Traumatic Brain Injury (PACT module) Fellowonderwijs Opleiding Intensive Care Traumatic Brain Injury
Incidentie 150-200/100.000 inwoners per jaar 10 à 15% met dodelijke afloop USA 52.000/jaar & 70.000-90.000 restschade Hoogste incidentie in leeftijd 15-35 jaar Man > Vrouw
Oorzaken overlijden en risicofactoren Stewart RM, et al. J Trauma 2003;54:66-71 N = 753: 58% risicofactor (geen helm, gordel etc) & 28% alcohol
Het belang van de ketenzorg Plaats van ongeluk EHBO CT-scan OK complex Specialist - Intensivist Intensive Care
Hersentrauma Primair Trauma vaatletsel contusie diffuus axonaal letsel Gesloten Open? Infectie Epilepsie Secundair trauma
Secundair trauma Systemische oorzaken Hypotensie Hypoxemie Hypercapnie, Hyperglycemie, Hypocapnie Coagulatie stoornissen Infectie Cerebrale oorzaken Hematoom Oedeem Infectie Insulten Cellulaire en moleculaire reactie
Post-traumatische schade Neurotrauma Cerebrale uitkomst Minuten Enkele uren Uren tot dagen Afname cerebrale bloodflow Energie falen Ionenpomp falen Exitotoxiciteit Vrije radicalen Ontstekingsreactie Stress gerelateerd eiwit
De eerste opvang (1) Gerichte anamnese ATLS richtlijn Airway (Indicatie intubatie & techniek?) Breathing (PaCO 2?) Circulation (Autoregulatie?) Disability Evaluation Bewaking (algemeen + specifiek) Laboratoriumonderzoek + Radiologie
Morfinomimetica en ICP/CPP Albanese J, et al. Crit Care Med 1999;27:407-411
Geneesmiddelen en ICP ICP CPP CMRO 2 Antiepileptisch Preventie ICP Morfine = of = 0 + Benzodiazepinen = of = + + Propofol = of + + Barbituraten + + Etomidaat = 0 + Ketamine = of = + 0 + Spierrelaxantia = of = 0 0 +
Effecten van hypocapnie Laffey JG, et al. N Engl J Med 2002;347:43-53
Hyperventilatie bij ICP Coles JP et al. Crit Care Med 2002;30:1950-1959 CBF < 10 ml/100 gr/min PaCO 2 35 mm Hg ICP 21, CPP 74 mm Hg SjvO 2 70% PaCO 2 26 mm Hg ICP 17, CPP 76 mm Hg SjvO 2 58%
Hyperventilatie en microdialyse Marion DW, et al. Crit Care Med 2002;30:2619-2625
Hyperventilatie bij ICP Coles JP et al. Crit Care Med 2002;30:1950-1959
Hyperventilatie bij ICP Coles JP et al. Crit Care Med 2002;30:1950-1959
Samenvatting hyperventilatie PaCO 2 daling leidt tot een globale afname van de cerebrale bloedstroom PaCO 2 daling leidt tot een regionale toename van kritische hypoperfusie Globale oxygenatieparameters (SjbO 2 en AVDO 2 ) zijn ongeschikt om deze regionale hypoperfusie vast te stellen
CBF na neurotrauma Obrist WD, et al. J Neurosurg 1984;61:241-253 CBF A-J b DO 2 1-12 uur > 12 uur tot tot Autoregulatie frequent afwezig - CBF afhankelijk van CPP Duur, frequentie en ernst van hypotensie zijn geassocieerd met slechte uitkomst Zenati MS, et al. J Trauma 2002;53:232-237
De normale autoregulatie MAP 90 mm Hg MAP 60 mm Hg ICP 20 ICP 30
Gestoorde autoregulatie 90 80 MFV ACM (cm/sec) 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 3 6 12 18 24 Time after Cardiac Arrest (hours) 3 2,5 Pulsatility Index 2 1,5 1 0,5 0 0 1 3 6 12 18 24 Time after Cardiac Arrest (hours) Sundgreen C, et al. Stroke 2001;32:128-132 Endotheline NO (cgmp )
De eerste opvang (2) Indicaties CT-scan GCS 8 (25-45% intracranieel hematoom) Neurologische symptomen/achteruitgang Schedelfractuur en penetrerend letsel
De eerste opvang (3) Neurologisch onderzoek Glasgow Coma Scale Pupillen Cornea, geconjugeerde oogbewegingen Hoest- en braakreflex GCS 3 t/m 8 = ernstig (10%) GCS 9 t/m 12 = matig (10%) GCS 13 t/m 15 = licht (80%)
Secundaire hersenschade Vaatletsel Contusie Axonenletsel SAB Neurotransmitters Axonentransport Hypotensie Hematoom Vaatspasme Oedeem Oedeem Hypoxemie CPP ICP CBF ICP ICP Apoptosis Cerebrale ischemie Celdood
Intracraniële oorzaken secundaire schade Diffuse schade (1) - geen schade zichtbaar Diffuse schade (2) - cisternen open, ML shift 0-5 mm Diffuse schade (3) - compressie cisternen, ML 0-5 mm Diffuse schade (4) - ML > 5 mm Geëvacueerde laesie - gedraineerde chirurgische laesie Niet geëvacueerde laesie - hoog densiteit laesie > 25 cc
Interpretatie CT-scan Weke delen (zwelling) Schedel (fractuur: vaker IC hematoom) Intracranieel Hyperdensiteit bloed intra/extraduraal Gemengd densiteit bloed/oedeem contusie Hypodensiteit oedeem contusie/ischemie
Supratentoriële massa Vernauwen ipsilaterale SA ruimte + ipsilaterale ventrikel Transtentoriële herniatie Shift ventrikel naar contralateraal Compressie + verplaatsen 3de ventrikel
Epiduraal hematoom Verschillen met subduraal hematoom?
