BUDGETPLAN WMO BESCHERMD WONEN Voor u ligt het budgetplan Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u, samen met uw zorgverlener, hoe u het pgb wilt besteden. De basis voor dit plan is het gesprek dat u hebt gehad met uw contactpersoon van de Toegang en het Plan van Aanpak dat is opgesteld. In het Plan van Aanpak staat beschreven welke ondersteuning u nodig hebt. In het Plan van Aanpak staat ook beschreven wat u met deze ondersteuning concreet moet bereiken. Dit is voor iedereen anders. Het budgetplan helpt u en uw zorgverlener om doelen te stellen en hierop de planning/invulling van de ondersteuning af te stemmen. STAPPENPLAN: Vul het budgetplan, samen met uw zorgverlener in. Stuur het budgetplan samen en het ondertekende Plan van Aanpak terug naar uw contactpersoon van de Toegang. Uw contactpersoon bekijkt of u alles juist heeft ingevuld en of uw budgetplan past bij het Plan van Aanpak. Zodra uw contactpersoon akkoord is wordt een beschikking opgesteld met daarin de definitieve hoogte van uw pgb. Als u uw beschikking heeft ontvangen stuurt u de ingevulde zorgovereenkomst op naar de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Gebruik altijd de modelovereenkomst van de SVB. De beschikking wordt per post naar u verzonden. U wordt door de gemeente aangemeld bij de SVB waar u de facturen van uw zorgverlener naartoe moet sturen. De SVB beheert uw budget. Hebt u vragen over het invullen van het budgetplan? Neemt u dan contact op met uw contactpersoon van de Toegang. DIT BUDGETPLAN IS VAN Achternaam Voornaam Telefoon Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Geslacht: man vrouw 1. Ik heb een gesprek gehad met mijn contactpersoon van de Toegang. Hieruit is gebleken dat ik ondersteuning nodig heb voor:
2. Ik kies ervoor om zelf mijn ondersteuning in te kopen met een pgb, omdat: 3. In heb een gesprek gehad met mijn contactpersoon van de Toegang. Hieruit is naar voren gekomen dat ik in aanmerking kom voor de volgende voorziening:: Grondslag psy/ggz: ZZP GGZ-C Beschermd wonen met individuele begeleiding ZZP GGZ-C Beschermd wonen met individuele begeleiding, met begeleiding groep ZZP GGZ-C Beschermd wonen met individuele begeleiding, met begeleiding groep en vervoer Beschermd wonen extramuraal: Wonen met bescherming zonder begeleiding groep Beschermd wonen extramuraal: Wonen met bescherming met begeleiding groep Grondslag (L)VG: LVG met begeleiding groep LVG met begeleiding groep en vervoer VG zonder begeleiding groep VG met begeleiding groep VG met begeleiding groep en vervoer Dit zijn de gegevens van mijn zorgverlener: Naam zorgverlener van de zorgverlener Naam contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 4. Met de ondersteuning van deze zorgverlener wil ik voor (datum) bereiken dat ik en/of mijn directe omgeving:
4b. De 24-uurs zorg wordt als volgt door mijn zorgaanbieder geregeld: 5. Het volgende ga ik concreet doen met/bij mijn zorgverlener: 6. Mijn directe omgeving (partner, familie, vrienden of buren) wordt als volgt betrokken:
7. Geef hier aan welk tarief u heeft afgesproken. Het tarief voor beschermd wonen wat ik heb afgesproken bedraagt per jaar of per week Moet u hiernaast ook nog huur betalen? Ja Nee Zo ja, hoeveel bedraagt deze? Zijn er nog aanvullende afspraken voor vergoedingen Ja Nee Zo ja, omschrijf deze 7b. Het budget is wel niet toereikend. Indien het pgb-budget van de gemeente niet voldoende is hoe lost u dit dan op? Dit los ik op met mijn zorgverlener door: Ik betaal het bedrag zelf bij en ben me hier ten volle van bewust. Ik heb een andere oplossing namelijk Houdt u er rekening mee dat er afhankelijk van uw persoonlijke situatie bovendien nog een eigen bijdrage geïnd kan worden door het CAK. Dit mag u niet uit uw pgb betalen. 