Begeleiding van de werknemers met lage rugklachten bij de lumbale vorm van de ziekte van Scheuermann

Begeleiding van de werknemers met lage rugklachten bij de lumbale vorm van de ziekte van Scheuermann Pourahmad, S. Bedrijfsarts in opleiding maart 2003 tot maart 2007 Afstudeerscriptie in het kader van de beroepsopleiding tot bedrijfsarts Netherlands School Of Public and Occupational Health (NSPOH) Februari 2007

Inhoudsopgave SAMENVATTING..3 1.INLEIDING.. 4 1.1 Lage rugpijn, incidentie en prevalentie cijfers......4 1.2 Wat zijn de lage rug klachten en zijn relevantie tot ziekteverzuim 5 1.3 Definitie van de ziekte van Scheuermann, thoracale en de lumbale vorm.6 2. LITERATUURONDERZOEK 8 2.1 Bronnen van informatie over de ziekte van Scheuermann.... 8 2.2 Pubmed en medline, search volgens EBM (evidenced based medicine)......8 2.3 Ziekte van Scheuermann in ander Europesche landen 10 3. EMPIRISCHE ONDERZOEK...11 3.1 Doelstelling...11 3.2 Probleemstelling...11 3.3 Onderzoeksvraagstellingen...11 4. METHODOLOGIE.12 4.1 Onderzoeksgroep...12 4.2 Instrument en scoring 12 4.3 Statistische analyses..12 4.4 Type onderzoek.13 5. SAMENSTELLING ONDERZOEKSGROEP... 13 6. RESULTATEN... 13 7. DISCUSSIE. 22 8. CONCLUSIE EN BESCHOUWING. 23 LITERATUURLIJST..24 BIJLAGEN( vragenlijst en uitslagen statistische gegevens) 2

SAMENVATTING In deze scriptie worden de resultaten van een vragenlijstonderzoek bij alle bedrijfsartsen van ArboNed (landelijke Arbo-dienst), in het kader van de lumbale vorm van de ziekte van Scheuermann en advisering tot arbeidsbelasting en belastbaarheid beschreven. Dit onderzoek was naar aanleiding van een case-report studie in de praktijk van de bedrijfsarts bij deze ziekte. De opmerkelijke verschillen in de wijze van omgaan met de richtlijnen en advies tot werkhervatting loopt zodanig uiteen dat je je afvraagt, zouden de werkgevers en werknemers de meest beste weg kunnen vinden voor de reïntegratie als er een verdenking op de lumbale vorm van de ziekte van Scheuermann bestaat vooral bij lage rugklachten. Een belangrijke vraag is uiteraard tot hoeverre reikt de kennis van de bedrijfsarts bij deze vorm van de ziekte, weet überhaupt de bedrijfsarts er raad mee? Tot hoeverre verschillen de bedrijfsartsen qua advisering richting hun werkgevers en werknemers. Volgen de bedrijfsartsen de richtlijnen? Maken ze zich zorgen over eventuele verder diagnostiek? Wordt er samengewerkt met de curatieve sector? Valt de lumbale vorm van de ziekte van Scheuermann onder specifieke of aspecifieke rugklachten? Bij een totaal aantal van 278 bedrijfsartsen van ArboNed is er een vragenlijstonderzoek gedaan waarbij een respons van 106 is gerealiseerd. Naar de resultaten van het onderzoek en contact met de collegae in de praktijk zie je dat de adviezen erg uiteen lopen, hoe basaal de vragen ook kunnen zijn en de wijze waarop de bedrijfsartsen daarmee omgaan. In dit onderzoek constateer je significante verschillen in de advisering van de bedrijfsartsen t.a.v. dit ziektebeeld. In het kader van dit onderzoek gaan we op zoek naar de vraagstelling in hoeverre het beeld bij de bedrijfsartsen bekend is, wat zijn hun ideeën over de aard van de belastbaarheid van dit ziektebeeld en wat zou hun beleid kunnen zijn t.a.v. verdere begeleiding bij de lumbale vorm van de ziekte van Scheuermann. 3

1. INLEIDING Lage rugpijn, incidentie en prevalentie cijfers; Lage rugpijn komt bijzonder vaak voor. Het natuurlijke beloop van lage rugpijn is echter gunstig en in de meeste gevallen gaat de rugpijn binnen enkele weken spontaan over. Lage rugpijn is vaak recidiverend. Verreweg blijkt de sterkste voorspeller van het krijgen van rugpijn een eerdere episode te zijn. Van de volwassen bevolking heeft 70 tot 90% naar schatting ooit last van lage rugpijn en 5 tot 10% van de mensen met lage rugpijn heeft langdurig last. De puntprevalentie is ongeveer 15 tot 45% en de incidentie bedraagt onder volwassenen 5% per jaar. Lage rugpijn komt bij mannen en vrouwen ongeveer even vaak voor en de hoogste prevalentie ligt tussen 35 en 55 jaar.(1) Lage rugpijn is niet alleen een groot gezondheidsprobleem, maar ook een enorm sociaal-economisch probleem. De directe medische kosten van rugklachten in Nederland bedroegen in 1995 ongeveer 700 miljoen gulden, terwijl de indirecte kosten van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid ten gevolge van rug klachten in dat jaar ruim 8,6 miljard gulden waren.(2) Het Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Klachten Bewegingsapparaat (Kenniscentrum AKB) heeft in 2001 aangegeven dat ondanks de grote hoeveelheid van de toegepaste behandelingen( niet operatieve behandelingen) er bewijs voor de effectiviteit van slechts een gering aantal interventies bestaat. Voorbeelden hiervan zijn o.a. het advies actief te blijven, NSAID s, en spierverslappers voor acute lage rugklachten en oefentherapie en multidisciplinaire programma s voor chronische lage rugpijn. Doch vraagt nader onderzoek en diagnostiek, als zelfs een multidisciplinaire behandelprogramma weinig resultaat geeft en er nog sprake is van ziekteverzuim ten gevolge van recidiverende lage rugklachten. In het Nederlandse Tijdschrift Voor Geneeskunde (3) is een onderzoek gepubliceerd over de resultaten van multidisciplinaire behandelingen van het Rug Advies Centrum (RAC). De belangrijkste bevinding van dat onderzoek was dat de werkhervattingresultaten na deelname aan een multidisciplinair en gedragsmatig programma na 3-4 jaar op vrijwel hetzelfde niveau lagen als na 6 maanden. Andere onderzoekers rapporteren echter wel een terugval bij een werkhervatting.(4) 4

