Casus 17A Fase A Titel Bloedbad Onderwerp Bloedverlies per anum door bloedend uclus pylori Auteur Drs. R. Sijstermans Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over het tractus digestivus Literatuur Blokboek blok 16 spijsvertering. De Boer, Leerboek Chirurgie. Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal is er een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Radiologie het van het AMC. Foto s van een 54-jarige man zijn verkregen via GettyImages (www.gettyimages.com). Introductie U bent huisarts en werd op donderdagavond 19.00 uur gebeld door mevrouw van Dijk dat haar man (54 jaar) veel bloed heeft verloren bij defaecatie en zij heeft u gevraagd of u onmiddellijk kon komen. Bij aankomst treft u een bleke man aan die in bed ligt. Anamnese Voorgeschiedenis Op 45 jarige leeftijd een hartinfarct gehad. 1
Op 52 jarige leeftijd een ulcus duodeni. waarvoor destijds tijdelijk een H2-antagonist (ranitidine) is gegeven. Later is deze medicatie gestopt. Er is toen geen controle-gastroscopie verricht. Commentaar: Patient heeft een ulcus verleden en heeft 70% kans op recidief binnen 1-2 jaar indien H Pylori niet wordt geeradceerd; tevens is er een aanzienlijke kans op bloeding. Algemene malaise Ik voel me zwak en heb het warm, dokter. Wat is er gebeurd? Mevrouw van Dijk vertelt: Hij was een beetje misselijk en ging naar de WC. Hij heeft met moeite kruipend de slaapkamer bereikt en is daarna op bed gaan liggen. Ik zag veel bloed in de WC en heb direct u gebeld. Sociale omstandigheden Mijnheer en mevrouw van Dijk zijn al 25 jaar gelukkig getrouwd en hebben 1 volwassen zoon, die al geruime tijd buitenshuis woont. Leeftijd Mijnheer van Dijk is 54 jaar oud. Medicatie Acenocoumarol (Sintrom Mitis). Commentaar: Acenocoumarol (Sintrom Mitis) vergroot de kans op een tractus digestivus bloeding. Intoxicaties Ik drink ieder avond wel een pilsje. Commentaar: Alcohol vergroot de kans op een tractus digestivus bloeding. Koorts Ik heb het warm, maar de temperatuur niet gemeten. Braken Ik heb niet gebraakt, dokter. Dieet Ik eet normaal en lust eigenlijk alles. Laatste maaltijd De laatste maaltijd was een bord door mijn vrouw vers gemaakte boerenkool. Misselijkheid Ik voelde voordat ik naar de WC ging een vage misselijkheid. (Bloed)braken Ik heb niet hoeven overgeven, dokter. Aspect defaecatie Mevrouw van Dijk laat u een forse hoeveelheid (ongeveer 1 liter) donkerrood bloed met stolsels in de toiletpot zien. Commentaar: Nekstijfheid kan duiden op ontstoken hersenzenuwen. Eradiacatie-kuur Mijnheer van Dijk herinnert zich niet dat hij een zogenaamde eradiacatie-kuur voor H. Pylori heeft gekregen. Transpireren Ik heb voorafgaand en tijdens de defaecatie flink getranspireerd. 2
Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Bleke, klamme man met koude acra, die heftig heeft getranspireerd. Rectaal toucher Geen weerstanden palpabel, wel zit er donkerrood bloed aan de handschoen. Metingen Temperatuur 37,5 C. Gewicht 77 kg. Lengte 1.78 m. Polsfrequentie 124 slagen/min. Diastolische bloeddruk 90 mm Hg. Systolische bloeddruk 100 mm Hg. Diurese 100 mm Hg. Laboratorium onderzoek Bloed Hb 6,4 mmol/l (normaalwaarde: mannen: 8,5-11,0; vrouwen: 7,5-10,0 mmol/l). Bloed Ht Normaal. Bloed INR > 7.0 (normaalwaarde zonder anticoagulantiagebruik: 1.0). Kruisbloed O negatief. Aanvullend onderzoek Gastroscopie & biopten In de oesophagus geen afwijkingen. De maag bevat hematinebeslag. In de pylorus wordt een niet bloedend ulcus gezien. Het derde deel van het duodenum is in beeld geweest; hier bevond zich ook enig bloed. Biopten genomen van maagmucosa laten Helicobacter pylori zien. Commentaar: Uitsluiten van oesophagus varices, ulcus / carcinoom. Tevens therapie mogelijk bij bloeding door ulcus of oesophagus varices. Coloscopie & biopten Tijdens de scopie krijgt patiënt injectie therapie met adrenaline 1:1000 rondom het ulcus. Commentaar: Aantonen eb eventueel behandelen van colon tumoren / poliepen en colitis.tevens therapie poliepen verwijderen, biopt van tumor. 3