Subduraal hematoom
Intracerebraal hematoom ± contusie Volume laesie > 25 cc Grootte later zichtbaar Herhaal CT < 48 uur
Penetrerend hersenletsel Schotwonden vaak aan het uiteinde van neurologisch spectrum
Diffuus axonaal letsel Comateuze patiënt met normale CT MRI sterk afwijkend Neuropathologisch meerdere letsels Letsel C. Calosum ± intraventriculaire bloeding Focale beschadiging hersenstam Microscopische axonschade + bloedingen
Hersenoedeem Primair letsel Intracranieel Extracranieel Oedeem Ischemie ICP Herniatie CBF Secundair letsel
Hersenoedeem Vasogeen Cytotoxisch Interstitieel Pathofysiologie B-H barrière beschadigd door weefsel necrose Toxische celschade Toegenomen intraventriculaire druk Vaatpermeabiliteit Toegenomen Onveranderd Onveranderd Oedeemvloeistof Eiwitrijk Geen Eiwitarm Morfologie Extracellulaire ruimte witte stof Celzwelling Extracellulaire ruimte periventriculair
Neurologische bewaking op de IC Standaard Neurologisch onderzoek, ICP, CPP Specifiek SjbO2, PbtO2, TCD, SSEP, microdialyse
Intracraniële druk Intracranieel volume (bloed, liquor, hersenen en massa ) is constant Relatie intracranieel volume en ICP is exponentieel CPP = MABP - MICP Normaalwaarden ICP Volwassenen < 15 mm Hg Kinderen < 10 mm Hg Pasgeborenen < 7.5 mm Hg Plaats meting? Voor- en nadelen?
Indicaties ICP meting The Brain Trauma Foundation. J Neurotrauma 2000;17:453-553 GCS 8 + abnormale CT-scan GCS 8 + normale CT-scan indien > 2 Leeftijd > 40 Uni- of bilaterale strekkrampen Systolische bloeddruk < 90 mm Hg
ICP golfvorm Respiratoire en circulatoire variatie A-B-C golven Interpretatie Zijn de pulsatiele componenten aanwezig? Compressie V. Jugularis Leidt drainage tot daling van de druk? Past het klinisch beeld? Invloed PEEP? Invloed intra-abdominale druk?
Effect van PEEP op ICP McGuire G, et al. Crit Care Med 1997;25:1059-1062 35 30 25 ICP (mm Hg) 20 15 10 ** ** 5 0 PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 PEEP 15 ICP normaal ICP toegenomen
Effect van PEEP op ICP en CPP Huynh T, et al. J Trauma 2002;53:488-493 mm Hg 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PEEP 0 tot 5 PEEP 6-10 PEEP 11-15 ICP CPP
Intra-abdominale druk en ICP Citero G, et al. Crit Care Med 2001;29:1466-1471
Intra-abdominale druk en ICP
Therapeutische handelingen Intracraniële hypertensie Chirurgische ingrepen Intracraniële infectie Insulten
Intracraniële hypertensie The Brain Trauma Foundation. J Neurotrauma 2000;17:453-553 ICP < 20 mm Hg en CCP > 70 mm Hg Basaal Sedatie, analgesie, normothermie, normocapnie, elevatie van het hoofd Eerste maatregelen Drainage, mannitol, PaCO 2 30-35 mm Hg Noodmaatregelen Decompressie, barbituraten, PaCO 2 < 30 mm Hg, hypothermie, hypertoon NaCl
De effecten van decompressie Stiefel MF, et al. J Neurosurg 2004;101:241-247
CPP of ICP strategie? Robertson CS, et al. Crit Care Med 1999;27:2086-2095
Neurotrauma en hypothermie Harris OA, et al. Arch Neurol 2002;59:1077-1083
Hypertoon NaCl (3%) en ICP Khanna S, et al. Crit Care Med 2000;28:1144-1151
Chirurgie Grote hematomen Kwab contusie Schedelimpressie Penetrerend letsel
Intracraniële infectie Impressie #, schedelbasis # en schot- & steekwonden Preventie Wondtoilet Antibiotica?
Insulten Na chirurgie, penetrerend letsel, focale neurologische afwijkingen, infectie Preventie? Behandeling?
Algemene maatregelen Voeding Vloeistof- en electrolietstoornissen Hypernatriëmie (DI, Mannitol) Hyponatriëmie (SIADH, CSW) Stress ulcus profylaxe
Cerebral Salt Wasting Singh S, et al. Crit Care Med 2002;30:2575-2579 Negatieve Na + balans > 2 mmol/kg
Transport van de patiënt Organisatie, coördinatie, communicatie Stabilisatie voor transport Personeel Apparatuur en medicatie Verslaglegging
Complicaties en prognose Post-traumatische hydrocephalus (<5%) Intraventriculaire bloeding, meningitis Langzaam progressief over 4-6 weken V-P of V-A drain Post-traumatische meningitis Risicofactoren? Verwekkers? Gebruikelijke diagnostiek en therapie Fistel tussen A. Carotis en Sinus Cavernosus
Uitkomst na ernstig neurotrauma Dood Vegetatief Ernstige schade Matige schade Goede uitkomst 30% 2% 15% 20% 33% Leeftijd Diepte & duur coma Voorafgaande gezondheid Aard van de intracerebrale schade Intensiteit van de zorg