Bij de richtlijnen van NVAB betreffende specifieke rugklachten worden bepaalde oorzaken zoals infecties, tumoren, fracturen en andere specifieke oorzaken aangegeven. Dat is een indicatie voor het spreekuur van de bedrijfsarts. Met behulp van anamnese, checklist voor rode vlaggen en lichamelijk onderzoek, wordt dit onderzocht op het eerste spreekuur. Uiteraard bedacht zijn als de klachten atypisch zijn (laag thoracale locatie, na trauma) of er bijkomende algemene symptomen zijn (koorts, afvallen, etc.), of er vertraagd herstel is. De bedrijfsarts overlegt met curatieve sector als de diagnostiek en behandeling onvoldoende zijn. De vraag is of er bepaalde argumenten voor een specifieke oorzaak zijn, bijv. in de arbeidsanamnese zoals langdurige zware fysieke arbeid, de klachten die sinds jeugd aanwezig zijn en als er aanwijzingen voor de lumbale Scheuermann tijdens lichamelijk onderzoek geconstateerd worden. In dat geval zou via de bedrijfsarts of via de verwijzingen, aanvullend diagnostiek gedaan kunnen worden om toch het beeld in kaart te kunnen brengen/te kunnen objectiveren. Het kan zijn dat aanvullend onderzoek, geen consequentie voor de behandeling heeft, echter dit heeft namelijk wel consequentie voor verder begeleiding van de werknemers in de ziektewet, o.a. het realiseren van rugsparende werkzaamheden op lange termijn aangezien bij lumbale Scheuermann de belastbaarheid van de rug is afgenomen. 1.2 Wat zijn de lage rugklachten en zijn relevantie tot ziekteverzuim; Als bedrijfsartsen werkzaam in de bedrijfsgezondheidszorg, komen we in aanraking met medewerkers die fysiek zwaar werk moeten verrichten. Hierbij melden de medewerkers zich vaak ziek met psychische en lage rugklachten. Dit probleem is een vaak voorkomend probleem in de bedrijfsgezondheidszorg. Rugklachten en vooral aspecifieke lage rugklachten, komen bij ongeveer 75% van de bevolking voor( www.fysiotherapie-amsterdam.nl). De meeste rugklachten vinden hun oorzaak in een mechanische overbelasting, foutieve houdingen, te zwaar tillen, slechte conditie en soms ook psychosomatische rugklachten. Volgens de richtlijnen van NVAB over de lage rugklachten zijn er 25% specifieke lage rugklachten waarbij wordt gesproken over een duidelijke afwijking in de lumbale wervelkolom waarbij de arbeidsbelastbaarheid afgenomen is, bijv. bij tumoren, infecties, traumata, spontane fracturen en lumboradiculair syndroom (Aluman e.a., 1999) Een belangrijke taak van een bedrijfsarts is om een zieke werknemer te begeleiden bij zijn terugkeer naar het werk. Belangrijk is dat de bedrijfsarts zijn beleid afstemt op dat van de huisarts of specialist. De meeste werknemers met lage rugklachten herstellen binnen twee weken en kunnen weer aan het werk. De begeleiding van de bedrijfsarts van werknemers met lage rugklachten zal daarom starten tussen de tweede en vierde week van het ziekteverzuim. Bij het eerste bezoek aan de bedrijfsarts wordt de anamnese van de werknemer doorgenomen en er wordt een lichamelijk onderzoek gedaan. Samen met de gegevens van de huisarts of specialist wordt de diagnose gesteld. De bedrijfsarts zal tevens vragen welke beperkingen de werknemer op zijn werk heeft ten gevolge van zijn rugklachten, of er psychosociale problemen meespelen en welke belemmeringen er zijn voor werkhervatting, vooral wat betreft lichamelijke belasting. 5

