> Kennisvraag. Waarom komt hypertensie vaker voor bij sommige etnische groepen? Prevalentie van hypertensie bij mensen van allochtone herkomst

20 Hoofdstuk Een Ghanese man met hypertensie Meneer Yeboah is 3 jaar en komt uit Ghana. Hij was altijd fit, maar klaagt de laatste weken over hoofdpijn. Op een ochtend heeft hij erg veel hoofdpijn. Bovendien is hij misselijk en hij ziet slecht. Meneer Yeboah denkt dat er iets ernstigs aan de hand is en besluit naar het ziekenhuis te gaan. In het ziekenhuis wordt een CT-scan gemaakt van de hersenen. Er blijkt een verhoogde hersendruk in het occipitaal gebied. Bovendien worden er ernstige afwijkingen bij het oogspiegelen geconstateerd: bloedingen, exsudaten en stuwingspapillen aan beide zijden. Bij meneer Yeboah is nooit eerder de bloeddruk gemeten, vertelt hij desgevraagd. Meneer Yeboah is jong. Waarom is hypertensie desondanks een waarschijnlijke diagnose? Leg uit.. Prevalentie van hypertensie op jonge leeftijd In Nederland is een hogere leeftijd (mannen ouder dan 55 jaar en vrouwen ouder dan 65 jaar) een belangrijke risicofactor voor hypertensie. Er is op dit moment nog maar weinig Nederlands onderzoek, maar daaruit blijkt net als uit Amerikaans en Brits onderzoek dat hypertensie bij mensen van Afrikaanse afkomst vaker voorkomt, op jongere leeftijd ontstaat, moeilijker is te behandelen, vaker tot orgaanschade leidt en vaker fataal is op vroegere leeftijd. Bij meneer Yeboah wordt de volgende diagnose gesteld: Hij heeft maligne hypertensie met hypertensieve encefalopathie. Zijn bloeddruk is zeer hoog (220/40 mmhg). Meneer Yeboah is verbaasd wanneer hij de diagnose van maligne hypertensie hoort. Hij is jong, kent in zijn familie geen hypertensie en voelde zich afgezien van zo nu en dan wat hoofdpijn eigenlijk altijd gezond. Waarom komt hypertensie vaker voor bij sommige etnische groepen? Prevalentie van hypertensie bij mensen van allochtone herkomst Uit internationaal onderzoek blijkt dat de prevalentie van hypertensie varieert tussen etnische groepen. Zo laat een Britse overzichtsstudie zien dat bij mensen van Afrikaanse afkomst vaker hypertensie voorkomt dan bij blanken 2. Ook in Nederland is er onderzoek gedaan naar de prevalentie van hypertensie. Uit het SUNSET-onderzoek in Amsterdam bleek dat hypertensie bij zowel Creoolse Surinamers als bij Hindoestaanse Surinamers vaker voorkomt dan bij Nederlandse autochtonen 3. Een andere studie (de AGM-studie) in Amsterdam vond onder Turkse en Marokkaanse mannen en vrouwen een lagere prevalentie van hypertensie ( > 40/90) 4 (. figuur. ). Naar de prevalentie van hypertensie bij Ghanezen in Nederland is nog geen onderzoek gedaan 2, maar uit ander onderzoek blijkt een hoge prevalentie van hypertensie 4. Waarom hypertensie vaker voorkomt bij met name nazaten van West-Afrikanen en mensen van het Indiase subcontinent is niet duidelijk. Bij mensen van negroïde afkomst is een toegenomen intravasculair volume bij lage reninewaarden kenmerkend voor de hoge bloeddruk 5. De zoutgevoeligheid van de bloeddruk zou veroorzaakt kunnen worden door een veranderde dynamiek van het renine-angiotensinesysteem bij negroide mensen. Meer distale oorzaken kunnen gezocht worden in leefstijl (overgewicht/ obesitas, weinig lichaamsbeweging, zoutrijk voedsel), een lage sociaaleconomische positie (overgewicht en obesitas hangen samen met een laag opleidingsniveau) en het langer

