Hypertensie -Versie 2.0 5 juli 2007

Hypertensie -Versie 2.0 5 juli 2007 K86, K87 Hypertensie Algemeen Voor alle patiënten met hypertensie geldt een streefwaarde van <140/90 mm Hg. Uitzondering hierop zijn patiënten met diabetes mellitus en/of nierziekten met micro/macroalbuminerie. Bij hen wordt een streefwaarde van <130/80 mm Hg geadviseerd. Streefwaarden voor de bloeddruk dienen ook beschouwd te worden in combinatie met andere risicofactoren voor het ontstaan van hart- vaatziekten, zoals diabetes mellitus en nierziekten; hoe hoger het totale risico, des te lager de bloeddruk-streefwaarde. Overweeg ook bij patiënten met een normale bloeddruk die een herseninfarct of een TIA hebben doormaakt een bloeddrukverlagende behandeling. In deze richtlijn worden achtereenvolgens behandeld: Hypertensie zonder co-morbiditeit. Hypertensie met co-morbiditeit. Hypertensie zonder co-morbiditeit Niet medicamenteuze adviezen Niet roken. (Zie richtlijn COPD stoppen met roken ). Voldoende bewegen. Bij voorkeur ten minste vijf dagen per week 30 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren enz. Gezond eten: Minder dan 10 energieprocent verzadigd vet en minder dan 1 energieprocent transvet. Minimaal eenmaal en bij voorkeur tweemaal per week (vette) vis (zalm, heilbot, sprot, makreel en haring). Minimaal 200 gram groente en 2 stuks fruit per dag. Maximaal 6 gram zout per dag. Beperking alcohol: Vrouwen maximaal 1 glas per dag; mannen maximaal 2 glazen per dag. Optimaal gewicht: BMI < 25 kg/m 2 of middelomtrek < 80 cm voor vrouwen en < 94 cm voor mannen. Medicamenteuze adviezen De beslissing om te starten met medicamenteuze behandeling van hypertensie is niet alleen afhankelijk van de hoogte van de bloeddruk, maar ook van het totale risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit van de individuele patiënt. Gebruik voor schatting van het totale risico de risicotabel uit de richtlijn Hypercholesterolemie en Hypertriglyceridemie. Ter behandeling van hypertensie zal veelal een aantal (groepen) antihypertensiva moeten worden voorgeschreven om de streefwaarden te bereiken. Gunstige effecten van antihypertensieve behandeling zijn ook bij een leeftijd boven 80 jaar te verwachten. Personen van het negroïde ras zijn minder gevoelig voor ACE-remmers. Bij een sterk afgenomen levensverwachting kan een eenmaal ingestelde antihypertensieve behandeling in heroverweging worden genomen. Overweeg na een jaar behandeling met goed resultaat de medicatie gecontroleerd te verminderen of te stoppen. Behandelschema Stap 1: Start met een ACE-remmer, angiotensine-ii-antagonist, calciumantagonist of thiazidediureticum. Start bij patiënten met hypertensie zonder co-morbiditeit met: een: ACE-remmer (*lisinopril, enalapril, ramipril), angiotensine-ii-antagonist (*irbesartan, losartan, valsartan), calciumantagonist (amlodipine, felodipine, nifedipine) of thiazidediureticum (*hydrochloorthiazide, chloortalidon). Bij een plasmakaliumgehalte van < 3,5 mmol/l (in het bijzonder bij aritmie en/of digoxinegebruik): combineer thiazidediureticum met een kaliumsparend diureticum: amiloride/hydrochloorthiazide of triamtereen/hydrochloorthiazide. De thiazidediuretica zijn veel goedkoper dan de ACE-remmers en de calciumantagonisten. De angiotensine-iiantagonisten zijn veel duurder dan de ACE-remmers en de calciumantagonisten. Ramipril is substantieel duurder dan lisinopril en enalapril. Nifedipine retard is substantieel duurder dan amlodipine en felodipine. Bij onvoldoende effect van één middel is het niet zinvol om te verhogen tot de maximale dosis. Overweeg een middel uit een andere groep of ga naar stap 2. De werkgroep heeft er voor gekozen om bij hypertensie zonder co-morbiditeit niet met bètablokkers te starten. Atenolol is minder effectief gebleken ten opzichte van thiazidediuretica, ACE-remmers, angiotensine-ii-antagonisten en calciumantagonisten. Verder is er onvoldoende bewijs voor gelijkwaardige werkzaamheid van metoprolol ten Proeftuin Farmacie Groningen pagina 1 van 14

opzichte van thiazidediuretica, ACE-remmers, angiotensine-ii-antagonisten en calciumantagonisten. Evenmin is het bewezen dat metoprolol minder werkzaam zou zijn. De voorschrijver wordt er op gewezen dat een bètablokker ooit voorgeschreven voor ongecompliceerde hypertensie geïndiceerd kan zijn voor aandoeningen (bv angina pectoris) die zich in loop van de tijd hebben ontwikkeld. Stap 2: Voeg een ander antihypertensivum toe. Voeg aan de ingestelde therapie een tweede en eventueel een derde of vierde antihypertensivum toe: ACE-remmer (*lisinopril, enalapril, ramipril), angiotensine-ii-antagonist (*irbesartan, losartan, valsartan), calciumantagonist (amlodipine, felodipine, nifedipine) of thiazidediureticum (*hydrochloorthiazide, chloortalidon ). De thiazidediuretica zijn veel goedkoper dan de ACE-remmers en de calciumantagonisten. De angiotensine-iiantagonisten zijn veel duurder dan de ACE-remmers en de calciumantagonisten. Ramipril is substantieel duurder dan lisinopril en enalapril. Nifedipine retard is substantieel duurder dan amlodipine en felodipine. Overweeg indien twee antihypertensieve middelen nodig zijn om een combinatiepreparaat voor te schrijven. Bij onvoldoende tensiereductie of intolerantie voor een middel uit een van de bovengenoemde geneesmiddelgroepen kan ook een bètablokker (atenolol, metoprolol) geïndiceerd zijn. De gereguleerde afgiftevormen van metoprolol (ZOC, OROS en MGA) zijn aanzienlijk duurder dan de gewone tablet metoprolol en dan atenolol. Overweeg door te verwijzen naar de tweede lijn indien een combinatie van drie middelen onvoldoende effect heeft. Hypertensie met co-morbiditeit Niet medicamenteuze adviezen Niet roken. (Zie richtlijn COPD stoppen met roken ). Voldoende bewegen. Bij voorkeur ten minste vijf dagen per week 30 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren enz. Gezond eten: Minder dan 10 energieprocent verzadigd vet en minder dan 1 energieprocent transvet. Minimaal eenmaal en bij voorkeur tweemaal per week (vette) vis (zalm, heilbot, sprot, makreel en haring). Minimaal 200 gram groente en 2 stuks fruit per dag. Maximaal 6 gram zout per dag. Beperking alcohol: Vrouwen maximaal 1 glas per dag; mannen maximaal 2 glazen per dag. Optimaal gewicht: BMI < 25 kg/m 2 of middelomtrek < 80 cm voor vrouwen en < 94 cm voor mannen. Medicamenteuze adviezen De beslissing om te starten met medicamenteuze behandeling van hypertensie is niet alleen afhankelijk van de hoogte van de bloeddruk, maar ook van het totale risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit van de individuele patiënt. Gebruik voor schatting van het totale risico de risicotabel uit de richtlijn Hypercholesterolemie en Hypertriglyceridemie. Gunstige effecten van antihypertensieve behandeling zijn ook bij een leeftijd boven 80 jaar te verwachten. Personen van het negroïde ras zijn minder gevoelig voor ACE-remmers. Bij een sterk afgenomen levensverwachting kan een eenmaal ingestelde antihypertensieve behandeling in heroverweging worden genomen. Overweeg na een jaar behandeling met goed resultaat de medicatie gecontroleerd te verminderen of te stoppen. Behandelschema Stap 1: Start afhankelijk van de co-morbiditeit met een specifieke geneesmiddelgroep. Start bij patiënten met hypertensie en co-morbiditeit met een specifiek geneesmiddel of geneesmiddelgroep zoals vermeld staat in Tabel 1. Bij onvoldoende effect van één middel is het niet zinvol om te verhogen tot de maximale dosis. Overweeg een ander middel of ga naar stap 2. pagina 2 van 14 Proeftuin Farmacie Groningen

