Europees erkend Hand Trauma Centrum Medisch Protocol Carpale tunnelsyndroom CTS v.2-09/2013 Het carpale tunnelsyndroom (CTS) bestaat uit symptomen die voorkomen bij compressie van de nervus medianus ter hoogte van de carpale tunnel. De prevalentie van CTS in Nederland bij volwassen vrouwen wordt geschat op 9%, bij volwassen mannen op 0,6%. In dit protocol wordt gebruik gemaakt van informatie en aanbevelingen uit de Nederlandse richtlijn carpale tunnelsyndroom. Dit protocol geldt alleen voor het carpale tunnelsyndroom. Dit protocol bevat NIET de procedure voor zenuwgeleidingsonderzoek bij de klinische diagnose CTS. Presentatie CTS komt vaker voor bij vrouwen en vertoont een piek tussen de 40 en 60 jaar. Nachtelijke paresthesiën en sensibiliteitsveranderingen in verzorgingsgebied van de n.medianus. 'Wapperen' met de hand kan verlichting geven. Pijn en paresthesieën in de betreffende hand en evt. ook in de arm of schouder. In een later stadium kunnen de klachten ook overdag optreden, vooral na bepaalde activiteiten. Krachtsverlies t/m atrofie van de thenarmusculatuur (zie figuur) Oorzaak Verhoogde druk in de carpale tunnel ten gevolge van Tenosynovitis / ruimte innemende processen in de tunnel; Externe druk op de carpale tunnel of structurele wijzigingen van de tunnel zelf (bv. bij carpale pathologie of na distale radius #). Geassocieerde afwijkingen / risicofactoren Distale radiusfractuur in de voorgeschiedenis Overgewicht, zwangerschap, ovariëctomie, menopauze Diabetes Mellitus, hypo- en hyperthyreoïdie Reuma, synoviale pathologie Tenosynovitis stenosans, triggerfingers Artrose, artritis Hoog repeterend kort-cyclische werkzaamheden Krachtsuitoefening, hand-armtrillingen Ongunstige werkhoudingen Alcoholisme Differentiaal diagnose CWK afwijkingen Plexus brachialis afwijkingen, CCCS Epicondylitis humeri medialis of -lateralis Pronatorsyndroom (medianuscompressie thv. PT) Ruimte-innemende processen in de onderarm welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling Vermenigvuldiging in wat
p. 2 - medisch protocol CTS v.2-09/2013 Diagnose Er is geen gouden standaard voor de diagnose CTS. De klinische diagnose wordt gesteld op de anamnese (klachten zoals beschreven bij 'presentatie'). Specieel lichamelijk onderzoek is van belang voor differentiaal diagnostische overwegingen. De combinatie van de klinische diagnose ondersteund met een afwijkend EMG wordt in de landelijke richtlijn beschouwd als de diagnose carpale tunnelsyndroom. Echografie en/of MRI komen alleen in aanmerking wanneer er behoefte bestaat aan het opsporen van een structurele afwijking in de carpale tunnel. Bij de diagnostiek van CTS dient mogelijke comorbiditeit in overweging genomen te worden. Start / Eind Bevinding Overweging Handeling Patiënt Typische CTS klachten = klinische diagnose Atypische CTS klachten EMG Geen afwijkingen Specieel lichamelijk onderzoek Beide geen afwijkingen Differentiaal diagnose CTS Persisterende klachten met negatief EMG... Nadere diagnostiek naar andere aandoening Bekende causale comorbiditeit nee ja Behandeling onderliggende ziekte en expectatief beleid - Beperking in dagelijks functioneren? - NIET zwanger? - Geen bezwaar tegen OK? Persisterende klachten ja nee Conservatief Chirurgie Persisterende klachten welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling Vermenigvuldiging in wat
p. 3 - medisch protocol CTS v.2-09/2013 Behandelingen De ernst en duur van de klachten zijn de belangrijkste factoren bij de therapiekeuze: 1. Expectatief = geen interventie 2. Conservatief =ergonomische en houdingsadviezen aangevuld met spalkbehandeling of corticosteroïdinjectie in de carpale tunnel 3. Chirurgisch = decompressie van de n.medianus door klieven van het dak van de carpale tunnel Belangrijk is dat bij evidente onderliggende endocriene of reumatische aandoening eerst het effect van behandeling van deze aandoeningen af te wachten en in die periode een expectatief beleid te voeren. Als weinig hinder wordt ondervonden of de klachten