een adequate ventrikelfrequentie bereikt maar toch klachten of symptomen houdt. In dat geval zijn cardioversie of een chirurgische interventie een optie. 14 Kernboodschap NHG-Standaard Atriumfibrilleren: Diagnostiek en behandeling van atriumfibrilleren bij patiënten van 65 jaar en ouder kunnen in principe in de huisartsenpraktijk plaatsvinden.
Achtergrondinformatie 2 Te hoge ventrikelfrequentie Een patiënt met (mogelijk) hartfalen bij wie de ventrikelfrequentie door digoxine en een bètablokker onvoldoende daalt, wordt voor verdere behandeling verwezen. Vermoeden van hartfalen verandert de prognose, de therapie en de preventie. De klinische beelden van hartfalen en atriumfibrilleren kunnen op elkaar lijken omdat een deel van de pathofysiologie overeenkomt. Denk hierbij aan symptomen als moeheid, verminderd uithoudingsvermogen en lichte vochtretentie. Ook bij onvoldoende daling van de ventrikelfrequentie ondanks het gebruik van twee frequentieverlagende middelen moeten worden verwezen. Ook hier is een mogelijke indicatie voor cardioversie of chirurgische interventie. Te lage ventrikelfrequentie Patiënten met een lage ventrikelfrequentie zonder frequentieverlagende medicatie (minder dan 50 slagen per minuut) worden verwezen om te laten beoordelen of een pacemaker geïndiceerd is. Wolff-Parkinson-White-syndroom of plotselinge hartdood in de familie Patiënten bij wie op het ECG ook het Wolff-Parkinson-White-syndroom (WPW) wordt vastgesteld, krijgen een verwijzing naar de cardioloog. Het zeldzaam voorkomende Wolff-Parkinson-White-syndroom kan eveneens met behulp van het ECG worden gediagnosticeerd, maar niet worden uitgesloten. Bij dit syndroom is er een extra verbinding tussen atria en ventrikels, die tijdens atriumfibrilleren kan leiden tot een hoge ventrikelfrequentie en daarmee soms tot een plotselinge hartdood. Een sinusritme bij een standaard ECG sluit paroxismaal atriumfibrilleren niet uit. Bij het WPW-syndroom zijn digoxine, verapamil en bètablokkers gecontraïndiceerd. Paroxismaal atriumfibrilleren en vermindering van het aantal aanvallen. Wanneer een patiënt met paroxismaal atriumfibrilleren preventie of vermindering van het aantal aanvallen wenst, wordt de patiënt naar de cardioloog verwezen voor medicamenteuze behandeling met antiaritmica. De huisarts stelt deze behandeling niet zelf in vanwege de mogelijke contra-indicaties voor het gebruik van deze medicijnen. 15
Achtergrondinformatie 3 Achtergrondinformatie Onderzoeken bij patiënten met een eerdere cardioversie maken duidelijk dat (herhaalde) cardioversie de symptomen en prognose niet verbetert ten opzichte van een behandeling waarbij alleen de ventrikelfrequentie wordt verlaagd. Daarom is cardioversie niet de eerste keus bij oudere mensen die hemodynamisch stabiel zijn. Cardioversie kan wel van belang zijn bij jonge patiënten en bij oudere patiënten die klachten blijven houden bij een lagere hartfrequentie, bijvoorbeeld als iemand hemodynamisch instabiel is of last heeft van hartkloppingen of van een verminderde conditie. Ventrikelfrequentie Kortdurend atriumfibrilleren (< 48 uur) gaat vaak weer spontaan over in een normaal sinusritme. Bij de helft tot driekwart van de patiënten herstelt het sinusritme binnen enkele dagen vanzelf. Naarmate het atriumfibrilleren langer bestaat, neemt de kans op spontaan herstel af. Als de patiënt weinig klachten heeft, kan men twee dagen afwachten. Is er na 48 uur geen herstel dan krijgt de patiënt een antitrombotische behandeling en schrijft de huisarts een bètablokker (metoprolol-succinaat) voor om de ventrikelfrequentie te verlagen. Bètablokkers behoren tot de klasse II antiaritmica die een vermindering van de hartfrequentie geven en een verlaging van de supraventriculaire geleidingssnelheid. Boezemfibrilleren met een hoge kamerfrequentie en paroxismale boezemtachycardie reageren gunstig op een bètablokker. De bètablokker sotalol wordt gerekend tot de klasse III anti-aritmica en heeft potentieel aritmogene