Hypertensie -Versie 2.0 5 juli 2007 Tabel 1: Richtlijn voor keuze medicament bij nevendiagnose/co-morbiditeit. Hypertensie met co-morbiditeit Start met Angina pectoris 2) Coronair lijden 2) bètablokker (geneesmiddelen: zie richtlijn Angina pectoris) ACE-remmer (geneesmiddelen: zie richtlijn Angina pectoris) Diabetes mellitus ACE-remmer (*lisinopril, enalapril, ramipril) 4) Chronisch hartfalen/linker ventrikeldysfunctie 3) Jicht Leeftijd > 60 jaar Bewezen linkerventrikelhypertrofie in combinatie met: calciumantagonist (amlodipine, felodipine, nifedipine) of thiazidediureticum (*hydrochloorthiazide, chloortalidon) 1) ACE-remmer (geneesmiddelen: zie richtlijn Hartfalen) in combinatie met : bètablokker (geneesmiddelen: zie richtlijn Hartfalen) in combinatie met: diureticum 1) (geneesmiddelen: zie richtlijn Hartfalen) ACE-remmer (*lisinopril, enalapril, ramipril) of angiotensine-ii-antagonist (*irbesartan, losartan, valsartan) of calciumantagonist (amlodipine, felodipine, nifedipine) calciumantagonist (amlodipine, felodipine, nifedipine) of thiazidediureticum (*hydrochloorthiazide, chloortalidon) 1) Losartan Nierziekte met micro-albuminurie Zwangerschap(swens) ACE-remmer (*lisinopril, enalapril, ramipril) of angiotensine-ii-antagonist (*irbesartan, losartan, valsartan) labetalol of methyldopa 1. 2. 3. 4. Bij een plasmakaliumgehalte van < 3,5 mmol/l (in het bijzonder bij aritmie en/of digoxinegebruik): combineer thiazidediureticum met een kaliumsparend diureticum: amiloride/hydrochloorthiazide of triamtereen/hydrochloorthiazide. Zie richtlijn Angina pectoris. Zie richtlijn Hartfalen. Indien daar aanleiding toe bestaat kan in plaats van een ACE-remmer een angiotensine-ii-antagonist (*irbesartan, losartan, valsartan) worden voorgeschreven. Stap 2: Voeg op basis van de co-morbiditeit een ander antihypertensivum toe. Voeg op basis van de co-morbiditeit een middel uit een andere groep toe: ACE-remmer (geneesmiddelen afhankelijk van de co-morbiditeit), angiotensine-ii-antagonist (geneesmiddelen afhankelijk van de comorbiditeit), bètablokker (geneesmiddelen afhankelijk van de co-morbiditeit), calciumantagonist (amlodipine, felodipine, nifedipine) of thiazidediureticum (*hydrochloorthiazide, chloortalidon). Overweeg indien twee antihypertensieve middelen nodig zijn een combinatiepreparaat voor te schrijven. De thiazidediuretica en de bètablokkers (zonder gereguleerde afgifte vorm) zijn veel goedkoper dan de ACEremmers en de calciumantagonisten. De angiotensine-ii-antagonisten zijn veel duurder dan de ACE-remmers en de calciumantagonisten. Proeftuin Farmacie Groningen pagina 3 van 14

Geneesmiddelen ACE-remmers De thiazidediuretica zijn veel goedkoper dan de ACE-remmers en de calciumantagonisten. De angiotensine-iiantagonisten zijn veel duurder dan de ACE-remmers en de calciumantagonisten. *Lisinopril Tablet (dihydraat) 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg D: Aanvankelijk 1dd 2,5 mg, zo nodig geleidelijk verhogen met max. 10 mg 1 dd per 2 weken tot onderhoudsdosering, veelal 1dd 5-20 mg, max. 1dd 35 mg. B: Hypotensie, prikkelhoest, allergische huidreacties, anafylactoïde reacties, angioneurotisch oedeem. C: Zwangerschap, lactatie, nierarteriestenose. Voorzichtigheid is geboden bij leverfunctiestoornissen. I: NSAID's verslechteren de nierfunctie en kunnen de K-spiegel doen stijgen. Kaliumsparende diuretica en kaliumverbindingen verhogen de kans op een ernstige hyperkaliëmie. Toevoegen van RAS-remmers aan lis- of thiazidediuretica kan een sterke daling van de bloeddruk veroorzaken, die een collaps tot gevolg kan hebben. Bij combinatie met lithium verhoogde kans op lithiumintoxicatie. Enalapril Tablet (maleaat) 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg D: Aanvankelijk 1dd 2,5 mg op dag 1-3, vervolgens 2dd 2,5 mg op dag 4-7, daarna 10 mg per dag in 1-2 doses in week 2 en 20 mg per dag in 1-2 doses vanaf week 3, onderhoudsdosering veelal 20 mg per dag in 1-2 doses, max. 40 mg in 2 doses. B: Hypotensie, prikkelhoest, allergische huidreacties, anafylactoïde reacties, angioneurotisch oedeem. C: Zwangerschap, nierarteriestenose. Voorzichtigheid is geboden bij leverfunctiestoornissen en porfyrie. I: NSAID's verslechteren de nierfunctie en kunnen de K-spiegel doen stijgen. Kaliumsparende diuretica en kaliumverbindingen verhogen de kans op een ernstige hyperkaliëmie. Toevoegen van RAS-remmers aan lis- of thiazidediuretica kan een sterke daling van de bloeddruk veroorzaken, die een collaps tot gevolg kan hebben. Bij combinatie met lithium verhoogde kans op lithiumintoxicatie. Ramipril Capsule, tablet 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg D: 2 dd 2,5 mg, zo nodig 2dd 1,25 mg gedurende 2 dagen, na 1-3 dagen verhogen tot onderhoudsdosering 2dd 5 mg, max. 10 mg per dag. B: Hypotensie, prikkelhoest, allergische huidreacties, anafylactoïde reacties, angioneurotisch oedeem. C: Zwangerschap, lactatie, nierarteriestenose. Voorzichtigheid is geboden bij leverfunctiestoornissen. I: NSAID's verslechteren de nierfunctie en kunnen de K-spiegel doen stijgen. Kaliumsparende diuretica en kaliumverbindingen verhogen de kans op een ernstige hyperkaliëmie. Toevoegen van RAS-remmers aan lis- of thiazidediuretica kan een sterke daling van de bloeddruk veroorzaken, die een collaps tot gevolg kan hebben. Bij combinatie met lithium verhoogde kans op lithiumintoxicatie. Angiotensine-II-antagonisten De thiazidediuretica zijn veel goedkoper dan de ACE-remmers en de calciumantagonisten. De angiotensine-iiantagonisten zijn veel duurder dan de ACE-remmers en de calciumantagonisten. *Irbesartan Tablet 150 mg, 300 mg D: 1 dd 150 mg, zo nodig verhogen tot 1 dd 300 mg. A: Ouderen: 1 dd 75 mg. B: (Orthostatische) hypotensie, verminderde nierfunctie, hyperkaliëmie, angioneurotisch syndroom. C: Zwangerschap, lactatie, nierfunctiestoornissen. I: Kalium en kaliumsparende diuretica geven een verhoogde kans op een ernstige hyperkaliëmie. Diuretica veroorzaken een sterke daling van de bloeddruk, hetgeen een collaps tot gevolg kan hebben. De combinatie met lithium verhoogt dat kans op een lithiumintoxicatie. NSAID s kunnen het antihypertensieve effect van RAS-remmers antagoneren. Losartan Tablet, omhuld, 50 mg, 100 mg D: 1 dd 50 mg, zo nodig na 3-6 weken verhogen tot 1 x per dag 100 mg. B: (Orthostatische) hypotensie, verminderde nierfunctie, hyperkaliëmie, angioneurotisch syndroom. C: Lactatie, nierfunctiestoornissen. Voorzichtigheid is geboden bij leverfunctiestoornissen. I: Kalium en kaliumsparende diuretica geven een verhoogde kans op een ernstige hyperkaliëmie. Diuretica veroorzaken een sterke daling van de bloeddruk, wat een collaps tot gevolg kan hebben. De combinatie met lithium verhoogt dat kans op een lithiumintoxicatie. NSAID s kunnen het antihypertensieve effect van RAS-remmers antagoneren. pagina 4 van 14 Proeftuin Farmacie Groningen