2. Prevalentie van hypertensie op jonge leeftijd onbehandeld laten van hypertensie (zie kader Etnische verschillen in risicoprofiel in casus 2). Meneer Yeboah wordt ingesteld op een diureticum, een ß-blokker en een ACE-remmer om als streefwaarde een bloeddruk van 40/90 mmhg te bereiken. Aanvullend onderzoek heeft uitgewezen dat hij een (niet-functionerende) schrompelnier heeft, waaraan hij geopereerd moet worden. Er is dus ook sprake van secundaire hypertensie. Meneer Yeboah is niet verzekerd en verblijft illegaal in Nederland. Hij woont bij vrienden. Tijdens een controlebezoek bij de internist blijkt zijn bloeddruk nog niet voldoende verlaagd (60/00 mmhg). Welke verklaring hebt u voor het sterk verhoogd blijven van de bloeddruk? Antihypertensiva en etnische achtergrond van de patiënt Omdat hypertensie bij negroïde patiënten vaak agressiever is, heeft dit implicaties voor de keuze van het bloeddrukverlagende medicijn. Gebruikelijke bloeddrukverlagende medicijnen (ß-blokkers zoals metoprolol en atenolol en ACE-remmers) zijn minder effectief bij negroïde patiënten. Uit een overzichtsstudie blijkt dat bij zwarte patiënten de effectiviteit van ß-blokkers en ACE-remmers niet anders was dan het effect van een placebo 7. Wanneer ß-blokkers niet effectief de bloeddruk verlagen, kan de arts beter het gebruik ervan stoppen in plaats van de doses te verhogen of een ander medicijn toe te voegen. Op theoretische gronden (laag renineprofiel bij negroïde patiënten) zijn ACE-remmers waarschijnlijk ook geen goede eerste keus. De effectiviteit hiervan bleek half zo groot bij negroïde patiënten in vergelijking met blanke patiënten. Het gebruik van diuretica lijkt bij negroïde patiënten juist effectiever te zijn dan bij blanke patiënten 8. Calciumantagonisten waren de enige medicijnen die bij alle patiënten effectief de bloeddruk verlaagden 7. Er zijn echter nog geen Mannen Vrouwen % 60 50 40 30 20 0 0 Hindoestanen Creolen (35-60 jaar, SUNSET) (35-60 jaar, SUNSET) Turken (8-60 jaar, AGM) Marokkanen (8-60 jaar, AGM) Nederlanders (8-60 jaar, AGM) Nederlanders (35-60 jaar, SUNSET). Figuur. Percentage allochtonen met hypertensie, uitgesplitst naar leeftijd 6.

22 Hoofdstuk Een Ghanese man met hypertensie gecontroleerde studies naar effecten op morbiditeit en mortaliteit. Antihypertensiva zijn één groep geneesmiddelen waarvan het effect wordt onderzocht bij verschillende etnische groepen. Er zijn aanwijzingen dat ook andere medicijnen verschillen in de uitwerking bij etnische groepen, zoals pijnstillers en psychofarmaca 9. Op dit moment is er nog maar weinig bekend over de relatie tussen etniciteit en effecten van medicijnen 8. Bij gebrek aan inzicht in mogelijke effecten kan men aan negroïde patiënten met primaire hypertensie het beste die medicijnen voorschrijven waarmee hoge bloeddruk goed gecontroleerd kan worden en die de minste bijwerkingen hebben. Calciumantagonisten zijn voor veel negroïde patiënten in de eerstelijnszorg geschikt 0. Het sterk verhoogd blijven van de bloeddruk kan ook komen doordat de patiënt de medicijnen niet (regelmatig) slikt. Over het algemeen kan gezegd worden dat naarmate bij patiënten basale levensbehoeften minder goed vervuld zijn (huisvesting, financiën, werk), het moeilijker is om therapietrouw te zijn (zie kader Therapietrouw in casus 6). Het sterk verhoogd blijven van de bloeddruk kan ook liggen aan onderbehandeling (de arts schrijft te weinig medicatie voor). In het geval van meneer Yeboah is er sprake van secundaire hypertensie, die de arts niet mag onderbehandelen. Meneer Yeboah heeft daarna nog verschillende controleafspraken met de internist. Zijn vrienden betalen deze rekeningen, totdat meneer Yeboah een tijdelijke verblijfsvergunning heeft. Pas dan wordt zijn niet-functionerende nier verwijderd. Meneer Yeboah neemt zijn medicijnen goed in en hij controleert zelf twee keer