Bijwerkingen van antipsychotica

notis-schizo2009-nl.book Page 99 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM 99 Hoofdstuk VIa Bijwerkingen van antipsychotica Prof. Marc DE HERT Psychiater UPC KUL campus Kortenberg Leuven Dr. Claudine MERTENS Psychiater Kliniek St. Camillus St.-Denijs-Westrem Prof. Joseph PEUSKENS Psychiater UPC KUL campus Kortenberg Leuven

notis-schizo2009-nl.book Page 100 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM

notis-schizo2009-nl.book Page 101 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM HOOFDSTUK VIA 101 Bijwerkingen van antipsychotica Antipsychotica kunnen allerhande bijwerkingen veroorzaken: neurologische, metabole, seksuele, endocrinologische, sedatieve en cardiovasculaire (Falkai et al. 2006; De Hert et al. 2006, 2007; Haddad & Sharma 2007; Correll 2008). Die bijwerkingen kunnen van groter belang zijn bij de keuze van een langetermijnbehandeling van schizofrenie dan bij de keuze van de acute behandeling. Door somatische follow-up van de patiënten kunnen we tijdig risicofactoren opsporen die, als ze niet worden aangepakt, bijdragen tot de slechte gezondheid van patiënten met schizofrenie. Die monitoring is bijzonder belangrijk gezien het verhoogde gezondheidsrisico als gevolg van de schizofrenie zelf en de geneesmiddelen die worden gebruikt om de schizofrenie te behandelen (Marder et al. 2004). Gewichtstoename, obesitas, diabetes en hyperlipidemie zijn bijwerkingen die worden besproken in het tweede deel van dit hoofdstuk (hoofdstuk 6b).

notis-schizo2009-nl.book Page 102 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM 102 N.O.T.I.S. SCHIZOFRENIE Tabel 1: Bezetting van de receptoren met hun bijwerkingen Receptor Bezetting Rebound en onttrekking Dopamine D2 Antipsychotische, antiagressieve en antimanische activiteit Psychose, manie, agitatie EPS/akathisie en tardieve dyskinesie Akathisie Prolactinestijging; seksuele disfunctie Ontrekkingsdyskinesie α adrenerg Posturale hypotensie, duizeligheid, syncope Bloeddrukstijging, tachycardie Histamine H1 Anxiolytisch, sedatie, gewichtstoename Anti EPS/akathisie Muscarine M1 (centraal) Cognitieve effecten, geheugenstoornissen Anti EPS/akathisie Agitatie, angst, slaapstoornissen EPS Agitatie, angst, slaapstoornissen, verwardheid Muscarine M2-4 (perifeer) Constipatie, droge mond, urineretentie Diarree, zweten, grippaal syndroom Serotonine 5-HT1A Anxiolytisch, antidepressief (agonist), anti EPS/ akathisie EPS/akathisie Serotonine 5-HT2A Anti EPS/akathisie, antidepressief EPS/akathisie Serotonine 5-HT2C Verhoogde eetlust Verminderde eetlust

notis-schizo2009-nl.book Page 103 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM HOOFDSTUK VIA 103 Tabel 2: Vergelijking van het relatieve profiel van bijwerkingen 1 EPS Anticholinerg Prolactine stijging Insulten Sedatie Hypotensie QTc verlenging Toename gewicht Stoornissen lipiden Stoornissen glycemie Haloperidol +++ - ++ -/+ -/+ - -/+ -/+ -/+ -/+ Amisulpride + - +++ -/+ - - -/+ + + -/+ Aripiprazole + - - -/+ - - - -/+ - -/+ Clozapine - +++ - ++ +++ ++ + ++ ++ +++ Olanzapine -/+ + -/+ -/+ ++ + -/+ ++ ++ ++ Quetiapine -/+ + - -/+ ++ + -/+ + ++ + Risperidone + - +++ -/+ -/+ + -/+ + + + Sertindole -/+ - - -/+ -/+ ++ +++ +?? 1. de weergegeven ranking slaat op het relatieve risico, eerder dan op het absolute risico;- = geen of minimaal effect; + = matig effect; ++ = duidelijk effect; +++ = sterk effect;? = onvoldoende informatie; sommige bijwerkingen zijn dosisgebonden; bron: meerdere referenties, zie referentielijst.

notis-schizo2009-nl.book Page 104 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM 104 N.O.T.I.S. SCHIZOFRENIE 1. Neurologische bijwerkingen Stoffen die de dopaminereceptoren antagoneren, kunnen acute of subacute reversibele bijwerkingen veroorzaken zoals dystonie, akathisie en parkinsonisme (Marder et al. 2004; De Hert et al. 2007). Later kunnen ook potentieel irreversibele onwillekeurige bewegingen optreden zoals tardieve dyskinesie (Marder et al. 2004), tardieve dystonie en chronische akathisie. Die extrapiramidale bijwerkingen kunnen een oorzaak van slechte therapietrouw zijn. Anderzijds dragen de motorische stoornissen bij tot de stigmata van schizofrenie en kunnen ze de sociale en professionele integratie van de patiënt bemoeilijken (Marder et al. 2004). Extrapiramidale bijwerkingen worden vooral gezien bij inname van de klassieke antipsychotica (1 ste generatie antipsychotica) (Marder et al. 2004). Tot 75% van de patiënten die een klassiek antipsychoticum innemen, zal in zekere mate extrapiramidale bijwerkingen krijgen (Gerlach 1999). Als die bijwerkingen vroeg optreden, vormt dat een risicofactor voor tardieve dyskinesie bij de patiënten die dergelijke geneesmiddelen innemen (Marder et al. 2004). Meta-analyses hebben echter aangetoond dat de atypische antipsychotica (2 de generatie antipsychotica) in de aanbevolen dosering minder extrapiramidale bijwerkingen veroorzaken en gepaard gaan met een geringer gebruik van antiparkinsonmiddelen dan de klassieke antipsychotica (die doorgaans in hoge dosering worden gebruikt) (Marder et al. 2004; De Hert et al.2007). Sommige atypische antipsychotica (amisulpride, risperidone) vertonen een dosis-responsrelatie wat dergelijke bijwerkingen betreft. Met andere (clozapine, quetiapine) is die relatie niet duidelijk (Marder et al. 2004). Hoe moeten we de neurologische bijwerkingen monitoren? (Marder et al. 2004) Sommige schizofrene patiënten vertonen al abnormale bewegingen voor ze een behandeling met antipsychotica krijgen. Dat kan gaan van duidelijke parkinsontekenen tot abnormale onwillekeurige bewegingen. Daarom is het belangrijk die bewegingen op te sporen vooraleer antipsychotica voor te schrijven, ongeacht of het om antipsychotica van de eerste of om antipsychotica van de tweede generatie gaat. Tijdens de acute behandeling zou de patiënt wekelijks moeten worden onderzocht op extrapiramidale effecten, tot de dosering 2 weken gestabiliseerd is. Om de 6 maanden moet worden gezocht naar symptomen van tardieve dyskinesie bij patiënten onder klassieke antipsychotica en jaarlijks bij patiënten die atypische antipsychotica innemen.

