M08 (versie 4.0) NHG-Werkgroep Schouderklachten 11 5 10 15 20 25 BELANGRIJKSTE WIJZIGINGEN De indeling in 3 typen schouderklachten is aangepast om aan te sluiten bij de door orthopeden, fysio- en oefentherapeuten gebruikte terminologie (zie driedeling bij kernboodschappen). De plaats van echografie van de schouder is verduidelijkt: overweeg echografie bij patiënten met subacromiaal pijnsyndroom, waarbij na 3 maanden nog klachten bestaan, ondanks conservatieve behandeling (analgetica, corticosteroïd-injectie, oefentherapie). KERNBOODSCHAPPEN Tracht de klachten te onderscheiden in de volgende driedeling: 1. Subacromiaal pijnsyndroom (SAPS): pijn en/of bewegingsbeperking van het abductie traject. 2. Glenohumerale gewrichtsklachten: naast pijn en/of beperking van de abductie ook sprake van pijn en beperking van de exorotatie. 3. Overige schouderklachten. Behandel SAPS en glenohumerale klachten stapsgewijs: geef voorlichting en adviezen schrijf zo nodig analgetica voor opties bij onvoldoende vermindering van de klachten na 1 à 2 weken analgeticagebruik: verlenging van de behandeling met analgetica, lokale injectie met een corticosteroïd of verwijzing voor oefentherapie. Overweeg beeldvormend onderzoek indien klachten langer dan 3 maanden aanhouden ondanks conservatieve behandeling. Echografie bij SAPS en een röntgenfoto bij twijfel over de diagnose bij glenohumerale klachten. 1 De werkgroep bestond uit: Damen GJ, Koel G, Kuijpers T, Ottenheijm RP, Schellingerhout JM, Van den Donk M, Winters JC, Wittenberg J. (derde herziening). Huisarts Wet 2019;..(..):.-.. Deze standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie (Huisarts Wet 2008:51(11):555-565). (M08) Pagina 1 van 12
30 35 Inbreng van de patiënt De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk het beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is. Afweging door de huisarts 40 Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast. Delegeren van taken 45 50 NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd, en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen. Evenmin bevatten standaarden gedetailleerde aanwijzingen over de beoordeling van het spoedeisende karakter van een hulpvraag als de patiënt zich telefonisch meldt bij de triagist tijdens avond-, nacht- en weekenddiensten of bij de praktijkassistente tijdens praktijkuren. Meer gedetailleerde informatie hierover is te vinden in de NHG-TriageWijzer. Ook bij telefonische spoedbeoordeling geldt dat de huisarts verantwoordelijk blijft en moet toezien op de kwaliteit. 55 (M08) Pagina 2 van 12
INLEIDING 60 65 70 75 80 85 Scope Deze NHG-Standaard geeft richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van schouderklachten. Onder schouderklachten verstaan we pijn van de schouder/bovenarm met of zonder bewegingsbeperking, waarbij het gebied begrensd wordt door de basis van de nek, de schouderbladen en de elleboog. 1 Buiten de scope Buiten het bestek van de standaard vallen: Schouderklachten met verdenking op luxatie of fractuur. Schouderklachten als gevolg van zeldzame oorzaken: maligniteit, diafragmaprikkeling, systemische ziekten, (centraal) neurologische aandoeningen en cardiale aandoeningen. ACHTERGRONDEN EPIDEMIOLOGIE Schouderklachten komen frequent voor. De incidentie van schouderklachten in de Nederlandse huisartsenpraktijk bedraagt ongeveer 35 nieuwe episoden per 1000 patiënten per jaar. De jaarprevalentie in de huisartsenpraktijk bedraagt 3,1%. De prevalentie in de algemene bevolking is veel hoger (5-47%); slechts 40% van de patiënten met schouderklachten bezoekt met deze klachten de huisarts. De incidentie en prevalentie nemen toe met de leeftijd en zijn vanaf de puberteit hoger bij vrouwen dan bij mannen. 