Vragenlijst. Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting
|
|
- Ruben Quinten van Loon
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Vragenlijst Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting
2 Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting Aan de hand van de vragenlijst kun je zien OF je het hebt, en indien ja, hoe ernstig het is. Antwoord zo eerlijk en accuraat mogelijk voor beste resultaat. Sommige mensen hebben maar een paar symptomen, maar wel ernstig, en anderen hebben er heel veel, maar mild. Daarom zijn er twee scores. Vul in met : 0 = nooit 1 = af en toe/ een beetje 2 = regelmatig, middelmatig 3 = vaak/intens/ernstig Key Signs & Symptoms 1 Ik kan minder goed tegen druk en stress 2 Ik ben minder productief op het werk 3 Ik kan minder helder denken dan vroeger 4 Mijn denken wordt warrig als ik gehaast ben of onder druk sta 5 Ik heb de neiging emotionele situaties te vermijden) 6 Ik heb de neiging te shaken of nerveus te worden onder druk) 7 Ik krijg last van mijn maag als ik gespannen ben 8 Ik heb vele onverklaarbare angsten 9 Mijn libido is duidelijk verminderd vergeleken met vroeger 10 Ik word licht in mn hoofd als ik snel opsta 11 Ik heb het gevoel tegen blackouts aan te zitten, of het te gaan krijgen 12 Ik ben altijd moe; slapen helpt meestal niets 13 Ik voel me de meeste tijd niet lekker 14 Mijn enkels zijn soms gezwollen, erger s avonds 15 Ik moet meestal gaan liggen na een psychische of emotionele gebeurtenis/druk/stress 16 Mijn spieren voelen zwakker dan zou moeten 17 Mijn handen en benen worden rusteloos 18 Ik ben allergisch geworden of de allergieen zijn erger
3 geworden/komen steeds meer voor 19 Als ik mn huid krab, blijft er een minuut lang of meer een witte lijn zichtbaar 20 Ik heb kleine onregelmatige donkerbruine vlekjes op mn voorhoofd, gezicht, nek en schouders 21 Ik voel me soms helemaal zwak 22 Ik heb onverklaarbare en veelvoorkomende hoofdpijn 23 Ik heb het vaak koud 24 Ik kan minder goed tegen kou dan vroeger 25 Ik heb n lage bloeddruk 26 Ik word hongerig, warrig, shaky of wat verlamd als ik onder druk kom te staan/stress heb 27 Ik heb zonder reden gewicht verloren terwijl ik me moe en lusteloos voelde 28 Ik heb gevoelens van wanhoop en hopeloosheid 29 Ik ben minder tolerant geworden. Mensne irriteren me meer 30 De lymfeknopen in mn nek zijn vaak gezwollen 31 Ik heb perioden van misselijkheid en overgeven zonder aanwijsbare reden Energy Patterns 1 Ik moet mezelf vaak dwingen verder te gaan, alles lijkt een opgave 2 Ik word makkelijk moe 3 Moeite s morgens op te staan, word pas na 10 uur een beetje wakker 4 Ik kan ineens zonder energie zitten 5 Ik voel me vaak beter en goed wakker na lunch 6 Ik heb vaak een middagdip tussen 3 en 5 7 Ik heb weinig energie, ben humeurig of wazig als ik niet regelmatig eet 8 Ik voel me gewoonlijk het beste na uur 9 Ik word vaak moe rond 21 a 22 uur, maar ga dan niet naar bed
4 10 Ik slaap graag lang uit 11 Mijn beste, verfrissendste slaap komt tussen 7 en 9 s morgens 12 Ik doe mn beste werk laat s avonds (vroege uren van de nacht) 13 Als ik niet voor 23 uur naar bed ga, krijg ik een 2e golf van energy die vaak duurt tot 1 a 2 uur Frequently Observed Events 1 Ik krijg verkoudheden/hoestjes die weken aanhouden 2 Ik heb terugkerende bronchitis, longontsteking of andere ademahlingsinfecties 3 Ik krijg astma, verkoudheid, andere ademhalinsgproblemen 2 of meer keer per jaar 4 Ik krijg vaak uitslag, dermatitis, andere huidaandoeningen 5 Ik heb reuma 6 Ik heb allergieen voor een aantal dingen in mn omgeving 7 Ik heb meerdere chemische overgevoeligheden 8 Ik heb Chronisch Vermoeidheid