notis-schizo2009-nl.book Page 105 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM HOOFDSTUK VIA 105 Patiënten met een hoog risico op extrapiramidale symptomen (bv. bejaarden en patiënten die al dystonische reacties of een klinisch significant parkinsonisme en/of akathisie hebben vertoond), zouden om de 3 maanden moeten worden onderzocht als ze klassieke antipsychotica innemen, en om de 6 maanden als atypische antipsychotica worden voorgeschreven tijdens de onderhoudsfase. 1.1. Acute dystonie Acute dystonie treedt doorgaans op binnen 12 tot 48 uur na het begin van een behandeling met klassieke antipsychotica of een verhoging van de dosering. De prevalentie ervan lijkt af te hangen van risicofactoren zoals de leeftijd en het geslacht. Het treedt vaker op bij jonge mannen (Gerlach 1999). De symptomen reageren spectaculair op toediening van een anticholinergicum of een antihistaminicum, bij voorkeur parenteraal (werkt sneller dan per os) (Falkai et al. 2006). Clozapine en de antipsychotica van de 2 de generatie blijken geen acute dystonie te veroorzaken (Falkai et al. 2006). Er zijn twee mogelijkheden om het risico op acute dystonie te verkleinen (Falkai et al. 2006): een lagere dosering van antipsychotica profylactische toediening van anticholinergica. 1.2. Parkinsonisme Ongeveer 50% van de patiënten onder klassieke antipsychotica ontwikkelt een medicamenteus parkinsonisme, doorgaans enkele dagen tot weken na het begin van de behandeling. Vrouwen en oudere patiënten blijken een hoger risico te lopen op die bijwerking (Gerlach 1999). Het parkinsonisme verdwijnt doorgaans bij stopzetting van de behandeling (Falkai et al. 2006). De primaire behandeling bestaat uit toediening van lagere doseringen van klassieke antipsychotica of het gebruik van een atypisch antipsychoticum. Als dat niet mogelijk is, moet worden overwogen om een anticholinergicum of een dopamineagonist toe te dienen. Anticholinergica kunnen echter anticholinerge bijwerkingen veroorzaken en dopamineagonisten kunnen de psychose verergeren (Falkai et al. 2006).

notis-schizo2009-nl.book Page 106 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM 106 N.O.T.I.S. SCHIZOFRENIE 1.3. Akathisie De symptomen van akathisie kunnen enkele uren tot dagen na het begin van een behandeling met klassieke antipsychotica optreden. Ongeveer 25% (maar volgens sommige ramingen tot 75%) van de patiënten zal een zekere graad van akathisie ontwikkelen (Gerlach 1999). De behandeling van deze aandoening bestaat uit een verlaging van de dosering van het antipsychoticum, toediening van benzodiazepines (lorazepam, clonazepam) of centraal werkende bètablokkers (propranolol in lage dosering). Bij gebruik van die laatste moeten de bloeddruk en de pols worden gemonitord (Falkai et al. 2006). Als een klassiek antipsychoticum een ondraaglijke akathisie veroorzaakt, zijn atypische antipsychotica (met uitzondering van clozapine) de beste behandeling om schizofrenie te behandelen (Falkai et al. 2006). 1.4. Tardieve dyskinesie Tardieve dyskinesie treft in wisselende mate 15 tot 20% van de patiënten. De prevalentie kan oplopen tot 70% bij patiënten die een hoog risico lopen (bejaarden) (Gerlach 1999; Floris et al. 2001). De beste behandeling van tardieve dyskinesie is preventie en die stoelt op de keuze van het antipsychoticum (Simpson 2000). Tardieve dyskinesie komt significant minder vaak voor met atypische dan met klassieke antipsychotica (Marder et al. 2004). In klinische studies waren de incidentie en de persistentie van tardieve dyskinesie lager met atypische antipsychotica. In de SOHO-studie (Schizophrenia Outpatient Health Outcomes) werd aangetoond dat dat ook zo is in de courante praktijk (Tanback et al. 2005). Er bestaat geen enkele gecontroleerde studie waarin werd aangetoond dat stopzetting van de antipsychotica de eerstelijnsbehandeling is (Falkai et al. 2006). Er bestaat geen enkele gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin de rol van de antipsychotica bij de behandeling van tardieve dyskinesie werd onderzocht. Volgens enkele gecontroleerde, maar niet-gerandomiseerde studies is clozapine doeltreffend bij de behandeling van die aandoening (Falkai et al. 2006). Bij gebrek aan bewijs en gezien de bijwerkingen wordt het gebruik van anticholinergica of benzodiazepines niet aanbevolen (Falkai et al. 2006).

notis-schizo2009-nl.book Page 107 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM HOOFDSTUK VIA 107 De mogelijke gunstige effecten van calciumantagonisten moeten worden afgewogen tegen hun bijwerkingen (daling van de bloeddruk, toename van de symptomen van tardieve dyskinesie). Dat is ook zo voor GABA-agonisten (Falkai et al. 2006; Floris et al. 2001). Vitamine E zou beschermen tegen een verslechtering van de tardieve dyskinesie, maar zou de symptomen niet verbeteren (Falkai et al. 2006). 1.5. Het maligne neurolepticasyndroom (MNS) Dit syndroom wordt gekenmerkt door dystonie, rigiditeit, koorts, instabiliteit van het autonome zenuwstelsel (tachycardie), wanen, myoglobinurie en stijging van het creatinekinasegehalte, de witte bloedcellen en de leverenzymen (Falkai et al. 2006). Het beleid bij een MNS bestaat uit onmiddellijke stopzetting van de antipsychotica, nauwgezette monitoring van de vitale functies en behandeling van de hyperthermie (Falkai et al. 2006). Er kan een specifieke farmacologische of somatische behandeling worden overwogen. Gewoonlijk worden benzodiazepines aanbevolen, vooral als het MNS niet kan worden onderscheiden van katatonie (katatoon dilemma). In minder ernstige gevallen veroorzaakt een behandeling met benzodiazepines (bv. lorazepam in een dosering van 4 tot 8 mg/d) geen bijwerkingen (Falkai et al. 2006). Dantroleen in een dosering van 2,5-10 mg/kg/d iv is doeltreffend. Het verlaagt de mortaliteit meer dan bromocriptine en amantadine (Falkai et al. 2006). Volgens enkele casuïstieken zijn amantadine, L-dopa (met of zonder carbidopa en apomorfine), bromocriptine en ECT ( Electro Convulsive Therapy, electroconvulsieve therapie) doeltreffend (Falkai et al. 2006). Clonidine verbetert het verloop van het MNS (bv. minder lang verblijf op de intensive care) (Falkai et al. 2006). Gezien het risico op hyperthermie bij toediening van anticholinergica worden die geneesmiddelen niet aanbevolen bij de behandeling van een MNS (Falkai et al. 2006). Volgens open studies en casuïstieken is elektroconvulsieve therapie doeltreffend. Een dergelijke behandeling kan worden overwogen als de symptomen niet verbeteren met dantroleen (Falkai et al. 2006). Antipsychotica van de tweede generatie veroorzaken minder MNS (waarschijnlijk door een betere invloed op het extrapiramidale systeem) en zijn dus te verkiezen bij hervatting van een behandeling met antipsychotica na herstel van een MNS.