eigenschappen. Vanwege de potentiële aritmogene eigenschappen schrijft de huisarts sotalol niet zelf voor. Bij een patiënt met stabiele angina pectoris of een doorgemaakt myocardinfarct is een bètablokker ook eerste keus. Wanneer er tekenen van overvulling zijn bij bekend hartfalen is digoxine geïndiceerd. Calciumantagonisten zijn bij hartfalen gecontraïndiceerd. Bij een contra-indicatie voor een bètablokker (bijvoorbeeld ernstig astma) kan een calciumantagonist gegeven worden. Indien de patiënt in de eerste 48 uur klachten heeft in combinatie met een snelle hartslag, kan de huisarts met bovengenoemde medicatie de frequentie verlagen. Elektrische cardioversie Voor patiënten met klachten door het atriumfibrilleren is een cardioversie mogelijk. Bij een elektrische cardioversie (ECV) probeert de cardioloog het sinusritme te herstellen met één of enkele elektroshocks. Voor cardioversie bij langerdurend atriumfibrilleren (> 48 uur), moet de patiënt vanaf drie tot vier weken voor de behandeling een antitrombotische behandeling krijgen. Bij korter bestaand atriumfibrilleren is dat niet nodig. Een patiënt met langer bestaand atriumfibrilleren heeft tijdens en in de eerste vier weken na de cardioversie nog een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. Bij persisterend atriumfibrilleren leidt ECV direct na de behandeling bij 70 tot 90 procent van de patiënten tot een sinusritme. Om dit ritme te handhaven krijgt de patiënt antiaritmica voorgeschreven. 16 Kernboodschap NHG-Standaard Atriumfibrilleren: Verlaging van de hartfrequentie is belangrijker dan herstel van het sinusritme.
Achtergrondinformatie 3 Recidiefkans Na cardioversie ontstaat bij veel patiënten toch weer atriumfibrilleren, ondanks medicatie. Zo is na één jaar het percentage patiënten met sinusritme na elektrische cardioversie slechts 30 tot 50 procent, ondanks ondersteunende medicatie. Medicamenteuze cardioversie Voor medicamenteuze cardioversie staan vele antiaritmica ter beschikking, die oraal of intraveneus kunnen worden toegediend. Vooral bij kort bestaand atriumfibrilleren kan kortdurend gebruik van deze middelen tot een sinusritme leiden. Deze middelen worden bij voorkeur niet door de huisarts voorgeschreven. De kans op herstel van het sinusritme bij kortdurend atriumfibrilleren is bij gebruik van antiaritmica 40 tot 90 procent. Bij langer bestaand atriumfibrilleren wordt de kans kleiner. Ook hierna krijgt de patiënt antiaritmica om te proberen het sinusritme te handhaven. De gebruikte medicijnen bij medicamenteuze cardioversie kunnen een gevaarlijke ritmestoornis induceren (proaritmie). Bij patiënten zonder organisch hartlijden, met een normaal kaliumgehalte en een normale nierfunctie is dat risico klein. Antiaritmica Na medicamenteuze of elektrische cardioversie is een onderhoudsbehandeling met antiaritmica nodig om de kans op terugval in atriumfibrilleren te verkleinen. De medicatie veroorzaakt vaak bijwerkingen en is potentieel aritmogeen: de gebruikte middelen kunnen leiden tot levensbedreigende ventriculaire aritmieën. Dit geldt ook voor sotalol. De cardioloog moet vaststellen of er een verhoogd risico op aritmie bestaat (met een ECG of echocardiografie) voordat hij sotalol kan voorschrijven. In vergelijking met placebo vermindert sotalol het aantal aanvallen van atriumfibrilleren. 17
Achtergrondinformatie 4 Achtergrondinformatie Patiënten met paroxismaal of chronisch atriumfibrilleren die de huisarts zelf behandelt, zijn ouder dan 65 jaar en hebben een verhoogd risico op tromboembolische complicaties. Antitrombotische behandeling kan bestaan uit een cumarinederivaat of de plaatjesaggregratieremmer acetylsalicylzuur. Kans op CVA Atriumfibrilleren verhoogt het risico op een CVA. Dit risico stijgt ook al bij het toenemen van de leeftijd. De winst van antitrombotische behandeling is groter naarmate het risico van een CVA op basis van leeftijd en comorbiditeit van de patiënt groter is. Bij patiënten zonder risicofactoren is het risico op een