per dag zijn bloeddruk. Geleidelijk aan is zijn bloeddruk, met behulp van de medicatie, een stuk beter onder controle. Meneer Yeboah vertelt dat hij een hoge bloeddruk van tevoren voelt aankomen. Hij voelt het dan achter zijn ogen drukken en hij krijgt hoofdpijn. Hij heeft soms de indruk dat hypertensie veroorzaakt wordt door stress. Hij probeert harde geluiden te vermijden. Ook vindt hij het beter om niet naar gewelddadige scènes op de televisie te kijken. De internist probeert na te gaan hoe meneer Yeboah denkt over hypertensie, maar veel tijd is er niet per consult. Hoe beleven patiënten hypertensie? Zijn hierin verschillen tussen allochtone en autochtone patiënten?.2 De beleving van hypertensie en de behandeling Uit onderzoek blijkt dat patiënten het vaak moeilijk vinden om uit te leggen wat hypertensie is: 5 Ik weet niet er zit een prop in, het bloed stroomt niet goed door en daardoor komt er een prop. 5 Ik weet het niet de bloedsomloop in je organen die gaat anders, het werkt anders, het is verkeerd. Wanneer patiënten wordt gevraagd naar de oorzaak van hypertensie, hebben zij daar ook verschillende ideeën over. Patiënten, zowel allochtone als autochtone, leggen hypertensie dikwijls letterlijk uit als overdruk. Het lichaam wordt bijvoorbeeld gezien als een expansievat waarin de druk wordt opgevoerd 2. Veel patiënten zien stress dan ook als belangrijke oorzaak van hun hypertensie. Stress leidt in hun opvatting tot een hogere druk in het lichaam, dus tot een hogere bloeddruk. Deze interpretatie contrasteert met het gangbare biomedische idee dat er geen verband is tussen hypertensie en stress 3 (zie ook kader Illness en disease in casus 5). Patiënten beleven hypertensie ook als een symptomatische ziekte: men ervaart tijdelijk symptomen als hoofdpijn of druk in de oren en men gaat ervan uit dat dan de bloeddruk verhoogd is. Bij afwezigheid van deze symptomen denkt men dat de bloeddruk is verlaagd en kan men besluiten om minder of geen anithypertensiemedicatie te nemen 4.

23.2 De beleving van hypertensie en de behandeling Zowel allochtone als autochtone hypertensiepatiënten ervaren stressfactoren, zoals problemen op het werk, zorgen om geld, en relatie- of familieproblemen. Een verschil tussen allochtone en autochtone patiënten is dat migranten de ervaren stress soms ook in verband brengen met het verblijf in Nederland : 5 In Suriname had ik die stress niet, volgens mij is Nederland het enige land waar het er zo jachtig aan toegaat, alles moet en alles moet snel. 5 In Suriname ben ik 00% gezond. Verblijf in het thuisland kan dan een reden zijn om te stoppen met de medicatie 4. Wat ideeën over behandeling betreft, kunnen er dus eveneens verschillen zijn tussen allochtone en autochtone patiënten. Uit onderzoek bij Creools-Surinaamse patiënten blijkt dat zij hypertensie soms met kruiden en huismiddelen behandelen, zoals sopropo, tamarinde, papaya, rode katoen, kokosbast of knoflook 2. Deze middelen worden naast de reguliere medicijnen of soms in plaats van de reguliere medicatie gebruikt. De behandeling met knoflook lijkt een klein bloeddrukverlagend effect te hebben, van andere alternatieve middelen is dat nooit aangetoond of niet onderzocht. Het gebruik van deze alternatieve middelen wordt door artsen meestal niet nagevraagd 5. Het ervaren van bijwerkingen van de antihypertensiva (bijvoorbeeld potentieverlies bij mannen) en de angst afhankelijk te worden van medicatie 4 kan een reden zijn voor patiënten om zich tot huismiddelen te wenden of om minder antihypertensiemedicatie te nemen dan voorgeschreven door de arts. De internist bespreekt met meneer Yeboah een