Verslag Afasieconferentie, 8 oktober 2010 Laura S. Bos, Rimke Groenewold, Sanne Hulsegge Rijksuniversiteit Groningen Plenaire lezingen Therapiesucces: time post onset versus intensiteit van therapie Mieke van de Sandt-Koenderman Na de welkomstwoorden van de dagvoorzitter, Prof. Roelien Bastiaanse, vindt de eerste plenaire lezing plaats. Van de Sandt-Koenderman omschrijft het onderwerp van haar presentatie als volgt: Afasietherapie anno 2010: eerder en meer? Verschillende casestudies, kleine groepstudies en gerandomiseerde groepstudies tonen een effect aan van therapiemethodes (o.a. Cicerone, 2000, 2005), maar latere reviewstudies met iets strengere eisen voor de bewijsvoering zijn iets voorzichtiger (o.a. Kelly et al., 2010). Wat in ieder geval duidelijk wordt, is dat een hogere intensiteit van therapie positief gecorreleerd is met de effectiviteit, maar wat dan precies de juiste intensiteit is, is onbekend. Van der Sandt-Koenderman geeft een aantal adviezen met betrekking tot afasierevalidatie. De revalidatie zou een proces van samenhangende, elkaar opvolgende stappen moeten zijn en zou zo vroeg mogelijk moeten beginnen. De frequentie moet hoog zijn; een halfuur per week is niet zinvol. Op alle niveaus moet er diagnostiek en behandeling plaatsvinden. Een goede effectmeting is ook raadzaam. Er is evidentie dat aandacht voor de stoornis helpt. Wat betreft het advies om vroeg te beginnen met therapie is een nadere specificatie nodig. De evidentie tot nu toe maakt namelijk geen onderscheid binnen verschillende startmomenten van de therapie binnen de eerste drie maanden. Bovendien is van geen enkele methode bewezen dat hij wel in de eerste maanden werkt, maar niet meer na een jaar. In het verlengde hiervan kondigt de spreekster een studie aan van het Rijndam Revalidatiecentrum die inzicht moet geven in de vraag of vroege interventie bij afasie beter is voor de effectiviteit dan latere interventie. Deze mededeling wordt zonder veel directe discussie door het publiek ontvangen, maar wordt wel na afloop van de lezing bevraagd. Afasietherapie & Executieve functies Voorwaarden voor zelfstandige compensatie Marina Ruiter en Ellis Vissers De tweede plenaire lezing wordt door twee spreeksters verzorgd. Ruiter vertelt tijdens het eerste deel van de lezing over de resultaten van haar therapiestudie, die de Adaptatietheorie van Kolk (2006) als uitgangspunt heeft genomen. Volgens Kolk is er in het geval van agrammatisme geen sprake van verlies van taalkennis, maar van een vertraging in het taalsysteem. Ruiter vergelijkt deze vertraging met die van een computer: ook al is er voldoende (taal)kennis aanwezig, een trage processor leidt tot toename van fouten en een tragere verwerking. De wijze waarop afasiepatiënten met hun taalstoornis omgaan, varieert. Hierdoor verschilt tevens hun manier van spreken. Sommige patiënten passen de herstartstrategie toe met tot doel toch complexe zinnen te produceren
(correctieve adaptatie). In dit geval is de kans op fouten groot, omdat het brein deze wijze van taalproductie niet meer kan bewerkstelligen. Voor zowel de luisteraar als de spreker is deze zogenoemde herstartstrategie vermoeiend. Andere patiënten beginnen bij voorbaat aan minder complexe zinnen (preventieve adaptatie). In dit geval produceert de afasiepatiënt ellipsen: onvolledige maar grammaticaal correcte uitingen. Op deze manier kunnen worden fouten worden voorkomen. Ruiter (2008) heeft onderzocht in hoeverre agrammatische sprekers zelfstandig voor hun chronische taalproblemen kunnen compenseren door continu in ellipsen te spreken. Hiertoe heeft zij een Nederlandstalige, aangepaste versie van de REST (Schlenck, Schlenck & Springer, 1995) ontwikkeld. Het ultieme doel van de therapie was het bereiken van snelle maar begrijpelijke communicatie. Tijdens de therapie werden twaalf agrammatische patiënten getraind in het continu spreken in ellipsen. De patiënten kregen gedurende 16 weken, vier uur per week, intensieve REST therapie. Uit de resultaten is gebleken dat het continu gebruiken van ellipsen voor patiënten met