CVA minder groot en is de risicoreductie dus ook kleiner. De aanwezigheid van comorbiditeit bepaalt in belangrijke mate het risico op trombo-embolische complicaties. Bij patiënten met atriumfibrilleren en een (tegenwoordig zeldzame) reumatische klepafwijking is dit risico sterk verhoogd in vergelijking met de algemene bevolking. Voor patiënten zonder reumatische klepafwijkingen geldt dat de sterkste voorspeller voor het optreden van een CVA een eerder doorgemaakt CVA of TIA is. In mindere mate vergroten een hogere leeftijd, hypertensie, diabetes mellitus en hartfalen het risico op een CVA. Het risico op een CVA zonder antitrombotische behandeling loopt op van ongeveer één procent per jaar bij patiënten jonger dan 60 jaar zonder risicofactoren, tot meer dan twaalf procent bij patiënten ouder dan 75 jaar met meerdere risicofactoren. Patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren lopen een even hoog risico als patiënten met persisterend of permanent atriumfibrilleren. Cumarinederivaten of acetylsalicylzuur Antitrombotische behandeling kan bestaan uit een cumarinederivaat of de plaatjesaggregratieremmer acetylsalicylzuur. Zowel cumarinederivaten als acetylsalicylzuur reduceren het risico op een trombo-embolie, maar beide vergroten ook de kans op bloedingen. Acetylsalicylzuur verlaagt het risico op een CVA minder dan cumarinederivaten, maar het risico op bloedingen is kleiner. Ook de combinatie van acetylsalicylzuur met clopidrogel is minder effectief bij de preventie van een CVA dan cumarinederivaten. Bij de keuze tussen acetylsalicylzuur en cumarinederivaten zijn het absolute risico van een CVA en de contra-indicaties voor cumarinederivaten van belang. Dit risico wordt mede bepaald door de leeftijd van de patiënt, of deze eerder een trombo-embolie heeft doorgemaakt en de aanwezigheid van een reumatische mitraalklepstenose, hypertensie (nu of in de voorgeschiedenis), diabetes mellitus en hartfalen. De aanwezigheid van deze bijkomende risicofactoren voor een CVA en de contra-indicaties voor cumarinederi- 18 Kernboodschappen NHG-Standaard Atriumfibrilleren: - Atriumfibrilleren verhoogt het risico op een trombo-embolie, waarbij het absolute risico de keuze van antitrombotische behandeling bepaalt: bij een jaarlijks risico < 4% wordt acetylsalicylzuur geadviseerd, bij een jaarlijks risico 4% een cumarinederivaat. - Hoge leeftijd verhoogt het risico op een CVA en is op zichzelf geen contraindicatie voor het voorschrijven van cumarinederivaten.
Achtergrondinformatie 4 vaten bepalen of acetylsalicylzuur dan wel cumarinederivaten zijn geïndiceerd bij een patiënt met atriumfibrilleren. Antitrombotische behandeling Om de huisarts een leidraad te bieden is een stroomschema voor de keuze van antitrombotische behandeling opgesteld. Bij een hoog risico op een tromboembolie ( 4% per jaar) is een cumarinederivaat geïndiceerd. De risicofactoren reumatische mitralisklepstenose en eerdere arteriële trombo-embolie geven een hoog risico op een trombo-embolie; daarom vormen deze risicofactoren een indicatie voor een cumarinederivaat. Van de risicofactoren hypertensie, diabetes mellitus, hartfalen en leeftijd > 75 jaar moeten er minimaal twee aanwezig zijn om te kunnen spreken van een hoog risico op een trombo-embolie ( 4% per jaar). In dat geval is eveneens een cumarinederivaat geïndiceerd. Bij een patiënt met slechts één van deze vier risicofactoren is de kans op een trombo-embolie laag (< 4% per jaar). Dan volstaat acetylsalicylzuur als antitrombotische behandeling. 19
Achtergrondinformatie 4 ATRIUMFIBRILLEREN NHG-STANDAARD (samenvatting) M79 20 Schema 1 Antitrombotische behandeling bij atriumfibrilleren Ja cumarinederivaat Contra-indicatie voor cumarinederivaat? Nee acenocoumarol of fenprocoumon (INR 2-3) Beoordeel jaarlijks opnieuw het risico op trombo-embolie Patiënten met atriumfibrilleren, wanneer: langer durend dan 48 uur of paroxismaal reumatische mitraalklepstenose en/of eerder arteriële trombo-embolie Bepaal aanwezigheid van risicofactoren op trombo-embolie en bereken totaalscore: (behandelde) hypertensie 1 diabetes 1 hartfalen 1 leeftijd > 75 jr 1 totaalscore Totaalscore 2: HOOG RISICO OP TROMBO-EMBOLIE ( 4% per jaar) Antitrombotische behandeling bij atriumfibrilleren Ja Nee Totaalscore 1: LAAG RISICO OP TROMBO-EMBOLIE (< 4% per jaar) acetylsalicylzuur 80 mg per dag Beoordeel jaarlijks opnieuw het risico op trombo-embolie