De STECR- werkwijze heeft getracht alle bestaande richtlijnen en standaarden met elkaar te vergelijken (NHG, NVAB en CBO) en samen te doen gaan in een multidisciplinaire richtlijn, gebaseerd op evidence based gegevens die zowel de diagnostiek beschrijft, richting geeft voor de interventies en aanpassingen van de werkplek. In het geval van specifieke oorzaak wordt gesproken van een rode vlag. 1.3 Definitie van de ziekte van Scheuermann, thoracale en de lumbale vorm; Ziekte van Scheuermann met de synoniemen als kyphosis juvenilis, osteochondrosis vertebrae, osteochondrosis juvenilis dorsi, werd vroeger aangeduid als Bakkersrug of leerlingenrug en werd voor het eerst beschreven door de Deense radioloog Scheuermann. De ziekte is een groei en ontwikkelingsstoornis die voorkomt tussen het 14 e en 17 e levensjaar. Dat is de meest voorkomende rugklacht bij de individuen in deze leeftijdscategorie. Naargelang de criteria die gehanteerd worden, wordt deze aandoening vastgesteld bij 0,4 tot 8,3% van de bevolking. De man/vrouw verhouding is 1 op 1. Echter meest recent studies wijzen meer op een vrouwelijke predispositie. Het is een stoornis in botvorming van de wervel in de groei in de sluitplaten aan de buikzijde en betreft het 4 tot 6 wervels. De ziekte begint sluipend, al voor de puberteit en geeft in het begin weinig hindernis. De klachten zijn m.n. vermoeidheid en vage rugklachten. De meeste vormen betreffen de thoracale vorm van deze aandoening. Ook thoracolumbale en lumbale vormen komen voor waarbij wegens ontbreken van een thoracale kyfose de aandoening meestal laat ontdekt wordt. Wel wordt flat back, een platte stijve onderrug gezien. De gevolgen op het lumbale niveau zijn slechter, wegens vaker optredende discopathieën en hernia s.(5) Het kan over het algemeen geen kwaad om met deze aandoening aan het werk en in beweging te blijven. Bepaalde werkzaamheden kunnen echter moeilijk zijn. Het is over het algemeen gunstiger om naar het werk te blijven gaan en het werk aan te passen. Iemand die zich niet ziek meldt, kan wel een afspraak maken met de bedrijfsarts of de bedrijfsverpleegkundige om de problemen op het werk te bespreken. Misschien is het mogelijk om met kleine aanpassingen aan het werk te blijven. De bedrijfsarts en de huisarts kunnen informatie uitwisselen om de begeleiding optimaal op elkaar af te stemmen, maar nooit zonder toestemming van de patiënt. Tegenwoordig is het wettelijk geregeld dat zowel de werkgever als de werknemer zich moeten inzetten voor hervatting van werk ('Wet Verbetering Poortwachter ). Bij de lumbale vorm van de ziekte van Scheuermann zou je twee onderstaande punten tijdens anamnese en lichamelijk onderzoek terug kunnen vinden 1. Rug klachten sinds jeugd is ook een rode vlag. 2. Lumbale kyfose valt hierbij onder de rode vlag. Bij een korte hamstring bij een lichamelijk onderzoek zou je eerder aan een specifieke oorzaak kunnen denken.. 6

Hierboven zien we een beeld passend bij de thoracolumbale vorm van de ziekte van Scheuermann. Er is apofysaire necrose op niveau L3 te zien aan de ventralezijde van de wervel. 7

2. LITERATUUR ONDERZOEK Bronnen van de informatie over de ziekte van Scheuermann; Om de informatie over het onderwerp te kunnen vergaren, zijn er de bibliotheken van VUMC en AMC geraadpleegd. Verder zijn er de websites van pubmed en medline gebruikt. Hiernaast is er ook de site van STECR bezocht. Er is gezocht naar trefwoorden zoals Scheuermann, lumbale Scheuermann, occupational backpain, vocational back-problems, labor AND backpain. Verder is de richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met Lage rug klachten (Aluman, e.a. 1999) van de NVAB gebruikt. Bij de bibliotheek van TNO & arbeid zijn er helaas geen relevante artikelen gevonden. Sinds april 1999 zijn er richtlijnen opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) in samenwerking met de Stichting Kwaliteitsbevordering Bedrijfsgezondheidszorg (SKB). In deze richtlijnen staat hoe de bedrijfsarts kan handelen bij werknemers die zich hebben ziek gemeld met lage rugklachten. In VUMC en AMC bibliotheken is er gezocht naar alle aanwezige literatuur betreffende ziekte van Scheuermann. Er is er vooral gekeken naar de literatuur afkomstig van orthopaedie, bewegingsapparaat, rugklachten en fysiotherapie. Pubmed en medline, search volgens EBM (evidenced based medicine); Pubmed search leverde 489 artikelen over Scheuermann en 37 artikelen over lumbar Scheuermann. Limiteren van bepaalde onderzoeken was niet altijd eenvoudig, aangezien niet veel relevante medische artikelen over arbeid en belastbaarheid bestonden. Het is vooral gezocht naar Mesh termen zoals: Scheuermann AND occupation, of combinatie met trefwoorden zoals; diagnosis, prognosis, labor, work, lumbar Scheuermann. Bij de ziekte van Scheuermann komen vaker discopathieën, spondylose en spondylolisthesis voor. Deze aandoening hoort in de differentiaaldiagnose van lage rugklachten, m.n. bij de individuen met een zwaar arbeidsverleden. Verdere diagnostiek is noodzakelijk om een werkgerelateerd probleem uit te sluiten of te bevestigen.(6) Wat de incidentie van de lumbale Scheuermann betreft is er in de literatuur weinig bekend. De incidentie van de ziekte van Scheuermann varieert over het algemeen en op alle niveaus, afhankelijk van radiologische criteria tussen 4 en 40%. In een 10 jarige prospectieve studie hebben Gehrchen, Heegaard en Darre aangetoond dat het aantal mannen in militaire dienst 19% een lumbale vorm van de ziekte hebben waarbij 89% daarvan bekend met lage rugklachten.(7) Er zijn meerdere studies die MRI (Magnetic Resonance Imaging) als een sensitief aanvullend onderzoek hebben aangegeven en dat ze MRI een veilig en sensitief onderzoek vinden voor de etiologie van de discus degeneratie. De lumbale vorm van 8