Hypertensie -Versie 2.0 5 juli 2007 Valsartan Tablet (omhuld) 80 mg, 160 mg, 320 mg D: 1 dd 80 mg, zo nodig verhogen tot 1 dd 160 mg. B: Orthostatische hypotensie, (acuut) verminderde nierfunctie, verhoogde plasmakaliumconcentratie, angioneurotisch oedeem. C: Zwangerschap, lactatie, nierarteriestenosen. I: NSAID's kunnen het antihypertensieve effect antagoneren, de nierfunctie kan achteruitgaan en de Kaliumspiegel stijgen. Kaliumsparende diuretica en kaliumverbindingen verhogen de kans op ernstige hyperkaliëmie. Toevoegen van RAS-remmers aan lis- of thiazidediuretica kan een sterke daling van de bloeddruk veroorzaken, die een collaps tot gevolg kan hebben. Bij combinatie met lithium verhoogde kans op lithiumintoxicatie. Calciumantagonisten De thiazidediuretica zijn veel goedkoper dan de ACE-remmers en de calciumantagonisten. De angiotensine-iiantagonisten zijn veel duurder dan de ACE-remmers en de calciumantagonisten. Amlodipine Tablet 5 mg, 10 mg D: 1 dd 5 mg, zo nodig verhogen tot max. 1 dd 10 mg. B: Duizeligheid, blozen, warmtegevoel, hoofdpijn, hypotensie, tachycardie en perifeer oedeem. C: Lactatie. Voorzichtigheid is geboden bij leverfunctiestoornissen en refluxziekte. I: Proteaseremmers kunnen toxiciteit van amlodipine induceren. Felodipine Tablet (gereguleerde afgifte) 2,5 mg, 5 mg, 10 mg D: 1 dd 5 mg, zo nodig verhogen tot 1 dd 20 mg. B: Duizeligheid, blozen, warmtegevoel, hoofdpijn, hypotensie, tachycardie en perifeer oedeem. C: Lactatie. Voorzichtigheid is geboden bij nierfunctiestoornissen en refluxziekte. I: CYP3A4-remmers geven kans op een verhoogde spiegel van de calciumantagonist met mogelijk hypotensie en manifestatie van bijwerkingen van de calciumantagonist tot gevolg. CYP3A4-inductoren geven kans op daling van de spiegel van de calciumantagonist tot subtherapeutische waarden. Proteaseremmers kunnen toxiciteit van felodipine induceren. Nifedipine Tablet (gereguleerde afgifte) OROS 30 mg, 60 mg Tablet (gereguleerde afgifte) Retard 10 mg, 20 mg, 30 mg, 60 mg D: Tablet met gereguleerde afgifte Retard : 2 dd 20-40mg met een tussenpoos van ten minste 4 uur Tablet met gereguleerde afgifte OROS : 1 dd 30 mg, bij voorkeur s morgens; zo nodig dosering geleidelijk verhogen met 30 mg per keer tot 1 dd 120 mg. B: Duizeligheid, blozen, warmtegevoel, hoofdpijn, hypotensie, tachycardie en perifeer oedeem. C: Voorzichtigheid is geboden bij leverfunctiestoornissen, porfyrie en refluxziekte. I: CYP3A4-remmers geven kans op een verhoogde spiegel van de calciumantagonist met mogelijk hypotensie en manifestatie van bijwerkingen van de calciumantagonist tot gevolg. CYP3A4-inductoren geven kans op daling van de spiegel van de calciumantagonist tot subtherapeutische waarden. Proteaseremmers kunnen toxiciteit van nifedipine induceren. Kinidinespiegels kunnen afnemen. Thiazidediuretica De thiazidediuretica zijn veel goedkoper dan de ACE-remmers en de calciumantagonisten. De angiotensine-iiantagonisten zijn veel duurder dan de ACE-remmers en de calciumantagonisten. *Hydrochloorthiazide Tablet 25 mg, 50 mg D: 1 dd 12,5 mg, bij onvoldoende effect verhogen tot 1 dd 25 mg, onderhoudsdosering per dag 12,5-25 mg, max. per dag 50 mg. B: Electrolytstoornissen, hyperurikemie, hyperglycemie, hyperlipidemie. C: Voorzichtigheid is geboden bij jicht, nierfunctiestoornissen. I: Hypokaliëmie door hydrochloorthiazide verhoogt de toxiciteit van digoxine. Combinatie met ketanserine of terfenadine verhoogt de kans op ernstige aritmieën bij hypokaliëmie door hydrochloorthiazide. Bij combinatie met ketanserine of acetazolamide kan gevaarlijke hypokaliëmie optreden. Bij combinatie met lithium verhoogde kans op lithium-intoxicatie. Toevoegen van RAS-remmers kan een sterke daling van de bloeddruk veroorzaken, die een collaps tot gevolg kan hebben. Chloortalidon Tablet 12,5 mg, 25 mg, 50 mg D: Per dag 12,5 mg, bij onvoldoende effect na 3-4 weken verhogen tot 1 dd 25 mg, max. 1 dd 50 mg, onderhoudsdosering 1 dd 25 mg. B: Electrolytstoornissen, hyperurikemie, hyperglycemie en hyperlipidemie. C: Lactatie. Voorzichtigheid is geboden bij jicht en lever- en nierfunctiestoornissen. Proeftuin Farmacie Groningen pagina 5 van 14

I: De combinatie met ketanserine geeft een verhoogde kans op ernstig aritmieën. Gebruik van terfenadine is gecontra-indiceerd. De combinatie met digoxine geeft een verhoogd risico op een hartglycoside-intoxicatie. De combinatie met lithium verhoogt de kans op een lithiumintoxicatie. RAS-remmers geven een sterke daling van de bloeddruk, die een collaps tot gevolg kan hebben. NSAID s verminderen de antihypertensieve werking van chloortalidon. Diuretica: combinatiepreparaten Amiloride/hydrochloorthiazide Tablet 2,5 mg amiloride en 25 mg hydrochloorthiazide Tablet 5 mg amiloride en 50 mg hydrochloorthiazide D: 1 tablet "2,5/25" of "5/50" per dag, max "10/100" per dag. A: Er zijn onvoldoende gegevens bekend over gebruik bij zwangerschap. B: Electrolytstoornissen, hyperurikemie, hyperglycemie, hyperlipidemie. C: Lactatie, lang-qt-intervalsyndroom, nierfunctiestoornissen. Voorzichtigheid is geboden bij jicht, nierfunctiestoornissen. I: Amiloride: Kalium en RAS-remmers verhogen sterk de kans op hyperkaliëmie. Hydrochloorthiazide: Digoxine verhoogt het risico op een hartglycoside-intoxicatie. Ketanserine en acetazolamide verhogen de kans op ernstige aritmieën. De combinatie met lithium verhoogt de kans op een lithiumintoxicatie. RAS-remmers veroorzaken een daling van bloeddruk, die een collaps tot gevolg kan hebben. Sertindol verhoogt de kans op levensbedreigende ventriculaire aritmieën. Terfenadine verhoogt theoretisch de kans op levensbedreigende hartritmestoornissen. Cisapride en thioridazine verhogen theoretisch de kans op QT-verlenging en ventriculaire aritmieën. Moxifloxacine is gecontra-indiceerd (fabrikant). Pimozide verhoogt het risico op torsade de pointes en ventriculaire aritmieën. NSAID's kunnen hartfalen verergeren. Triamtereen/hydrochloorthiazide Tablet 50 mg triamtereen en 25 mg hydrochloorthiazide D: 1 tablet per dag, onderhoudsdosering 0,5-2 tabletten per dag. B: Electrolytstoornissen, hyperurikemie, hyperglycemie, hyperlipidemie. C: Lactatie, lang-qt-intervalsyndroom, lever- en nierfunctiestoornissen. Voorzichtigheid is geboden bij jicht, nierfunctiestoornissen en porfyrie. I: Triamtereen: Kalium en RAS-remmers verhogen sterk de kans op hyperkaliëmie.hydrochloorthiazide: Digoxine verhoogt het risico op een hartglycoside-intoxicatie. Ketanserine en acetazolamide verhogen de kans op ernstige aritmieën. De combinatie met lithium verhoogt de kans op een lithiumintoxicatie. RAS-remmers veroorzaken een daling van bloeddruk, die een collaps tot gevolg kan hebben. Sertindol verhoogt de kans op levensbedreigende ventriculaire aritmieën. Terfenadine verhoogt theoretisch de kans op levensbedreigende hartritmestoornissen. Cisapride en thioridazine verhogen theoretisch de kans op QT-verlenging en ventriculaire aritmieën. Moxifloxacine is gecontra-indiceerd (fabrikant). Pimozide verhoogt het risico op torsade de pointes en ventriculaire aritmieën. NSAID's kunnen hartfalen verergeren. Bètablokkers De gereguleerde afgiftevormen van metoprolol (ZOC, OROS en MGA) zijn aanzienlijk duurder dan de gewone tablet metoprolol en dan atenolol. Atenolol Tablet 25 mg, 50 mg, 100 mg D: Begindosering: 25-50 mg per dag; gebruikelijke onderhoudsdosering: 50-100 mg eenmaal per dag. A: Bij ouderen en nierpatiënten: 25-50 mg per dag. B: Verlenging atrioventriculaire geleidingstijd, bradycardie, hypotensie, verergering hartfalen, koude extremiteiten of verergering van het fenomeen van Raynaud, vermoeidheid, maagdarmstoornissen, verhoging triglyceriden- en VLDL-concentratie en verlagen HDL-concentratie, verergering psoriasis, visusstroonissen en verminderde traansecretie, hoofdpijn, duizeligheid en paresthesie. C: Lactatie. Voorzichtigheid is geboden bij diabetes mellitus, het fenomeen van Raynaud, ernstig hartfalen (klasse IV), onbehandelde hypothyreoïdie met bradycardie, myasthenie en nierfunctiestoornissen. I: NSAID's verminderen het antihypertensieve effect. Diltiazem en verapamil geven kans op sinusbradycardie en AVgeleidingsstoornissen, verminderde linkerventrikelfunctie en hypotensie. Het gebruik van bètablokkers in combinatie met een desensibilisatie-kuur is gecontra-indiceerd. Bij een anafylactische reactie remmen bètablokkers het effect van epinefrine, waardoor de reactie langer aanhoudt en moeilijker herstelt. Bij het toevoegen van een alfa-blokker kan bij de eerste dosis ernstige acute hypotensie optreden. Labetalol Tablet (hydrochloride) 100 mg, 200 mg, 400 mg D: Begindosering: 2 dd 100 mg, zo nodig elke week verhogen met 2 dd 100 mg per dag, in ernstige gevallen tot 2,4 g per dag in 3 doses. pagina 6 van 14 Proeftuin Farmacie Groningen

Hypertensie -Versie 2.0 5 juli 2007 B: Orthostatische hypotensie bij een te hoge (start-) dosering, verstopte neus, droge mond. Verlenging atrioventriculaire geleidingstijd, bradycardie, verergering hartfalen, vermoeidheid, maagdarmstoornissen, verhoging triglyceriden- en VLDL-concentratie en verlagen HDL-concentratie, verergering psoriasis, visusstroonissen en verminderde traansecretie, hoofdpijn, duizeligheid, paresthesie, trombocytopenie. C: Voorzichtigheid is geboden bij astma/copd, het fenomeen van Raynaud, ernstig hartfalen (klasse IV), onbehandelde hypothyreoïdie met bradycardie, leverfunctiestoornissen, myasthenie en diabetes mellitus. I: NSAID's verminderen het antihypertensieve effect. Diltiazem en verapamil geven kans op sinusbradycardie en AVgeleidingsstoornissen, verminderde linkerventrikelfunctie en hypotensie. Het gebruik van bètablokkers in combinatie met een desensibilisatie-kuur is gecontra-indiceerd. Bij een anafylactische reactie remmen bètablokkers het effect van epinefrine, waardoor de reactie langer aanhoudt en moeilijker herstelt. Bij het toevoegen van een alfa-blokker kan bij de eerste dosis ernstige acute hypotensie optreden. Metoprolol Tablet (tartraat) 50 mg, 100 mg Tablet (gereguleerde afgifte (OROS, Retard), fumaraat) 95 mg, 190 mg overeenkomend met resp. 100 en 200 mg metoprololtartraat. Tablet (gereguleerde afgifte (ZOC), succinaat) 47,5 mg, 95 mg, 190 mg overeenkomend met resp. 50, 100 en 200 mg metoprololtartraat. D: Tablet: 100-200 mg per dag in 2 doses, zo nodig verhogen tot 400 mg per dag. Tablet (gereguleerde afgifte): 1 dd 100-200 mg, zo nodig de dosering verhogen tot max. 400 mg per dag. B: Verlenging atrioventriculaire geleidingstijd, bradycardie, hypotensie, verergering hartfalen, koude extremiteiten of verergering van het fenomeen van Raynaud, vermoeidheid, maagdarmstoornissen, verhoging triglyceriden- en VLDL-concentratie en verlagen HDL-concentratie, verergering psoriasis, visusstroonissen en verminderde traansecretie, hoofdpijn, duizeligheid, paresthesie, trombocytopenie. C: Voorzichtigheid is geboden bij het fenomeen van Raynaud, onbehandelde hypothyreoïdie met bradycardie, leverfunctiestoornissen, myasthenie en diabetes mellitus. I: NSAID's verminderen het antihypertensieve effect. Diltiazem en verapamil geven kans op sinusbradycardie en AVgeleidingsstoornissen, verminderde linkerventrikelfunctie en hypotensie. Het gebruik van bètablokkers in combinatie met een desensibilisatie-kuur is gecontra-indiceerd. Bij een anafylactische reactie remmen bètablokkers het effect van epinefrine, waardoor de reactie langer aanhoudt en moeilijker herstelt. CYP2D6-remmers remmen het metabolisme. Bij het toevoegen van een alfa-blokker kan bij de eerste dosis ernstige acute hypotensie optreden. Overige middelen Methyldopa Tablet (L-vorm) 250 mg, 500 mg Tablet (L-vorm), omhuld, 125 mg, 250 mg, 500 mg D: Begindosering: 2-3 dd 250 mg, na enkele dagen de dosis geleidelijk aanpassen tot individuele onderhoudsdosering, veelal 0,5-2 g per dag in 2-4 doses, maximaal 3 g per dag. B: Sedatie (aan het begin van de behandeling), slaperigheid, droge mond, duizeligheid, maagdarmstoornissen, oedeem, donkere verkleuring van de urine, bradycardie, galactorroe, gynaecomastie, libidovermindering, overgevoeligheidsreacties, extrapiramidale stoornissen, depressie, koorts, granulocytopenie, trombocytopenie, hemolytische anemie en hepatotoxische verschijnselen. C: Ziekte van Parkinson. Voorzichtigheid is geboden bij lever- en nierfunctiestoornissen, depressie, parkinsonisme en bij deelnemers aan het motoriseerde verkeer. I: De absorptie en werking wordt verminderd door ijzerpreparaten. Proeftuin Farmacie Groningen pagina 7 van 14