aantal leefregels, zoals meer lichaamsbeweging en een aangepast dieet. Ze besluiten dat meneer Yeboah langzaam met wat wandelingetjes in de buurt begint. Ook bespreken ze samen zijn dieet. De internist vertelt meneer Yeboah dat het goed is om minder vet en zout te eten. Hoe kunt u als arts samen met de patiënt tot een goede therapietrouw komen? Medicatie- en leefstijladviezen Patiënten hebben regelmatig problemen met het nemen van medicijnen tegen hypertensie 3. Deze therapieontrouw komt niet alleen voort uit onwetendheid of vergeetachtigheid, maar kan ook een rationele afweging van de patiënt zijn, bijvoorbeeld angst voor bijwerkingen of weerstand tegen medicijnen. Voor de ene patiënt is het belangrijk om regelmatig zijn medicijnen te slikken, ook al heeft hij last van bijwerkingen. Een andere patiënt staat sceptisch tegenover alle medicijnen, dus ook tegen bloeddrukverlagende medicijnen, en besluit ze zo min mogelijk te slikken. Ook wanneer de patiënt hypertensie niet als een chronische conditie ziet, maar als een ziekte die af en toe optreedt, bestaat de kans dat de patiënt alleen zijn medicijnen neemt wanneer symptomen ervaren worden. Echter, uit onderzoek waarin de daadwerkelijke communicatie van artsen tegen het licht is gehouden, blijkt dat het uitwisselen van informatie voor veel artsen een struikelblok is 6. Artsen vragen bijvoorbeeld wel of de patiënt zijn bloeddrukverlagende medicijnen inneemt, maar dit gaat vaak in de vorm van een gesloten vraag, zodat er weinig ruimte is voor de zorgen en ongerustheid van de patiënt 6. Patiënten op hun beurt vertellen uit zichzelf vaak weinig over waarom ze bepaalde medicijnen wel of niet innemen. Als de arts er niet expliciet naar vraagt, blijft dat in het consult onbesproken. Artsen zouden moeite kunnen doen om het perspectief van de patiënt te achterhalen en indien nodig de patiënt te helpen met inzicht krijgen in hypertensie en behandeling 6. Voordat u leefstijladviezen geeft of samen met de patiënt een besluit over de medicamenteuze behandeling neemt, zult u de ideeën van de patiënt moeten kennen en in het gesprek aan de orde laten komen. Probeer ook met een patiënt na te gaan

24 Hoofdstuk Een Ghanese man met hypertensie Sinds de invoering van de nieuwe Vreemdelingenwet in 2000 zijn de mogelijkheden om als vreemdeling in Nederland te blijven beperkt. Ook vreemdelingen die onder medische behandeling zijn en die serieuze gezondheidsrisico s lopen, kunnen uitgezet worden naar het land van herkomst (zie kader Uitzettingsverbod op medische gronden in casus 7). Artsen en hulpverleners hebben nauwelijks invloed op deze beslissing van de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND). In het geval van meneer Yeboah betekent terugkeer naar Ghana terugkeer naar een land met een bevolking met een lage gemiddelde levensverwachting (60 jaar) en een hoog sterftecijfer. Per 0.000 personen is er ongeveer arts 2. Wanneer iemand besluit niet terug te keren nadat de verblijfsvergunning is afgelopen, is hij illegaal in Nederland en kan hij zich niet meer verzekeren tegen ziektekosten (zie casus 7 Een onverzekerd Armeens echtpaar ). De mogelijke terugkeer kan ambivalente gevoelens en angst bij de patiënt oproepen. Soms uit dit zich in slaapproblemen, psychosomawaar en wanneer het lastig is om advies over medicatie, lichaamsbeweging of dieet op te volgen. De arts kan de patiënt helpen de voor- en nadelen van medicatie op een rijtje te zetten en kan nagaan wat belemmeringen en onduidelijkheden voor de patiënt zijn. Pas dan kan een gezamenlijk besluit over de behandeling worden genomen. Bij patiënten van allochtone herkomst