een afasie van Broca leerbaar is. Tijdens de therapie produceerden alle patiënten ellipsen. Daarnaast bleek dat ook buiten de therapie elf van de twaalf proefpersonen meer en/of langere ellipsen toepasten voor materiaal waarmee niet was geoefend. Voor negen van de elf patiënten hield het effect bovendien aan op lange termijn. De meeste deelnemers die in ellipsen spraken, communiceerden volgens de onderzoekers efficiënter maar toch begrijpelijk. Toch blijkt de REST therapie niet voor alle afasiepatiënten nuttig. Spreken is een automatisme, waardoor het voor sommige patiënten moeilijk is om niet terug te vallen op (complexe) gewoontes. Bovendien blijkt het continu spreken in ellipsen niet voor iedereen acceptabel. Het aanpassen aan een strategie die gevoelsmatig onnatuurlijk is, vergt mentale flexibiliteit. Zowel acceptatie als executief functioneren zijn dus belangrijke voorwaarden voor het doen slagen van de REST therapie. Tijdens het tweede deel van de lezing spreekt Vissers over executieve functies. Executieve functies worden vooral ingezet bij complexe situaties die nieuw en nietroutinematig zijn. Vissers vergelijkt een executieve functie met een secretaresse: deze bepaalt welke zaken prioriteit hebben en maakt een gedegen planning. Net als het menselijk vermogen tot plannen, evalueren en bijsturen valt communicatie onder doelgericht, complex gedrag. Als het gaat om communicatieproblemen als gevolg van een verminderd vermogen van executieve functies na hersenletsel, kan worden gedacht aan het formuleren van doelen, het bepalen van deelstappen en het initiëren, volhouden, evalueren en aanpassen van uitvoer. Afasiepatiënten hebben dikwijls problemen met selfmonitoring en zijn daardoor niet in staat gebruik te maken van feedback van anderen of zelfwaarneming. Dergelijke problemen in de executieve functies van afasiepatiënten zijn vanzelfsprekend van invloed op therapiesucces. Door een verminderde foutregistratie, is een patiënt vaak niet in staat om van ervaringen te leren. Executieve functies zijn echter moeilijk meetbaar. Tests die executieve functies in kaart brengen zijn voor afasiepatiënten nieuw en niet routinematig. Bovendien moet rekening worden gehouden met taalbegripsproblemen, die mede verantwoordelijk kunnen zijn voor slechte prestaties. Het doel van diagnostiek van executieve functies is het stellen van doelen die concreet en haalbaar zijn. Vissers benadrukt hierbij het multidisciplinaire karakter van afasietherapie, met name als het gaat om therapie die compensatie tot doel heeft.
Posterpresentaties Poster: Mensen met afasie en hun sociale participatie Ruth Dalemans, Derick Wade, Wim Van den Heuvel en Luc de Witte Op deze poster worden een literatuurstudie en een kwalitatief en kwantitatief onderzoek over de sociale participatie van mensen met afasie gepresenteerd. Hieruit blijkt dat afasie een grote invloed heeft op de sociale participatie van de getroffenen. Bij sociale activiteiten vinden mensen met afasie de ervaren betrokkenheid belangrijker dan het aantal activiteiten. De omgeving zou actief betrokken moeten worden tijdens de revalidatie en logopedisten moeten ook als facilitator en coach fungeren. Uit de studie komt ook het belang van chronische nazorg naar voren. Poster: Het auditieve taalbegripsprogramma (ATP) Roelien Bastiaanse en Mariëlle Zwaga Het ATP is een programma voor het trainen van het begrip van zelfstandige naamwoorden en werkwoorden en wordt in 2010 door Bohn Stafleu en Van Loghum op de markt gebracht. Op de poster wordt een onderzoek gepresenteerd naar effectiviteit van trainen met het ATP. Uit de resultaten blijkt dat in de onderzochte groep van 8 afasiepatiënten een verbetering van het taalbegrip van zelfstandige naamwoorden en werkwoorden bewerkstelligd is. Of de werkwoorden of de zelfstandige naamwoorden eerst getraind worden maakt niet uit, maar een vooruitgang op het begrip van de werkwoorden blijkt wel belangrijk te zijn voor een vooruitgang van het onderdeel taalbegrip van de AAT. Poster: Werkwoordproductie op woord- en zinsniveau (WWZ): Evaluatie