Syndroom/ME 9 Ik krijg pijn in de spieren aan de zijkant van mn nek 10 Ik heb slapeloosheid of moeite met slapen 11 Ik heb fibromyalgie 12 Ik heb astma 13 Ik heb hooikoorts 14 Ik heb last van zenuwinzinking(en) 15 Ik krijg zonder reden pijn in mn bovenrug/ondernek 16 Mijn allergieen worden steeds erger (of komen vaker voor) 17 De dikke delen van de palmen van mijn handen en/of de topjes van mijn vingers zijn vaak rood 18 Ik krijg eerder blauwe plekken dan vroeger 19 Ik heb een gevoelige plek achter op mn rug naast ruggegraat aan onderkant ribbenkast als er op gedrukt word 20 Ik heb zwelling onder mn ogen als ik opsta die weggaat als ik een
5 paar uur op ben De volgende twee vragen zijn alleen voor vrouwen: 21 Ik heb meer last van PMS-symptomen 22 Mijn menstruaties zijn vaak hevig, maar stoppen vaak bijna op de 4e dag om dan dag 5 en 6 weer erger te worden Food Patterns 1 Ik heb koffie of een ander stimulant nodig om s morgens op te starten 2 Ik heb vaak erge trek in vet eten en voel me dan beter 3 Ik gebruik vet eten om mezelf te stimuleren 4 Ik gebruik vet eten en iets met caffeine om mezelf aan te sporen 5 Ik heb vaak erge trek ik zout eten; ik hou van zout eten 6 Ik voel me slechter als ik kaliumrijk eten eet, vooral smorgens (bananen, vijgen, rauwe aardappels) 7 Ik heb erge trek in proteinerijk eten, vlees, kaas ed 8 Ik heb erge trek in zoet 9 Ik voel me slechter als ik een maaltijd oversla Aggravating Factors Dingen die t erger maken 1 Ik heb constante stress in mn leven of werk 2 Mijn dieetgewoonten hebben de neiging ongepland en sporadisch te zijn 3 Ik beweeg niet regelmatig 4 Mijn relaties thuis of op het werk zijn niet gelukkig 5 Ik heb te weinig vreugdevolle activiteiten in mn leven 6 Ik heb weinig controle over hoe ik mn tijd doorbreng 7 Ik verklein mn zoutinname
6 8 Ik heb tandvlees/tand infecties en/of abcessen 9 Ik eet maaltijd op onregelmatige tijden 10 Ik eet heel veel fruit Totaal Dingen die het beter maken PAST NOW 1 Ik voel me vrijwel meteen beter als een stressvolle situatie is opgelost 2 Regelmatige maaltijden verminderen mn klachten 3 Ik voel me vaak beter na ene avondje uit met vrienden 4 Ik voel me vaak beter als ik ga liggen 5 anders... Totaal
7 Tel dan op, per blok hoeveel vragen je hebt beantwoord met iets anders dan 0. Dus alle vragen waar je ook maar iets in herkent optellen. Dan: Er zijn 87 vragen voor mannen en 89 voor vrouwen. Meer dan 26 (mannen) of 32 (vrouwen) van de vragen beantwoord met iets anders dan 0 wil zeggen dat je enige mate van adrenal fatigue hebt. Hoe hoger, hoe duidelijker het is Daarna tel je per blok op hoeveel punten je hebt, dus alle 1, 2 en 3tjes bij elkaar optellen. Score je totaal onder de 40 dan heb je het niet of vrijwel niet (mannen) of (vrouwen) = milde mate van adrenal fatigue (man) of (vrouw) = behoorlijke/flinke adrenal fatigue Daarboven = ernstige adrenal fatigue De bijnieren hebben invloed op de werking van de schildklier en op de werking van de vrouwelijke hormonen. Krijg je de bijnieren goed, gaan de andere ook beter.
Vragenlijst bijnieren
Instructies (zie pag. 79): Vragenlijst bijnieren Zet bij iedere stelling het cijfer dat er het beste bij past in de kolom hieronder. 0 = Nooit / zelden 1 = Soms / een beetje = Gemiddeld in optreden en
Nadere informatieVoornaam :. Cliëntnummer: Overig :
VRAGENLIJST Advies Bijnieren Afspraak datum:. Voornaam :. Cliëntnummer: Naam : Adres : PC + Plaats : Mobiel / Tel : E mail : Overig : Ik heb me sinds.(datum) niet goed gevoeld, toen.. (beschrijf een gebeurtenis,
Nadere informatieHerken je 3 of meer van bovenstaande symptomen, dan heb je mogelijk een tekort aan schildklierhormoon.