notis-schizo2009-nl.book Page 108 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM 108 N.O.T.I.S. SCHIZOFRENIE 1.6. Epilepsieaanvallen 0,5 tot 0,9% van de patiënten die met antipsychotica worden behandeld, ontwikkelt epilepsieaanvallen. De incidentie is het hoogst (tot 17%) en dosisafhankelijk met clozapine en zotepine (niet op de Belgische markt) (Falkai et al. 2006). Die aanvallen kunnen doeltreffend worden behandeld met benzodiazepines of anti-epileptica (valproïnezuur, fenytoïne) (Falkai et al. 2006). Het gebruik van carbamazepine is gecontra-indiceerd in combinatie met clozapine wegens potentiëring van de neutropenie en de agranulocytose (Falkai et al. 2006). 1.7. De cognitieve effecten Antipsychotica van de tweede generatie verbeteren de cognitieve functies van patiënten met schizofrenie gedeeltelijk. Ze kunnen echter geheugenstoornissen en stoornissen van de cognitieve functies veroorzaken. Die hangen vooral samen met het anticholinerge effect van die geneesmiddelen en het gebruik van anticholinergica zoals biperiden. Cognitieve stoornissen worden vaker gerapporteerd met klassieke antipsychotica (Falkai et al. 2006). Sedatie is een frequente bijwerking van klassieke antipsychotica (vooral de zwakkere antipsychotica van de 1 ste generatie) en verschillende klassieke antipsychotica (clozapine, olanzapine, quetiapine). De sedatie kan te wijten zijn aan de antagonistische effecten op de histaminerge, adrenerge en dopaminerge receptoren (Falkai et al. 2006). Sedatie is frequenter in het begin van de behandeling en de intensiteit ervan neemt daarna af, ook als de behandeling wordt voortgezet (Falkai et al. 2006). De ernst van de sedatie kan worden verminderd door de dagdosering van het antipsychoticum te verlagen, door de totale dosis s avonds in te nemen of door over te schakelen op een minder sedatief antipsychoticum (Falkai et al. 2006). Voorzichtigheid is geboden bij combinatie van clozapine en stimulantia (er zijn gevallen beschreven van toxiciteit van clozapine in combinatie met modafinil en andere stimulantia) (Falkai et al. 2006).

notis-schizo2009-nl.book Page 109 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM HOOFDSTUK VIA 109 2. Hyperprolactinemie en seksuele bijwerkingen Antipsychotica, vooral de klassieke, risperidone en amisulpride, kunnen hyperprolactinemie veroorzaken door hun effect op de D 2 -dopaminereceptoren. Die laatste onderdrukken immers de secretie van prolactine door de hypofyse en dat effect wordt opgeheven bij blokkade van die receptoren (Marder et al. 2004). Ter herinnering, hyperprolactinemie kan galactorroe en menstruatiestoornissen veroorzaken bij de vrouw en stoornissen van de seksuele functie (verminderde libido, erectiestoornissen, ejaculatiestoornissen) en gynaecomastie bij de man (Marder et al. 2004). De frequentie van hyperprolactinemie is hoger bij vrouwen dan bij mannen. De prevalentie van menstruatiestoornissen wordt naargelang van de studies geraamd op 15 tot 91% (Marder et al. 2004). Hyperprolactinemie zou de seksuele functie verstoren door remming van het gonadotropin-releasing hormone (GnRH) en bijgevolg ook van het follikelstimulerend hormoon (FSH) en het luteïniserend hormoon (LH) (Marder et al. 2004). De hyperprolactinemie die het gevolg is van inname van antipsychotica, is vaak licht tot matig en is soms niet ernstig genoeg om te interfereren met een normale functie van de ovaria en de testes. Maar ze kan ook zeer uitgesproken zijn, vooral met risperidone en amisulpride. Seksuele stoornissen kunnen echter ook optreden bij een lichte hyperprolactinemie (Marder et al. 2004). De hyperprolactinemie kan echter nog andere oorzaken hebben (micro- of macroprolactinoom, hypofysetumor, hypothyroïdie, cirrose, polycystische ovaria, ziekte van Cushing, chronische nierproblemen enz.) (Marder et al. 2004). Voor de invoering van de antipsychotica van de 2 de generatie (atypische antipsychotica) was hyperprolactinemie een onvermijdelijke bijwerking van de klassieke antipsychotica. Hyperprolactinemie wordt minder vaak gezien bij inname van atypische antipsychotica. Bij gebruik van atypische antipsychotica is de stijging van prolactine van tijdelijke aard en worden de spiegels na enkele dagen weer normaal, behalve bij gebruik van risperidone en amisulpride (Marder et al. 2004). De atypische antipsychotica verschillen echter onderling qua effect op de prolactinespiegel. Het wordt aanbevolen de prolactinespiegel te monitoren bij

notis-schizo2009-nl.book Page 110 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM 110 N.O.T.I.S. SCHIZOFRENIE patiënten die worden behandeld met atypische antipsychotica, vooral risperidone en amisulpride (Melkersson 2005). In geval van hyperprolactinemie en seksuele stoornissen door inname van een antipsychoticum, kan worden overgeschakeld op een prolactinesparend middel. Als de prolactinespiegel daalt en de symptomen verdwijnen, hoeft de oorzaak van de hyperprolactinemie niet te worden opgespoord (Marder et al. 2004). Vooraleer een behandeling met antipsychotica wordt gestart, moet de arts nagaan of de patiënt geen tekenen of symptomen van hyperprolactinemie vertoont. Bij vermoeden van hyperprolactinemie moet de oorzaak ervan worden opgespoord (Marder et al. 2004). Schizofrenie gaat gepaard met een hoge incidentie van osteoporose, maar de oorzaak daarvan is niet duidelijk. Volgens een preliminaire studie zou de osteoporose te wijten zijn aan hypogonadisme als gevolg van de stijging van de prolactinespiegel bij gebruik van antipsychotica (O Keane et al. 2005). Er zou vooral rekening moeten worden gehouden met het feit dat de botdichtheid met 15 tot 30% daalt bij vrouwen met hyperprolactinemie. Dat verdubbelt het risico op fracturen. Schizofrene patiënten lopen sowieso al een hoger risico op osteopenie doordat ze roken, ongezond leven (ondervoeding en onvoldoende lichaamsbeweging), alcohol drinken en soms polydipsie vertonen. Daarom zouden we bedacht moeten zijn op die mogelijke complicatie. Volgens prospectieve en retrospectieve studies naar het risico op borstkanker door hyperprolactinemie bij pre- of postmenopauzale vrouwen is dat risico niet verhoogd. In andere studies werd een beperkte toename gemeten, of een toename die beperkt bleef tot bepaalde kankertypes (Nicol et al. 2002; Hankinson et al. 1999; Schyve et al. 1978; Kanhouwa et al. 1984; Kelly et al. 1999; Wang et al. 2002). Wang et al. (2002) hebben een retrospectieve studie uitgevoerd bij meer dan 100.000 vrouwen die met dopamineantagonisten werden behandeld. In die studie werd een verhoogd risico gemeten bij de patiënten die werden behandeld met fenothiazines. Die resultaten werden niet bevestigd in de studie van Dalton et al. (2006) (n=25 264). 3. Cardiale bijwerkingen Alle antipsychotica kunnen met wisselende frequentie dosisafhankelijke cardiale bijwerkingen veroorzaken. Binnen de groep van de klassieke antipsy-