van een therapieprogramma voor afasiepatiënten Petra Links, Joost Hurkmans en Roelien Bastiaanse Op deze poster wordt therapie met het programma "Werkwoordproductie op woord- en zinsniveau" (WWZ, Bastiaanse et al., 1997) geëvalueerd, vooral om na te gaan of mensen met een Broca-afasie beter gaan praten na training met WWZ. Uit de conclusies blijkt dat voor deze groep patiënten het trainen van de persoonsvorm in zinsverband en het trainen van de zinsconstructie effectiever is dan het trainen van het invullen van een infinitief. De vooruitgang op het invullen van de persoonsvorm is een therapiegerelateerd effect. Na de therapie werd een vooruitgang gemeten op de AAT- zinsconstructie, de ANTAT en de ASTA, die ook op een later testmoment nog meetbaar was. Poster: Effectiviteit van de Melodic Intonation Therapy Ineke van der Meulen, Mieke van de Sandt-Koenderman, Hugo Duivenvoorden, Aad van der Lugt, Marion Smits, Evy Visch-Brink en Gerard Ribbers
Op deze poster wordt een lopend onderzoek naar de effectiviteit van de MIT gepresenteerd. De Melodic Intonation Therapy (MIT) is erop gericht de taalproductie en vloeiendheid van afasiepatiënten met een ernstige productiestoornis te verbeteren door het gebruik van de melodie en het ritme van een zin. Het onderzoek is bedoeld om een hoger niveau van bewijs voor MIT te verkrijgen, om het effect van MIT in de post-acute en in de chronische fase te meten en om reorganisatie van taalprocessen in de hersenen die gerelateerd zijn aan MIT in de kaart te brengen. Workshop 1: Verbale Apraxie Onderzoek (VAO) en Therapieprogramma voor Verbale Apraxie (TVA) Judith Feiken Meestal zijn logopedisten het met elkaar eens op basis van het horen van een stuk spontane taal of het doen van een herhaaltaak over het wel of niet aanwezig zijn van Apraxie van de Spraak bij een patiënt (Mumby e.a., 2007). Echter: wat is de exacte definitie? Welke symptomen zijn specifiek voor Apraxie van de Spraak; en welke kunnen eveneens het gevolg zijn van afasie en dysartrie? Het Centrum voor Revalidatie van het Universitair Medisch Centrum Groningen wil in samenwerking met de Rijksuniversiteit Groningen graag meedoen met de internationale discussie, vooral nu is gebleken dat er onder logopedisten in Nederland geschikt test- en therapiemateriaal wordt gemist in de klinische praktijk (Feiken, Hofstede & Jonkers; 2008). Er is daarom gestart met een onderzoek naar dit onderwerp en er is ten doel gesteld een diagnostisch instrument en therapiemateriaal te ontwikkelen op basis van de meest recente inzichten in de wetenschappelijke literatuur. Het wordt gedurende de workshop duidelijk dat het vinden van een degelijke, hanteerbare en afgebakende definitie niet simpel is. Via discussievorm komen de deelnemers overeen dat Apraxie van de Spraak getypeerd kan worden als een pure articulatorisch motorische programmeerstoornis, die niet is veroorzaakt door een linguïstische stoornis en/of een motorische planningsstoornis. Ook wordt er in groepsvorm door de aanwezige logopedisten gezocht naar overeenstemming wat symptomatologie betreft en wordt er gediscussierd over de praktische waarde van een therapie die toegespitst is op Apraxie van de Spraak. Op interactieve wijze maakt Judith Feiken de deelnemers bewust van de noodzaak tot gebruik van degelijke diagnostische en therapiematerialen. Zij besluit de workshop veelbelovend met enige toelichting op de toekomstplannen met het diagnostisch instrument DIAS en een therapieprogramma dat momenteel in ontwikkeling is. Workshop 2: Therapiemateriaal Frontomix Marijke van Rumst Veel personen met afasie hebben naast hun linguïstische stoornis ook executieve functiestoornissen. De ernst van deze stoornissen gaat niet noodzakelijk samen met de ernst van de afasie, maar blijkt wel sterk te correleren met het niveau van functionele