van korte duur zijn, wordt gestart met een conservatief beleid met ergonomische en houdingsadviezen en/of een nachtspalk. Bij ernstige klachten waardoor er beperkingen ontstaan in het dagelijkse functioneren heeft het de voorkeur direct te beginnen met de meest effectieve behandeling: chirurgische interventie. Wanneer de klachten en de symptomen onverenigbaar zijn met de klinische diagnose CTS, vormt alleen een afwijkend EMG géén indicatie voor chirurgische behandeling. Bij zwangere vrouwen heeft een expectatief/conservatief beleid de voorkeur. Wanneer deze niet toereikend mocht zijn, kan chirurgische behandeling worden toegepast. Het effect van conservatieve therapie is meestal tijdelijk. Beoogde resultaat Vermindering van de klachten behorende bij het carpale tunnelsyndroom. CONSERVATIEVE BEHANDELING Corticosteroïd injectie De richtlijn CTS beveelt een lage dosering van een kortwerkend corticosteroïd aan. Op de afdeling handchirurgie van het RKZ wordt niet gewerkt met corticosteroïden in de carpale tunnel. Handtherapie Spalktherapie De handtherapeut meet een polsspalk aan in neutrale stand (0 graden). De duim en vingers zijn vrij. Deze spalk dient in eerste instantie alleen 's nachts te worden gedragen. Indien de klachten niet verminderen kan de spalk ook overdag gedragen worden. Als de spalk ook overdag gedragen wordt dient de patiënt 2x/dag de spalk te verwijderen om ROM oefeningen voor de pols te doen. Bij patiënten met forse klachten die een sterke neiging hebben om de vingers te buigen, ook s nachts, en/of zwelling hebben aan de volaire zijde van de pols, wordt de spalk verlengd. Hiermee wordt voorkomen dat het proximale deel van de mm. lumbricales bij actieve vingerflexie in de carpale tunnel wordt getrokken. Als na 6 weken spalktherapie geen effect is bereikt, heeft het geen zin het dragen van de spalk voort te zetten. Oefentherapie en ADL adviezen neurodynamische mobilisatie voor de n. medianus volgens Butler (figuur). geadviseerd wordt om gedurende 4-6 weken zware of belastende activiteiten te verminderen. Inventarisatie van provocatieve dagelijkse handelingen en advisering omtrent werkgerelateerde en ADL activiteiten. welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling Vermenigvuldiging in wat
p. 4 - medisch protocol CTS v.2-09/2013 CHIRURGISCHE BEHANDELING Relevante anatomie Voor de chirurgische behandeling van het carpale tunnelsyndroom is kennis van de anatomie en haar variaties van groot belang. Het dak van de carpale tunnel wordt gevormd door het transversale carpale ligament wat geheel ulnair juist de bodem van het kanaal van Guyon vormt. de oppervlakkige tak van de n.medianus loopt over de carpale tunnel en kan bij letsel ernstige pijnklachten geven. de n.medianus kan dubbel aangelegd zijn met verschillende variaties in het verloop van de beide zenuwen, gescheiden door een pees, a.mediana of door het ligamentum transversum zelf. de motorische recurrente tak van de nervus medianus kan op verschillende niveau's afsplitsen. Zowel proximaal, in of distaal van de carpale tunnel en in een kwart van de gevallen perforeert de tak het ligamentum transversum waar bij het klieven ervan rekening gehouden dient te worden. Martin-Gruber (n.medianus naar n.ulnaris in de onderarm in 15%) en Riche-Cannieu 'anastomoses' (tussen n.ulnaris en n.medianus in de hand tot wel 70% vd gevallen) kunnen de presentatie van CTS beïnvloeden. OPERATIE Voorbereiding rugligging, handentafel desinfectie, steriel afdekken aftekenen incisie van max. 2,5 centimeter beginnend distaal v.d. distale transversale polsplooi in het verlengde v.d. 4e straal met een lichte curvatuur volgend de thenar eminentie. aftekenen locatie van de diepe arteriële arcus op Kaplan's lijn tussen de apex van de 1e webspace en de hamulus ossis hamati. lokale anaesthesie met Lidocaïne/Adrenaline Expositie openen huid, fascia palmaris in acht nemen van verloop van r.superficialis n.medianus inspectie op aanwezigheid m.palmaris brevis in acht nemen van anatomische variaties motorische tak n.medianus Klieven ligamentum transversum scherp openen carpale tunnel in verlengde van 4e straal bij aanwezige m.palmaris brevis goede haemostasis onder voortdurende contrôle op anatomische variaties onder direkt zicht naar proximaal klieven tot minimaal één centimeter proximaal van de distale transversale polsplooi. Apex Hamulus welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling Vermenigvuldiging in wat