notis-schizo2009-nl.book Page 111 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM HOOFDSTUK VIA 111 chotica worden die bijwerkingen vooral gezien met fenothiazines (bv. chloorpromazine, promethazine) en pimozide (Falkai et al. 2006). 3.1. Verlenging van het QTc-interval Een verlenging van het QTc-interval (QTc-interval > 500 msec) verhoogt het risico op torsade de pointes, een ritmestoornis die een syncope kan veroorzaken of kan ontaarden in een ventrikelfibrillatie (Marder et al. 2004). Die bijwerking werd beschreven met meerdere antipsychotica, vooral fenothiazines, droperidol, haloperidol, pimozide en benzamiden, maar ook met atypische antipsychotica (Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium 2007). Binnen de groep van de atypische antipsychotica verlengen sertindole en ziprasidone (in België niet in de handel te verkrijgen) het QTc-interval significant (Falkai et al. 2006). Stoffen die het metabolisme van die antipsychotica remmen, kunnen de plasmaconcentraties van die antipsychotica verhogen en zo het QTc-interval verlengen (Marder et al. 2004). Bij gebruik van CYP3A4-remmers stijgen de plasmaconcentraties van pimozide, waardoor het risico op verlenging van het QTinterval toeneemt (Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium 2007). Bij patiënten die moeten worden behandeld met pimozide, moet voor de start van de behandeling een ECG worden afgenomen als ze een van de volgende risicofactoren vertonen: bekende hartziekte, persoonlijke voorgeschiedenis van syncope, familiale antecedenten van plotse dood op jonge leeftijd (voor de leeftijd van 40 jaar, vooral als beide ouders gestorven zijn aan een plotselinge dood), aangeboren lang-qt-syndroom (Marder et al. 2004). De behandeling met sertindole wordt gestart met 4 mg/d en wordt om de 4-5 dagen verhoogd met 4 mg/d tot de optimale dosering is bereikt (12-20 mg/ d). Sertindole mag niet worden voorgeschreven aan patiënten met hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, een cardiovasculaire aandoening, hartinsufficiëntie, myocardhypertrofie, ritmestoornissen of bradycardie (< 50/min), een aangeboren lang-qt-syndroom, familiale antecedenten van lang QT-syndroom of een verlengd QT-interval. Het ECG wordt gecontroleerd in het begin van de behandeling, zodra de patiënt 16 mg/d inneemt of 3 weken na het bereiken van de evenwichtstoestand, en vervolgens om de 3 maanden. Het ECG wordt ook gecontroleerd voor en na verhoging van de dosering. Sertindole mag niet worden gecombineerd met geneesmiddelen die het cytochroom P450-3A remmen, en voorzichtigheid is geboden bij combinatie met cytochroom P2D6- remmers.

notis-schizo2009-nl.book Page 112 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM 112 N.O.T.I.S. SCHIZOFRENIE Als het QT-interval toeneemt tijdens behandeling met een antipsychoticum, moet de behandeling worden stopgezet en moet het antipsychoticum worden vervangen door een middel dat minder risico inhoudt op geleidingsstoornissen (Falkai et al. 2006). 3.2. Myocarditis Er zijn gevallen beschreven van een associatie tussen inname van clozapine en risico op myocarditis. De incidentie zou liggen tussen 1/500 tot 1/10.000 behandelde patiënten (Falkai et al. 2006). De symptomen van myocarditis zijn: onverklaarde vermoeidheid, dyspneu, tachypneu, koorts, pijn in de borstkas, hartkloppingen en andere tekenen van hartdecompensatie. 80% van de gevallen doet zich voor binnen 6 weken na het begin van de behandeling. De mortaliteit bedraagt bijna 40%. Laboratoriumafwijkingen zijn een stijging van de witte bloedcellen, eosinofilie, een verhoogde bezinkingssnelheid en verhoogde hartenzymen. Meting van het cardiale-troponinegehalte kan nuttig zijn om de diagnose van myocarditis te stellen. Het ECG toont ST-segmentafwijkingen en een omkering van de T-golven (Marder et al. 2004). In geval van een mogelijke of bewezen myocarditis moet de behandeling onmiddellijk worden stopgezet en moet de patiënt dringend naar een cardioloog worden verwezen (Falkai et al. 2006). 3.3. Orthostatische hypotensie Het risico op complicaties door orthostatische hypotensie kan worden verlaagd door de dosering geleidelijk te verhogen, door de behandeling te starten met een lage dosering en door de patiënt te volgen op tekenen van orthostatisme (Falkai et al. 2006). Om orthostatische hypotensie bij inname van antipsychotica te voorkomen, kan men de dosering verlagen of spreiden over de dag of overschakelen op een product dat geen antiadrenerge effecten heeft (Falkai et al. 2006). Adviezen voor patiënten met ernstige posturale hypotensie zijn: niet te snel of zonder hulp opstaan (gezien het risico op vallen en dus op heupfractuur, vooral bij oudere patiënten), steunkousen dragen en de zoutinname verhogen (Falkai et al. 2006). Het risico op complicaties door orthostatische hypotensie kan worden verlaagd door de dosering geleidelijk te verhogen, door de behandeling te starten met een lage dosering en door de patiënt te volgen op tekenen van orthostatisme (Falkai et al. 2006).

