DEPARTMENT OF HEPATOLOGY AND GASTROENTEROLOGY Stolling & Leverziekten: is het nu te dik of te dun? Xavier VERHELST, MD, PhD Dienst Maag-, Darm- en Leverziekten Postgraduaat 28 Maart 2019
Pellicoro et al., Nature Reviews Immunology 2014 2
Pellicoro et al., Nature Reviews Immunology 2014 3
Lisman et al., J Hepatol 2010 4
Auto-anticoagulatie? 5
6
Anticoagulerend Procoagulerend Hemodynamisch Portale Hypertensie Trage portale flow Veneuze stase door immobilisatie Primaire Hemostase Trombopenie Willebrand Factor Adamts 13 Coagulatie II,V,VII,IX, X en fibrinogeen antitrombine, prot C en S VIII Fibrinolyse tissue plasminogeen activator PAI-1 plasminogeen, XIII, alfa2 antiplasmin en TAFI 7
SPECIFIEKE GROEPEN Levercirrose Rebalanced hemostatsis NASH: protrombogeen Plaminogeen activator inhibitor 1, VWF, VII, soluble tissue factor, fibrinogeen en hyperaggregatie bloedplaatjes en endotheliale dysfunctie Acuut leverfalen Rebalanced hemostatsis zonder trombopenie 8
CIRROSE EN BLOEDING 9
BLOEDINGEN EN CIRROSE Spontane bloedingen Verhoogd risico - Varicesbloeding ~ ernst PHT en diameter varices - Hepatocellulair carcinoma Geen verhoogd risico - Spontane bloedingen intracerebraal, retina, articulair, musculair, vaste organen TENZIJ trauma Valla et al., Liver Int 2015
11
Basili et al., J Hep 1996 12
Portale hypertensie Coagulopathie 13
BLOEDINGEN EN CIRROSE Spontane bloedingen Verhoogd risico - Varicesbloeding ~ ernst PHT en diameter varices - Hepatocellulair carcinoma Geen verhoogd risico - Spontane bloedingen intracerebraal, retina, articulair, musculair, vaste organen TENZIJ trauma Valla et al., Liver Int 2015 Zakeri et al., Curr Gastroenterol Rep 2017
BLOEDINGEN BIJ INVASIEVE PROCEDURES BIJ CIRROSE Valla et al., Liver Int 2015 15
Zakeri et al., Curr Gastroenterol Rep 2017 16
MANAGEMENT 17 Lisman et al., J Hep 2010
ELTROMBOPAG: ORAL THROMBOPOIETIN-RECEPTOR AGONIST Platelets < 50 000/mm³ platelet transfusion avoided : Eltrombopag: 72% Placebo: 19% (p<0.001) Bleeding risk : equal More PVT in eltrombopag group Early termination of study Afdhal et al., NEJM 2012 18
19 Lisman et al., J Hep 2010
GLOBAL HAEMOSTASIS ASSAYS Thromboelastography TEG ROTEM Shin et al., Ann Lab Med 2017 20
21
Zakeri et al., Curr Gastroenterol Rep 2017 22
CIRROSE EN TROMBOSE 23
CIRROSE EN TROMBOSE Veneuze trombose Sogaard et al., Am J Gastroenterol 2009 24
Cirrosepatienten Opname in ziekenhuis Incidentie DVT : 0,5% 25
CIRROSE EN TROMBOSE Incidentie longembolen: 0.9% (p=0.007) p = 0,06 Guley et al., Dig Dis Sci 2008 26
CIRROSE EN TROMBOSE Arteriële trombose Kadayifci et al., J Hepatol 2008 27
CIRROSE EN TROMBOSE Vena porta trombose Gecompenseerde cirrose: 1% Gedecompenseerde cirrose: 8-25% Relatie met - Mechanistische factoren (vertraagde flow, ) - G20210A prothrombine genmutatie Ernstiger verloop cirrose? Antico - op wachtlijst voor levertransplantatie - uitbreiding naar V. Mesenterica superior Loudin et al., J Clin Gastroenterol 2017 28
PROFYLAXIE VOOR VENEUZE TROMBOSE? n = 1581 Opname >24u Cirrose Barclay, Pharmacotherapy 2013 29
Dhar et al., J Hep 2017 30
RCT: ENOXAPARIN VERSUS PLACEBO 48W 70 patients Advanced cirrhosis (Child B7-C10) No relevant side effects or haemorrhagic events Villa et al., Gastroenterology 2012 31
THERAPIE VAN VENEUZE TROMBOSE LMWH: veilig, geen monitoring, protamine als antidoot VKA: mikken op INR 2-3, maar., vit K als antidoot Monitoring Veiligheid Antidoot LMWH Neen effect? cave obesitas, nierfunctie Protamine VKA INR 2-3, maar. OK Vitamine K DOAC Dabigatran (Pradaxa)? In vitro: effect Idarucizumab Weinig ervaring in? In vitro: effect Andexanet leverziekten Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Elquis) 32
Thrombosis Research 2018 Conclusion: There is paucity of data on the efficacy and safety of DOACs in patients with cirrhosis. This analysis suggests that DOACs may be effective and safe for treatment of VTE, SVT, and AF in these patients. 33
CONCLUSIE Routine diagnostische testen geven hemostase toestand van cirrose patiënt niet correct weer Concept van hemostatic rebalance Weinig evidentie voor correctie van stolling behalve bloedplaatjes bij invasieve procedures en diepe thrombopenie Reëel verhoogd (veneus) tromboserisico in cirrose 34
Hepatologie Dank voor uw aandacht! Hans Van Vlierberghe Anja Geerts Helena Degroote Xavier Verhelst