p. 5 - medisch protocol CTS v.2-09/2013 onder voortdurende contrôle op anatomische variaties onder direkt zicht naar distaal klieven totdat de tunnel geheel geopend is, met in acht name van de diepe arteriële arcus. bij primaire CTS géén neurolysis, epineurotomie of tenosynoviectomie aanvullende chirurgie alleen bij preoperatief aangetoonde bijkomende afwijking, zoals een ruimte innnemend proces. Sluiten zorgvuldige bipolaire haemostasis buiten de carpale tunnel fascia palmaris niet hechten sluiten van de huid met transcutane niet-resorbeerbare hechtingen drukverband Direkt postoperatief beleid direkt ontslag, postoperatieve instructiefolder meegeven 1 dag drukverband, mag patiënt zelf opnieuw verbinden postop. controle afspraak 10-14 dgn. voor hechtingen verwijderen de eerste drie weken de handpalm niet zwaar belasten Complicaties CRPS Hypertrofisch, gevoelig litteken Iatrogeen zenuwletsel in onervaren handen Wondinfectie, haematoom Recidief CTS of onvoldoende klieving van de carpale tunnel wordt ondersteund als bij tenminste twee postoperatieve EMG onderzoeken geen verdere verbetering van de zenuwgeleiding of zelfs progressieve afwijkingen worden vastgesteld. Bij voorkeur tenminste drie maanden na operatie kan tot hernieuwde operatie worden besloten. Drie tot zes maanden na de operatie kan de patiënt last houden van: verlies van kracht, verlies van handigheid, littekenpijn, gevoeligheid van de duim- en/of pinkmuis ('pillar pain'), gevoelsvermindering (herstel kan langzaam verlopen), en tintelingen (slechts in geringe mate). Conform de richtlijn geldt dit niet als complicatie. POSTOPERATIEVE HANDTHERAPIE Indicatie Bij patiënten met een gecompliceerd beloop Bij chirurgie voor recidieven Bij geassocieerde afwijkingen Bij operaties waarbij een aanvullende procedure (neurolysis, tenosynoviectomie, tumorresectie) is uitgevoerd Week 0-4 Wondgenezing Oedeem preventie adviezen. 2 dagen na het verwijderen van de hechtingen starten met massage van het littekengebied met crème. Zo nodig gebruik van een siliconen sheet. Bij een overgevoelig litteken(gebied) wordt er eventueel gestart met een desensibilisatie programma. welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling Vermenigvuldiging in wat
p. 6 - medisch protocol CTS v.2-09/2013 Oefentherapie Actieve en passieve oefeningen voor de vingers en pols, 4-6 keer per dag. Oefeningen bestaan uit: Afwisselende buig- en strekoefeningen voor de vingers; Peesglijdoefeningen (haakvuist, platte vuist, volledige vuist) ROM oefeningen voor de pols Zenuwglijdoefeningen voor de n. medianus (figuur Week 4-6 Voortzetten litteken massage, ROM oefeningenvingers en pols, neurodynamische mobilisatie. Starten met krachtopbouw hand en polsmusculatuur. Bij zwakte van de door de n. medianus geïnnerveerde thenarmusculatuur worden specifieke spierversterkende oefeningen gedaan. ASSESSMENT Intake, 2 wkn, einde behandeling of 3 maanden postoperatief BCTQ-DLV (Levine) vragenlijst Bij verstoorde sensoriek: Semmes Weinstein Monofilamenten (sneltest) Referentie 1. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het carpale-tunnelsyndroom. Nederlandse vereniging voor Neurologie 2005, ISBN 90-8523-075-6 Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het te Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Letterlijke informatie en aanbevelingen zijn overgenomen uit de landelijke richtlijn carpale tunnelsyndroom. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol. welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling Vermenigvuldiging in wat