VRAGENLIJST BEHEFTENDERZEK Beste deelnemer, Met Beste deze deelnemer, vragenlijst stellen wij u een aantal vragen over uw n op het gebied van zorg, wonen en welzijn. Wat denkt u nodig te hebben om zo lang mogelijk zelfstandig thuis te kunnen Met wonen? deze vragenlijst stellen wij u een aantal vragen over uw n op het gebied van zorg, wonen en welzijn. Wat denkt u nodig te hebben om zo lang mogelijk zelfstandig thuis te kunnen Soms wonen? wordt u na een antwoord doorverwezen naar een andere vraag. Volg deze instructie dan op. Het is belangrijk dat u de vragen voor en over uzelf invult. Soms wordt u na een antwoord doorverwezen naar een andere vraag. Volg deze instructie dan op. Bij Het het is belangrijk onderzoeken dat u van de vragen n voor met en over betrekking uzelf invult. tot zelfstandig thuis wonen, is het waardevol om te weten of er verschillen bestaan in bijvoorbeeld leeftijd, geslacht, woonsituatie en inkomen. Daarom Bij het onderzoeken begint vragenlijst van n met acht met persoonlijke betrekking vragen. tot zelfstandig thuis wonen, is het waardevol om te weten of er verschillen bestaan in bijvoorbeeld leeftijd, geslacht, woonsituatie en inkomen. Daarom 1) Wat begint is uw de geslacht? vragenlijst met acht persoonlijke man / vragen. vrouw 2) 1) Wat is uw leeftijd? geslacht?. man / jaar vrouw 3) 2) Wat is uw woonplaats? leeftijd?. jaar 4) 3) In Wat wat is voor uw woonplaats? soort woning woont u? o Huurwoning o Koopwoning 4) In wat voor > ga naar soort vraag woning 6 woont u? o Huurwoning o Koopwoning 5) Huurt u > een ga naar woning vraag van 6 de Kernen? Ja / nee 6) 5) Woont Huurt u u een zelfstandig? woning van de Kernen? Ja / nee 7) 6) Wat Woont is de u zelfstandig? samenstelling van uw huishouden? Ja / nee Alleenwonend Tweepersoonshuishouden 7) Wat samenstelling van uw huishouden? Alleenwonend Tweepersoonshuishouden met uitwonende kinderen Tweepersoonshuishouden met thuiswonende kinderen Eén Tweepersoonshuishouden oudergezin met thuiswonende met uitwonende kinderen kinderen Eén Tweepersoonshuishouden oudergezin met uitwonende met thuiswonende kinderen kinderen Anders, Eén oudergezin namelijk: met thuiswonende kinderen Eén oudergezin met uitwonende kinderen Anders, 8) Wat namelijk: is, naar schatting, uw bruto jaarlijks verzamelinkomen? Lager dan 34.000,- Tussen 8) Wat 34.000,- is, naar en schatting, 43.000,- uw bruto jaarlijks verzamelinkomen? Meer Lager dan 43.000,- 34.000,- Tussen 34.000,- en 43.000,- De Meer volgende dan 43.000,- vier vragen gaan over zelfredzaamheid. De volgende vier vragen gaan over zelfredzaamheid. 1
9) ntvangt u nu ondersteuning bij dagelijkse dingen? Denk hierbij aan het huis schoonmaken, klusjes in de tuin doen, boodschappen doen, koken, etc. Ja, door (een) professionele zorgverlener(s) > ga naar vraag 13 Ja, door iemand die dit vrijwillig doet (bijvoorbeeld een familielid of buurman) Ja, door zowel een professional als door iemand die dit vrijwillig doet Nee, dit is niet op mij van toepassing > ga naar vraag 13 10) Wie is of zijn degenen die u wel eens vrijwillig helpen met dagelijkse dingen? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk, omcirkel wat van toepassing is: Kind(eren) Een vriend of vriendin Naaste familie (broer/zus, neef/nicht, etc.) Kennis Buren Vrijwilliger van een organisatie/vereniging Partner Anders, namelijk: 11) Hoe vaak in de week helpt iemand u vrijwillig met dagelijkse dingen?. keer per week 12) Met wat voor dagelijkse dingen helpt diegene u precies? De volgende drie vragen gaan over zorg en zorgverlening. 13) m voor zorg in aanmerking te komen, heeft men een indicatie nodig. Sinds 2015 krijgen cliënten die eerder een indicatie hadden volgens de Algemene Wet Bijzondere Zorgkosten (AWBZ) te maken met de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz). Hebt u zo n indicatie voor zorg? Ja, van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Ja, van de Zorgverzekeringswet (Zvw) Ja, van de Wet langdurige zorg (Wlz) Ja, voorlopig nog van de Algemene Wet Bijzondere Zorgkosten (AWBZ) Ja, een combinatie van bovenstaanden Nee 14) Geef van de volgende zorgdiensten aan in hoe verre u hier nu aan hebt door één van de vijf bolletjes aan te kruisen. Met nu wordt de afgelopen vier weken tot het moment dat u deze vragenlijst invult bedoeld. Maakt u al gebruik van een dienst? Kruis in de rechter kolom het bolletje ntvang ik al aan. Totaal noch Sterke ntvang ik al Fysiotherapie aan huis Fysiotherapie op een zorglocatie 2
toedienen van injecties. Thuiszorg: verzorging Lichamelijke zorg zoals wassen en het aantrekken van Totaal noch Sterke ntvang ik al steunkousen. Thuiszorg: Dagbegeleiding verpleging Wondverzorging Bieden van structuur of in toedienen het dagelijkse van leven injecties. of Thuiszorg: ondersteunen verzorging bij het Lichamelijke behoud van praktische zorg zoals wassen vaardigheden. en het aantrekken Alarmsysteem van steunkousen. gekoppeld met Dagbegeleiding verpleegkundige Bieden Wonen van op een structuur in het zorglocatie dagelijkse leven of ondersteunen Activiteiten op bij een het behoud zorglocatie van praktische vaardigheden. Toneel, zang, dans en Alarmsysteem hobby-activiteiten bij gekoppeld bijvoorbeeld met een verpleegkundige verzorgingstehuis. Wonen Mantelzorgsteunpunt op een zorglocatie Denk hierbij aan Activiteiten ontmoetingen op met een zorglocatie andere mantelzorgers Toneel, en coaching zang, en dans mentale hobby-activiteiten steun. bij bijvoorbeeld een verzorgingstehuis. Ik heb aan een zorgdienst die hier niet tussen staat, namelijk: Mantelzorgsteunpunt Denk.. hierbij aan ontmoetingen met andere 15) mantelzorgers Hebt u bij één of meerdere zorgdiensten ntvang ik al aangekruist? Beantwoord dan deze en coaching vraag. en Zo mentale niet, ga door naar vraag 16. steun. Van welke zorgaanbieder(s) ontvangt u geleverde zorg? Ik heb aan een zorgdienst die hier niet tussen staat, namelijk:.. De volgende 15) Hebt u drie bij één vragen of meerdere gaan over zorgdiensten mogelijke ntvang aanpassingen ik al aangekruist? in uw woning. Beantwoord dan deze vraag. Zo niet, ga door naar vraag 16. Van welke zorgaanbieder(s) ontvangt u geleverde zorg? 3 De volgende drie vragen gaan over mogelijke aanpassingen in uw woning. 3