Argumentatie Hypertensie Algemeen De bloeddrukstreefwaarden zijn conform de waarden genoemd in de European Society of Hypertension -European Society of Cardiology (ESH/ESC)-richtlijn. Opgemerkt moet worden dat een systolische bloeddrukwaarde van < 140mmHg bij diabeten moeilijk te bereiken is, met name bij ouderen [2]. De werkgroep conformeert zich met betrekking tot de risicotabellen aan de tabel uit de richtlijn hyperlipidemie hypercholesterolemie en hypertriglyceridemie van de PFG. Deze risicotabel is gebaseerd op de SCORE-risicofunctie. Deze risicofunctie gaat alleen uit van sterfte als gevolg van hart- en vaatziekten. Dit in tegenstelling tot de voorheen gebruikte Framingham-risicofunctie die zowel morbiditeit als sterfte meeneemt. Hypertensie zonder co-morbiditeit Niet medicamenteuze adviezen Voor de niet-medicamenteuze adviezen heeft de werkgroep zich geconformeerd aan de niet-medicamenteuze behandeling in de CBO-richtlijn/NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement [1,3]. De werkgroep heeft het advies van de Gezondheidsraad (december 2006) overgenomen om het alcoholgebruik verder te beperken tot 1 glas per dag voor vrouwen en 2 glazen per dag voor mannen [37]. Medicamenteuze adviezen De werkgroep heeft bij de adviezen ten aanzien van de behandeling van hypertensie de ESH/ESC-richtlijn als leidraad genomen [2]. Ter behandeling van hypertensie zal veelal een aantal (groepen) antihypertensiva moeten worden voorgeschreven om de streefwaarden te bereiken [1-4]. Na een jaar behandeling met goed resultaat kan overwogen worden de medicatie te verminderen of te stoppen. Hiermee wordt tegemoet gekomen aan een eventuele wens van een behandelaar of patiënt. Aangemerkt moet worden dat het resultaat van het minderen of stoppen meestal teleurstellend is [1,3,5]. De werkgroep heeft de volgende geneesmiddelgroepen beoordeeld: alfablokkers, bètablokkers, diuretica, ACE-remmers, angiotensine-ii-antagonisten en calciumantagonisten. In de ALLHAT-studie is bij hypertensive patiënten het gebruik van diuretica vergeleken met ACE-remmers, calciumantagonisten en alfablokkers in het reduceren van het risico op het ontstaan van hart-en vaatziekten. Ondanks de grotere bloeddrukdaling in de diureticagroep (chloortalidon) was er geen verschil in het primaire cardiovasculaire eindpunt van de studie [10]. De doxazosine-arm in de ALLHAT-studie is voortijdig gestaakt in verband met frequenter optreden van hartfalen in deze groep [11]. De alfablokkers worden om deze reden niet in de richtlijn opgenomen. De werkgroep heeft er voor gekozen om bij hypertensie zonder co-morbiditeit niet met bètablokkers te starten. Uit diverse studies is gebleken dat atenolol bij hypertensie minder effectief is dan diuretica, ACE-remmers, angiotensine-ii-antagonisten en calciumantagonisten. Verder is er onvoldoende bewijs voor gelijkwaardige werkzaamheid van metoprolol ten opzichte van diuretica, ACE-remmers, angiotensine-ii-antagonisten en calciumantagonisten, evenmin is bewezen dat metoprolol minder werkzaam zou zijn. Een recente meta-analyse uit de Lancet geeft aan dat in vergelijking met andere antihypertensiva het effect van bètablokkers minder dan optimaal is, met een verhoogd risico op het ontstaan van een herseninfarct [6-9]. De ANBP2-studie laat een significant voordeel zien van ACE-remmers tov diuretica mbt het primaire cardiovasculaire eindpunt [12]. De ASCOT-BPLA-studie laat zien dat de combinatie van een bètablokker met een diureticum vergeleken met de combinatie calciumantagonist met een ACE-remmer geen verschil geeft in het primaire cardiovasculaire eindpunt [13]. Ook in andere direct vergelijkende studies tussen antihypertensiva (STOP-2 en CAPP) wordt geen verschil gezien in de reductie van het primaire cardiovasculaire eindpunt [14,15]. De werkgroep constateert op basis van de bovenstaande argumentatie dat het gunstige effect van anti-hypertensiva bij ongecompliceerde hypertensie voor het overgrote deel wordt veroorzaakt door het verlagen van de bloeddruk. Op basis van de bovenstaande argumentatie is de werkgroep van mening dat de verschillende grote RCT s (Randomized controlled trials) en meta-analyses geen eenduidigheid laten zien waarmee een voorkeur aangegeven kan worden voor diuretica, ACE-remmers, angiotensine-ii-antagonisten of calciumantagonisten bij de behandeling van hypertensie zonder co-morbiditeit. Op basis van de effectiviteit constateert de werkgroep dat er geen klinisch relevante verschillen bestaan tussen diuretica, ACEremmers, angiotensine-ii-antagonisten en calciumantagonisten bij de behandeling van hypertensie zonder co-morbiditeit [2,5-17]. De werkgroep adviseert aan de voorschrijvers te starten met een middel uit één van de genoemde geneesmiddelgroepen op basis van klinische ervaring, gebruiksgemak en aard van de verwachte bijwerkingen. Bij onvoldoende effect een middel uit een van de andere groepen aan de behandeling toevoegen. Bij onvoldoende tensiereductie of intolerantie voor een middel uit een van de andere groepen kan ook een bètablokker geïndiceerd zijn. Thiazidediuretica zijn ongeveer driemaal zo goedkoop als de ACE-remmers en de calciumantagonisten. Angiotensine-IIantagonisten zijn ongeveer driemaal zo duur als de ACE-remmers en de calciumantagonisten. Hypertensie met co-morbiditeit Niet medicamenteuze adviezen Voor de niet-medicamenteuze adviezen heeft de werkgroep zich geconformeerd aan de niet-medicamenteuze behandeling in de CBO-richtlijn/NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement [1,3]. De werkgroep heeft het advies van de Gezondheidsraad (december 2006) overgenomen om het alcoholgebruik verder te beperken tot 1 glas per dag voor vrouwen en 2 glazen per dag voor mannen [37]. pagina 8 van 14 Proeftuin Farmacie Groningen

Hypertensie -Versie 2.0 5 juli 2007 Medicamenteuze adviezen De werkgroep heeft bij de adviezen ten aanzien van de behandeling van hypertensie de ESH/ESC-richtlijn als leidraad genomen [2]. De keuze voor een bepaald geneesmiddel uit een bepaalde geneesmiddelengroep is mede afhankelijk van het al dan niet bestaan van co-morbiditeit [1,3]. Ter behandeling van hypertensie zal veelal een aantal (groepen) antihypertensiva moeten worden voorgeschreven om de streefwaarden te bereiken [1-4]. Na een jaar behandeling met goed resultaat kan overwogen worden de medicatie te verminderen of te stoppen. Hiermee wordt tegemoet gekomen aan een eventuele wens van een behandelaar of patiënt. Aangemerkt moet worden dat het resultaat van het minderen of stoppen meestal teleurstellend is [1,3,5]. De werkgroep heeft besloten systolische hypertensie niet meer als een aparte co-morbiditeit te beschouwen. Richtinggevend in de behandeling van hypertensie is de systolische bloeddruk. In de behandelingsaanpak verschilt een systolische hypertensie niet van een hypertensie zonder co-morbiditeit [17,29]. In de ALLHAT-studie is de doxazosine-arm voortijdig gestaakt in verband met frequenter optreden van hartfalen in deze groep [11]. De alfablokkers worden bij om deze reden niet in de richtlijn opgenomen. Thiazidediuretica en bètablokkers (zonder gereguleerde afgifte vorm) zijn ongeveer driemaal zo goedkoop als de ACE-remmers en de calciumantagonisten. Angiotensine-II-antagonisten zijn ongeveer driemaal zo duur als de ACE-remmers en de calciumantagonisten. Angina pectoris De werkgroep conformeert zich mbt de medicamenteuze adviezen aan de richtlijn angina pectoris. Chronisch hartfalen/linker ventrikeldysfunctie De werkgroep conformeert zich mbt de medicamenteuze adviezen aan de richtlijn hartfalen. Coronair lijden De werkgroep conformeert zich mbt de medicamenteuze adviezen aan de richtlijn angina pectoris. Diabetes mellitus De werkgroep heeft de volgende geneesmiddelgroepen beoordeeld: bètablokkers, thiazidediuretica, ACE-remmers, angiotensine- II-antagonisten en calciumantagonisten. In onderzoek is aangetoond dat lage streefwaarden voor bloeddruk leiden tot een belangrijke reductie in mortaliteit en complicaties bij diabetes mellitus. Een groot deel van de patiënten bleek > 3 middelen nodig te hebben om tot deze lage streefwaarde te raken [16,23]. Voor alle groepen middelen (bètablokkers, thiazidediuretica, ACE-remmers, angiotensine-ii-antagonisten, calciumantagonisten) is aangetoond dat zij op harde eindpunten effectief zijn [23]. Het effect van calciumantagonisten op diabetische nefropathie laat geen eenduidige resultaten zien [16,21-25]. Ten aanzien van bètablokkers: diabetes mellitus is geen contraindicatie meer voor het gebruik van bètablokkers, zoals in voorgaande jaren vaak werd gesteld [23]. Er is geen verschil gebleken tussen ACE-remmers en bètablokkers in effectiviteit ten aanzien van micro- als macrovasculair vaatlijden [26]. Wel is voor ACE-remmers en angiotensine-ii-antagonisten aangetoond dat zij de progressie van diabetische nefropathie remmen (nierbeschermend effect). Daarmee onderscheiden deze middelen zich bij patiënten met microalbuminurie [21,22,24,25]. De werkgroep conformeert zich aan het advies uit de ESH/ESC- en JNC-richtlijn om bij diabeten te starten met een combinatietherapie van twee verschillende anti-hypertensiva [2,38]. Op basis van de bovenstaande argumentatie adviseert de werkgroep te starten met een ACE-remmer in combinatie met een thiazidediureticum of calciumantagonist. Indien daartoe aanleiding bestaat kan er in plaats van een ACE-remmer een angiotensine-ii-antagonist worden voorgeschreven. Bij onvoldoende tensiereductie of intolerantie voor een middel uit een van deze groepen kan ook een bètablokker geïndiceerd zijn [2]. Jicht De werkgroep heeft de volgende geneesmiddelgroepen beoordeeld: bètablokkers, diuretica, ACE-remmers, angiotensine-iiantagonisten en calciumantagonisten. Diuretica geven een verhoging van de urinezuurspiegels en worden daarom niet in de richtlijn opgenomen [18]. De werkgroep constateert geen klinisch relevante verschillen tussen ACE-remmers, angiotensine-ii-antagonisten en calciumanantagonisten. Bij onvoldoende tensiereductie of intolerantie voor een middel uit een van deze groepen kan ook een bètablokker geïndiceerd zijn [2]. Leeftijd De werkgroep heeft de volgende geneesmiddelgroepen beoordeeld: bètablokkers, thiazidediuretica, ACE-remmers en calciumantagonisten. Bij ouderen is geen duidelijk gunstiger resultaat aangetoond van bètablokkers ten opzichte van ACE-remmers of calciumantagonisten [14]. Behandeling met een calciumantagonist of met een thiazidediureticum laten een gunstig resultaat zien bij ouderen tot 80 jaar [27,28]. Onderzoeken naar patiënten ouder dan 80 jaar zijn niet gedaan [1]. Op basis van de bovenstaande argumentatie adviseert de werkgroep te starten met een thiazidediureticum of een calciumantagonist. Bij onvoldoende effect een middel uit een van de andere groepen aan de behandeling toevoegen. De werkgroep constateert geen klinisch relevante verschillen tussen thiazidediuretica en calciumantagonisten. Proeftuin Farmacie Groningen pagina 9 van 14

Bewezen linker ventrikel hypertrofie (LVH) De werkgroep heeft de volgende geneesmiddelgroepen beoordeeld: bètablokkers (atenolol) en angiotensine-ii-antagonisten (losartan). De werkgroep adviseert te starten met losartan. Losartan is effectiever dan atenolol in het verminderen van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit en overall mortaliteit bij patiënten met hypertensie, diabetes en LVH. Dit effect lijkt op te treden bovenop het effect als gevolg van de bloeddrukdaling [19]. Bij onvoldoende effect een middel uit een andere groep toevoegen. Een huisarts hoeft bij een nieuw vastgestelde hypertensie, indien bij anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen zijn voor LVH, geen aanvullend onderzoek (ECG) te doen met als doel om LVH aan te tonen. De redenen zijn dat een ECG onvoldoende sensitief is om LVH aan te tonen [1] en dat behandeling met middelen uit alle groepen antihypertensiva bijdraagt aan het voorkómen en behandelen van LVH [1,19]. Nierziekte met micro-albuminurie De werkgroep heeft de volgende geneesmiddelgroepen beoordeeld: ACE-remmers en angiotensine-ii-antagonisten. De werkgroep adviseert te starten met een ACE-remmer [20]. Angiotensine-II-antagonisten zijn ook effectief gebleken [21,22]. Bij onvoldoende effect een middel uit een andere groep toevoegen. Op basis van de effectiviteit constateert de werkgroep dat er geen klinisch relevante verschillen bestaan tussen ACE-remmers en angiotensine-ii-antagonisten. Zwangerschap (-swens) De werkgroep heeft de volgende geneesmiddelen beoordeeld: labetalol en methyldopa. Labetalol en methyldopa zijn geregistreerd voor gebruik tijdens de zwangerschap. De werkgroep constateert geen klinisch relevante verschillen tussen beide middelen. De farmacotherapie van zwangerschapshypertensie (ICPC W81) wordt hier verder niet besproken. Geneesmiddelen ACE-remmers De werkgroep heeft de volgende middelen beoordeeld: benazepril, captopril, cilazapril, enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril en zofenopril. Benazepril, cilazapril, fosinopril, quinapril, en zofenopril worden niet in de richtlijn opgenomen, omdat van deze middelen geen effecten op harde eindpunten zijn vastgesteld. Voor trandolopril is de effectiviteit onvoldoende vastgesteld [36]. Alleen van captopril, enalapril, lisinopril, perindopril en ramipril is een positief effect op harde eindpunten aangetoond [10,15,30,31]. Captopril heeft een doseerfrequentie van 3-4 x daags. De werkgroep heeft om deze reden captopril niet in de richtlijn opgenomen. In grote recente RCT s (HOPE en EUROPA) met patiënten met coronair arterieel lijden zonder klinische verschijnselen van hartfalen is aangetoond dat het toepassen van de ACE-remmers ramipril en perindopril een aanzienlijke verbetering geven in het ontstaan van coronaire hartziekten [29,35]. Enalapril is voor de indicatie coronair vaatlijden niet geregistreerd. De werkgroep conformeert zich mbt de keuze voor een ACE-remmer bij deze indicatie aan de richtlijn angina pectoris. Bij alle overige patiënten met hypertensie constateert de werkgroep geen klinisch relevante verschillen tussen enalapril, lisinopril, perindopril en ramipril. De werkgroep merkt op dat wanneer de patiënt vanwege een andere indicatie reeds een andere ACE-remmer gebruikt, het niet nodig is die ACE-remmer te vervangen. De dosisequivalentie is vastgesteld op: 10 mg enalapril = 10 mg lisinopril = 2,5 mg ramipril = 4 mg perindopril [34]. Bij selectie naar drie gelijkwaardige middelen valt perindopril af op basis van prijs omdat het meer dan twee maal duurder dan de duurste van de drie overgebleven middelen. Lisinopril is > 5% goedkoper dan enalapril en > 25% goedkoper dan ramipril. De potentiële regionale jaarlijkse