Check je hormonen. Zijn je hormonen in balans? Doe de zelftest en check je hormoonhuishouding. Schildklierhormoon verantwoordelijk voor oa stofwisseling. Symptomen te weinig schildklierhormoon Checklist.
Nadere informatieNAAM : Hoe gaat het met U? zeer goed goed min of meer slecht zeer slecht. Verbetering sinds de laatste consultatie?. Klachten?
Kunt U a.u.b. deze vragenlijst invullen en meebrengen bij de volgende raadpleging Uw antwoorden zullen voor de arts nuttig zijn om U beter te helpen DATUM : NAAM : Hoe gaat het met U? zeer goed goed min
Nadere informatieSugar Addiction Test
Sugar Addiction Test Hoe is het gesteld met jouw suikerverslaving? Ontdek het met deze test. SUGARCHALLENGE Is een initiatief van Food & Lifestylecoach Carola van Bemmelen Doe de Sugar Addiction test Ben
Nadere informatieZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt)
ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) Naam:.. Datum: - - Kruis bij elke vraag het antwoord aan dat de afgelopen zeven dagen
Nadere informatieVragenlijst Depressie
Vragenlijst Depressie Deze vragenlijst bestaat uit een aantal uitspraken die in groepen bij elkaar staan (A t/m U). Lees iedere groep aandachtig door. Kies dan bij elke groep die uitspraak die het best
Nadere informatieGIDS. voor een. rustige nacht
GIDS voor een rustige nacht Lekker geslapen? Lekker slapen en uitgerust wakker worden. Voor veel mensen is het een verre droom. Naar schatting één op de vijf mensen in ons land kampt geregeld met slaapproblemen.
Nadere informatie0-3 maanden zwanger. Zwanger. Deel 1
Zwanger Ik was voor het eerst zwanger. Ik voelde het meteen. Het kon gewoon niet anders. Het waren nog maar een paar cellen in mijn buik. Toch voelde ik het. Deel 1 0-3 maanden zwanger Veel te vroeg kocht
Nadere informatieDoe de Sugar Addiction test!
Doe de Sugar Addiction test! Geniet je van af en toe suiker of ben je de hele dag bezig met hoeveel koekjes er nog in de trommel zitten? Weet je tot op de gram hoeveel snoep er nog in huis is en waar het
Nadere informatieDagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis
PATIËNTENDAGBOEKKAART Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis Geef aan in welke mate u last heeft gehad van de hieronder genoemde klachten. Noteer elke avond
Nadere informatieSnurkvragenlijst. Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli op: Snurkt u `s nachts? Sinds hoeveel jaar snurkt u?
Snurkvragenlijst Vul hier uw patiëntnummer in. Heeft u nog geen patiëntnummer, vul dan uw geboortejaar en postcode in volgens het volgende schema: 19661234AB Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli
Nadere informatieDeze Lyme Zelfcheck is een vragenlijst die bestaat uit vier delen. Beantwoord a.u.b. de vragen zo eerlijk mogelijk.
LYME ZELFCHECK Hoe werkt deze zelfcheck? Deze Lyme Zelfcheck is een vragenlijst die bestaat uit vier delen. Beantwoord a.u.b. de vragen zo eerlijk mogelijk. Bij elk van de vier delen tel je de scores voor
Nadere informatieDoe de Sugar Addiction test!