notis-schizo2009-nl.book Page 113 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM HOOFDSTUK VIA 113 3.4. Tachycardie Tachycardie door anticholinerge effecten zonder hypotensie kan worden behandeld met lage doses van een perifere bètablokker zoals atenolol (Falkai et al. 2006). 4. Hematologische bijwerkingen Agranulocytose is de ernstigste bijwerking van clozapine en komt zelden voor bij inname van andere antipsychotica (Falkai et al. 2006). Tijdens behandeling met clozapine: De eerste 18-20 weken van de behandeling moeten het aantal witte bloedcellen en de formule wekelijks worden bepaald en daarna maandelijks. Als het aantal witte bloedcellen 3.000 tot 3.500/mm³ bedraagt of als het aantal neutrofielen 1.500-2.000/mm³ bedraagt, moet het aantal witte bloedcellen 2-maal per week worden gecontroleerd tot het aantal witte bloedcellen > 3.500/mm³ of gestabiliseerd is tussen 3.000-3.500/mm³ en het aantal neutrofielen tussen 1.500-2.000/mm³. Als het aantal witte bloedcellen 2.000 tot 3.000/mm³ bedraagt of als het aantal neutrofielen 1.000 tot 1.500/mm³ bedraagt, is er een hoog risico op agranulocytose. De behandeling moet onmiddellijk worden stopgezet, de laboratoriumwaarden moeten dagelijks worden gecontroleerd en er moet worden gezocht naar tekenen van infectie. Witte bloedcellen < 2.000/mm³ of neutrofielen < 1.000/mm³ wijst op een dreigende of al bestaande agranulocytose. Het beleid bestaat dan uit onmiddellijke stopzetting van de behandeling, dagelijkse controle van de laboratoriumparameters, opsporing van tekenen van infectie, eventueel een beenmergpunctie en isolatie als de granulopoëse tekortschiet, en advies van een hematoloog. 5. Andere bijwerkingen 5.1. Sialorroe Sialorroe wordt vrij vaak gezien bij behandeling met clozapine. Ze is waarschijnlijk toe te schrijven aan een verminderde klaring van het speeksel door verstoring van de slikmechanismen of misschien aan een antagonistisch effect op de cholinerge M 4 -muscarinereceptoren of een α-adrenerge werking (Falkai et al. 2006).

notis-schizo2009-nl.book Page 114 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM 114 N.O.T.I.S. SCHIZOFRENIE Indien mogelijk moet de dosering van clozapine worden verlaagd (Falkai et al. 2006). 5.2. Dermatologische en allergische bijwerkingen Dermatologische en allergische bijwerkingen zoals fotosensibilisatie zijn niet frequent en worden vooral gezien met zwakke fenothiazines. De patiënten moeten de raad krijgen om niet te veel in de zon te komen en een zonnecrème te gebruiken (Falkai et al. 2006). 5.3. Hepatische bijwerkingen Veel antipsychotica kunnen de leverenzymen verhogen, doorgaans zonder symptomen. Zeer zelden en vooral met zwakke antipsychotica kunnen directe hepatotoxiciteit of een cholestatische icterus worden gezien (Falkai et al. 2006). In studies met olanzapine werd een meestal lichte, reversibele stijging gerapporteerd (Falkai et al. 2006). 5.4. Urinaire problemen Antipsychotica met een sterke anticholinerge component (fenothiazines) en antipsychotica met cholinerge effecten kunnen respectievelijk urineretentie of incontinentie veroorzaken (Falkai et al. 2006). 5.5. Droge mond, droge ogen, constipatie Die bijwerkingen kunnen het gevolg zijn van adrenerge en anticholinerge activiteit en worden vaak gezien met klassieke antipsychotica. De patiënten kunnen kauwgom zonder suiker of druppels tegen droge ogen gebruiken. Lactulose kan nuttig zijn om de constipatie te behandelen (Falkai et al. 2006). 5.6. Oftalmologische bijwerkingen Antipsychotica kunnen een ophoping van pigmenten in de lens en de cornea, retinopathie, cornea-oedeem, accommodatiestoornissen en glaucoom veroorzaken (Falkai et al. 2006). Anderzijds vertonen schizofrene patiënten vaak risicofactoren van lenstroebeling: diabetes, hypertensie en slechte voeding (Marder et al. 2004). Om gepigmenteerde retinopathie, corneatroebeling en cataract te voorkomen, moeten patiënten die met chloorpromazine worden behandeld een oogonder-

notis-schizo2009-nl.book Page 115 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM HOOFDSTUK VIA 115 zoek ondergaan (om de 2 jaar bij patiënten met een cumulatieve behandeling van meer dan 10 jaar) (Falkai et al. 2006). Bij patiënten die klagen van een geleidelijke daling van hun gezichtsvermogen of wazig zicht, moet worden gedacht aan cataract. De diagnose van cataract moet door een oogarts worden gesteld met behulp van een spleetlamponderzoek (Marder et al. 2004). Cataract werd waargenomen bij honden die quetiapine kregen. Het is raadzaam patiënten die met quetiapine worden behandeld, te vragen of ze nog goed ver kunnen zien en of hun zicht wazig is. De ogen zouden jaarlijks of om de 2 jaar moeten worden onderzocht (Falkai et al. 2006). Een redelijke frequentie van follow-up van de visus is een jaarlijks onderzoek bij 40-plussers en om de 2 jaar bij patiënten jonger dan 40 jaar (Marder et al. 2004). 5.7. Besluit De bijwerkingen van antipsychotica verdienen de nodige aandacht van de voorschrijvende artsen. Ze kunnen immers een belangrijke weerslag hebben op de gezondheid van schizofrene patiënten, die sowieso al een slechtere gezondheidstoestand hebben. Een aandachtige follow-up van de patiënten met opsporing van de eerste tekenen van bijwerkingen is dan ook noodzakelijk. Anderzijds kunnen die bijwerkingen een oorzaak zijn van slechte therapietrouw of stopzetting van de behandeling. Preventie en indien dat niet mogelijk is, behandeling van de bijwerkingen dragen ongetwijfeld bij tot een betere therapietrouw van schizofrene patiënten.

notis-schizo2009-nl.book Page 116 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM 116 N.O.T.I.S. SCHIZOFRENIE Tabel 3: Preventie en behandeling van de neurologische bijwerkingen van antipsychotica Bijwerkingen Aanbevolen preventie Uit te voeren onderzoeken Frequentie van monitoring Extrapiramidale symptomen en tardieve dyskinesie - De patiënten onderzoeken op extrapiramidale symptomen en tardieve dyskinesie vooraleer een behandeling met antipsychotica wordt gestart, om eventuele tekenen van parkinsonisme of abnormale onwillekeurige bewegingen op te sporen. - Na het begin van de behandeling frequent evalueren op extrapiramidale bijwerkingen tot de dosering gestabiliseerd is - De patiënt op regelmatige tijdstippen onderzoeken op tardieve dyskinesie. Patiënten met een hoog risico op tardieve dyskinesie (bv. oudere patiënten) moeten vaker worden onderzocht - Onderzoek op rigiditeit, tremor en akathisie - Onderzoek op tardieve dyskinesie - Voor de start van een antipsychoticum - Wekelijks de eerste 2 weken na de start van een behandeling met een nieuw antipsychoticum of tot de dosering gestabiliseerd is en wekelijks gedurende 2 weken na verhoging van de dosering - Om de 6 maanden bij patiënten onder klassieke en jaarlijks bij patiënten onder atypische antipsychotica. - Patiënten met een hoog risico (zoals bejaarde patiënten): om de 3 maanden bij behandeling met klassieke en om de 6 maanden bij behandeling met atypische antipsychotica. Hyperprolactinemie en seksuele stoornissen - Vrouwen ondervragen over veranderingen van de maandstonden en galactorroe. Mannen ondervragen over hun libido, de erectiele en ejaculatiefunctie - Die vragen frequent stellen bij inname van een antipsychoticum waarvan bekend is dat het hyperprolactinemie veroorzaakt - Als de patiënt positief antwoordt op die vragen, de prolactinespiegel meten en zo mogelijk andere medische oorzaken van die symptomen uitsluiten. Als de patiënt een geneesmiddel inneemt dat hyperprolactinemie kan veroorzaken, overschakelen op een prolactinesparend antipsychoticum. - Navraag doen naar symptomen van hyperprolactinemie - De prolactinespiegel meten - Jaarlijks - Bij elke visite de eerste 12 weken na het begin van een behandeling met een antipsychoticum dat de prolactinespiegel kan verhogen - In geval van galactorroe, menstruatiestoornissen of veranderingen van de libido bij de vrouw en in geval van veranderingen van de libido, erectie- of ejaculatiestoornissen bij de man