de ziekte van Scheuermann is vrijwel altijd geassocieerd met discus degeneratie. Als aanvullend diagnostiek zou je kunnen denken aan een MRI onderzoek van de LSWK om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten. Volgens Erkintalo-Tertti, Paajanen, Mandell en Harcke is er genoeg bewijs dat MRI een sensitief onderzoek is. Uiteraard dient dit altijd met een relevant positieve anamnese en lichamelijk onderzoek geïnterpreteerd te worden.(8) Botscan is een waardevol onderzoek voor m.n. differentiatie tussen lumbale Scheuermann, infectieuze processen en neoplasma.(9) Er is geen effectieve behandeling voor deze aandoening. Oefeningen, fysiotherapie en revalidatie kunnen behulpzaam zijn in het leren beheersen van de pijnklachten. De patiënten moeten echter meer over hun carrière en werk geadviseerd worden. Arbeid en arbeidsbelasting zijn een van de belangrijkste factoren voor de begeleiding van de werknemers met lumbale Scheuermann.(10) Van de deformiteiten van de wervelkolom wordt kyfose vaak ondergediagnostiseerd. Tot 1920 was weinig bekend over dit beeld van de wervelkolom, Holger Scheuermann heeft destijds de radiologische manifestaties van dit beeld geschreven en verder door Harry Sprenson in 1964 criteria vastgelegd om deze diagnose te kunnen bevestigen. Schmorl heeft in 1930 de herniatie van de discus in de dekplaten van het corpus van de wervel aangekaart, welk echter ook bij dit beeld paste. Scheuermann heeft ontdekt dat de afwijkingen het meest voorkomend waren bij jonge arbeiders (1959, 1960), m.n. bij zwaar fysiek arbeid, agrarische arbeid en grondwerkers. De symptomen waren hypertonie en contracturen in lage rug, hamstrings en iliopsoas musculatuur dat bij jongere individuen tot deformiteit leed en in oudere leeftijden tot lage rugpijn. Ook bij het syndroom van Turner zijn er significante afwijkingen passend bij dit beeld gevonden. Volgens Lings S en Mikkelsen L komt de ziekte onder het niveau Th10/Th11 vaak voor en is het vaak de oorzaak van de lage rugklacht. De ziekte en het beeld wordt frequent over het hoofd gezien en is daardoor ondergediagnostiseerd niet alleen bij de clinici maar ook bij radiologen.(11) De lumbale vorm omvat een aantal radiologische afwijkingen. Deze afwijkingen zijn een veranderde eind- plaat, 20 tot 30% scoliose, vernauwing van tussen-wervelruimte, vaak associaties met discopathieën en Schmorl s noduli (intraosseous disc herniation). Bij veroudering treedt uiteraard ook nog osteofytvorming, vernauwing van de tussenwervelschijf en degeneratieve afwijkingen op. Deze afwijkingen zijn te zien m.n. bij atleten en individuen met zwaar axiale rugbelasting op de wervelkolom. Blumenthal SL, Roach J en Herring JA geven aan dat classificatie van deze ziektevorm erg van belang is voor de begeleiding van de individuen.(12) Over de etiologie van M. Scheuermann zijn er bepaalde studies die in de richting van genetische factoren wijzen. Er zijn ook associaties met zwaar fysiek arbeid, ondervoeding en avasculaire necrose beschreven. De exacte oorzaak is niet eenvoudig aan te duiden. Bepaalde onderzoeken hebben aangetoond dat genetische factoren en overbelasting van de wervelkolom een rol spelen bij de etiologie van deze ziekte, en de mechanische overbelasting zeker van invloed is op de verergering van de klachten.(13) 9

In een onderzoek bij 45 patiënten hebben Ghoussoub K, e.a. aangegeven dat de ziekte bij volwassenen een ander beeld geeft dan adolescenten en dat is vooral lage rug klachten. Bij de adolescenten is er meer esthetische problematiek maar bij volwassenen is er meer de pijn dat een hinder is en daardoor de kwaliteit van het leven dan nadelig kan beïnvloedt worden. De functie en werkzaamheden van de patiënten is dan ook vaak zittende. Die groep mensen proberen vaak zwaar fysiek arbeid te vermijden.(14) In een 25 jaar prospectieve cohortstudie hebben Harreby M, e.a. aangetoond dat 13% van hun onderzochte populatie radiologische afwijkingen had, passend bij Scheuermann. Er had 11% een historie van rugklachten waarbij 84% als volwassenen rugklachten hebben ontwikkeld. Deze groep had vooral een hoge morbiditeit en verminderde arbeidscapaciteit. Echter er was geen duidelijke correlatie tussen radiologische afwijkingen en de rugklachten op termijn. Er was wel een positieve familie anamnese en rugklachten tijdens puberteit. Preventie was erg van belang m.n. tijdens de groeiperiode.(15) Lage rugklachten is een vaak voorkomende klacht, ook bij de atleten. Een betrouwbare diagnose is van essentieel belang aangezien veel van de lage rugklachten tot een medische beperking kunnen leiden. Als er bepaalde objectiveerbare afwijkingen zoals hypertonie van de rugspieren en beenlengte verschillen uitgesloten kunnen worden, dan wordt verwacht dat ander medische problemen zoals radiculaire klachten t.g.v. herniatie van tussenwervelschijf, Scheuermann (swimmers back) compressiefracturen en stressfracturen van de posterieure elementen in acht te nemen. Behandeling voor dit soort problemen is vooral pijnbestrijding en preventie van verdere verergering.(16) Er is geen duidelijke correlatie tussen klinische en radiologische bevindingen bij de patiënten met lage rugklachten. Er zijn meerdere studies die deze stelling bevestigd hebben. Daarom is een interpretatie van de bevindingen op de röntgenfoto s en aanvullend diagnostiek alleen maar mogelijk, als er ook een duidelijke relevante anamnese, arbeidsanamnese, aanwijzingen bij fysisch diagnostisch onderzoek en lichamelijk onderzoek een waarschijnlijkheid diagnose kunnen suggereren. Bij een onderzoek van Fisk JW en Baigent ML is bij patiënten met lage rugklachten en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek zoals hypertonie van de rug spieren, verminderd flexie van de lumbale wervelkolom en hypertonie in hamstrings, een 85% correlatie aangetoond met de lumbale Scheuermann.(17) 2.3 Ziekte van Scheuermann in ander Europesche landen De vraag is tot hoeverre de ziekte van Scheuermann als een beroepsziekte beschouwd mag worden. In Denemarken wordt in de Institut Fur Arbeits-Sozial, Castrop- Rauxel de ziekte van Scheuermann als een groeistoornis van de wervelkolom gezien. De ziekte is een predisponerende factor dat vaak met discopathieën en later artrose samen kan gaan. Ze includeren de ziekte van Scheuermann in hun differentiaal diagnose. Deze wordt als een beroepsziekte gezien. De thoracale, thoracolumbale en lumbale manifestaties zijn sterk beroepsgerelateerd en worden als een relevante preillness factor aangegeven.(18) 10