2 BELOOP Schouderklachten hebben dikwijls een recidiverend en langdurig beloop, en kunnen vooral in de acute fase nadelige gevolgen hebben voor het dagelijks functioneren en de nachtrust. De mate waarin de klachten het dagelijks functioneren beperken, hangt vooral samen met de ernst van de pijn bij bewegen en met nachtelijke pijn. Van alle patiënten die in verband met schouderklachten de huisarts bezoeken, geeft na 6 weken ongeveer 30% aan hersteld te zijn, oplopend tot 50% na 6 maanden en 60% na een jaar. Ongeveer de helft van patiënten met schouderklachten bezoekt de huisarts maar één keer voor deze klacht. 3 90 ETIOLOGIE Er bestaat nog onduidelijkheid over de oorsprong van schouderklachten. Zie voor de meest gangbare theorieën hierover noot 4. 4 PROGNOSE 95 100 105 Prognostische factoren De prognose van schouderklachten is ongunstiger wanneer de klachten bij het eerste consult al langdurig bestaan of als hevige pijn op de voorgrond staat, en wanneer er sprake is van bijkomende nekpijn. Andere ongunstige prognostische factoren zijn: somatisatie en een slechte algemene gezondheid. 5 De volgende werk-gerelateerde factoren lijken een negatieve invloed op het herstel te hebben: werkloosheid, fysieke belasting, weinig zelf mogen beslissen en moeilijke taken hebben op het werk. 6 Ziekteverzuim Het ziekteverzuim bij mensen met schouderklachten ligt rond de 30%. 7 (M08) Pagina 3 van 12
110 115 120 125 130 135 140 INDELING VAN SCHOUDERKLACHTEN Met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek of andere diagnostische tests is door de huisarts doorgaans niet precies vast te stellen wat de oorzaak van de schouderklachten is of welke structuur is aangedaan. Op grond van het klinisch beeld zijn er echter wel drie typen klachten te onderscheiden: 8 1. Subacromiaal pijnsyndroom (SAPS) Pijn, meestal unilateraal, gelokaliseerd rond het acromion en/of de bovenarm die verergert tijdens het heffen van de arm (pijn en/of bewegingsbeperking van het abductie traject). SAPS omvat subacromiale bursitis, (calcificerende) tendinopathie, (partiële dikte of volledige dikte) ruptuur van een of meerdere rotatorcuff pezen of ruptuur van de lange kop van de bicepspees. SAPS is veruit de meest voorkomende vorm van schouderklachten (70-80%). Traumatische beschadigingen van de rotatorcuff komen het meest frequent voor in de leeftijd tot 35 jaar. De kans op niet-traumatische rupturen neemt sterk toe met de leeftijd. Aandoeningen van de subacromiale structuren komen met name voor in de leeftijd van 35 tot 75 jaar. 2. Glenohumerale gewrichtsklachten Pijn en beperking van de abductie in combinatie met pijn en beperking van de exorotatie. Meest voorkomend zijn: frozen shoulder en artrose. Frozen shoulder komt het meest frequent voor in de leeftijdscategorie van 40 tot 60 jaar, terwijl artrose een beeld is dat vooral gezien wordt bij patiënten boven de 60 jaar. 3. Overige schouderklachten Hieronder vallen: schouderklachten met bijkomende nekklachten (functiestoornissen van de cervicale wervelkolom of cervicothoracale overgang) aandoeningen van het acromio- of sternoclaviculaire gewricht (bijvoorbeeld artrose); instabiliteit van het glenohumerale gewricht. In de praktijk blijkt het niet altijd mogelijk de drie typen schouderklachten van elkaar te onderscheiden en kunnen meerdere problemen naast elkaar bestaan. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat er op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek een meer gedetailleerde indeling in diagnostische groepen mogelijk is, die consequenties heeft voor het beleid van de huisarts. (M08) Pagina 4 van 12