8. De wet verplicht dat de ondersteuning die de zorgverlener biedt verantwoord is. Hieronder wordt verstaan dat de ondersteuning van een goed niveau, veilig, doeltreffend, cliëntgericht en afgestemd is op de reële behoefte van de zorgvrager. Het op een juiste manier inzetten van een pgb vraagt ook wat van u. U krijgt te maken met verschillende instanties. U gaat zelf overeenkomsten sluiten met zorgverleners. Daarbij moet u goed weten welke ondersteuning zij aan u leveren. U spreekt hen erop aan als dat niet goed verloopt. U controleert de facturen van uw zorgverleners en u houdt overzicht over uw bestedingen. U bent zich dus goed bewust van de verantwoordelijkheden die er komen kijken bij een pgb en van de vaardigheden die nodig zijn om dat op een juiste manier zelf te regelen. Regelt u zelf de administratieve zaken rondom het pgb? Ja Nee Zo nee, wie gaat dit voor u doen? Naam van bovengenoemd persoon Relatie tussen u en de vertegenwoordiger: familie, namelijk bewindvoerder anders namelijk (Let op, dit mag niet uw zorgverlener zijn)
9. Regievoering, ondersteuningsplan, het behalen van uw doelen U of uw vertegenwoordiger bent verantwoordelijk voor het aansturen van uw zorgverlener. Dit houdt onder andere in dat u of uw vertegenwoordiger in staat is de kwaliteit van de dienstverlening te bewaken. U of uw vertegenwoordiger is in staat regie te voeren over het bereiken van de resultaten en de doelen zoals verwoord in het ondersteuningsplan. Bent u zelf verantwoordelijk voor het aansturen van uw zorgverlener? Ja Nee Zo nee, wie gaat dit voor u doen? Naam van bovengenoemd persoon Relatie tussen u en de vertegenwoordiger: familie, namelijk bewindvoerder anders namelijk (Let op, dit mag niet uw zorgverlener zijn) ONDERTEKENING: Plaats Datum cliënt
11. Kwaliteitseisen Voor het aanbieden van Beschermd Wonen zijn er door het college aanvullende kwaliteitseisen vastgesteld. Wij verzoeken u om deze door uw zorgverlener te laten invullen en ondertekenen. Uw zorgorganisatie /zorgaanbieder dient aan alle gestelde kwaliteitseisen te voldoen. U bent of uw vertegenwoordiger is zelf verantwoordelijk om inzage te vragen in de bewijsstukken van deze kwaliteitseisen. KWALITEITSEISEN Beschermd Wonen De gemeente Tilburg heeft kwaliteitseisen vastgesteld voor zorgorganisaties die Beschermd Wonen leveren op basis van een pgb. Uw zorgorganisatie/zorgaanbieder moet op dit formulier aangeven dat hij aan alle kwaliteitseisen voldoet en moet het formulier ondertekenen. De gemeente controleert steekproefsgewijs of uw zorgorganisatie/zorgaanbieder daadwerkelijk aan deze eisen voldoet. Let op: als uw zorgorganisatie/zorgaanbieder een contract heeft met de gemeente Tilburg voor Beschermd Wonen (dan noemen we het Zorg in Natura), gelden de kwaliteitseisen die in de overeenkomst staan tussen de organisatie en de gemeente. Heeft uw organisatie een contract met de gemeente voor het leveren van Beschermd Wonen (Zorg in Natura): Ja (u hoeft het formulier niet verder in te vullen) Nee, dan bent u verplicht dit formulier naar waarheid in te vullen. Gegevens opdrachtnemer Naam zorgorganisatie Telefoon Mailadres KvK nummer (verplicht) Naam en functie ondertekenaar Kwaliteitseisen Kruis de kwaliteitseisen waar u als organisatie (hierna opdrachtnemer ) aan voldoet: Opdrachtnemer handelt conform de Nederlandse wet- en regelgeving en de geldende Verordening Maatschappelijke