Achtergrondinformatie 4 Contra-indicaties voor cumarinederivaten Bij iedere patiënt moet beoordeeld worden of er omstandigheden zijn die dwingen tot afwijken van het bovengenoemde schema. Daarbij is het vooral van belang de contra-indicaties voor cumarinederivaten in acht te nemen (Tabel 1). Daarnaast is het van belang dat de patiënt de medicatie volgens voorschrift inneemt en om die reden kunnen cumarinederivaten bij dementerende patiënten gecontra-indiceerd zijn. Een hoge leeftijd is op zichzelf geen contra-indicatie voor het gebruik van cumarinederivaten. Het is van groot belang dat de gebruikers van cumarinederivaten goed geïnformeerd worden over de risico s van deze middelen en alarmsymptomen van gastro-intestinale bloedingen. Tabel 1. Belangrijkste contra-indicaties voor cumarinederivaten 21 - hypertensie (diastolische tensie herhaaldelijk >110 mm Hg) - bloedende laesie in de tractus digestivus of recent een ernstige bloeding in de anamnese - recent bloedig CVA - ernstige lever- en nierinsufficiëntie - hemorrhagische diathese (trombocytopenie, trombocytopathie, hemofilie etc.) - diabetische en hypertensieve retinopathieën met fundusbloedingen - ernstige cognitieve functiestoornissen Starten met cumarinederivaten Voor welk cumarinederivaat wordt gekozen, wordt mede bepaald door afspraken met de plaatselijke trombosedienst. In Nederland heeft men de beschikking over het kortwerkende acenocoumarol 1 mg en het langwerkende fenprocoumon 3 mg. In het algemeen adviseren trombosediensten de tabletten eenmaal per dag s avonds in te nemen, zodat bij een sterk afwijkende INR de dosering nog op de dag van controle kan worden aangepast. Bij het starten van de antistollingsbehandeling wordt de eerste dagen een oplaaddosis gegeven volgens het schema in tabel 2: Tabel 2. Start antistollingsbehandeling acenocoumarol 1 mg fenprocoumon 3 mg eerste dag 6 mg (6 tabletten) 12 mg (4 tabletten) tweede dag 4 mg (4 tabletten) 6 mg (2 tabletten) derde dag 2 mg (2 tabletten) 3 mg (1 tablet) Bij patiënten met een verhoogd risico op bloedingen of bij patiënten met een hoge leeftijd is het raadzaam te beginnen met een lagere dosering. De vervolgdosering wordt bepaald op geleide van de INR. INR tussen 2,0 en 3,0 Om het bloedingsrisico zo klein mogelijk te houden, streeft de huisarts naar de laagste dosis cumarinederivaten of acetylsalicylzuur die nog voldoende beschermt tegen een CVA. Dit geldt nog sterker voor personen ouder dan 75 jaar, bij wie het
Achtergrondinformatie 4 bloedingsrisico sterk stijgt met de intensiteit van de behandeling. Uit onderzoek blijkt dat een INR van 2,0 tot 3,0 beschermt tegen een CVA. Als de INR van 2,5 naar 3,5 stijgt, neemt de mortaliteit toe met een factor 2. Bij patiënten die cumarinederivaten gebruiken vanwege atriumfibrilleren moet de trombosedienst zich richten op een INR tussen 2,0 en 3,0. De gebruikelijke instelling is echter tussen de 2,5 en 3,5 en de huisarts zal dus specifiek met de trombosedienst moeten overleggen. Zelfcontrole van INR kan overwogen worden bij patiënten die moeilijk instelbaar zijn of regelmatige controle door een trombosedienst belastend vinden. De Trombosedienst kan hierover informatie verschaffen. Acetylsalicylzuur Een patiënt met atriumfibrilleren zonder bijkomende risicofactoren die acetylsalicylzuur gebruikt, heeft een vergelijkbare kans op een CVA als iemand van hetzelfde geslacht en dezelfde leeftijd met een normaal sinusritme. Patiënten zonder risicofactoren of met een contra-indicatie voor cumarinederivaten krijgen 80 mg acetylsalicylzuur per dag. 22