kunt u waar mogelijk adviezen zo veel mogelijk laten aansluiten bij de leefstijl. Zo eten Hindoestaanse en Creoolse Surinaamse mannen minder verzadigde vetten dan autochtone Nederlanders 7. De arts kan er bij deze groepen beter voor zorgen dat zij hun goede voedingsgewoonten vasthouden 8 in plaats van te wijzen op een nieuw dieet. Ook adviezen over lichaamsbeweging zijn effectiever als ze aansluiten bij de leefwereld van de patiënt. Ghanese en Surinaamse patiënten vinden soms dat ze gezondheidsadviezen als fietsen of zwemmen niet kunnen opvolgen omdat ze deze vaardigheden nooit hebben geleerd in het land van herkomst 9. Patiënten die sport of lichaamsbeweging niet als onderdeel zien van hun leefstijl, zoals relatief vaak het geval is bij ouderen en mensen van allochtone herkomst, zullen meer moeite hebben advies hierover in te passen in hun dagelijks leven dan patiënten die sport zien als een vorm van recreatie 20. Niet iedereen verstaat overigens hetzelfde onder lichamelijke activiteit. Het wordt snel geassocieerd met sportbeoefening of het doen van oefeningen, en minder snel met dagelijkse activiteiten als traplopen, in de tuin werken of naar de bushalte lopen 9. Uit onderzoek blijkt dat voor Ghanese en Surinaamse hypertensiepatiënten de kerk een plek kan zijn waar zij steun ervaren. De kerk organiseert bijvoorbeeld lichaamsbeweging voor de kerkgangers, waaraan men gezamenlijk kan deelnemen 9. Meneer Yeboah heeft een verblijfsvergunning voor nog een jaar. Hij is bezig met het leren van Nederlands en zou graag willen studeren. De kans is echter groot dat hij na dit jaar terug moet naar Ghana. Dit wil meneer Yeboah niet. Hij heeft weliswaar in Ghana een bachelor in economie en heeft er gewerkt als leraar, maar hij wil liever zijn toekomst in Nederland opbouwen. Bovendien vraagt hij zich af hoe hij zich in Ghana zou moeten redden zonder de medicijnen die hij nu krijgt. De internist vindt dat hij met meneer Yeboah diens toekomst moet bespreken. Hij wil samen met hem kijken naar de voor- en nadelen van teruggaan naar Ghana. Welke factoren zijn van belang bij het bespreken van de mogelijke terugkeer van de patiënt? > Attitudevraag Vindt u het bespreken van terugkeer horen bij uw taak als arts?.3 Bespreken van terugkeer

25.4 Beschouwing tische klachten of het ontstaan van gezins- en relatieproblematiek 22. Ook kan de patiënt met vragen komen die te maken hebben met zingeving, bijvoorbeeld: wat heb ik met mijn leven gedaan en wat wil ik bereiken? Gevoelens over gemiste kansen en verloren idealen kunnen de gedachten beheersen. Factoren die voor de patiënt een rol spelen bij een beslissing over terugkeer, zijn: de huidige situatie in het land van herkomst (is het er veilig, is er werk, is er familie of zijn er vrienden, zijn er medische voorzieningen?) en de situatie in Nederland (heeft men een verblijfsvergunning, zijn er kinderen, heeft men (illegaal) werk, een partner, vrienden, ervaart men discriminatie of onveiligheid?). Ook psychologische factoren spelen een rol, zoals de wens voor een betere toekomst of weerbaarheid bij tegenslag 22 23. Uit onderzoek blijkt dat niet iedere hulpverlener ervoor kiest om de terugkeer te bespreken 24. Sommigen zien het als verraad aan de patiënt en vinden het risico te groot dat de vertrouwensband erdoor geschaad wordt. Artsen zullen voor zichzelf moeten uitmaken of ze de terugkeer met de patiënt willen bespreken. Een arts die een terugkerende patiënt behandelt, zal in ieder geval het medische beleid bespreken. Kan de patiënt aan medicijnen komen, welke medicijnen zijn nodig? Daarnaast kan de arts met patiënten die willen of moeten