3. EMPIRISCH ONDERZOEK 3.1 Doelstelling, Het doel van het onderzoek is om inzicht te krijgen in de wijze van de begeleiding van de bedrijfsartsen bij de werknemers met de lumbale vorm van de ziekte van Scheuermann. Aan de hand van een casus uit de praktijk van de bedrijfsarts is een vragenlijst samengesteld welke voorgelegd is aan alle bedrijfsartsen van ArboNed. Er is nagegaan hoe de bedrijfsartsen hierover denken en wat hun visie is t.a.v. belasting en belastbaarheidverhouding bij dit soort afwijkingen. Welke adviezen ze zouden willen geven aan een werknemer met dit beeld. 3.2 Probleemstelling, Er is onderzocht of binnen de groep bedrijfsartsen eenduidigheid is voor het adviseren bij de werknemers met verdenking op lumbale vorm van de ziekte van Scheuermann. Er wordt nagegaan of er verschillen in hun adviezen zijn en waaruit die verschillen bestaan. De vraag bij deze medische aandoening is of de bedrijfsartsen de lumbale vorm van de ziekte van Scheuermann als een specifiek of aspecifiek rugprobleem zien. Als de bedrijfsartsen een diagnose gesteld hebben is het de vraag of daar een eenduidig beleid uit voortvloeit. Volgen de bedrijfsartsen de relevante richtlijnen? 3.3 Onderzoeksvraagstellingen, Vraagstelling 1: Wordt de lumbale Scheuermann gezien als een specifiek of aspecifiek laag rugprobleem? Vraagstelling 2: Zijn de adviezen gebaseerd op de probleemstelling? worden hiervoor de richtlijnen gebruikt? Vraagstelling 3: Hoe kijkt de bedrijfsarts naar het diagnosticeren van dit beeld? Is men bereid om zelf diagnostiek te doen( als hij/zij dit nodig achtte)? Vraagstelling 4: In hoeverre adviseert de bedrijfsarts een interventie en is dat bedoeld om eigen functie (fysiek zware arbeid) te kunnen hervatten of is het de bedoeling dat de werknemers met dit soort afwijkingen passend arbeid gaan zoeken. Vraagstelling 5: Uiteindelijk wordt er nagegaan wat de wijze van communicatie van de bedrijfsartsen met de werkgevers is over het probleem. 11

4. METHODE VAN ONDERZOEK 4.1 Onderzoeksgroep: Aan dit onderzoek hebben de artsen, bedrijfsartsen in opleiding en geregistreerde bedrijfsartsen binnen de ArboNed (een landelijke Arbo-Dienst) meegewerkt. Er is geen onderscheid gemaakt tussen artsen, bedrijfsartsen in opleiding of geregistreerde bedrijfsartsen omdat hiergenoemde groepen vergelijkbaar werk verrichten, zo nodig onder supervisie. In het kader van dit onderzoek zijn er 278 geneeskundigen benaderd om een vragenlijst in te vullen. Uiteindelijk hebben 106 artsen de vragenlijst volledig ingevuld geretourneerd. 4.2 Instrument en scoring: Als instrument is een digitale vragenlijst gebruikt. Via intranet is de casus uit de praktijk van de bedrijfsarts met de bijbehorende vragenlijst aan alle artsen voorgelegd. De resultaten zijn binnen 2 weken via de e-mail ontvangen. In de casus is de multifactoriële probleemanalyse met de waarschijnlijkheidsdiagnose (lumbale Scheuermann) beschreven. Daarop volgend zijn er negen vragen gesteld over hoe men als bedrijfsarts met genoemde casus omgegaan zou zijn. De vragen zijn vooral gebaseerd op de diagnose lumbale Scheuermann en het gebruik van de richtlijnen van de bedrijfsartsen voor de werknemers met lage rugklachten. In de vragenlijst zijn verschillende antwoorden opgenomen. De volgende vragen werden gesteld en gevraagd of de artsen hierop wilden aangeven hoe zij de begeleiding wilden realiseren. Voor ieder vraag waren er 3 tot 4 mogelijke antwoorden (zie ook bijlage); 1. betrof de casus aspecifieke of specifieke rugklachten of konden ze nog geen onderscheid maken 2. wat was het advies t.a.v. verdere reïntegratie, eigen of passend werk. 3. wat was de prognose, binnen 6 weken, 6-12 weken of langer 4. wat was het verdere beleid t.a.v. interventies 5. hoe was het leggen van contact met de curatieve sector 6. is er sprake van een werkgerelateerd probleem 7. tot hoeverre zijn de bedrijfsartsen gewend aan verdere diagnostiek 8. wat was het advies t.a.v. werkhervatting 9. is er een telefonisch contact met de werkgever na het spreekuur 4.3 Statistische analyses: De statistische analyses zijn gestart met het maken van een frequentie-uitdraai. Voor de verwerking van de gegevens is gebruik gemaakt van het programma SPSS. De kruistabellen zijn getoetst met associatiemaat Cramer s V. Deze maat kan waarden aannemen tussen 0 (geen enkel verband tussen de variabelen) tot max. 1 (volledig 12