16) Geef van onderstaande producten aan in hoe verre u hier nu aan hebt door één van de vijf bolletjes aan te kruisen. Met nu wordt de afgelopen vier weken tot het moment dat u deze vragenlijst invult bedoeld. Hebt u een aanpassing al gedaan of laten uitvoeren? Kruis in de rechter kolom het bolletje Heb ik al aan. Seniorenslot Het slot zit boven de deurkruk waardoor u er gemakkelijker bij kunt. Schegplaat toegangsdeur Een horizontale plaat tegen de onderzijde van een deur. Hier kan gemakkelijk een rollator of rolstoel Totaal noch Sterke Heb ik al overheen. Drempels in huis weghalen Hendelkraan in de keuken Deze kraan heeft één grote hendel in plaats van bijvoorbeeld draaiknoppen. Tweede trapleuning Elektrische bediening van een bovenraampje Verlichting voor- en of achterdeur Thermostaatkraan douche Hendelkraan wastafel Douchezitje Douchekop op een glijstang Beugels in de douche Beugels bij het toilet Anti-slip laag op de douchevloer Verhoogd of verlaagd toilet Traplift 4
Ik heb aan een aanpassing die hier niet tussen staat, namelijk: 17) Indien u bij één, meerdere of alle aanpassingen Heb ik al heeft aangekruist: hebt u hier zelf aan meebetaald? Markeer het voor u juiste antwoord: Ja / Nee / Sommige aanpassingen wel, sommige aanpassingen niet / Niet op mij van toepassing 18) Bent u bereid om voor (mogelijke) aanpassingen te betalen? Ja Ja, maar gedeeltelijk Voor sommige aanpassingen wel, voor sommige aanpassingen niet. Nee De volgende vijf vragen gaan over zelfredzaamheid en het ondernemen van activiteiten. 19) Geef van onderstaande diensten aan in hoe verre u hier nu aan hebt door één van de vijf bolletjes aan te kruisen. Met nu wordt de afgelopen vier weken tot het moment dat u deze vragenlijst invult bedoeld. Helpt iemand u momenteel al met bepaalde zaken? Kruis in de rechter kolom het bolletje Al in voorzien aan. Totaal noch Sterke Al in voorzien Thuisadministratie Denk hierbij aan het ordenen van post of het invullen van aanvraagformulieren. Huishoudelijke hulp Denk hierbij aan de ramen zemen, de was doen, stofzuigen. Alarmering Via smartphone of ipad familie of vrienden Waarschuwen. Maatje Iemand om activiteiten mee te ondernemen of een kop koffie mee te drinken. ntmoetingsplekken Regelmatige bijeenkomsten met gelijkgestemden. Sporten 5
Totaal noch Sterke Al in voorzien Het opruimen van de kelder en/of zolder Kleine klusjes in en rond het huis Kleine reparaties, meubels verplaatsen, de container buiten zetten, etc. Bijwerken van de tuin Hond uitlaten Samen met anderen eten Samen met anderen koken Boodschappenservice Maaltijdenservice Vervoersdienst Denk aan een personenbusje dat door de wijk en/of tussen dorpen rijdt. ipad en smartphone les Computerles Persoonlijke verzorging Een kapper of pedicure aan huis. Hulp bij verhuizing Ik heb aan ondersteuning die hier niet tussen staat, namelijk:.. 20) Welke dienst(en) waar u aan hebt, kunt u uit uw eigen netwerk (familie, buren, vrienden, etc.) halen? 21) Als u denkt aan zo lang mogelijk zelfstandig thuis wonen, kunt u dan blijven wonen in de woning waar u nu woont? Ja Ja, maar ik heb aanpassingen in de woning nodig. Ja, maar ik heb professionele zorg nodig. Ja, maar ik heb ondersteuning nodig op het gebied van huishouden, werk in de tuin, etc. Ja, maar ik heb ondersteuning nodig op twee of alle boven genoemde vlakken. Nee, dat gaat niet. 6
