Verenso richtlijn urineweginfecties Wouter Rozemeijer Arts-microbioloog
Inhoud Aspecifieke ziektepresentatie algoritme Asymptomatische bacteriurie Verwekkers
Casus 84-jarige vrouw VG/ DM2, hypertensie, vasculaire dementie A/ Verpleging belt, patiënt is niet haarzelf, urine stinkt en is geconcentreerd. Geen koorts AO/ Urinestick positief
Casus 84-jarige vrouw VG/ DM2, hypertensie, vasculaire dementie A/ Verpleging belt, patiënt is niet haarzelf, urine stinkt en is geconcentreerd. Geen koorts AO/ Urinestick positief Aspecifieke ziektepresentatie
Aspecifieke ziektepresentatie geriatrische paradigma gerechtvaardigd bij uwi? geen goed antwoord mogelijk 200 oudere patiënten ( 65 jaar) op SEH asymptomatisch versus aspecifieke symptomen: acute verwardheid, zwakheid of koorts zonder lokale urineweggerelateerde klachten Ducharme 2007
Klinische verschijnselen uwi dysurie urineretentie scrotumpijn mictiedrang verandering in kleur urine agitatie/agressie (nieuw/verergerd) macroscopische hematurie nieuwe urine-incontinentie frequente mictie verminderde urineproductie prostaatpijn verandering in mentale status (zonder klinische verdenking op een delier) troebele urine (zichtbare) urethrale pusafscheiding pijn/gevoeligheid nierloge verandering in geur urine nycturie suprapubische pijn niet zichzelf zijn ( anders dan anders ) Van Buul 2018
Klinische verschijnselen uwi dysurie urineretentie scrotumpijn mictiedrang verandering in kleur urine agitatie/agressie (nieuw/verergerd) macroscopische hematurie nieuwe urine-incontinentie frequente mictie verminderde urineproductie prostaatpijn verandering in mentale status (zonder klinische verdenking op een delier) troebele urine (zichtbare) urethrale pusafscheiding pijn/gevoeligheid nierloge verandering in geur urine nycturie suprapubische pijn niet zichzelf zijn ( anders dan anders )
Wanneer uwi behandelen? één of meer urineweg-gerelateerde klachten in combinatie met systemische ziekteverschijnselen meerdere urineweg-gerelateerde klachten één zeer hinderlijke urineweg-gerelateerde klacht een of meer urineweg-gerelateerde klachten met samengaande pijn in de nierloge (flankpijn) en/of suprapubische pijn pijn in de nierloge in combinatie met systemische ziekteverschijnselen
Casus 84-jarige vrouw VG/ DM2, hypertensie, vasculaire dementie A/ Verpleging belt, patiënt is niet haarzelf, urine stinkt en is geconcentreerd. Geen koorts AO/ Urinestick positief Asymptomatische bacteriurie
Aanvullende diagnostiek uwi bij kwetsbare ouderen Asymptomatische bacteriurie 1% bij meisjes -> 20% gezonde 80-ers Bijdragende factoren o.a.: Verminderde oestrogeenproductie Verminderde bactericide activiteit prostaatvloeistof Verhoogd residuaal volume Chronische aandoeningen Incontinentie Lage vochtinname Lage mictiefrequentie 50% ouderen in verpleeghuis
Aanvullende diagnostiek uwi Kun je dan nog AO doen om de diagnose waarschijnlijker of onwaarschijnlijker te maken? Urinestick Sediment Dipslide Kweek Bloedonderzoek (CRP, leuco s, PCT) Aantonen Uitsluiten
Diagnostiek uwi Kun je dan nog AO doen om de diagnose waarschijnlijker of onwaarschijnlijker te maken? Aantonen Urinestick nee ja Sediment nee ja Dipslide nee ja Kweek nee ja Bloedonderzoek (CRP, leuco s, PCT) onbekend Uitsluiten onbekend
Overige overwegingen AO Urinekweek: Nauwelijks behulpzaam bij stellen diagnose Stroomlijnen van therapie Verwekker(s) en het bijbehorende gevoeligheidsspectrum Epidemiologische gegevens Aanbeveling: Kweek urine altijd bij patiënten met tekenen van weefselinvasie, bij mannen, bij falen van ingezette therapie en bij recidiverende infecties.
Verwekkers en gevoeligheden Kwetsbaarheid (leeftijd en woonsituatie)
E. coli landelijk 65+ verpleeghuis 2016 Escherichia coli totaal % S % I % R amoxicilline / ampicilline 5600 47,9 1,3 50,8 amoxicilline/clavulaanzuur 5602 67,2 4,5 28,2 ciprofloxacine 5603 77,8 1,3 20,9 cotrimoxazole 5598 73,2 0,1 26,7 fosfomycine 5154 97,9 0,0 2,1 nitrofurantoïne 5603 96,2 0,1 3,7 Overschatting (patiënten met weefselinvasie, risicofactoren en onvoldoende respons)
Gepoold landelijk verpleeghuis 65+ 2016 E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis totaal % S % I % R amoxicilline / ampicilline 8577 48,0 0,9 51,1 amoxicilline/clavulaanzuur 8576 75,1 3,5 21,4 ciprofloxacine 8577 80,2 3,2 16,6 cotrimoxazole 8571 74,1 0,3 25,6 fosfomycine 7823 88,8 0,0 11,2 nitrofurantoïne 8414 70,2 2,1 27,7
Effectiviteit van AB Open-label multicenter RCT 513 vrouwen van 18+ 5 dgn nitro v. eenmalig fosfo Eindpunt: klachtenvrij na 28 dgn Huttner 2018
Resultaten Nitro superieur op primaire en secundaire eindpunten Geen verschil in (afwezige) resistentie Geen verschil in bijwerkingen
Fosfomycine In vitro goede effectiviteit In vivo lager, suggereert farmacologische verklaring Dosering juist? Risico resistentie? Wijma 2018
Behandeling uwi Cystitis: 1 e keus blijft nitro effectief weinig resistentie smalle indicatie Weefselinvasie: lokaal resistentie oude kweken aug/cot/cip aanpassen n.a.v. kweek Overleg eigen lab over lokale resistentiedata
Take home uwi bij kwetsbare ouderen Geef alleen AB behandeling bij urineweggerelateerde klachten Zo niet: monitor patient met aandacht voor vochthuishouding Urinestick alleen om infectie uit te sluiten (geen sediment of dipslide) Nitrofurantoïne 1 e keus bij cystitis Bij weefselinvasie meerdere opties
Vragen?