Doe de Sugar Addiction test! Geniet je van af en toe suiker of ben je de hele dag bezig met hoeveel koekjes er nog in de trommel zitten? Weet je tot op de gram hoeveel snoep er nog in huis is en waar het
Nadere informatieOverzicht Hormonen. LYMEHERSTEL Gerrie Hasselaar Hollandsestraat GJ Amersfoort
Oestrogeen Oestrogeen laag Oestrogeen Hoog / Dominant Betekent tekort Progesteron Osteoporose / osteopenie Droge ogen/huid/mond Nachtzweten Opvliegers Cholesterol hoog Hart- en vaatproblemen Onregelmatig
Nadere informatieGeachte mevrouw /meneer, verzorger(s),
Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s), Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard
Nadere informatieKwaliteit van Leven vragenlijst
Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND
Nadere informatiePreventie van werkdruk in de bouwsector. Werknemer
Preventie van werkdruk in de bouwsector Werknemer Inhoud Wat is werkdruk/stress? Welke factoren bevorderen stress op het werk? Hoe herken ik stress-symptomen bij mezelf? Signalen van een te hoge werkdruk
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden
Nadere informatieHelp, ik kan niet slapen! Slaapproblemen bij jongeren
1 Help, ik kan niet slapen! Slaapproblemen bij jongeren 2 Help, ik kan niet slapen! Slaapproblemen bij jongeren Slaap jij ook zo slecht? Uit onderzoek blijkt dat één op de tien jongeren zo nu en dan last
Nadere informatieInvulinstructie. Veel succes! v5 1
Invulinstructie Vóór u ligt een vragenlijst waarmee we een aantal eigenschappen van uw kind in kaart kunnen brengen. We raden aan hiervoor één of meer weken de tijd te nemen. Begin met de lijst op de volgende
Nadere informatievragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0
vragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0 Instructie U bent verwezen naar het multidisciplinair hoofdpijnspreekuur van Máxima Medisch Centrum. Om uw afspraak op de polikliniek zo
Nadere informatieDie Eet Praktijk voor voeding en gezondheid
Die Eet Praktijk voor voeding en gezondheid Hulststraat 12 6562 GX Groesbeek sonja@die-eet.info 06-44554932 Betreft: Vragenformulier holistisch voedingsconsult Hallo, Je hebt te kennen gegeven geïnteresseerd
Nadere informatieregio Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid www.cjggooienvechtstreek.nl
regio Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid www.cjggooienvechtstreek.nl n Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid We slapen gemiddeld zo n zeven tot acht uur per nacht. Dat
Nadere informatieVragenlijst Specifieke keuring
Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming
Nadere informatieIntakeformulier VoedingGezond
Intakeformulier VoedingGezond Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel.nr.: Mobiel: E-mailadres: Geboortedatum: Man / vrouw Datum: / /_20 Bent u doorverwezen? Ja / Nee Zo ja: Welke arts?
Nadere informatieChiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant
1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:
Nadere informatieVoedingsrichtlijnen zwangerschap
Voedingsrichtlijnen zwangerschap Hoera! Je bent zwanger. Een nieuwe tijd breekt aan. Wat gaat deze zwangerschap brengen? Hoe zorg je dat je baby goed groeit? Hoe blijf je zelf fit tijdens je zwangerschap?
Nadere informatie!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Uitgave van Stichting Be Aware Januari 2015 WIL JE MINDER GAMEN?
Uitgave van Stichting Be Aware Januari 2015 WIL JE MINDER GAMEN? Je vindt dat je teveel tijd doorbrengt met het spelen van games. Je beseft dat je hierdoor in de problemen kunt raken: je huiswerk lijdt
Nadere informatiePatiënteninformatie over ernstige primaire IGF-1-deficiëntie en hoe Increlex daarbij kan helpen
Ipsen Endocrinologie Increlex (injectie met mecasermine [rdna-herkomst]) Patiënteninformatie over ernstige primaire IGF-1-deficiëntie en hoe Increlex daarbij kan helpen Voorlichtingsfolder zoals beschreven
Nadere informatieHoe je je voelt. hoofdstuk 10. Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld:
hoofdstuk 10 Hoe je je voelt Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld: zenuwachtig wakker worden omdat je naar school moet, vrolijk
Nadere informatieWat kunt u zelf doen?
Hoofdpijn Bijna iedereen heeft wel eens hoofdpijn. Altijd vervelend, maar niet altijd even ernstig, of van even lange duur. Er zijn dan ook verschillende soorten hoofdpijn: spanningshoofdpijn, migraine,
Nadere informatiePersonal Hormonal Profile van Bram stille. Gemeten op 17-07-2013 door Bram Stille. Cortisol Protocol
Personal Hormonal Profile van Bram stille Gemeten op 17-07-2013 door Bram Stille Cortisol Protocol Uit uw huidplooimeting in combinatie met de door u ingevulde vragenlijst blijkt dat u een disbalans heeft
Nadere informatieSlaapproblemen? Gezonde slaap
Dit is een folder van www.orthoconsult.nl geschreven door dhr. drs. Ard Nieuwenbroek, trainer/ therapeut bij Ortho Consult. Deze folder is op een aantal punten aangepast en aangevuld door de stressbegeleiders
Nadere informatiePatiënten vragenlijst baseline - chronische urticaria
Patiënten vragenlijst baseline - chronische urticaria Beste patiënt De vragenlijst hieronder betreft vragen over urticaria (galbulten) en/of angio-oedeem (zwellingen). De antwoorden op de vragen zijn van
Nadere informatieVragenlijst voor volwassenen:
Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer
Nadere informatieINTAKE ADEMSPECIALIST
INTAKE ADEMSPECIALIST Datum: Voornaam.. Geboortedatum Achternaam......... Beroep. Adres...... Postcode en Plaats Telefoon (overdag) ( s avonds) E-mail adres Huisarts.. BSN. Medisch specialist MEDISCHE
Nadere informatiePaniek aanvallen & Hyperventilatie Oorzaken
Paniek aanvallen & Hyperventilatie Oorzaken Hooikoorts welke geen standaard klachten geeft, kan oorzaak zijn van hyperventilatie aanvallen, het lijkt er nml enorm veel op. Dus reageer je niet met niesbuien,
Nadere informatieHoofdpijn bij kinderen www.cjggooienvechtstreek.nl
regio Gooi en Vechtstreek Hoofdpijn bij kinderen www.cjggooienvechtstreek.nl n Hoofdpijn Hoofdpijn bij kinderen komt regelmatig voor. Vaak is de oorzaak duidelijk, bijvoorbeeld slaapgebrek, drukte of lawaai.