notis-schizo2009-nl.book Page 117 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM HOOFDSTUK VIA 117 Bijwerkingen Aanbevolen preventie Uit te voeren onderzoeken Frequentie van monitoring Verlenging van het QT-interval - Geen pimozide of sertindole voorschrijven aan patiënten met een bekende hartziekte, een persoonlijke voorgeschiedenis van syncope, familiale antecedenten van plotse dood op jonge leeftijd (voor 40 jaar, vooral als beide ouders aan plotse dood zijn gestorven), een aangeboren lang-qtsyndroom. - Een ECG afnemen als pimozide of sertindole wordt voorgeschreven bij patiënten met de bovenvermelde risicofactoren - ECG - Voor de start van de behandeling en vervolgens als de patiënt symptomen van een verlengd QT-interval vertoont Myocarditis op clozapine - Bedacht zijn op symptomen van myocarditis (onverklaarde vermoeidheid, dyspneu, tachypneu, koorts, pijn in de borstkas, hartkloppingen en andere tekenen van hartdecompensatie + ECG-tekenen: ST-segmentafwijkingen en omkering van de T-top - Geen specifieke aanbevelingen Cataract - De patiënten vragen of hun visus veranderd is, vooral het ver zien en wazig zicht - Ervoor zorgen dat de ogen van de patiënt regelmatig worden onderzocht - Vragen of de visus veranderd is - Ervoor zorgen dat de ogen van de patiënt regelmatig worden onderzocht - Jaarlijks - Jaarlijks bij 40-plussers en om de 2 jaar bij patiënten jonger dan 40 jaar

notis-schizo2009-nl.book Page 118 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM 118 N.O.T.I.S. SCHIZOFRENIE Referenties Correll C., 2008. Antipsychotic Use in Children and Adolescents: Minimizing Adverse Effects to Maximizing Outcome. J. Am Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 47 (1), 1-12. Dalton S.O., Johansen C., Poulsen A.H., Norgaard M., Sorensen H.T., McLaughlin J.K., Mortensen P.B., Friis S., 2006. Cancer risk among users of neuroleptic medication: a population-based cohort study. Br. J. Cancer, 95 (7),934-939. De Hert M. et al., 2006. Metabolic abnormalities associated with second generation antipsychotics: fact or fiction? Development of guidelines for screening and monitoring. Int. Clin. Psychopharmacol., 21 (Suppl. 2), S11-15. De Hert M. et al., 2007. Anticholinergic use in hospitalised schizophrenic patients in Belgium. Psychiatry Research, 152, 165-172. Falkai P. et al., 2006. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), Guidelines for biological treatment of schizophrenia, part 2: long-term treatment of schizophrenia. World J. Biol. Psychiatry, 7 (1), 5-40. Floris M. et al., 2001. Effect of amantadine on weight gain during olanzapine treatment. Eur. Neuropsychopharmacol, 11 (2),181-182. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium, 2007. http://cbip.be Gerlach J., 1999. The Continuing problem of extrapyramidal symptoms: strategies for avoidance and effective treatment. J. Clin. Psychiatry, 60 (Suppl. 23), 20-24. Haddad P.M. & Sharma S.G., 2007. Adverse Effects of Atypical Antipsychotics Differential Risk and Clinical Implications. CNS Drugs, 21 (11), 911-936. Hankinson S.E., Willett W.C., Michaud D.S., Manson J.E., Colditz G.A., Longcope C., Rosner B., Speizer F.E., 1999. Plasma prolactin levels and subsequent risk of breast cancer in postmenopausal women. J. Natl. Cancer Inst., 91 (7), 629-634. Kanhouwa S., Gowdy J.M., Solomon J.D., 1984. Phenothiazines and breast cancer. J. Natl. Med. Assoc., 76 (8), 785-788. Kelly J.P., Rosenberg L., Palmer J.R., Rao R.S., Strom B.L., Stolley P.D., Zauber A.G., Shapiro S., 1999. Risk of breast cancer according to use of antidepressants, phenothiazines, and antihistamines. Am. J. Epidemiol., 150 (8), 861-868. Marder S.R. et al., 2004. Physical health monitoring of patients with schizophrenia. Am. J. Psychiatry, 161 (8), 1334-1349. Melkersson K., 2005. Differences in prolactin elevation and related symptoms of atypical antipsychotics in schizophrenic patients. J. Clin. Psychiatry, 66 (6), 761-767. Nicol M., Willis C., Yiangou C., Sinnett D., Shousha S., 2002. Relationship between serum prolactin levels and histology of benign and malignant breast lesions: a detailed study of 153 consecutive cases. Breast J., 8(5), 281-285. O Keane V. et al., 2005. Antipsychotic drugs: a new risk factor for osteoporosis in young women with schizophrenia? J. Clin. Psychopharmacol, 25 (1), 26-31. Schyve P.M., Smithline F., Meltzer H.Y., 1978. Neuroleptic-induced prolactin level elevation and breast cancer: an emerging clinical issue. Arch. Gen. Psychiatry, 35 (11),1291-1301. Simpson G.M., 2000. The treatment of tardive Simpson GM. The treatment of tardive dyskinesia and tardive dystonia. J. Clin. Psychiatry, 61 (Suppl. 4), 39-44.

notis-schizo2009-nl.book Page 119 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM HOOFDSTUK VIA 119 Tanback D.E. et al., 2005. Effects of antipsychotic treatment on tardive dyskinesia: a 6- month evaluation of patients from the European Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (SOHO) Study. J. Clin. Psychiatry, 66 (9), 1130-1133. Wang P.S., Walker A.M., Tsuang M.T., Orav E.J., Glynn R.J., Levin R., Avom J., 2002. Dopamine antagonists and the development of breast cancer. Arch. Gen. Psychiatry, 59 (12), 1147-1154.