145 RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK Breng de aanleiding, het type en de ernst van de schouderklacht in kaart, mede om bij eventuele vervolgconsulten het beloop te kunnen beoordelen. 150 155 160 165 170 175 180 185 190 ANAMNESE Vraag naar: - duur, wijze van ontstaan en beloop van de klachten; - voorafgaand trauma; - ernst van de pijn en ervaren hinder: verstoring van de nachtrust, liggen op de aangedane kant, mate van belemmering in het dagelijks functioneren, thuis, op het werk (bijvoorbeeld verzuim); - zelfzorg en overige behandelingen tot nu toe; - schouderklachten in het verleden: beloop, behandeling en resultaat behandeling; - relatie van de klachten met de arbeidssituatie (invloed van klachten op het werk of andersom), contact met de bedrijfsarts. Probeer een indruk te krijgen van de locatie van de schouderklachten. Vraag naar: - lokalisatie van de pijn, uitstraling in de arm; - pijnlijke beperking bij het bewegen van de bovenarm in één of meerdere richtingen; - gevoel van instabiliteit; - bijkomende nekklachten. LICHAMELIJK ONDERZOEK Laat het bovenlichaam ontbloten zodanig dat de schouder- en nekregio goed te zien is. Inspectie - Laat de plaats van de pijn aanwijzen en inspecteer het pijnlijke gebied. - Let op vorm- en standsverandering (atrofie van de schouderspieren, afwijkende stand van de scapula). - Vergelijk altijd met de andere zijde. Bewegingsonderzoek van de schouder 9 Doe de volgende testen en vergelijk daarbij altijd met de andere zijde: - actieve abductie: laat de gestrekte en gesupineerde arm (duim naar buiten) zijwaarts heffen tot naast het hoofd (beperking of pijn in (een deel van) het abductietraject); - passieve abductie: omvat de arm ter hoogte van de elleboog en til de gestrekte en gesupineerde arm op tot naast het hoofd (beperking of pijn in (een deel van) het abductietraject); - passieve exorotatie: omvat de onderarm ter hoogte van de pols, fixeer de elleboog tegen het lichaam en roteer de 90 gebogen arm naar buiten (beperking of pijn in het exorotatietraject). Specifieke testen We bevelen geen specifieke testen aan bij het lichamelijk onderzoek (bijvoorbeeld Hawkins-Kennedytest, Neer-test en Jobe-test). De interbeoordelaar betrouwbaarheid van deze testen is laag en/of de uitkomst heeft geen consequenties voor het beleid. 10 AC-gewricht Palpeer het het AC-gewricht en let daarbij op pijn en verbreding van het gewricht. Cervicale wervelkolom en cervicothoracale overgang Doe de volgende actieve testen van de nek. Let op pijn en bewegingsbeperking: (M08) Pagina 5 van 12
195 - actieve anteflexie - retroflexie - rotatie - lateroflexie naar links en rechts 200 205 210 215 AANVULLEND ONDERZOEK Echografie Echografie wordt niet aanbevolen in de eerste drie maanden van een eerste episode van niettraumatische schouderklachten. 11 Afwijkingen op een echogram komen ook voor bij mensen zonder schouderklachten, met name op oudere leeftijd. De meerderheid van de patiënten < 40 jaar heeft geen echografisch aantoonbare afwijking en bij patiënten > 70 jaar heeft de uitslag van de echografie meestal geen consequenties voor de behandeling. Overweeg echografie bij klachten die na 3 maanden nog persisteren ondanks adequate conservatieve behandeling (analgetica, injectie, oefentherapie). Vraag echografie aan (vanwege de betrouwbaarheid bij voorkeur op een radiologische afdeling) om meer duidelijkheid te krijgen over de diagnose/oorzaak, met name om vast te stellen of er een ruptuur of calcificaties te zien zijn. 12 Röntgenfoto Overweeg een röntgenfoto bij persisterende glenohumerale schouderklachten na 3 maanden en twijfel over de diagnose (wel of niet artrose). 