COPD netwerk Gooi e.o. Terugkomdag keten COPD Dinsdag 7 oktober 2014 Visio Huizen Silvia Hiep, longarts Tergooi COPD Zorgnetwerk Gooi & Vechtstreek Postadres: polikliniek longziekten Tergooi Van Riebeeckweg 212 1213 XZ Hilversum Email: shiepvancasteren@tergooi.nl 3e Terugkomdag COPD 7 oktober 2014 1
Visie COPD netwerk Gooi e.o. Uitgangspunt is zorgstandaard COPD van de LAN. Patiënt centraal, niet belangen van hulpverlener/verzekeraar; Multidisciplinaire zorg leidt aantoonbaar tot betere zorg; Iedere patiënt heeft recht op zorgvuldige diagnostiek en behandeling; Iedere patiënt heeft recht op zorg, waar mogelijk dicht bij huis; Het streven moet zijn om de patiënt snel terug te brengen in eerste lijn, niet het voorkomen van bezoek aan tweede lijn. Dynamisch zorgmodel, door de lijnen heen, geen eigendom van welke lijn dan ook; Voor behandeling dicht bij huis is een juiste ziekteclassificatie (multidimensionele assessment) nodig; De resultante bepaalt intensiteit en locatie van de zorg. Voor elke patiënt in onze regio De juiste diagnose En juiste behandeling Op de juiste plek / door de juiste persoon 3e Terugkomdag COPD 7 oktober 2014 2
Vertegenwoordigers Patiënten: Margreet Duym (vrijwilliger longfonds/longpunt) P. Smit Huisartsen: Norbert IJkelenstam Helga Koelemij (GhoGoBV) Joke Lanphen Longartsen: Peter van Tilburg Silvia Hiep Ineke Kok (Heideheuvel) Fysiotherapeuten: Yvonne de Ruiter Leonieke Hazewinkel Carry Willemsen Mercia Spek (Tergooi) Psychologen: Longverpleegkundigen: Iris Huisman (Tergooi) Tryntsje Hoekstra (Heideheuvel) Praktijkondersteuners : Herma Gerritsen Marijke Post (HA Roos) Selma van Zaane (HA Galavazi) Apothekers: Bernadine Gouverneur Emiel Schepers Specialist ouderengeneeskunde: Astrid Beckers Ria Smit (teammanager Gooizicht) Diëtisten: Angela Fleming Tergooiziekenhuizen: Carin Wijngaard (teammanager) Werkgroepvoorbeelden: Informatie-overdracht HA-LA Standaard COPD brief, verwijsbrief, (hoofdbehandelaarschap en aanspreekpunt pt), overdracht LV-POH Samenwerking HA-LA EDC/MCC SLA met 15 HA-praktijken Gho-go Zorgvuldige diagnostiek en behandeling Fysiotherapie / longrevalidatie Uniformeren indicatiestelling en behandeling 1e en 2e lijn Scholing (teach the teachers) www.fgtonet.nl (>10 praktijken in de regio) Apothekers Scholing inhalatietechniek en werkafspraken Info-overdracht mbt medicatie 1e en 2e lijn Longpunt (12 november in de Trappenberg Huizen) Patiënten-voorlichting Website Tergooiziekenhuizen met links/folders Individueel Zorgplan 3e Terugkomdag COPD 7 oktober 2014 3
Werkgroepvoorbeelden: Nazorg na ex.copd-opname Revalidatie in Transitorium start multidisciplinaire longrevalidatie direct na opname thuisbezoek longverpleegkundige 2 weken na ontslag COPD zorgpad Heideheuvel: studies bv less is more (Peter Klijn) SMR: Wie/wat/waar Diëtiek: Scholing/netwerk/regionale bekendheid COPD-geschoolde diëtisten Enkele praktische afspraken: bij u bekend? Hoofdbehandelaarschap: in geval patiënt terugverwezen wordt van longarts naar huisarts svp dit in brief vermelden met toevoeging: svp patiënt oproepen binnen 3 maanden. Verzoek aan patiënten bij polibezoek (in longpolifolder toevoegen): neem medicatielijst (uitdraai) van de apotheker mee. Ook bij controles ivm wijzigingen en extra kuurtjes Poliklinische revalidatie Naarderheem is nu ook mogelijk zonder verpleeghuisopname vooraf (met CIZ-indicatie). Start gebruik individueel zorgplan van het Longfonds. (Via AZ te bestellen, leveringsproblemen nog 2 weken.) 3e Terugkomdag COPD 7 oktober 2014 4
3e Terugkomdag COPD 7 oktober 2014 5
3e Terugkomdag COPD 7 oktober 2014 6
Longverpleegkundige thuis Vitras biedt thuiszorg, maatschappelijk werk, jeugdgezondheidszorg en gerelateerde diensten in de regio Utrecht. Anna Kroese Longverpleegkundige Nieuwegein, Lopikerwaard en IJsselstein 06-53 51 79 84 a.kroese@vitras.nl Dinsdag, woensdag en donderdag 4 keer per jaar per patiënt Kosteloos (gesubsidieerd uit AIV gelden) Uitdagingen Zorgvuldige diagnostiek en behandeling Nascholingen E-consult via Care Sharing Praktijkbezoeken 1 1/2 lijn? Hoe kunnen we zorgen dat medicatiewijzigingen bij alle zorgverleners bekend zijn? Implementatie IZP - koppeling Care Sharing? Stoppen met roken in de regio Betaalbaar en optimaal (stepped care principe) 3e Terugkomdag COPD 7 oktober 2014 7
Uitdaging?: Pilot van de LAN mbt landelijk transmuraal zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname. Vitras wil graag meer samenwerken en is bereidt om mee te werken aan de aanvraag voor een pilot van het LAN voor de ketenzorg COPD COPD Zorgnetwerk Gooi & Vechtstreek Het leeft! Vragen? 3e Terugkomdag COPD 7 oktober 2014 8