notis-schizo2009-nl.book Page 120 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM

notis-schizo2009-nl.book Page 121 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM 121 Hoofdstuk VIb De impact van gewichtstoename bij schizofrenie Prof. Marc DE HERT Psychiater UPC KUL Campus Kortenberg Leuven Dr. Ruud VAN WINKEL Psychiater Universiteit Maastricht Dr. Dominique VAN EYCK Huisarts UPC KUL campus Kortenberg Leuven Dr. Dita KALNICKA Psychiater Charles University Praag Tsjechië Dr. Maria PELCKMANS Endocrinologe AZ Sint Maarten Duffel Geactualiseerde versie van artikel verschenen in Neuron vol 11 n 9, p. 354, 2006

notis-schizo2009-nl.book Page 122 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM

notis-schizo2009-nl.book Page 123 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM HOOFDSTUK VIB 123 De impact van gewichtstoename op kwaliteit van leven en therapietrouw bij mensen met schizofrene psychose Overgewicht en obesitas zijn belangrijke aandachtspunten in de zorg en behandeling van mensen met schizofrene psychose. Patiënten met schizofrenie hebben vaak een ongezonde levensstijl, met ongezonde voeding, weinig beweging en veel roken. Sommige negatieve symptomen van de aandoening en verminderde zelf-monitoring van eetgedrag kunnen bijdragen tot het probleem. Ook is gewichtstoename door antipsychotica een belangrijk aandachtspunt geworden. Obesitas draagt bij tot een hoger risico van somatische morbiditeit en vervroegde mortaliteit en heeft bovendien een duidelijke impact op de subjectieve kwaliteit van leven in deze populatie. Anderzijds werd er juist een verbetering van kwaliteit van leven aangetoond wanneer patiënten erin lukken om gewicht te verliezen. Daarnaast wordt ook therapietrouw in belangrijke mate bepaald door de bijwerkingen van de ingestelde farmacotherapeutische behandeling. Hoewel de specifieke impact van gewichtstoename en overgewicht op therapietrouw weinig systematisch is onderzocht, is de consensus in de literatuur dat gewichtstoename en vooral obesitas van invloed is op de therapietrouw. De fysieke gezondheid van mensen met schizofrenie moet daarom opnieuw een aandachtspunt worden en het is mee de verantwoordelijkheid van de psychiater om hierover te waken. Verschillende organisaties wereldwijd hebben de laatste jaren richtlijnen ontwikkeld voor de screening en opvolging van metabole en andere somatische stoornissen. Wat betreft de aanpak van deze problemen is de preventie van gewichtstoename uiteraard het belangrijkste. In tweede instantie zijn gedragsveranderende interventies belangrijke therapeutische middelen. Er is steeds meer evidentie dat ook bij mensen met schizofrenie educationele en gedragsveranderende levensstijlinterventies nuttig kunnen zijn in de preventie en aanpak van door antipsychotica geïnduceerde gewichtstoename. De voorlopige resultaten van het ENERGIE-programma in België wijzen ook op een gunstige evolutie qua gewicht bij de deelnemende patiënten.

notis-schizo2009-nl.book Page 124 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM 124 N.O.T.I.S. SCHIZOFRENIE Inleiding Overgewicht en obesitas zijn een belangrijk gezondheidsprobleem dat wereldwijd epidemische proporties aanneemt. Obesitas is een van de belangrijke risicofactoren voor vervroegde mortaliteit die het risico van hypertensie, hyperglycemie en diabetes, dyslipidemie, cardiovasculaire aandoeningen, galblaas aandoeningen, artritis en bepaalde maligne aandoeningen aanmerkelijk verhoogt. Meer nog dan de aanwezigheid van obesitas, is de specifieke distributie van lichaamsvet van belang voor de mogelijke complicaties. Meer abdominaal vet is sterk gecorreleerd met insulineweerstand. Het is ook daarom dat de buikomtrek, en niet gewicht, als dusdanig opgenomen is als één van de criteria van het metaboolsyndroom. Het metaboolsyndroom is een cluster van de symptomen dyslipidemie, glucose-intolerantie en hypertensie (Tabel 1). Dit syndroom is in belangrijke mate voorspellend voor de ontwikkeling van type 2 diabetes en cardiovasculaire aandoeningen (Alberti 2005; Byrne & Wild 2005). Deze overtuigende data met betrekking tot het belang van het metaboolsyndroom maken dat de bepaling van de BMI ( Body Mass Index ) moet worden aangevuld met het regelmatig meten en opvolgen van buikomtrek. a b c Tabel 1: Definities van het metaboolsyndroom (MetS) ATP III a ATP III A a IDF b Criteria Buikomtrek (cm) M > 102, V > 88 M > 102, V > 88 M = 94, V = 80 Verplicht criterium BD c = 130/85 = 130/85 = 130/85 HDL (mg/dl) M < 40, V < 50 M < 40, V < 50 M < 40, V < 50 TG (= 150 mg/dl) = 150 = 150 = 150 Glucose (mg/dl) =110 =100 =100 MetS als aan 3 van de 5 criteria voldaan is. MetS als buiten het verplichte buikomtrekcriterium nog aan 2 bijkomende criteria voldaan is. Of zo behandeld met antihypertensieve medicatie. IDF: International Diabetes Federation ATP III: Adult Treatment Panel III Gewicht en schizofrene psychose Patiënten met schizofrene psychose hebben een 1,5 tot 2 maal hogere prevalentie van obesitas, metaboolsyndroom en diabetes dan de algemene bevolking (De Hert et al. 2006a, 2006b; Henderson 2005; Jeste et al. 1996; Lean &

notis-schizo2009-nl.book Page 125 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM HOOFDSTUK VIB 125 Pajonk 2003; McEvoy et al. 2005; Newcomer 2005). Ze hebben dan ook een hogere morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van hypertensie, diabetes en cardiovasculaire aandoeningen (Scheen & De Hert 2007; Tschoner et al. 2007; Aronne 2001; Casey et al. 2004; Osby et al. 2000). Verschillende verklaringen worden weerhouden voor het frequente voorkomen van gewichtsproblemen bij mensen met ernstige psychiatrische stoornissen. Patiënten met schizofrenie hebben vaak een ongezonde levensstijl, met ongezonde voeding, weinig beweging en veel roken (Brown et al. 1999). Een lagere socio-economische status kan zorgen voor een beperktere toegang tot gezonde voeding en algemene gezondheidsvoorzieningen. Sommige negatieve symptomen van de aandoening en verminderde zelf-monitoring van eetgedrag kunnen bijdragen tot het probleem (Kurzthaler & Fleischhacker 2001). Bij patiënten met ondergewicht kan gewichtstoename samengaan met klinische verbetering en het herstel van een normaal voedingspatroon. De voorbije jaren is de mogelijke gewichtstoename door antipsychotica een belangrijk aandachtspunt geworden. Een meta-analyse van 81 studies toont dat zowel eerste generatie als tweede generatie antipsychotica gewichtstoename kunnen veroorzaken (Allison et al. 1999). Het risico is echter het grootst voor clozapine en olanzapine (Newcomer 2005; American Diabetes Association 2004). Het metaboolsyndroom en zijn componenten zijn meer prevalent bij mensen met schizofrenie in vergelijking met de algemene bevolking (De Hert et al. 2006a, 2006b; Henderson 2005; Jeste et al. 1996; Lean & Pajonk 2003; McEvoy et al. 2005). Naast de invloed van antipsychotica er is ook evidentie dat een toename van intra-abdominaal vet al aanwezig is bij onbehandelde mensen met een eerste episode van schizofrenie (Thakore 2005). De omvang van het probleem werd recent aangetoond in een grote internationale bevraging van patiënten georganiseerd door GAMIAN (2006). Meer dan 70% van patiënten met schizofrenie rapporteren gewichtstoename. Gemiddeld waren de patiënten 18 kg bijgekomen sinds het begin van de aandoening (67% had een toename van > 7% van het oorspronkelijke lichaamsgewicht). Gewichtstoename en kwaliteit van leven Behalve de lichamelijke gevolgen hebben gewichtstoename en obesitas ook een belangrijke impact op de kwaliteit van leven door onder andere functionele beperkingen, pijn, financiële gevolgen maar zeker ook door stigma en