220 225 230 235 240 EVALUATIE Zeldzame, soms ernstige oorzaken van schouderklachten Wees alert op zeldzame, soms ernstige oorzaken van schouderklachten (zie Tabel 1) en verwijs zo nodig. Deze standaard gaat niet in op de diagnostiek en behandeling van deze oorzaken van schouderklachten. Indeling schouderklachten Stel in eerste instantie de diagnose schouderklachten op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek en hanteer de volgende driedeling: 1. Subacromiaal pijnsyndroom (SAPS): pijn en/of bewegingsbeperking in het abductietraject 2. Glenohumerale gewrichtsklachten: pijn en beperking zowel bij abductie als bij exorotatie, waarbij de exorotatie een grotere beperking geeft 3. Overige schouderklachten: schouderklachten met bijkomende nekklachten: er is sprake van nekpijn in rust, pijn bij het bewegen van de nek en/of een bewegingsbeperking bij oriënterend onderzoek van de cervicale wervelkolom aandoeningen van het acromio- of sternoclaviculaire gewricht (bijvoorbeeld artrose) instabiliteit van het glenohumerale gewricht Beoordeel of werkgerelateerde factoren het beloop mede beïnvloeden en of de klachten van invloed zijn op het functioneren op het werk. Men spreekt van een werkgerelateerde aandoening als er een (vermoede) causale relatie bestaat tussen werkfactoren en de schouderklacht (invloed van werk op (M08) Pagina 6 van 12
klachten), en van een arbeidsrelevante klacht indien de klachten het functioneren op het werk beïnvloeden (invloed van klachten op werk). 245 250 255 Uitslag echografie: cuff ruptuur en calcificerende tendinopathie Indien met echografie een ruptuur of calcificaties (calcificerende tendinopathie) worden gezien dan kan dit consequenties hebben voor het beleid (zie Consultatie/Verwijzing). Alle overige echografische diagnosen hebben geen consequenties voor het beleid. 4 Tabel 1 Differentiaal diagnose en bijbehorende kenmerken van zeldzame, soms ernstige oorzaken van schouderklachten Houd rekening met een ernstige oorzaak bij verschijnselen die niet passen in het normale beeld en beloop van schouderklachten. Exacte richtlijnen hiervoor zijn niet te geven, maar de meest voorkomende signalen en de daarbij behorende differentiaal diagnostische aandoeningen zijn: Aandoening Risicofactoren / kenmerken Infectie of ontsteking, zoals ernstige en/of persisterende klachten septische artritis dubbelzijdige schouderklachten polymyalgia rheumatica lichamelijke klachten elders cholecystitis koorts malaise of gewichtsverlies verhoogde CRP of BSE Metastasen ernstige en/of persisterende klachten lichamelijke klachten elders malaise of gewichtsverlies Cervicaal radiculair syndroom heftige uitstralende pijn tintelingen in de arm of hand, samenhangend met nekbewegingen of verminderde kracht van arm- of handspieren. Neuralgische amyotrofie heftige zenuwpijn in de schouderregio, arm en/of hand met (link naar brochure zeldzame soms gevoelsstoornissen, gevolgd door een parese of ziekten) paralyse van de spieren op deze plaatsen zoals bijvoorbeeld een scapula alata pneumonie dyspneu angina pectoris pijn op de borst acuut coronair syndroom Reumatoïde artritis gewrichtsklachten elders reumatoïde artritis in de voorgeschiedenis tekenen van synovitis zoals warmte of koorts (M08) Pagina 7 van 12
260 265 270 275 280 285 290 295 300 305 RICHTLIJNEN BELEID subacromiaal pijnsyndroom en glenohumerale klachten De behandeling van schouderklachten is voor subacromiaal pijnsyndroom en glenohumerale klachten hetzelfde, tenzij anders aangegeven. Stapsgewijze behandeling 1. Geef voorlichting en adviezen (zie Voorlichting en adviezen). 2. Schrijf zo nodig bij (ernstige) schouderpijn analgetica voor (zie medicamenteuze behandeling). 