H Pylori test Positief. Therapie Opname U overlegt met de gastro-enteroloog van het streekziekenhuis en laat de patient opnemen. Commentaar: Argumenten voor opname: Klinisch beeld met collaps en tekenen van forward failure (snelle pols, lage bloeddruk, koude acra) wijzen op groot bloedverlies. Daarbij gebruik de patient Sintrom en zou de anti-stolling doorgschoten kunnen zijn. Verder heeft de patient in de voorgeschiedenis een hartinfarct. Bloedtransfusie Er wordt gestart met een bloedtransfusie van 4 x 2 packed cells O negatief. Inbrengen blaascatheter De urineproduktie blijkt nihil te zijn. Fysiologisch zout infuus op geleide bloeddruk Er wordt gestart met NaCl 0.9% i.v. op geleide van de bloeddruk. Commentaar: Uiteraard geeft u een infuus bij een patient met ernstig bloedverlies / shockverschijnselen. Het opvullen van patient middels fysiologisch zout heeft maar een beperkt en kortdurend positief effect op de bloeddruk. Bij hypovolaemische shock dient het opvullen middels NaCl gevolgd te worden door andere middelen met een langduriger effect op de tensie zoals plasma(vervangers) of bloed. Uiteraard dient de oorzaak van de bloeding behandeld te worden. Vitamine K 10 mg vitamine K intraveneus. Commentaar: de antistolling dient gedecoupeerd te worden. Stollingsfactorenconcentraat Ongeveer 3000 E 4 stollingsfactorenconcentraat (bevat factoren II, VII, IX en X). Commentaar: de antistolling dient gedecoupeerd te worden. H2-antagonist De patiënt wordt behandeld met een H2-antagonist. Stoppen Sintrom Mitis U laat de patient stoppen met sintrom mitis. Commentaar: er is geen indicatie meer voor 2 jaar na vaatreconstructie. Het nut van geven van anticoagulantia na een hartinfarct is niet met kwalitatief goede prospectieve onderzoeken aangetoond (Journal Internal Medicine 1999;245:383-387). Casusverloop Bij aankomst in het ziekenhuis blijkt patiënt diep in shock te zijn: Tensie 90/40, pols 130/min. Er wordt - in afwachting van bloed - een infusie met fysiologisch zout (NaCl 0.9%) gegeven via een infuus in een perifere vene van de arm. Na inbrengen van een blaascatheter blijkt de urineproduktie nihil te zijn. Het Hb bij binnenkomst blijkt 6,4 te zijn. Nadat 1 liter fysiologisch zout snel is geïnfundeerd (in 20 minuten), stabiliseert de tensie tot 120/85 en is de pols 100/min. Ten gevolge van de verdunning is het Hb gedaald tot 5,0; de INR blijkt > 7.0 te zijn, dwz de antistolling is doorgeschoten. Om shock te bestrijden dient een snellopend infuus (aanvankelijk bijv. 1 uur/kolf) te worden gehandhaafd, waarbij de streefbloeddruk groter dan 100 mmhg systolisch is. Alle maatregelen zijn snel effectief (zodra het aan de patiënt is toegediend) behalve de vitamine K: het duurt 24 uur voordat er een merkbaar effect is op de INR. 4
Nabespreking In deze casus ging het om de diagnose bloedend uclus pylori. Link naar het protocol gastrointestinaal bloedverlies. Klinisch redeneren Haemorrhoiden Diverticulose / diverticulitis Colon poliep Colon tumor (coecum) Technische opbouw casus Omdat de casus eindigt als de juiste verzorgende therapie gegeven wordt kan de opbouw van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Er hoeft voor elk symptoom maar 1 waarde geprogrammeerd te worden, namelijk het zieke antwoord/uitslag van het onderzoek. Alle afwijkende parameters kunnen geinitialiseerd worden op een afwijkende waarde en hoeven in de tijd niet te verlopen. 5