notis-schizo2009-nl.book Page 126 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM 126 N.O.T.I.S. SCHIZOFRENIE discriminatie (Aronne 2001). De recente internationale enquête van GAMIAN (2006) toonde aan dat gewicht en gewichtstoename een bezorgdheid is voor grote groepen patiënten. Vijftig procent van de respondenten rapporteerden gezondheidsproblemen door gewichtstoename. Strassnig et al. (2003) evalueerden kwaliteit van leven in relatie tot lichaamsgewicht bij ambulante patiënten met schizofrenie. Lichaamsgewicht was geassocieerd met verminderd functioneren tengevolge van zowel fysieke als emotionele factoren, verminderde vitaliteit en een slechtere algemene gezondheid. De onderzochte groep patiënten vertoonde ook meer fysieke problemen, een slechtere algemene gezondheid, een minder emotioneel welbevinden en sociaal functioneren in vergelijking met de algemene bevolking (Strassnig et al. 2003). Een andere grote studie (n = 286) bij patiënten die in de voorbije 6 maanden geconfronteerd werden met gewichtstoename toonde een lagere kwaliteit van leven en een slechtere algemene gezondheid en vitaliteit dan patiënten zonder gewichtstoename (Allison et al. 2003). Verder vonden Awad en Voruganti (2004) een sterke associatie tussen BMI en zelfgerapporteerd psychosociaal functioneren. Deze bevindingen werden recent in België gerepliceerd bij een groep van 300 schizofrene patiënten. Dit onderzoek toonde ook een beperkter subjectief welbevinden bij patiënten die in de voorbije 2 maanden een belangrijke gewichtstoename meemaakten (De Hert et al. 2006c). Andere studies tonen een verbetering van kwaliteit van leven wanneer patiënten erin slagen om gewicht te verliezen (Evans et al. 2005; Foye et al. 2004; Kalarchian et al. 2005). Anderzijds toonde een 9 maanden durend prospectief onderzoek een verbetering van de kwaliteit van leven bij patiënten die werden behandeld met olanzapine in vergelijking met patiënten met eerste generatie antipsychotica, en dit ondanks een significante gewichtstoename (Lima et al. 2005). Een mogelijke verklaring is de hogere algemene klinische verbetering in combinatie met minder extrapiramidale bijwerkingen. Gewichtstoename en therapietrouw De klinische praktijk leert dat gewichtstoename kan leiden tot beperkte therapietrouw hoewel er weinig systematische studies zijn die dit hebben onderzocht. In overzichtsartikelen werd beperkte therapietrouw al geassocieerd met beperkt ziekte-inzicht, beperkte therapietrouw in het verleden, middelengebruik, een slechte therapeutische alliantie, cognitieve deficieten en bijwerkingen van medicatie (Awad 2004; Perkins 2002).

notis-schizo2009-nl.book Page 127 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM HOOFDSTUK VIB 127 Weiden et al. (2004) onderzochten de impact van obesitas op therapietrouw. In vergelijking met mensen met een normale BMI hadden mensen met obesitas een 2,5 keer hoger risico om non-compliant te zijn. Subjectieve hinder door het gewicht was nog sterker geassocieerd met beperkte therapietrouw dan de actuele BMI op zichzelf. Een recente observationele studie in 3 Europese landen bevestigt dat beperkte therapietrouw in grote mate wordt bepaald door het optreden van bijwerkingen (Bebbington et al. 2005, 2006). Gewichtstoename was één van de meest belastende bijwerkingen voor patiënten. In de enquête van GAMIAN (2006) waren gewichtstoename (43%) en slaapstoornissen (44%) de meest gerapporteerde bijwerkingen van geneesmiddelen. Gevraagd naar de gewichtstoename waarbij patiënten zouden overwegen hun medicatie te stoppen, antwoordde men gemiddeld dit bij gewichtstoename van 14 kg te overwegen (overigens had 37% van de respondenten een gewichtstoename van meer dan 14 kg). Aanpak van gewicht en gewichtgeassocieerde problemen bij mensen met schizofrenie Indien mogelijk dient gewichtstoename te worden voorkomen. Daarnaast moeten gewichtstoename en geassocieerde metabole en cardiovasculaire problemen en risicofactoren van nabij worden gescreend en opgevolgd. Patiënten moeten geïnformeerd worden over het risico van gewichtstoename. Naast informatie is het aanleren van een gezonde levensstijl belangrijk (Tabel 2 en 3) (De Hert et al. 2006d; De Nayer et al. 2005). Interventies voor overgewicht en obesitas kunnen worden onderverdeeld in 3 categorieën: niet farmacologische interventies, farmacologische interventies en chirurgie.

notis-schizo2009-nl.book Page 128 Tuesday, February 17, 2009 9:31 AM 128 N.O.T.I.S. SCHIZOFRENIE Tabel 2: Aanbevolen evaluaties alvorens antipsychotica voor te schrijven. Anamnese, met aandacht voor metabole problemen in de persoonlijke en familiale voorgeschiedenis: Zijn er symptomen, bloedonderzoeken, en speciale onderzoeken gebeurd die kunnen wijzen op diabetes mellitus Zijn er gegevens beschikbaar als een nuchtere glycemie, OGTT of HbA1c Familiale voorgeschiedenis van diabetes of overgewicht/obesitas Eetgewoonten, nutritionele status, gewichtsvoorgeschiedenis Voorgeschiedenis van lichamelijke activiteiten Andere medicaties die het glucosemetabolisme kunnen beïnvloeden (valproaat, lithium, etc.) Risicofactoren voor arteriosclerose: roken, hypertensie, obesitas, dyslipidemie, of een familiale voorgeschiedenis ervan Kennis en houding ten opzichte van gezonde voeding en gezondheid Tabak, alcohol en/of drugmisbruik Lichamelijk onderzoek Gewicht en lengte, berekening van de Body Mass Index Buikomtrek a Grondig medisch onderzoek Bloeddruk Bloedonderzoek Nuchtere glycemie Nuchter lipidenprofiel (totaal cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglyceriden) Adviesgesprek Betreffende het risico van diabetes en metabole stoornissen geassocieerd met de onderliggende aandoening en gebruik van antipsychotica. Betreffende symptomen van ketoacidose en andere complicaties van diabetes Betreffende gezonde leefgewoontes (rookstop, gezonde voeding, gewichtscontrole a Wordt gemeten halverwege de processus iliacus en het kraakbeen van de laatste rib.