3. Overweeg, indien de klachten na 1 tot 2 weken analgeticagebruik onvoldoende verminderen: verlenging van de behandeling met analgetica of de volgende stap in het stappenplan; lokale injectie met een corticosteroïd (bij ernstige pijn); verwijzing voor oefentherapie (bij (dreigend) disfunctioneren). VOORLICHTING EN ADVIEZEN Aard van de aandoening Leg uit dat: niet-traumatische schouderklachten worden veroorzaakt door belasting, veroudering of een ontsteking van één van de structuren van de schouder, dat een exacte plaats niet met zekerheid is aan te wijzen en dat dit voor de therapie geen consequenties heeft. het beloop moeilijk te voorspellen is. Het herstelproces kan enkele weken tot vaak maanden of zelfs langer dan een jaar duren. Mate van activiteit Adviseer: vanaf het allereerste moment actief te blijven om de mobiliteit te bewaren en om de conditie van de schoudermusculatuur op peil te houden; een stapsgewijze aanpak in acht te nemen: o pas bij acute ernstige pijn de dagelijkse activiteiten voor een korte tijd aan; o strikte rust wordt ontraden tenzij minimale bewegingen ernstige pijn veroorzaken; o breid daarna de activiteiten (huishouden, werk, hobby) geleidelijk en stapsgewijs uit en wacht niet tot de pijn geheel verdwenen is. Behandeling Geef informatie over: de verschillende mogelijkheden om de pijn, de bewegingsbeperkingen en het herstel te beïnvloeden: actief blijven, analgetica, lokale injecties met corticosteroïden en oefentherapie. Leg uit dat van geen van deze behandelingen vaststaat dat ze op de lange duur het natuurlijke beloop in belangrijke mate beïnvloeden; andere mogelijke maatregelen zoals lokale applicatie met warmte, koude of NSAID-gel en het uitvoeren van eenvoudige oefeningen (bijvoorbeeld slingeren). 13 Deze interventies zijn echter onvoldoende onderzocht om een gefundeerde uitspraak te kunnen doen over positieve of negatieve effecten. Arbeidssituatie Adviseer, als er (mogelijk) een relatie is met de arbeidssituatie of bij werkverzuim, contact op te nemen met de bedrijfsarts, indien dat nog niet is gebeurd (zie Consultatie/ verwijzing). (M08) Pagina 8 van 12
310 315 320 325 330 335 Thuisarts Bied voorlichtingsmateriaal aan en verwijs naar de informatie over schouderklachten op www.thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard. MEDICAMENTEUZE BEHANDELING Analgetica Schrijf analgetica (paracetamol, NSAID) voor bij (ernstige) schouderpijn. Schrijf de analgetica voor conform het stappenplan, zoals beschreven in de NHG-Standaard Pijn. Lokale injectie met corticosteroïd Bespreek de mogelijkheid van een lokale injectie met een corticosteroïd indien de (ernstige) schouderpijn ondanks adviezen en 1 tot 2 weken analgeticagebruik onvoldoende is verminderd. 14,15 Lokalisatie Het type schouderklacht bepaalt de plaats van de lokale injectie. Geef bij subacromiaal pijnsyndroom een injectie in de subacromiale ruimte 14, en bij glenohumerale gewrichtsklachten een injectie intraarticulair glenohumeraal 15. Zie praktische uitvoering. Dosering Neem voor een injectie 1 ml triamcinolonacetonide 40 mg/ml, eventueel in combinatie met 1-10 ml lidocaïne 10 mg/ml. 16 Praktische uitvoering Subacromiaal: gebruik een naald van minimaal 5 cm en breng deze in circa 2 cm onder het midden van de laterale rand van het acromion; voer op tot ruim onder het acromion [link instructiefilmpje]; Glenohumeraal (intra-articulair): gebruik een naald van minimaal 5 cm en breng deze in circa 2 cm mediaal van de dorsolaterale hoek van het acromion en vervolgens 2 cm caudaal van de spina scapula (soft spot); voer op in de richting van de processus coracoideus tot de humeruskop [link instructiefilmpje]; Er kan worden volstaan met een anatomisch geleide injectie (echogeleiding is niet nodig). 17 340 345 Figuur. Anatomie schouder Overige informatie en adviezen Informeer de patiënt over de kans op bijwerkingen, waarvan de meest voorkomende zijn: enkele dagen meer pijn, opvliegers en soms vaginaal bloedverlies. In de dagen na de injectie is absolute rust of het dragen van een mitella niet nodig. Adviseer de patiënt de arm te blijven bewegen (zie Voorlichting). (M08) Pagina 9 van 12