terugkeren, nagaan hoe zij hun situatie ervaren en welke van de genoemde factoren een rol spelen in het besluit. Vaak zijn er bij de patient ambivalente gevoelens van wanhoop en hoop, angst en verdriet. Probeer deze gevoelens ter sprake te brengen. Eventueel kunt u kijken naar hoe deze gevoelens het dagelijks functioneren van de patient belemmeren. Piekert de patiënt er voortdurend over, zijn er ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren, is er een emotionele crisissituatie? Een besluit om terug te keren kan een rouw proces bij de patiënt op gang brengen. Maar naast verdriet en pijn kan er ook ruimte komen om de verworvenheden in het gastland (bijvoorbeeld nieuwe vriendschappen, opgedane levenservaring) te ervaren. Probeer in een sfeer van vertrouwen en genegenheid deze tegenstrijdige gevoelens en ervaringen te bespreken 22..4 Beschouwing Hypertensie komt vaker voor bij bepaalde etnische groepen en manifesteert zich op jongere leeftijd, is ernstiger en vaak lastiger met medicijnen te behandelen. Het gevaar bestaat dat de arts ten onrechte denkt dat de patiënt zijn medicatie niet gebruikt omdat de bloeddruk hoog blijft, maar er niet aan denkt dat de hypertensie zich bij de patiënt ernstiger manifesteert. Ook is het effect van de behandeling met ß-blokkers en ACE-remmers bij zwarte patiënten vaak minder en kan het raadzaam zijn andere medicatie voor te schrijven, in plaats van de dosis ß-blokkers te verhogen. Het beloop van een ziekte en de effectiviteit van de behandeling kan verschillen per etnische groep en de arts kan de behandeling verbeteren door hiermee rekening te houden. De ideeën die allochtone en autochtone patiënten over hypertensie hebben, lijken in Nederland niet zo veel van elkaar te verschillen. Beide groepen patiënten hebben een vergelijkbare beleving van hypertensie. Het blijft de taak van de arts de perspectieven van de patiënt zorgvuldig na te gaan. Dit is vooral belangrijk omdat wanneer de patiënt eenmaal is ingesteld de patiënt de zelfzorg krijgt voor zijn hypertensie. De patiënt is gebaat bij goede informatie en goed overleg over zijn behoeften, zorgen en ervaringen. Ook al is de invloed van stress op hypertensie nauwelijks aangetoond, in de ogen van de patiënt kan stress een belangrijke factor zijn in de beleving van hypertensie. Voor een goede verstandhouding met de patiënt moet u dit serieus nemen en bespreken met de patiënt. U kunt uw eigen medische visie naast die van de patiënt leggen of samen met de patiënt kijken hoe de patiënt tot optimale zelfzorg kan komen met betrekking tot hypertensie en de ervaren stress. Wanneer de patiënt zich serieus genomen voelt, zal dat de therapietrouw over het algemeen vergroten. Als arts krijgt u met veel verschillende patiënten te maken en met evenzoveel visies op hypertensie. Zo heeft meneer Yeboah alle vertrouwen in de arts en is het gemakkelijk om met hem afspraken te maken over zijn behandeling. Bij andere patiënten

26 Hoofdstuk Een Ghanese man met hypertensie krijgt u geen grip op hun visie, worden gemaakte afspraken gewijzigd of niet nagekomen. Wees alert op mogelijke verschillen in beleving van hypertensie, op taalproblemen en op het snel willen denken voor de patiënt en het invullen van diens wensen, behoeften of ervaringen. De zorgen en behoeften van allochtone patiënten kunnen anders zijn: zo kan onzekerheid rond een verblijfsvergunning een grote invloed hebben op de gezondheid of het welbevinden 25. Andere stressfactoren van migranten kunnen zijn: inburgeringseisen van de overheid, racisme, discriminatie, werkloosheid, financiële problemen, beperking van gezinshereniging, missen