communicatie. Deze theoretische inzichten verbreden duidelijk de taak van de afasietherapeut. Executieve functies kunnen gedefinieerd worden als een set van vaardigheden of processen die noodzakelijk is voor adequaat probleemoplossen, planning en zelforganistatie, zelfmonitoring, initiatiefname, foutencorrectie en gedragsregulatie (Evans, 2003). Aan de hand van een aantal concrete voorbeelden en casussen wordt tijdens de workshop duidelijk wat de invloed van executieve functiestoornissen op taal en communicatie kan zijn. Ook wordt er inzicht verschaft in de wijze waarop een therapeut informatie over het executief functioneren van een afasiepatiënt zou kunnen krijgen. Zo is het naast het bekijken van testresultaten op klassieke tests voor executief functioneren ook raadzaam te observeren en informeren naar het algemeen functioneren en functionele communicatie in de thuis-setting. Marijke van Rumst maakt duidelijk dat wanneer een afasiepatiënt met behulp van therapie zich weer leert sterken in communicatieve situaties, dit complexer is dan voorheen. Uit observaties blijkt dat patiënten moeite kunnen hebben met het switchen tussen verschillende communicatiekanalen (spreken, gebaren maken, tekenen, etc.), de eigen fouten niet corrigeren, perseveren, een probleem in de informatieoverdracht niet kunnen oplossen of zich moeilijk kunnen verplaatsen in de situatie van de gesprekspartner. Al deze problemen slaan terug op functies die in basis onderdeel uitmaken van het executieve systeem. Tijdens de workshop wordt er bovendien stilgestaan bij de implicaties van executieve functiestoornissen voor de behandeldoelstellingen. Met als uitgangspunt dat linguïstische vaardigheden en functionele communicatiemogelijkheden niet los van elkaar staan is het Frontomix model ontwikkeld door Paemaleire en collega s (2009). Dit programma is gericht op het zelf leren oplossen van communicatieve problemen en is bij uitstek geschikt voor personen met een lichte tot matige afasie. Gedurende de workshop wordt bepleit dat elke afasiebehandeling gericht zou moeten zijn op het zelf leren oplossen van communicatieve problemen. Aan de hand van praktijkvoorbeelden en videofragmenten wordt inzicht gegeven in de methodiek, activiteiten en taken uit het Frontomix model. Workshop 3: Gespreksboektraining L. Sietsma-van Zeist en M. Vermeulen Deze workshop is gericht op de Gespreksboektraining, die in Reade te Amsterdam is uitgevoerd om patienten te trainen het gespreksboek vaker en gerichter in te zetten. De training wordt in groepsverband aangeboden, omdat er dan onder andere meer oefenmomenten konden zijn, de deelnemers van elkaar konden leren en een stimulans waren voor elkaar. Deelnemers aan de workshop worden aangemoedigd na te denken over bijvoorbeeld in welke situaties het gespreksboek kan worden ingezet. Na afloop van een groepsgewijze brainstorm worden de uitkomsten aan elkaar gepresenteerd. Workshop 4: Partners van Afasiepatiënten Conversatie Training (PACT); Nina Dammers, Rianne Brinkman, Sandra Wielaert
In de Partners van Afasiepatiënten Conversatie Training (PACT) therapie staat de partner van de afasiepatiënt centraal. De PACT is een bewerking van de Supporting Partners of people with Aphasia in Relationships & Conversation (Lock, Wilkinson & Bryan, 2001). PACT past conversatieanalyse van interactie tussen afasiepatiënt en communicatiepartner toe op drie niveaus: (1) Probleem en herstel, (2) Beurtwisseling en sequenties en (3) Topic en algehele conversatie. Het materiaal dat wordt geanalyseerd, bestaat uit opnames van natuurlijke interacties tussen patiënt en communicatiepartner (man/vrouw, broer/zus, etc.). Door te werken met interactie in een natuurlijke en alledaagse setting, wordt het zogenaamde white room effect - waarvan sprake is in experimentele settings - geminimaliseerd. Het koppel krijgt een camera mee om conversaties in de thuissituatie te kunnen vastleggen. De onderzoeker analyseert de interacties en geeft op een assessmentformulier aan op welke gebieden het koppel goed dan wel zwak is. De resultaten worden besproken met het koppel en vormen de basis voor een training op maat. De training behelst drie stadia: 1. Bewustmaken van conversatie in het algemeen, 2. Bewustmaken van eigen stijl en 3. Strategieën voor veranderingen. Hoewel er nog geen