verband tussen de variabelen). Als significant niveau is gekozen voor P<0,05. Significant betekent dat de kans dat het resultaat op toeval berust zeer klein is. 4.4 Type onderzoek: In dit onderzoek is er gebruik gemaakt van het transversaal onderzoek waarbij de bedrijfsartsen eenmalig een vragenlijst met een casus hebben ingevuld. Bij transversaal onderzoek is sprake van een eenmalige meting: bij een groep mensen wordt bijvoorbeeld op moment X gemeten of zij de ziekte kunnen herkennen en adviseren. Bij transversaal (cross-sectioneel) onderzoek wordt ieder individu in een groep eenmaal en op hetzelfde tijdstip geobserveerd of gemeten. 5. SAMENSTELLING ONDERZOEKSGROEP In het onderzoek wordt gesproken over de onderzoeksgroep, hiervoor zijn alle bedrijfsartsen van ArboNed in juni 2006 benaderd (N=278). Er is een digitale vragenlijst gemaakt om dat aan alle artsen van ArboNed te kunnen mailen. De casus is samen met een digitale vragenlijst aan alle bedrijfsartsen gemaild en binnen 2 weken was er een respons van 106 artsen (vanuit 278), dus een goede steekproef om te kijken hoe de bedrijfsartsen met de genoemde pathologie omgaan. 6. RESULTATEN Vragenlijst onderzoek Als onderzoeksgroep zijn de artsen van ArboNed benaderd. Er is een casus uit de eigen praktijk van BAIO gebruikt. Het betreft een 40 jarige man, automonteur met sinds 1 week een exacerbatie van lage rugklachten. Een werknemer die al sinds de jeugd rugproblemen kent, echter wisselend van aard. Een aanvullend onderzoek in de zin van een röntgen foto van de lumbosacrale wervelkolom heeft volgens betrokkene in het verleden geen afwijkingen getoond. Betrokkene heeft regelmatig fysiotherapie en medicamenten gehad met een tijdelijke verbetering. De werknemer was verder gezond. Een multifactoriële probleemanalyse heeft het volgende opgeleverd; Functiebelasting: zwaar fysiek arbeid als automonteur, fulltime en sinds 20 jaar in dienst, verdere arbeidsanamnese leverde geen bijzonderheden behoudens een verminderde arbeidsverhouding met een collega dat volgens betrokkene geen relevantie met ziekmelding heeft. Privé omstandigheden: getrouwd, geen bijzonderheden te melden. Coping: actief, steeds geprobeerd vol te houden, vooral laatste jaren zonder resultaat Lichamelijk onderzoek: Lang en slank, verstreken lumbale lordose, korte hamstrings, geen bewegingsbeperking en behoudens minimale KPRverschillen ten nadele van rechts, zijn er verder geen bijzonderheden geconstateerd. 13

Waarschijnlijkheidsdiagnose (wordt ook aangegeven): verdenking op lumbale Scheuermann MRI van thoracolumbale wervelkolom is door bedrijfsarts aangevraagd. Hieronder is een afbeelding van deze anomalie goed te zien. MRI lwk van 40 jarige automonteur in de praktijk van de bedrijfsarts(datum: feb. 2005): T1&T2 tse techniek, Beoordeelbare traject Th10 t/m S2; Verstreken lordose, spondyl artrose, flavum verdikking op meerdere niveaux. De onregelmatig gevormde eindplaten op vele niveaux en de lichte wigvormige afplatting van enkele corpora, een herniatie van de discus in de corpora Th11, 12 en L1 zijn de aanwijzingen voor M. Scheuermann. De discus L4-L5 is normaal op hoogte en normaal vochthoudend. Alle andere afgebeelde disci tonen zowel hoogte-als vochtverlies, op L5-S1 tevens forse reactieve discopathische veranderingen aan en langs de eindplaten. Verder geen wortel compressie en geen stenose. 14

De antwoorden zijn per mail teruggekomen naar de onderzoeker en ze zijn uitgeprint en in een Excel bestand gezet voor verder statistische analyse. Hieronder volgen de frequentietabellen met bijbehorende beschrijvingen; diagnose aantal % aspecifiek 1 73 68,9 specifiek 2 26 24,5 onbekend 3 7 6,6 Totaal 106 100,0 Tabel V1 In tabel V1 is te zien dat 68,9% van de bedrijfsartsen kiest, gezien de diagnose lumbale Scheuermann, voor aspecifieke rugklachten terwijl 24,5% kiest voor specifieke rugproblematiek en 6.6% kan geen keuze maken tussen specifieke en aspecifieke oorzaak. Reïntegratie aantal % eigen werk 1 59 55,7 passend werk 2 42 39,6 tweede spoor 3 2 1,9 anders 4 3 2,8 Totaal 106 100,0 Tabel V2 In tabel V2 is te constateren dat 55,7% van de artsen eerste spoor reïntegratie, eigen werk adviseert en 39,6% geeft een advies tot passend arbeid. Een klein deel, 1,9%, kiest voor ander werk bij een ander werkgever gezien de mate van de belasting bij de huidige werkzaamheden. Voor 2,8% van de artsen is onduidelijk welk pad zij moeten kiezen en gaan er ook anders mee om. Dit is vooral te zien in de opmerking en suggesties van de artsen zoals; waarom aan de ziekte van Scheuermann gedacht wordt, of de diagnose consequenties voor de begeleiding heeft, de diagnose Scheuermann komt niet in richtlijnen voor, deels van de artsen vraagt tot nader onderzoek, verzuim is tekort voor verdere acties. Zelfs is er aangegeven dat ziekte van Scheuermann geen ziekte is! Sommigen hebben aangegeven dat het om een vrij zeldzame aandoening gaat en de vraag, hoe de waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld is. Er is een citaat van een van de artsen en ik zou deze graag met dezelfde woorden willen benoemen: hoezo Scheuermann, en wat dan nog! Er zijn ook bedrijfsartsen die iets meer willen weten maar tegelijk ook werkhervatting adviseren 15