van familieleden, heimwee, ontworteling, isolement, het leven tussen twee culturen en het wonen in een nieuw en vreemd land 26. In de ogen van patiënten kunnen al deze factoren meespelen in de beleving van de hypertensie. Wees u er echter van bewust dat de besluitvorming met allochtone patienten niet anders hoeft te zijn dan met autochtone patiënten. Wanneer u zich te veel richt op verschillen, bestaat het gevaar dat u niet meer openstaat voor de individuele patiënt. Deze casus eindigt met de mogelijke terugkeer van de patiënt naar zijn eigen land. In zo n geval moet u overwegen of u dit met de patiënt wilt bespreken. Mogelijke overwegingen om dit te doen zijn: een goede (vertrouwens)relatie met de patiënt, de wens om zicht te blijven houden op belemmeringen en behoeften van de patiënt en overstijgend biomedisch willen handelen. Mogelijke overwegingen om dit niet met de patiënt te bespreken zijn: een wankele vertrouwensrelatie, de voorkeur om zich niet te mengen in het privéleven van de patiënt en zich te willen beperken tot de biomedische behandeling van de klachten. U zult zelf als arts hierin een afweging moeten maken..5 Verder lezen 5 Agyemang C, Bindraban N, Mairuhu G, Montfrans G, Koopmans R, Stronks K. SUNSET (Surinamese in The Netherlands: Study on Ethnicity and Health) Study Group. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among Black Surinamese, South Asian Surinamese and White Dutch in Amsterdam, The Netherlands: the SUNSET study. J Hypertens 2005; 23; : 97-977. 5 Benson J, Britten N. Patients decisions about whether or not to take antihypertensive drugs: qualitative study. BMJ 2002; 325: 873-878. 5 Beune E, Haafkens J, Meeuwesen L. Hee broedoe (hoog bloed): opvattingen over hypertensie van Creools-Surinaamse patiënten in de huisartsenpraktijk. Huisarts & Wetenschap 2004; 47; 3: 620-624. Literatuur. Wilson RP, Freeman A, Kazda MJ, Andrews TC, Berry L, Vaeth PAC, Victor RG. Lay beliefs about high blood pressure in a low-to-middle-income urbane African- American community: an opportunity for improving hypertension control. Am J Med 2002; 2: 26-30. 2. Agyemang C, Bhopal R. Is the blood pressure of people from African origin adults in the UK higher or lower than that in European origin white people? A review of cross-sectional data. J Hum Hypertens 2003; 7; 8: 523-534. 3. Agyemang C, Bindraban N, Mairuhu G, Montfrans G van, Koopmans R, Stronks K, SUNSET (Surinamese in The Netherlands: Study on Ethnicity and Health) Study Group. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among Black Surinamese, South Asian Surinamese and White Dutch in Amsterdam, the Netherlands: the SUNSET study. J Hypertens 2005; 23; : 97-977. 4. Agyemang C. Rural and urban differences in blood pressure and hypertension in Ghana, West Africa. Public Health 2006; 20; 6: 522-533. 5. CBO. Herziening richtlijn hoge bloeddruk. Utrecht: CBO, 2000. 6. Valkengoed I, Stronks K. Hart- en vaatziekten bij allochtonen in Nederland. Hoofdstuk 5. In: Nederlandse Hartstichting (red). Hart- en vaatziekten in Nederland 2007. Cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte (RP5). Den Haag: Hartstichting, 2007. 7. Brewster LM, Montfrans GA van, Kleijnen J. Systematic review: antihypertensive drug therapy in black patients. Ann Intern Med 2004; 4; 8: 64-628. 8. Burroughs VJ, Maxey RW, Levy RA. Racial and ethnic differences in response to medicines: towards individualized pharmaceutical treatment. J Natl Med Assoc 2002; 94; 0 Suppl: -26. 9. Kortmann FAM, Oude Voshaar RC. Aspecten van farmacotherapie bij etnische minderheden. Tijdschrift voor Psychiatrie 998; 40; 3: 43-55.