besparing ligt tussen de 750.000 en 1 miljoen euro. Angiotensine II-antagonisten De werkgroep heeft de volgende middelen beoordeeld: candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan en valsartan. Candesartan, eprosartan, olmesartan en telmisartan worden niet in de richtlijn opgenomen, omdat van deze middelen geen effecten op harde eindpunten zijn vastgesteld. Met losartan [19,22,32], irbesartan [21,22,24,32] en valsartan [33] zijn wel specifieke studies gedaan waarop positieve effecten op harde eindpunten zijn aangetoond en waarin dit gepaard ging met een bloeddrukverlagend effect. De werkgroep merkt hierbij wel op dat deze middelen met specifieke patiëntengroepen zijn onderzocht: losartan (LIFE-studie: LVH), irbesartan (nefropathie bij diabeten) en valsartan (VALUE: hoogrisico-patiënten). Hoewel de genoemde studies verschillen in opzet en er geen vergelijkende studies bekend zijn, acht de werkgroep geen klinisch relevante verschillen aanwezig tussen de drie genoemde middelen. De dosisequivalentie is vastgesteld op: 50 mg losartan = 150 mg irbesartan = 80 mg valsartan [34]. Irbesartan is ongeveer 20% goedkoper dan losartan (het duurste middel). De potentiële regionale jaarlijkse besparing ligt tussen de 250.000 en 500.000 euro. Bij patiënten met hypertensie en linkerventrikelhypertrofie is losartan eerste keus [19]. Calciumantagonisten De werkgroep heeft de volgende middelen beoordeeld: diltiazem, verapamil en de dihydropyridinen (amlodipine, barnidipine, felodipine, isradipine, lacidipine, lercanidipine, nicardipine, nifedipine, nimodipine en nitrendipine). Van de kortwerkende dihydropyridines zijn aanwijzingen dat de mortaliteit mogelijk toeneemt [18]. Om deze reden worden deze middelen niet opgenomen in de richtlijn. Een uitzondering daarop vormt nifedipine. Van nifedipine wordt de vorm met gereguleerde afgifte wel opgenomen. pagina 10 van 14 Proeftuin Farmacie Groningen

Hypertensie -Versie 2.0 5 juli 2007 Barnidipine, isradipine, lacidipine, lercanidipine, nicardipine en nimodipineen worden niet in de richtlijn opgenomen, omdat van deze middelen geen effecten op harde eindpunten zijn vastgesteld. De werkgroep neemt amlodipine, felodipine, nifedipine (met gereguleerde afgifte) en nitrendipine in de richtlijn op omdat van deze middelen effect is aangetoond op harde eindpunten [10,14,20,27,30]. Alhoewel de onderzoeken verschillen in opzet acht de werkgroep geen klinisch relevant verschil aanwezig in effectiviteit tussen deze middelen. Uit onderzoek blijkt dat er tussen diltiazem en langwerkende dihydropyridines geen klinisch relevant verschil aanwezig is in effectiviteit op harde eindpunten [17, 30]. Beide groepen calciumantagonisten hebben een geheel eigen bijwerkingenspectrum, mede op basis daarvan kan een keuze worden gemaakt voor een van beide groepen. De dosisequivalentie is vastgesteld op: 5 mg felodipine = 5 mg amlodipine = 30 mg nifedipine = 20 mg nitrendipine = 240 mg diltiazem [34]. Bij selectie tot drie middelen vallen nitrendipine (10% duurder dan de duurste van de drie overgebleven middelen) en diltiazem (50% duurder dan de duurste van de drie overgebleven middelen) af. Van de overgebleven drie gelijkwaardige middelen zijn felodipine en amlodipine beiden ongeveer 20% goedkoper dan nifedipine retard. De potentiële regionale jaarlijkse besparing ligt tussen de 250.000 en 500.000 euro. Diuretica De werkgroep heeft de volgende middelen beoordeeld: chloortalidon, epitizide, hydrochloorthiazide, amiloride en triamtereen. Geneesmiddelen binnen de thiazide groep verschillen onderling nauwelijks in effect. Met hydrochloorthiazide en chloortalidon is de optimale dosering vastgesteld en de meeste ervaring opgedaan [1,3,4,10,18]. De werkgroep acht geen klinisch relevante verschillen aanwezig tussen de twee genoemde middelen. De dosisequivalentie is vastgesteld op: 25 mg hydrochloorthiazide = 25 mg chloortalidon [34]. Hydrochloorthiazide is > 25 % goedkoper dan chloortalidon. De potentiele jaarlijkse besparing in de regio ligt tussen de 50.000 en 250.000 euro. Wanneer het plasmakaliumgehalte lager is dan 3,5 mmol/l (in het bijzonder bij artimie en/of digoxinegebruik) wordt een thiazidediureticum gecombineerd met een kaliumsparend diureticum: amiloride of triamtereen. De werkgroep heeft vanuit therapietrouw de voorkeur voor een combinatiepreparaat. Er zijn drie combinatiepreparaten beschikbaar, twee met hydrochloorthiazide en één met epitizide. De werkgroep neemt alleen de combinaties met hydrochloorthiazide op, vanwege het ontbreken van studies met epitizide. De werkgroep acht geen klinisch relevant verschil aanwezig in effectiviteit tussen deze combinaties. De dosisequivalentie is vastgesteld op: 2,5 mg amiloride = 50 mg triamtereen [34]. Bètablokkers De werkgroep heeft de volgende middelen beoordeeld: acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, carvedilol, celiprolol, esmolol, labetalol, metoprolol, nebivolol, oxprenolol, pindolol, propranolol en sotalol. De werkgroep neemt de niet-selectieve bètablokkers (acebutolol, carvedilol, oxprenolol, pindolol, propranolol en sotalol) vanwege het ongunstige bijwerkingenprofiel niet in de richtlijn op [18]. Labetalol wordt in de richtlijn bij zwangerschap opgenomen, omdat het geregistreerd is voor deze indicatie. De werkgroep heeft bij hypertensie de voorkeur voor een selectieve bètablokker. Esmolol is alleen iv beschikbaar en valt af. Celiprolol valt af vanwege ISA-activiteit. Verder gaat de voorkeur gaat uit naar selectieve middelen, waarvan aannemelijk is gemaakt dat de prognose op langere termijn gunstig wordt beïnvloed. Met nebivolol, betaxolol en bisoprolol zijn geen gecontroleerde hypertensiestudies gedaan met positieve effecten op harde eindpunten. Om deze reden neemt de werkgroep deze middelen niet op in de richtlijn. De werkgroep neemt atenolol en metoprolol in de richtlijn op, omdat met deze middelen gecontroleerde hypertensie studies zijn gedaan waarin positieve effecten op harde eindpunten zijn aangetoond [4,6-9,18]. Bij patiënten met brittle type I diabetes (diabetes met sterk wisselende bloedglucosewaarden) is voorzichtigheid geboden in verband met het maskeren van een hypoglycemie. Metoprolol kan eenmaal daags gedoseerd worden. Dit geldt voor hypertensie bij metoprolol voor zowel de gewone tablet als voor de tablet in retardvorm [18]. De werkgroep constateert geen klinisch relevante verschillen tussen metoprolol en atenolol. De dosisequivalentie is vastgesteld op: 150 mg metoprolol = 75 mg atenolol [34]. De gewone tablet metoprolol en atenolol zijn bijna driemaal zo goedkoop als metoprolol met gereguleerde afgiftevorm (ZOC, OROS en MGA). Mutaties 5 juli 2007 Proeftuin Farmacie Groningen pagina 11 van 14