Nadere informatiesedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling
sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling Binnenkort komt u naar OLVG voor een onderzoek of een behandeling. Uw arts heeft met u besproken dat u tijdens dit onderzoek een (lichte) sedatie krijgt
Nadere informatieMEDISCHE VRAGENLIJST
MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk
Nadere informatieVier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL)
Instructie De vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij)
Nadere informatieDit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:
Datum: Intakeformulier Patiëntnummer: Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek
Nadere informatieOnderzoek je energiebalans*
Onderzoek je energiebalans* Om je gevoel van stress aan te pakken, is het van belang dat je eerst ziet hoe je energiebalans er uit ziet op 5 gebieden: Lichamelijk, mentaal, emotioneel, werk en privé. Het
Nadere informatieDoe de test: welke hormonen zijn uit balans?
Doe de test: welke hormonen zijn uit balans? Het moment van de waarheid is aangebroken. Gewichtsproblemen wijzen erop dat er iets niet in orde is met jouw hormonen, maar met welke hormonen gaat het precies
Nadere informatie1. Joris. Voor haar huis remt Roos. Ik ben er. De gordijnen beneden zijn weer dicht.
1. Joris Hé Roos, fiets eens niet zo hard. Roos schrikt op en kijkt naast zich. Recht in het vrolijke gezicht van Joris. Joris zit in haar klas. Ben je voor mij op de vlucht?, vraagt hij. Wat een onzin.
Nadere informatieIntegrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief
(niet in te vullen door de patient) Datum: Intake dd: Osteopaat/Mesoloog: Tijd: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en ze zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het
Nadere informatieIn te vullen door de onderzoeker:
In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio
Nadere informatieReset je hormonen in 8 weken. Week 1
Reset je hormonen in 8 weken Week 1 Mooie vrouw, Gefeliciteerd dat jij de beslissing hebt genomen om deel te nemen aan Reset je hormonen het online programma voor de vrouw van nu. Ik ga jou de komende
Nadere informatieWilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen?
Geachte heer/mevrouw, Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen? Het pakketje bestaat uit vier verschillende vragenlijsten. Graag alle pagina s lezen en invullen. Wilt u ook uw
Nadere informatieMultiple sclerose (MS) Poli Neurologie
00 Multiple sclerose (MS) Poli Neurologie 1 Inleiding U heeft MS. Deze woorden veranderen in één keer je leven. Gevoelens van ongeloof, verdriet en angst. Maar misschien ook opluchting, omdat de vage klachten
Nadere informatieMesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut
Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut N.V.V.M. Datum eerste onderzoek: Tijd: Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden?
Nadere informatieTest je mate van overspanning
Test je mate van overspanning Deze vragenlijst is bedoeld om stressklachten en overspannenheid in kaart te brengen. Het gaat om diverse stressklachten die te maken kunnen hebben met je werk en privésituatie.