22) Vul de volgende zin aan. Als ik zou moeten verhuizen, dan wil ik: Koste wat het kost in mijn huidige dorp blijven wonen. Als het echt moet naar een ander dorp of naar andere stad verhuizen. Sowieso naar een ander dorp of naar een andere stad verhuizen. 23) Markeer de dienst(en) waarvoor u bereid bent te betalen: Thuisadministratie Huishoudelijke hulp Alarmering Maatje ntmoetingsplekken Sporten Samen met anderen eten Het opruimen van de kelder en/of zolder Samen met anderen koken Kleine klusjes in en rond het huis Bijwerken van de tuin Boodschappenservice Maaltijdenservice Hond uitlaten Vervoersdienst Ipad en smartphone les Computerles Persoonlijke verzorging Hulp bij verhuizing Anders, namelijk: De volgende vragen gaan over de eerder genoemde diensten op het gebied van zorg en welzijn en over de eerder genoemde producten op het gebied van wonen. 24) Worden de genoemde diensten en producten op het gebied van welzijn, zorg en wonen al aangeboden in uw dorp of omgeving? Ja Nee > ga naar vraag 26 Weet ik niet > ga naar vraag 26 25) Welke organisatie(s) of vereniging(en) bij u in de buurt kent u die genoemde diensten en producten aanbieden? 26) Mist u aanbod van bepaalde diensten en/of producten? Ja Nee > ga naar vraag 28 27) Welke producten en/of diensten zijn dit? Meerdere antwoorden mogelijk: 28) In hoe verre bent u het eens met de volgende beweringen? Eens Eens noch neens oneens Gemeentes moeten er alles aan doen om mensen zo lang mogelijk zelfstandig thuis te laten wonen. Het is terecht dat men zelf financieel moet bijdragen aan zorg. Het is terecht dat men zelf financieel moet bijdragen aan het zorggeschikt maken van de woning. 7
Eens Eens noch neens oneens Als het moet, kan ik diensten en producten die ik denk nodig te hebben zelf betalen. Ik ben bereid om voor diensten en producten die ik denk nodig te hebben te betalen. Ik maak me zorgen over zo lang mogelijk zelfstandig thuis kunnen blijven wonen. Tot slot zijn er nog een aantal vragen voor mantelzorgers. nder mantelzorg verstaan we het zorgen voor een chronisch zieke, gehandicapte of hulpbehoevende partner, ouder, kind of ander familielid, vriend of kennis. Als mantelzorger bent u professionele zorgverlener maar biedt u zorg omdat u een persoonlijke band hebt met degene waar u voor zorgt. 29) Bent u mantelzorger? Ja / nee Indien nee: de vragenlijst is hier voor u afgelopen. 30) Zijn er nog andere mantelzorgers rondom degene waar u voor zorgt? Ja / nee 31) Wat doet u precies als mantelzorger voor degene waar u voor zorgt? Markeer de onderwerp(en) die van toepassing zijn: Boodschappen doen Huishoudelijke taken Persoonlijke verzorging Mee op doktersbezoek Anders, namelijk: 32) Het kan zijn dat u als mantelzorger ontzettend druk bent door de extra taken die u uitvoert. Misschien vindt u het prettig als iemand sommige taken die u als mantelzorger uitvoert, van u zou overnemen. Hebt u aan ondersteuning met betrekking tot één of meerdere van onderstaande onderwerpen? Boodschappen doen Huishoudelijke taken verrichten Persoonlijke verzorging Mee op doktersbezoek / naar het ziekenhuis Meer vrije tijd voor mezelf Mentale ondersteuning Anders, namelijk: Nee, ik heb aan ondersteuning 33) Bent u bekend met het steunpunt mantelzorg? Ja / nee Indien nee: de vragenlijst is hier voor u afgelopen. 34) Bent u tevreden over het steunpunt mantelzorg? Ja / nee 35) Wat kan er beter met betrekking tot het steunpunt mantelzorg? Dit is het einde van de vragenlijst. Hartelijk dank voor uw medewerking! Vergeet niet om de vragenlijst terug te sturen met de daarvoor bestemde antwoordenvelop. 8