methodologisch onderbouwde effectmeting heeft plaatsgevonden, is de eerste indruk van de PACT-ontwikkelaars positief. Plenaire discussie In de plenaire discussie onder leiding van dagvoorzitter Prof. Roelien Bastiaanse werden alle sprekers van de dag op het podium gevraagd. Ter discussie stond het thema van deze Afasieconferentie: Is therapiesucces te verklaren? Om deze vraag te beantwoorden zal allereerst duidelijk moeten zijn wat therapiesucces is. Is dat een betere score op taaltests of een betere dagelijkse verbale communicatie? En bepaalt de patiënt of de partner of de communicatie verbeterd is? Prof. Roelien Bastiaanse stelt dat gedegen effectiviteitsonderzoek noodzakelijk is, zowel door middel van grote randomised control trials als door kleiniere multiple case studies. De zaal is het ermee eens dat wetenschappelijk onderzoek nodig is om therapiesucces vast te stellen. Er is een regionale drie-eenheid nodig voor het effectief vaststellen van therapiesucces, bestaande uit afasieteams, het afasiecentrum en de universiteit/hogescholen. Het is daartoe van belang dat er regionale afasieteams zijn. Dit is deels al het geval. Deze afasieteams zijn er voor de multidisciplinaire diagnostiek, het ontwikkelen van test- en therapiemateriaal en voor effectiviteitsstudies. Ten tweede zullen de afasiecentra, die een cruciale rol spelen in de nazorg, ook meer onderzoek moeten uitvoeren naar de effectiviteit van therapie. Ten derde zullen de universiteiten (en hogescholen) het voortouw moeten nemen bij het uitvoeren van onderzoek. De SAN is bezig de afasiekennis te bundelen in een landelijk kennisplatform waar in ieder geval de SAN-CT, de NVAT en VKL aan meewerken. Door het bundelen van de krachten zal er meer kunnen worden bewerkstelligd op het gebied van onderzoek, ontwikkeling van therapiemateriaal en belangenbehartiging.
Referenties Bastiaanse, R., Jonkers, R. Quak Ch. & Varela Put, M. (1997). Werkwoordproductie op Woord- en Zinsniveau (WWZ). Lisse: Swets Test Publishers. Cicerone, K. D., Dahlberg, C., Kalmar, K., Langenbahn, D. M., Malec, J. F., Bergquist, T. F., et al. (2000). Evidence-based cognitive rehabilitation: Recommendations for clinical practice. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 81, 1596 1615. Cicerone, K. D., Dahlberg, C., Malec, J. F., Langenbahn, D. M., Felicetti, T., Kneipp, S., et al. (2005). Evidence-based cognitive rehabilitation: Updated review of the literature from 1998 through 2002. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 86, 1681 1692. Evans, J.J. (2003). Rehabilitation of executive deficits. In B.E.Wilson (Red.), Neuropsychological rehabilitation: Theory and practice (pp. 53-70). Lisse: Swets & Zeitlinger. Feiken, J., Hofstede, G. en R.Jonkers (2008.) De diagnostiek van verbale apraxie. Logopedie en Foniatrie 80, 7-8, 228-234. Kelly, H., Brady, M.C. & Enderby, P. (2010) Speech and language therapy for aphasia following stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010: 5. Kolk, H. (2006). How language adapts to the brain: An analysis of agrammatic aphasia. In L. Progovac, K. Paesani, E. Casielles, & E. Barton (Eds.), The syntax of nonsententials: Multidisciplinary aspects (pp. 229-258). Amsterdam: John Benjamins Publishing Company. Lock, S., Wilkinson, R. & Bryan, K. (2001). Supporting Partners of People with Aphasia in Relationships & Conversation (SPPARC). Oxon: Speechmark Mumby, K., Bowen, A. & Hesketh, A. (2007). Apraxia of speech: How reliable are speech and language therapists' diagnoses? Clinical Rehabilitation, 21, 760-767. Paemeleire, F., Heirman, M., Savonet, A. & Van Beneden, G. (2009). FRONTOMIX. Behandelingsprogramma voor volwassenen met executieve stoornissen. Destelbergen: Sig. Ruiter, M.B. (2008). Speaking in ellipses: The effect of a compensatory style of speech on functional communication in chronic agrammatism. Doctoral dissertation, Radboud University, Nijmegen. Schlenck, C., Schlenck, K.J., & Springer, L. (1995). Die Behandlung des schweren Agrammatismus - Reduzierte-Syntax-Therapie (REST). Stuttgart: Thieme.