Referentielijst 1. Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (M84). In: Wiersma Tj, Goudswaard AN. NHG-Standaarden voor de huisarts 2007. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten 2007.[R] 2. European Society of Hypertension -European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension -European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21(6):1011-1053.[R] 3. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en Nederlands Huisartsen Genootschap. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 2006. CBO, Utrecht 2006.[R] 4. Klungel OH, Grobbee DE, De Boer A. Het onderbouwd voorschrijven van antihypertensiva bij hypertensie. Gebu 2005;39:13-24.[D] 5. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens 1999;17(2):151-183.[R] 6. Van den Meiracker AH, Montfrans GA. De nieuwste studie naar bloeddrukverlaging door amlodipine: begin van de aftocht van bétablokkers. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150(16):886-888.[D] 7. Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet 2004;364(9446):1684-1689.[A1] 8. Wikstrand J, Warnold I et al. Primary prevention with metoprolol in patients with hypertension. Mortality results from the MARPHY study. JAMA 1988;259(13):1976-1982.[A2] 9. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005;366(9496):1545-1553.[A1] 10. The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial. JAMA 2002;(288)23:2981-2997.[A2] 11. Messerli FH. Implications of discontinuation of doxazosin arm of ALLHAT. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (erratum: Lancet 2000;355(9211):1280). Lancet 2000;355(9207):863-864.[A2] 12. Wing LM, Reid CM et al. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly (ANBP-2). N Engl J Med 2003;348(7):583-592.[A2] 13. Dahlof B, Severs PS et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366(9489):895-906.[A2] 14. Hansson L, Lindholm LH et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study (STOP-2). Lancet 1999;354(9192):1751-1756.[A2] 15. Hansson L, Lindholm LH et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999;353(9153):611-616.[A2] 16. Hansson L, Zanchetti A et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351(9118):1755-1762.[A2] 17. Hansson L, Hedner T et al. Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study. Lancet 2000;356(9227):359-365.[A2] 18. Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas 2006. CVZ, Amstelveen 2005:281-334, 374-401.[D] 19. Lindholm LH, Ibsen H et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in de Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359(9311):1004-1010.[A2] 20. Jones DW, Miller ME et al. The effect of weight loss intervention on antihypertensive medication requirements in the hypertension Optimal Treatment (HOT) study. Am J Hypertens 1999;12(12 Pt 1-2):1175-1180.[B] 21. Berl T, Hunsicker LG et al. Cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy. Ann Intern Med 2003;138(7):542-549.[A2] 22. Brenner BM, Cooper ME et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Eng J Med 2001;(345):861-869.[A2] 23. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38 (erratum: BMJ 1999;318(7175):29). BMJ 1998;317(7160):703-713.[A2] 24. Parving HH. Hypertension and diabetes: the scope if the problem. Blood Press Suppl 2001;S2:25-31.[D] 25. Rutten GEHM, de Grauw WJC et al. NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2. Huisarts Wet 2006;49(3):137-152.[R] 26. UK Prospective Diabetes Study Group, Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998;317(7160):713-720.[A2] 27. Fagard RH, Staessen JA. Treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: the Syst-Eur trial. Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Clin Exp Hypertens 1999;21(5-6):491-497.[A2] 28. Kostis JB, Davis BR et al. Prevention of heart failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1997;278(3):212-216.[A2] 29. The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-153.[A2] 30. Mancia G, Brown M et al. Outcomes with nifedipine GITS or Co-amilozide in hypertensive diabetics and nondiabetics in Intervention as a Goal in Hypertension (INSIGHT). Hypertension 2003;41(3):431-436.[A2} 31. Fransen M, Anderson C et al. Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on disability and dependency in 6105 patients with cerebrovascular disease: a randomized controlled trial. Stroke 2003;34(10):2333-2338.[A2] 32. Deferrari G, Ravera M et al. Renal and vascular protection in type 2 diabetes mellitus: angiotensin II receptor blockers. J Am Soc Nephrol 2002:13(S3):224-229.[B] 33. Julius S, Kjeldson SE et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004;363(9426):2022-2031.[A2} 34. Winap. Informatorium Medicamentorum 2006. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Den Haag 2006.[D] 35. The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362:782-788.[A2] pagina 12 van 14 Proeftuin Farmacie Groningen

Hypertensie -Versie 2.0 5 juli 2007 36. The PEACE Trial Investigators. Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibition in Stable Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2004;351:2058-2068.[A2] 37. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2006-achtergronddokument. Gezondheidsraad publicatie nr A06/08, Den Haag 2006. 38. Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Seventh report of the Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VII): resetting the hypertension sails. Hypertension. 2003;41(6):1178-9. [R] Proeftuin Farmacie Groningen pagina 13 van 14

A Adalat (zie ook Nifedipine)... 6 Aldomet (zie ook Methyldopa)... 8 Amiloride/Hydrochloorthiazide Hypertensie...2, 4, 7 Amlodipine Hypertensie... 2, 3, 4, 6 Aprovel (zie ook Irbesartan)... 5 Atenolol Hypertensie...3, 7 C Chloortalidon Hypertensie...2, 3, 4, 6 Cozaar (zie ook Losartan)... 5 D Diovan (zie ook Valsartan)... 6 Dytenzide (zie ook Triamtereen/Hydrochloorthiazide)... 7 E Enalapril Hypertensie...2, 3, 4, 5 F Felodipine Hypertensie...2, 3, 4, 6 H Hydrochloorthiazide Hypertensie...2, 3, 4, 6 Hydrochloorthiazide/Amiloride Hypertensie...2, 4, 7 Hydrochloorthiazide/Triamtereen Hypertensie...4, 7 Hypertensie... 2 Angina pectoris... 4 Bewezen linkerventrikelhypertrofie... 4 Chronisch hartfalen/linkerventrikeldysfunctie... 4 Diabetes mellitus... 4 Leeftijd > 60 jaar... 4 Nierziekte met micro-albuminurie... 4 Zwangerschap(swens)... 4 I Irbesartan Hypertensie...2, 3, 5 L Labetalol Hypertensie... 4, 7 Lisinopril Hypertensie... 2, 3, 4, 5 Lopresor (zie ook Metoprolol)... 8 Losartan Hypertensie... 2, 3, 5 M Methyldopa Hypertensie... 4, 8 Metoprolol Hypertensie... 3, 8 Moduretic (zie ook Amiloride/Hydrochloorthiazide)... 7 N Nifedipine Hypertensie... 2, 3, 4, 6 Norvasc (zie ook Amlodipine)... 6 Novatec (zie ook Lisinopril)... 5 P Plendil (zie ook Felodipine)... 6 R Ramipril Hypertensie... 2, 3, 4, 5 Renitec (zie ook Enalapril)... 5 S Selokeen (zie ook Metoprolol)... 8 T Tenormin (zie ook Atenolol)... 7 Triamtereen/Hydrochloorthiazide Hypertensie... 2, 4, 7 Tritace (zie ook Ramipril)... 5 V Valsartan Hypertensie... 2, 3, 6 Z Zestril (zie ook Lisinopril)... 5 pagina 14 van 14 Proeftuin Farmacie Groningen