prognose aantal % <6wkn 1 59 55,7 6-12wkn 2 38 35,8 >12wkn 3 3 2,8 onbekend 4 6 5,7 Totaal 106 100,0 Tabel V3 In tabel V3, 55,7% van de artsen denkt aan een prognose korter dan zes weken terwijl 35,8% aangeeft dat de prognose bij de lumbale Scheuermann voor eigen werk zes tot twaalf weken betreft. Van de bedrijfsartsen schat 2,8% de prognose ongunstig en langer dan 12 weken en 5,7% kan geen prognose adviseren. interventies aantal % ja 1 58 54,7 neen 2 41 38,7 onbekend 3 7 6,6 Totaal 106 100,0 Tabel V4 Meeste artsen ( 54,7%) kiezen toch voor inzetten van interventies en dat is te zien op tabel V4. Van de bedrijfsartsen adviseert 38,7% geen interventies en 6,6% is afwachtend. Arbocuratieve contact aantal % schriftelijk 1 20 18,9 telefonisch 2 16 15,1 geen contact 3 70 66,0 Totaal 106 100,0 Tabel V5 Van het totale aantal bedrijfsartsen neemt 18,9% (Tabel V5)schriftelijk contact op met de behandelende sector en 15,1% doet dat telefonisch. Van de bedrijfsartsen neemt 66% geen contact op met de behandelende sector! werkgerelateerdheid aantal % Ja, ook zo benoemen 1 16 15,1 mogelijk, nog niet benoemen 2 74 69,8 niet werkgerelateerd 3 16 15,1 Totaal 106 100,0 Tabel V6 In tabel V6 constateren we dat 15,1% van de artsen de bovengenoemde casus als werkgerelateerd beschouwt en hij/zij gaat dat ook zo benoemen. Van de bedrijfsartsen spreekt 69,8% van een mogelijk werkgerelateerd probleem, doch gaat hij/zij dat niet zo benoemen. De rest van de artsen, dus 15,1%, denkt niet aan een werkgerelateerde aandoening. 16

Aanvullende diagnostiek aantal % door de bedrijfsartsen 1 6 5,7 door verwijzing naar curatieve sector 2 25 23,6 geen diagnostiek 3 75 70,8 Totaal 106 100,0 Tabel V7 Met de gegevens van tabel V7 wordt geconstateerd dat 5,7% van de bedrijfsartsen is geneigd om zelf diagnostiek te doen. Van de bedrijfsartsen 23,6% gaat de werknemer naar de curatieve sector verwijzen en 70.8% ziet geen heil in verdere diagnostiek! Met andere woorden 70,8% van de bedrijfsartsen geeft aan dat hij of zij genoeg informatie voor verdere begeleiding van de werknemer zou hebben. werkhervattingadvies aantal % volledig arbeidsongeschikt 1 4 3,8 rugsparend werk 2 88 83,0 rugbelastend werk op therapiebasis 3 11 10,4 volledig arbeidsgeschikt 4 3 2,8 Totaal 106 100,0 Tabel V8 De meeste bedrijfsartsen kiezen uiteindelijk voor het advies van rugsparend werk. Dat is 83% van het totale aantal artsen bij ArboNed. Volgens Tabel V8 vindt 3,8% van de artsen de werknemer volledig arbeidsongeschikt en 2,8% volledig arbeidsgeschikt. Alleen 10,4% van de artsen geeft een opbouwschema voor eigen werk terwijl 68,9% van de artsen volgens tabel V1 van een aspecifieke rugaandoening spreekt! bellen met de werkgever na spreekuur aantal % ja 1 72 67,9 neen 2 27 25,5 onbekend 3 7 6,6 Totaal 106 100,0 Tabel V9 De meeste artsen nemen na hun spreekuur naar aanleiding van bovengenoemde casus contact met werkgever op. In totaal gaat 67,9% de werkgever bellen, 25,5% neemt geen contact op en voor 6,6% van de artsen is nog niet duidelijk of ze contact willen opnemen of niet. 17

In onderstaande kruistabel (tabel 10) is het volgende te constateren: De bedrijfsartsen die de diagnose als aspecifieke rugklachten hebben aangegeven, adviseerde 61,6% daarvan eerste spoor reïntegratie in eigen werk en dat is conform de richtlijnen van NVAB. Echter van dezelfde groep bedrijfsartsen die voor aspecifieke rugklachten gekozen hebben, adviseerde 38,4% toch voor eerste spoor reïntegratie en wel rugsparend. Dat is niet volgens de richtlijnen van de lage rugklachten van NVAB. Er is geen bedrijfsarts die een tweede spoor reïntegratie geadviseerd heeft. Als bedrijfsartsen kiezen voor een diagnose specifieke rugklacht dan wordt er vrijwel gelijke verspreiding in advisering naar eerste spoor reïntegratie voor eigen werk of reïntegreren naar rugsparend werk geconstateerd. reïntegratie Totaal diagnose eerste spoor, eigen werk eerste spoor, rugsparend werk tweede spoor reïntegratie anders aspecifiek 1 45 28 0 0 73 61,6% 38,4%,0%,0% 100,0% specifiek 2 13 12 0 1 26 50,0% 46,2%,0% 3,8% 100,0% onbekend 3 1 2 2 2 7 14,3% 28,6% 28,6% 28,6% 100,0% Totaal 59 42 2 3 106 55,7% 39,6% 1,9% 2,8% 100,0% Cramér s V = 0.486; p = 0.000 Tabel 10 In tabel 11 wordt duidelijk hoe de bedrijfsartsen naar aanleiding van hun diagnose een prognose aangegeven hebben: prognose Totaal diagnose <6 weken 6-12 weken >12 weken onbekend aspecifiek 1 41 30 2 0 73 56,2% 41,1% 2,7%,0% 100,0% specifiek 2 16 7 1 2 26 61,5% 26,9% 3,8% 7,7% 100,0% onbekend 3 2 1 0 4 7 28,6% 14,3%,0% 57,1% 100,0% Totaal 59 38 3 6 106 55,7% 35,8% 2,8% 5,7% 100,0% Cramér s V = 0.437; p = 0.000 Tabel 11 Als bedrijfsartsen kiezen voor een aspecifiek rugprobleem spreekt 56,2% van een prognose korter dan zes weken. Van de bedrijfsartsen 41,1% geeft een prognose van zes tot twaalf weken aan en 2,7% spreekt van een lange prognose namelijk langer dan twaalf weken. Met inachtneming van specifieke rugaandoeningen aangegeven door de bedrijfsartsen spreekt 61,5% toch van een korte prognose (korter dan zes weken)! 18

