Weet jij welke zorg je kunt verwachten na een hartinfarct?

Transcriptie

1 Weet jij welke zorg je kunt verwachten na een hartinfarct?

2 Weet jij welke zorg je kunt verwachten na een hartinfarct? Landelijk zorgpad ACS voor patiënten Anne-Margreet Strijbis, Harteraad

3 Inhoud presentatie - Wat is een zorgpad? - Waarom dit landelijke zorgpad? - Hoe te werk gegaan? - Vorm en indeling landelijk zorgpad - Gebruik

4 Definitie "Een zorgpad/klinisch pad is een complexe interventie om de gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van zorgprocessen te verwezenlijken voor een specifieke groep van patiënten gedurende een gedefinieerd tijdskader. European Pathway Association

5 Definitie Zorgpaden beschrijven de organisatie van de juiste zorg op de juiste manier: wie, wat/hoe, waar, wanneer. Iedereen (verschillende zorgverleners, afdelingen, instellingen) weet wat er van hem/haar verwacht wordt. En patiënten.

6 Aanleiding Helderheid creëren over het proces in de hele keten van het ACS, met name de postacute fase. (K & D agenda 2014, invitational conference) Een landelijk, generiek zorgpad voor de ketenzorg rondom het myocardinfarct waarin alle te nemen stappen in de zorg duidelijk beschreven staan en tevens door wie. Accenten: post-infarcttraject en empowerment NVVC Connect ACS en Harteraad: ontwikkelen zorgpad ACS

7 Project landelijk zorgpad ACS - doel Het zorgpad vanaf ontslaggesprek tot één jaar na het ACS, in ieder geval tot en met de overdracht naar de eerste lijn. Alle te nemen stappen in de zorg duidelijk omschrijven Twee versies Voor de zorgverlener Voor de patiënt Het zorgpad dient als basis lokaal/regionaal verder invullen

8 Hoe te werk gegaan Evidence-based: alle richtlijnen en LTA s in het zorgpad Practice-based: praktijkdocumenten (beslisboom hartrevalidatie, blauwdruk post-infarctproject, hartrevalidatie), kwaliteitscriteria Harteraad, project zelfmanagement in het hart van het zorgproces : Zwolle + Alkmaar Patiënt-based: ervaringen en adviezen patiënten (groepsgesprek) Projectgroep = NVVC Connect ACS werkgroep Voorzitter: Peter Damman

9 Aandachtspunten voor invulling zorgpad Het zorgpad als geheel heeft te weinig samenhang en continuïteit (gat na ontslag, gat na hartrevalidatie). Doel zorgpad en onderdelen zorgpad zijn niet duidelijk. Te weinig patiënten volgen hartrevalidatie Hartrevalidatie kan nog meer op maat + meer voorbereiden op postrevalidatieperiode Te weinig terugverwijzen door cardioloog naar huisarts Eerstelijnszorg(CVRM) start niet of laat.

10 Aandachtspunten voor invulling zorgpad De patiënt weet niet hoe zorg na ACS er uit ziet. Geen (duidelijk) aanspreekpunt voor klachten en vragen. Het coachen van patiënten is niet gangbaar. Consultvoorbereiding door de patiënt is niet gangbaar. Weinig wegwijzen naar voorzieningen( sociale kaart ). Ook niet naar patiëntenorganisatie als Harteraad. Kwaliteitscriteria hartinfarctzorg (Harteraad).

11 Groepsgesprek met patiënten, Opname/ (rond) ontslag: informatie toegespitst op de eigen situatie. Uiteindelijk vergeet je de helft ervan en dan kan je het in het boek weer vinden - Controle polikliniek: meer maatwerk in controles. Ieder jaar ga ik automatisch naar het ziekenhuis. Kan het niet 1 x in de twee jaar? Of elkaar even bellen? - Hartrevalidatie: positief! Meer maatwerk gevraagd: thuis, eerste lijn, ehealth. - Onder controle bij de huisarts: - Algemeen: behoefte aan informatie en eigen inbreng (medicijnen) Luister naar uw hart zeiden ze dan. Maar hoe ga ik naar mijn hart luisteren?

12 Landelijk zorgpad: welke vorm? Time-Task Matrix

13 Elementen 1. Ziekte/stoornis (medisch) 2. Individueel zorgplan/plan bij pijn op de borst 3. Medicatie 4. Leefstijl- en risicofactoren 5. Fysiek functioneren 6. Psychisch functioneren 7. Sociaal functioneren 8. Logistiek Tijdlijn: tijd na ontslag a. Rond ontslag b. 1-2 weken c. 1-3 maanden d maanden e. Jaarlijks VOORBEELD landelijk zorgpad COPD longaanval van de Longalliantie Nederland:

14 Landelijk zorgpad ACS versie zorgverleners

15 Landelijk zorgpad ACS versie patiënten Wat kun je verwachten van de zorg Wat kan je zelf doen? Tijdlijn: tijd na ontslag (rond) ontslag Thuis 1-2 weken na ontslag 1-3 maanden na ontslag 4-12 maanden na ontslag Jaarlijks

16 Gebruik landelijk zorgpad ACS Zorgverlenersversie: het zorgpad in een regio naast deze versie leggen. Hoe doen wij het als regio? Wat doen wij nog niet? Verbeterplan maken Patiëntenversie: website Harteraad Regio: patiëntenversie voor regio maken??

17 Zorgpad Hartrevalidatie en CVRM shared care Maxima Medisch Centrum/revalidatiecentrum Flow en PoZoB

18 Weet jij welke zorg je kunt verwachten na een hartinfarct? Met het landelijk zorgpad ACS voor patiënten wordt dit duidelijk, ook dat de patiënt zelf een rol krijgt en neemt in de invulling van zijn/haar zorgpad. Standaard: maatwerk

19 Met dank aan Projectgroep Connect ACS: Peter Damman (voorzitter van dit project), Bernadette van Casteren, Caroline Drop, Kirsti Jakobs, Petra van Pol, Maarten-Jan Cramer(voorzitter werkgroep Connect ACS), Angela Nieuwveld, Sander de Vos, Greetje de Grooth, Claudia van Gaalen, Ingrid van der Gun, Moniek Elsendoorn Dank voor advies: Angela Nieuwveld/projectteam Isala Zwolle, Annemiek Vredenburg/projectteam NWZ Alkmaar, Aernout Snoek, Tinus Jongert/Marleen Buruma/Ellis Avezaat/Edwin de Melker (vanuit NPI), Jaap van Dijk (vanuit LMDO-H), Simon van der Voort/Hessel Koers (vanuit LMDOH), Veronica Janssen, Cor Spreeuwenberg, collega s Harteraad, Corine Lutz(Hartstichting)