Nadere informatieOnderzoek je energiebalans*
Onderzoek je energiebalans* Om je gevoel van stress aan te pakken, is het van belang dat je eerst ziet hoe je energiebalans er uit ziet op 5 verschillende gebieden. Met deze vragenlijst krijg je inzicht
Nadere informatie[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]
beter door de natuurlijke kracht van je eigen lichaam [STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] Vragenlijst t.b.v. de biofotonen therapie graag ingevuld meenemen bij eerste behandeling! Naam : M / V Voornaam
Nadere informatieRuimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats
F 2011.1 Versie 2 15-09- 2013 Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom
Nadere informatieMaximale inspanningstest
Maximale inspanningstest Je komt bij ons in het ziekenhuis voor een test. Die test heet maximale inspanningstest. Het is een onderzoek waarbij de dokter onderzoekt: Hoe jouw conditie is. Hoe je longen,
Nadere informatieJe hormonen in het gareel
praktijkhormoonbalans.nl pag. 1 Je Hormonen in het gareel Check de symptomen. De vetgedrukt symptomen komen doorgaans vaker voor dan de niet vetgedrukte symptomen. Trage schildklier Depressief of angstig
Nadere informatieVragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van het TweeSteden ziekenhuis in Waalwijk. Om uw afspraak op de polikliniek
Nadere informatie28-9-2014. Inhoud. Voeding en leefstijl bij en na kanker. 1. Voeding van vroeger tot nu. 1. Voeding van vroeger tot nu. 2.
Voeding en leefstijl bij en na kanker Malu van Geel Inhoud 1. Voeding van vroeger tot nu 2. Voeding en kanker 3. Aanbevelingen 4. Veel gestelde vragen 1. Voeding van vroeger tot nu 1 Hippocrates Laat voeding
Nadere informatieAndere klachten die samenhangen met de menstruatiecyclus zijn:
Menstruatieklachten Er zijn van die dagen dat je niets kunt hebben, dat je snel geïrriteerd bent en moe. Soms heb je ook last van pijnlijke borsten, een opgeblazen gevoel of gewichtstoename. En de meeste
Nadere informatieOsteopathie Leeuwarden Harlingerstraatweg CN Leeuwarden Tel
INTAKEGESPREK Datum: Intakegesprek en behandeling op: Geachte mevrouw, heer, Harlingerstraatweg 86 8915 CN Leeuwarden Tel. 058 2998095 www.osteopathie-leeuwarden.nl Wilt u de volgende vragen aandachtig
Nadere informatieMenstruatiepijn VRAAG OVER UW MEDICIJNEN? WWW.APOTHEEK.NL
Menstruatiepijn WAT IS MENSTRUATIEPIJN WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW HUISARTS GAAN VRIJ VERKRIJGBARE MEDICIJNEN VRAAG OVER UW MEDICIJNEN? WWW.APOTHEEK.NL
Nadere informatieRegenesis intake formulier
van. KLACHT Wat is je klacht Welke score geef je nu aan je klacht 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Hoe is je klacht ontstaan Hoelang bestaat je klacht al Wat heb je er al aan gedaan Wat was daarvan het effect Hoe
Nadere informatieWil jij minderen met social media?
Wil jij minderen met social media? Uitgave van Stichting Be Aware Januari 2016 Hulpboekje social media 1 Hoe sociaal zijn social media eigenlijk? Je vindt dat je teveel tijd doorbrengt op social media.
Nadere informatie... 1.b Uw klachten bestaan sinds:...
Afdeling Biometrie Gelre ziekenhuizen De afdeling Biometrie werkt met een multidisciplinair team van medisch specialisten van de afdelingen Neurologie, Longziekten en KN. m meer van uw situatie te begrijpen
Nadere informatieHogeschool van Amsterdam. Beeldschermwerk? Voorkom RSI!
Hogeschool van Amsterdam Beeldschermwerk? Voorkom RSI! RSI, dat krijg ik toch niet, dat krijgen anderen... Iedereen die dagelijks langer dan 2 uur ononderbroken op de computer werkt loopt het risico om
Nadere informatieA.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl
Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit ingevuld mee
Nadere informatieMoeder worden, moeder zijn
Moeder worden, moeder zijn Uitgeverij Eenvoudig Communiceren Postbus 10208 1001 EE Amsterdam Telefoon: (020) 520 60 70 Fax: (020) 520 60 61 E-mail: info@eenvoudigcommuniceren.nl Website: www.eenvoudigcommuniceren.nl
Nadere informatieNaam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:
Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde
Nadere informatie15. eten moet je toch
GRATIS voorproefje 15. eten moet je toch Uitnodigen Ik zal zorgen dat ik honger heb. Hou het eenvoudig, hoor! Ik eet alles. Ik ben niet zo n moeilijke eter. Maar verder eet ik alles! Je ziet me wel verschijnen.