Een arbocuratieve samenwerking is niet optimaal. In tabel 12 wordt geconstateerd dat als er sprake zou zijn van een aspecifieke rugaandoening,11% van de artsen schriftelijk contact met de behandelende sector opneemt,17,8% neemt telefonisch contact en 71,2% neemt helemaal geen contact op. Als er gedacht wordt aan specifieke rugproblematiek, neemt dan 34,6% schriftelijk contact met curatieve sector op, 7,7% neemt telefonisch contact en 57,7% neemt geen contact op. Zelfs als er geen diagnose gesteld wordt neemt grotendeels van de bedrijfsartsen (42,9%) nog geen contact met de curatieve sector op. Er is een significant verschil tussen wel of geen contact opnemen met behandelende sector. De spreiding zit vooral in de rechter kolom, dus geen contact opnemen. Contact met curatieve sector Totaal diagnose schriftelijk telefonisch Geen contact aspecifiek 1 8 13 52 73 11,0% 17,8% 71,2% 100,0% specifiek 2 9 2 15 26 onbekend 3 34,6% 7,7% 57,7% 100,0% 3 1 3 7 42,9% 14,3% 42,9% 100,0% Totaal 20 16 70 106 18,9% 15,1% 66,0% 100,0% Cramér s V = 0.222; p = 0.034 Tabel 12 In de vraag, hoe de bedrijfsartsen de lumbale Scheuermann in deze casus als werkgerelateerd beschouwen, in het geval van aspecifieke of specifieke klachten, wordt vooral en in de meeste gevallen toch gesproken van een mogelijke werkgerelateerdheid, echter deze wordt nog niet zo benoemd. Als er geen diagnose aangegeven kan worden dan is de verhouding werkgerelateerd of een mogelijke werkgerelateerd rugprobleem 50%/50% (zie tabel 13). werkgerelateerde Totaal diagnose ja mogelijk neen aspecifiek 1 9 57 7 73 12,3% 78,1% 9,6% 100,0% specifiek 2 4 14 8 26 onbekend 3 15,4% 53,8% 30,8% 100,0% 3 3 1 7 42,9% 42,9% 14,3% 100,0% Totaal 16 74 16 106 15,1% 69,8% 15,1% 100,0% Tabel 13 Cramér s V = 0.222; p = 0.017 19

In onderstaande tabel 14, is een significant verschil tussen bedrijfsartsen die geen verdere diagnostiek wensen, vooral in het kader van een aspecifiek rugprobleem en specifieke rugaandoening, respectievelijk 79,5% en 53,8% ten opzichte van de groep bedrijfsartsen dat wel verder diagnostiek door zelf of door middel van verwijzing nodig achten. Echter mocht er geen diagnose gesteld kunnen worden, besluiten de meesten (57,1%) toch voor verdere diagnostiek. Aanvullend diagnostiek Totaal diagnose door bedrijfsarts door verwijzing geen verder diagnostiek aspecifiek 1 4 11 58 73 5,5% 15,1% 79,5% 100,0% specifiek 2 2 10 14 26 onbekend 3 7,7% 38,5% 53,8% 100,0% 0 4 3 7,0% 57,1% 42,9% 100,0% Totaal 6 25 75 106 5,7% 23,6% 70,8% 100,0% Cramér s V = 0.230; p = 0.024 Tabel 14 Bij een werkhervattingadvies in onderstaande tabel (tabel 15) verwacht men dat er gezien de aard van het rugprobleem en de specifieke oorzaak daarvan, passend arbeid en rugsparend arbeid toch geadviseerd wordt. In tabel 15 kunnen we constateren dat in het geval van aspecifieke rugproblematiek, aangegeven door 3 (4,1%) bedrijfsartsen spreken van een volledige arbeidsongeschiktheid! en 63 (86,3%) bedrijfsartsen geeft een advies tot rugsparende werkzaamheden. Het aantal bedrijfsartsen dat eigen werkzaamheden, dus rugbelastend wel therapeutisch adviseren, zijn er 6 (8,2%). Volledige arbeidsgeschiktheid wordt door 1 (1,4%) arts geadviseerd.gelukkig is dit een klein percentage dat significant van de rest afwijkt. werkhervattingsadvies Totaal Passend Volledig arbeid, Rugbelastend Volledig diagnose arbeidsongeschikt rugsparend therapeutisch arbeidsgeschikt aspecifiek 1 3 63 6 1 73 4,1% 86,3% 8,2% 1,4% 100,0 % specifiek 2 1 20 5 0 26 3,8% 76,9% 19,2%,0% 100,0 % 3 onbekend 0 5 0 2 7,0% 71,4%,0% 28,6% 100,0 % Totaal 4 88 11 3 106 100,0 3,8% 83,0% 10,4% 2,8% % Cramér s V = 0.317; p = 0.002 Tabel 15 20