Ondersteuning gemeente Tilburg; deze is te vinden op www.tilburg.nl. Opdrachtnemer biedt verantwoorde zorg op basis van goed zorgverlener schap. Als norm van goed zorgverlenerschap geldt de beroepscode van de verschillende beroepsgroepen. Opdrachtnemer is verplicht zich te houden aan privacy wet en regelgeving. Opdrachtnemer voorziet in en geeft uitvoering aan de landelijke minimale eisen voor zorgaanbieders met betrekking tot het waarborgen van veilige zorg. Dit betreffen: een veiligheidsmanagementsysteem, een systeem ter waarborging van een veilig medicatiebeleid, een alarmeringssysteem bij calamiteiten*, meldingen incidenten patiënten (MIP), de meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld. Indien er sprake is van verpleegtechnisch handelen, wordt dit uitgevoerd door een bekwame BIG geregistreerde zorgprofessional. De opdrachtnemer is verplicht ervoor te zorgen dat cliënten met 24 uurs onplanbare zorgbehoefte wonen in een accommodatie met 24 uurs aanwezigheid danwel binnen 15 minuten beschikbaarheid en aanwezigheid van professionele begeleiding in de accommodatie van de cliënt. Opdrachtnemer voert een deugdelijke administratie, waarbij in ieder geval inkomsten, uitgaven, verplichtingen, cliëntdossiers en verantwoording te herleiden zijn naar bron en bestemming. * U bent verplicht calamiteiten zoals beschreven in de WMO (art. 3.4) te melden bij de toezichthouder van de gemeente Tilburg.
Opdrachtnemer is verplicht bij de uitvoering van de overeenkomst te werken met voldoende gekwalificeerd personeel (mbo en hbo geschoold), om de continuïteit van zorg te garanderen. Alle medewerkers zijn in bezit van een geldige Verklaring Omtrent Gedrag (VOG). Opdrachtnemer leidt de cliënt toe naar professionele Bewindvoering als blijkt dat het financieel beheer van de client onvoldoende is. Indien de opdrachtnemer ook dagbesteding aanbiedt zijn deze passend bij de doelgroep Beschermd Wonen en vinden plaats vanuit verantwoorde, veilige en legale diensten c.q. activiteiten. De cliënten zijn gehuisvest in een accommodatie van de opdrachtnemer, welke voldoet aan zowel de lokale gemeentelijke ruimtelijke en veiligheidseisen (deze zijn te vinden op www.tilburg.nl onder de verschillende verordeningen), als aan de landelijk gestelde huisvestingseisen van zorgvoorzieningen, rekening houdend met de zorgzwaarte c.q. de beperking van de cliënten. Informatie hierover is te vinden op www.actiz.nl Brandpreventieve maatregelen zijn door de opdrachtnemer aantoonbaar genomen en er dient een brandmeldinstallatie (BMI) aanwezig te zijn. Door de cliënt en cliëntvertegenwoordiger geaccordeerde verslagen van evaluatiegesprekken worden door de opdrachtnemer vastgelegd en bewaard gedurende de wettelijke termijn van zorgdossiers (15 jaar na afloop van de begeleiding). Opdrachtnemer zorgt voor aanlevering en actualiseren van de organisatiegegevens voor het sociale digitale loket via http://www.t-helpt.nl/is/aanmelden. Biedt opdrachtnemer Beschermd Wonen aan in een zorgboerderij? Dan geldt dat opdrachtnemer volledig moet voldoen aan de eisen als gesteld in het Kwaliteitswaarborg Zorgboerderijen. Informatie is te vinden op www.landbouwzorg.nl. De opdrachtnemer geeft de client/clientvertegenwoordiger te allen tijde inzage in de bewijsstukken van bovenstaande kwaliteitseisen. Ondergetekende verklaard door ondertekening tevens dat zijn onderneming niet onder toezicht is van en geen sprake is van een lopend onderzoek door de Inspectie van de gezondheidszorg en/of een justitiële maatregel. Naar waarheid ingevuld op Naam 17-456-SOC