Nadere informatieA.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl
Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u voor uw kind heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit
Nadere informatieInstructies voor het invullen van de SWAL-QoL (NL)-vragenlijst
Instructies voor het invullen van de SWAL-QoL (NL)-vragenlijst Deze vragenlijst is ontwikkeld om te bepalen in welke mate uw slikprobleem invloed heeft op de kwaliteit van uw dagelijks leven. Neemt u rustig
Nadere informatieWAT HEBBEN WE GEMETEN? Inner Scan Body Composition
HERBALIFE FITCHECK WAT HEBBEN WE GEMETEN? Inner Scan Body Composition % LICHAAMSVET Wie wil je worden? Waar ben je nu? % LICHAAMSVET Vrouw 20-39 Leeftijd 40-59 60-79 Man 20-39 Leeftijd 40-59 60-79 Te laag
Nadere informatieBIJWERKINGEN WAT KAN DE APOTHEKER VOOR MIJ DOEN MEER KANS OP BIJWERKINGEN VEEL VOOR- KOMENDE BIJWERKINGEN WISSELWERKING
BIJWERKINGEN WAT KAN DE APOTHEKER VOOR MIJ DOEN MEER KANS OP BIJWERKINGEN VEEL VOOR- KOMENDE BIJWERKINGEN WISSELWERKING TUSSEN MEDICIJNEN CONTROLE MEDICIJNEN DOOR DE OVERHEID BIJWERKINGEN MELDEN BIJSLUITER
Nadere informatieDe examenperiode is een moeilijke tijd. Je moet hard studeren en je hebt veel stress. Wat is een goede studiemethode en wat doe je beter niet?
TIPS VOOR DE EXAMENS De examenperiode is een moeilijke tijd. Je moet hard studeren en je hebt veel stress. Wat is een goede studiemethode en wat doe je beter niet? Wat moet je doen? 1. Lees de tekst op
Nadere informatieP Doe de risicotest P Laat uw bloedsuikerwaarde meten P Lees wat u zelf kunt doen
Diabetes en uw apotheek Als bij u diabetes is vastgesteld, dan kunt u natuurlijk terecht bij uw apotheek. Het apotheekteam zorgt ervoor dat u: Op tijd het juiste medicijn krijgt. Medicijnen krijgt die
Nadere informatieAdviezen om beter te slapen
Slaapcentrum Slingeland Medische psychologie en Maatschappelijk werk Adviezen om beter te slapen i Patiënteninformatie Slingeland Ziekenhuis Algemeen U heeft last van slapeloosheid. Dit kan invloed hebben
Nadere informatiePraktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.
Praktijk voor 06-20489163 Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.122911 Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek
Nadere informatieDeze tip klinkt op het eerste zich misschien vreemd, maar veel experts schenken er helemaal geen aandacht aan.
Hoe val je het beste af? Tip 1: hou je lever actief en gezond Deze tip klinkt op het eerste zich misschien vreemd, maar veel experts schenken er helemaal geen aandacht aan. Je lever is hét vetverbrandende
Nadere informatieAls u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek:
Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek: Kies voor de tweede optie: verstuur Copy van PDF bestand.
Nadere informatieHeeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al?
Anamnese formulier Het anamnese formulier dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate informatie voor het eerste consult en vervolg traject. Naast de basis vragen die hieronder vermeld staan
Nadere informatieTeksten bewerkt uit het gezinsboek Ons Dagelijks Brood veertigdagentijd van pastoor M. Hagen door EBP voor www.kinderenbiddenvoorkinderen.
Bidden Teksten bewerkt uit het gezinsboek Ons Dagelijks Brood veertigdagentijd van pastoor M. Hagen door EBP voor www.kinderenbiddenvoorkinderen.nl en kinderactiviteiten www.lambertuskerk-rotterdam.nl
Nadere informatieAnamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep
Samenwerken aan gezondheid Pagina 1 van 5 Anamneseformulier Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Lengte Gebruikt u medicijnen? Graag naam geneesmiddel en dosering opschrijven.
Nadere informatieVeertien leesteksten. Leesvaardigheid A1. Te gebruiken bij : Basisexamen Inburgering Studieboek. Ad Appel
Veertien leesteksten Leesvaardigheid A1 Te gebruiken bij : Basisexamen Inburgering Studieboek Ad Appel Uitgave: Appel, Aerdenhout 2011-2016 Verkoopprijs: 1,95 Ad Appel Te bestellen via www.adappelshop.nl
Nadere informatie... 1.b Uw klachten bestaan sinds:...