Bij personen met diabetes mellitus kan de bloedsuikerspiegel 3-10 dagen na de injectie verhoogd zijn. Zie de bijlage Beleid bij gebruik van corticosteroiden bij de NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2. 350 355 Herhaling injectie De injectie kan desgewenst na 2 tot 4 weken worden herhaald. Het is niet te verwachten dat meer dan twee injecties bij één episode van schouderklachten effectief zijn. Corticosteroïdinjectie voorafgaand aan oefentherapie Een corticosteroïdinjectie voorafgaand aan een verwijzing voor oefentherapie wordt niet aanbevolen. In individuele gevallen kan bij patiënten met veel pijn een injectie overwogen worden om de drempel om te starten met oefentherapie te verlagen. 18,19 360 365 370 375 380 385 390 NIET-MEDICAMENTEUZE BEHANDELING Oefentherapie Bespreek de mogelijkheid van oefentherapie bij patiënten met schouderklachten en (dreigend) disfunctioneren, indien de schouderklachten ondanks adviezen en een à twee weken analgeticagebruik onvoldoende zijn verminderd. 20,21,22 CONTROLE De frequentie van de controles hangt af van de ernst van de klachten, de verwachte noodzaak tot evaluatie en bijstelling van de ingestelde behandeling en de behoefte van de patiënt. Instrueer de patiënt terug te komen in de volgende gevallen: als ernstige pijn niet afneemt na één à twee weken; bij koorts na een injectie; als de klachten na twee tot vier weken onvoldoende zijn verminderd met analgetica of na corticosteroïd-injectie; als de klachten onvoldoende zijn verminderd na oefentherapie. Aandachtspunten bij de controle zijn: Effect behandeling: vraag naar de effectiviteit van eventuele behandelingen, bijwerkingen en de invloed ervan op het dagelijks functioneren. Pas zo nodig de behandeling aan. Beloop: vervolg het beloop aan de hand van de pijn en de mate van (dis)functioneren. Herhaal, indien de klachten niet verbeteren, anamnese en lichamelijk onderzoek. Blijf alert op aanwijzingen voor een andere oorzaak van de klachten, vooral bij aanwezigheid van kenmerken zoals beschreven in tabel 1 en bij een onverklaarbaar langdurig of progressief beloop. Beeldvormend onderzoek: Overweeg beeldvormend onderzoek indien (ernstige) klachten langer dan 3 maanden aanhouden ondanks adequate conservatieve behandeling (analgetica, injectie, oefentherapie). Echografie bij subacromiaal pijnsyndroom en een röntgenfoto bij twijfel over de diagnose bij glenohumerale klachten. Voorlichting: Geef zo nodig opnieuw voorlichting over het vaak langdurige beloop van schouderklachten. Herstelbelemmerende factoren: Inventariseer herstelbelemmerende factoren in de omstandigheden of het gedrag van de patiënt: veel pijnklachten, langdurige klachten op het moment van het eerste consult, bijkomende nekklachten, provocerende werkgerelateerde factoren (fysieke belasting, weinig zelf mogen beslissen, moeilijke taken), werkloosheid, psychosociale factoren. (M08) Pagina 10 van 12
395 Arbeidssituatie: vraag, indien van toepassing, naar arbeidsverzuim, contacten met de bedrijfsarts en naar eventuele belemmerende factoren voor werkhervatting. 400 405 410 415 420 425 430 435 440 CONSULTATIE/VERWIJZING Lokale omstandigheden en persoonlijke ervaring van huisarts en patiënt zullen in de dagelijkse praktijk richting geven aan het verwijsbeleid. Verwijzing voor oefentherapie Overleg met de patiënt de mogelijkheid van verwijzing binnen de eerste lijn voor oefentherapie bij (dreigend) disfunctioneren. Verwijzing voor shockwavetherapie (eerste lijn) Shockwavetherapie (door fysiotherapeut) kan worden overwogen bij patiënten met schouderklachten die berusten op calcificerende tendinopathie die onvoldoende reageren op oefentherapie en/of een corticosteroïdinjectie. 23 Shockwavetherapie is niet geïndiceerd bij patiënten met schouderklachten zonder calcificaties. 24 Verwijzing naar de tweede lijn Volledige dikte of partiële dikte ruptuur van de rotator cuff Overleg met de patiënt de mogelijkheid van verwijzing naar de tweede lijn bij: Patiënten jonger dan 50 jaar (of actieve 50+ ers) met een volledige dikte ruptuur. Oudere patiënten worden meestal niet meer geopereerd omdat de pees te degeneratief is. Bovendien lijkt een operatie bij patiënten > 50 jaar niet effectiever te zijn dan conservatieve behandeling. 