27 Literatuur 0. Nederlands Huisartsen Genootschap. Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement, herziening 20. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 20. Download via: http://www.cbo.nl/downloads/463/ Multidisciplinaire%20richtlijn%20CVRM%20definitief. pdf.. Beune E, Haafkens J, Meeuwesen L. Hee broedoe (hoog bloed): opvattingen over hypertensie van Creools- Surinaamse patiënten in de huisartsenpraktijk. Huisarts en Wetenschap 2004; 47; 3: 620-624. 2. Schuster J, Beune E, Stronks K. Metaphorical constructions of hypertension among three ethnic groups in the Netherlands. Ethn Health 20; 6; 6: 583-600. 3. Benson J, Britten N. Patients decisions about whether or not to take antihypertensive drugs: qualitative study. BMJ 2002; 325: 873-878. 4. Beune EJAJ, Haafkens JA, Agyemang C, Schuster JS, Willems DE. How Ghanaian, African-Surinamese and Dutch patients perceive and manage antihypertensive drug treatment: a qualitative study. Journal of Hypertension 2008; 26: 648-656. 5. Dijkman P, Haan M de. Cultureel bepaalde ziektebeleving en geneeswijzen. Een exploratief onderzoek onder allochtone patiënten in negen Amsterdamse huisartspraktijken. Huisarts en Wetenschap 999; 42: 205-20. 6. Brink-Muinen A van den, Dulmen AM, Schellevis FG, Bensing JM (red). Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Deel 7: Communicatie en hoge bloeddruk. Utrecht: Nivel, 2004. 7. Leest LATM van, Dis SJ van, Verschuren WMM. Hart- en vaatziekten bij allochtonen in Nederland. Een cijfermatige verkenning naar leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte. Bilthoven: RIVM, 2002, 27 (tabel). 8. Bindraban NR, Montfrans GA van. Hypertensie bij allochtonen in Nederland. Bijblijven 2003; 9: 4-9. 9. Beune EJAJ, Haafkens JA, Agyemang C, Bindels PJE. Inhibitors and enablers of physical activity in multiethnic hypertensive patients: a qualitative study. Journal of Human Hypertension 200; 24: 280-290. 20. Schultz JA, Sprague MA, Branen LJ, Lambeth S. A comparison of views of individuals with type 2 diabetes mellitus and diabetes educators about barriers to diet and exercise. J Health Commun 200; 6; 2: 99-5. 2. www.who.int 22. Schell P, Santini I, Groenenberg M. Terugkeer. In: Rohlof H, Groenenberg M, Blom C (red). Vluchtelingen in de GGZ. Handboek voor de hulpverlening. Utrecht: Pharos, 200, 69-77. 23. Geraci D. Bewogen terugkeer. Methodiek voor psychosociale begeleiding van (ex)asielzoekers en ongedocumenteerden. Utrecht: Pharos, 20. 24. Müller F. Terugkeer: een onvermijdelijk thema. Terugkeer in de behandeling van asielzoekers en vluchtelingen met een psychiatrische stoornis. Cultuur, Migratie en Gezondheid 2004; 4: 2-9. 25. Grotenhuis R. Organisatie van de zorg. In: Grotenhuis R. (samensteller). Van pionieren tot verankeren. Tien jaar gezondheidszorg voor vluchtelingen. Utrecht: Pharos, 2003, 6-89. 2 6. Bloemen EJJM. Zorg voor asielzoekers en vluchtelingen. In: Neef JE de, Tenwolde J, Mouthaan KAA (red). Handboek Interculturele Zorg. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 998, deel III, 2.6, -3.