Slaap & Apneu Centrum Apeldoorn Binnen het Slaap & Apneu Centrum Apeldoorn werkt een multidisciplinair team van medisch specialisten van de afdelingen KN, longziekten en neurologie, GZ-psycholoog, laboranten
Nadere informatieSlaapproblemen? Een aantal feiten. Gezonde slaap. Soorten Slecht Slapen
Niet waar Soms waar Wel waar Slaapproblemen? Een aantal feiten Uit onderzoek blijkt dat èèn op de 10 jongeren zo nu en dan last heeft van slaapproblemen. Dit kan iedereen overkomen en eigenlijk is het
Nadere informatieVier op de tien slaapt slecht Bijlage
1) Grafieken en tabellen Vier op de tien slaapt slecht Bijlage Grafiek 1: Stellingen over slaap (totale groep 3.297 personen) Kijk naar jezelf (op een gemiddelde dag) en duid aan in welke mate je het eens
Nadere informatieHEADS LARGER THAN HANDS
HEADS LARGER THAN HANDS Op zoek naar meer balans Drs. Annemarije Struik Psycholoog HOE ZIT HET MET JOU?? Quotes uit de praktijk Ik vind het allemaal zo leuk Ik geef dingen niet graag uit handen Als ik
Nadere informatiePatiënteninformatie over ernstige primaire IGF-1-deficiëntie en hoe Increlex daarbij kan helpen
Ipsen Endocrinologie Increlex (injectie met mecasermine [rdna-herkomst]) Patiënteninformatie over ernstige primaire IGF-1-deficiëntie en hoe Increlex daarbij kan helpen Voorlichtingsfolder zoals beschreven
Nadere informatieNiet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid. Jeugd en Gezin Gooi en Vechtstreek
Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid We slapen gemiddeld zo n zeven tot acht uur per nacht. Dat is ongeveer een derde van ons hele leven. Er zijn wel verschillen in de behoefte aan slaap. Waar de
Nadere informatieWAT IS HOOFDPIJN WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW HUISARTS GAAN VRIJ VERKRIJGBARE MEDICIJNEN
Hoofdpijn WAT IS HOOFDPIJN WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW HUISARTS GAAN VRIJ VERKRIJGBARE MEDICIJNEN VRAAG OVER UW MEDICIJNEN? WWW.APOTHEEK.NL HOOFDPIJN
Nadere informatieANAMNESE FORMULIER VOOR SHIATSU BEHANDELINGEN
ANAMNESE FORMULIER VOOR SHIATSU BEHANDELINGEN Hieronder treft u een vragenlijst bedoeld om inzicht te krijgen in uw gezondheidstoestand. Als behandelwijze komt shiatsu voort uit de Oosterse geneeskunde.
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier
H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen
Nadere informatie3. Actuele gezondheidstoestand :
3. Actuele gezondheidstoestand : Dossiernr. : Longen : longontsteking :... sedert :... pleuritis :... sedert :... bronchitis :... sedert :... tuberculose :... sedert :... Cardiovasculair : normale bloeddruk
Nadere informatiePijnkliniek AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers
Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Pijnkliniek AZ Klina Augustijnslei 100 2930 Brasschaat Secretariaat Pijnkliniek bereikbaar: elke werkdag tussen 9u en 13u en tussen 14u en 17u, behalve woensdagnamiddag,
Nadere informatieDe 10 Dagen Detox Test
De 10 Dagen Detox Test In deze moderne tijd staat je natuurlijke detox systeem onder druk. De kans is groot dat toxische stoffen zich opstapelen in je lichaam. Om voor jezelf vast te stellen hoe het er
Nadere informatieWAT IS HOOFDPIJN WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW HUISARTS GAAN VRIJ VERKRIJGBARE MEDICIJNEN
Hoofdpijn WAT IS HOOFDPIJN WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW HUISARTS GAAN VRIJ VERKRIJGBARE MEDICIJNEN VRAAG OVER UW MEDICIJNEN? WWW.APOTHEEK.NL HOOFDPIJN
Nadere informatieSupplement tabellen casusbespreking dr. Korbee
Supplement tabellen casusbespreking dr. Korbee Klachtenbeeld Patiënte is een 46-jarige vrouw die sinds jaren chronische vermoeidheidsklachten heeft: Gebrek aan energie: moeheid, al bij opstaan; ontstaan
Nadere informatieVul de enquête in. Bij deze enquête is het belangrijk dat elke vraag wordt ingevuld.
Dit is stap twee van de test die je in MOVE vindt op pagina 22 & 23. Wil je graag een realistisch beeld van hoe je ervoor staat op de 7 terreinen van je leven? Doe de check. Klopt jouw zelfbeeld met de
Nadere informatie