25 Patiënten jonger dan 35 jaar met een partiële dikte ruptuur die vanwege werk of sport (op hoog niveau) sterk afhankelijk zijn van een goede schouderfunctie. 25 Persisterende calcificerende tendinopathie Overleg met de patiënt de mogelijkheid van verwijzing naar de tweede lijn bij patiënten met een calcificerende tendinopathie die onvoldoende reageert op oefentherapie, injectie (en eventueel eerstelijns shockwavetherapie). In de tweede lijn kan hoogenergetische shockwave therapie of barbotage worden toegepast. 22 Persisterende klachten Overweeg verwijzing naar de tweede lijn bij patiënten die ondanks adequate behandeling klachten of belemmeringen blijven houden. Bedrijfsarts Adviseer de patiënt contact op te nemen met de bedrijfsarts of neem zelf contact op (indien de patiënt daar toestemming voor geeft) indien: 26 o er langdurige uitval is of wordt verwacht; o er belemmeringen zijn voor de uitvoering van het werk vanwege de klachten; o de klachten (mede) zijn ontstaan of in stand worden gehouden door het werk. Geen verwijzing Verwijs niet voor dry needling, acupuntuur, kinesiotaping, manuele therapie of fysiotechnische applicaties. Bij deze therapieën is de werkzaamheid bij schouderklachten onvoldoende aangetoond. Daarnaast zijn er zeldzame maar ernstige risico s verbonden (pneumothorax, geringe bloedingen, hepatitis door vuile naalden met name in endemische gebieden) aan de invasieve therapieën (acupunctuur, dry needling). 27,28,29,30 445 (M08) Pagina 11 van 12
RICHTLIJNEN BELEID overige schouderklachten 450 455 460 465 470 475 Schouderklachten met bijkomende nekklachten Overweeg functiestoornissen van de cervicale wervelkolom of cervicothoracale overgang te laten behandelen door een fysio- of oefentherapeut, omdat deze klachten kunnen bijdragen aan het ontstaan en onderhouden van de schouderklachten. Aandoeningen van het acromio-claviculaire gewricht 31 Wacht bij geïsoleerde klachten van het acromioclaviculaire gewricht in de initiële fase het natuurlijk beloop af, zo nodig aangevuld met analgetica. Overweeg een lokale corticosteroïdinjectie als de klachten aanhouden ondanks rust en analgetica. Praktische uitvoering en dosering Neem voor een injectie in het acromio-claviculaire gewricht 1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml. Gebruik een 20 tot 25 mm naald en breng deze in de gewrichtsspleet in (circa 2,5 cm mediaal van het laterale uiteinde van het acromion); injecteer in craniocaudale richting. Deze injectie is lastig uit te voeren. Instabiliteit van het glenohumerale gewricht 32 Overweeg bij subluxatie oefentherapie van de rotator cuff spieren. Indien de klachten niet afnemen, kan een operatieve ingreep door de orthopedisch chirurg overwogen worden. ORGANISATIE VAN DE ZORG Bij patiënten met chronische schouderklachten is het belangrijk dat de zorg tussen de verschillende behandelaren wordt afgestemd om te voorkomen dat verschillende behandelingen naast elkaar plaatsvinden of patiënten langdurig uitvallen uit het arbeidsproces. Punten waarover lokaal of regionaal afspraken gemaakt kunnen worden, zijn: diagnostiek en behandeling, werkhervatting, samenwerking en communicatie (bijvoorbeeld over verwijzen en terugverwijzen, onderlinge uitwisseling van informatie en over de begeleiding van en voorlichting aan patiënten). In verschillende regio s bestaat er de mogelijkheid om een kaderhuisarts bewegingsapparaat te consulteren voor (advies omtrent) diagnostiek en behandeling. Ook bestaan er verschillende fysiotherapeutische schoudernetwerken (verenigd in Schoudernetwerken Nederland). (M08) Pagina 12 van 12