Dssier nr. (in te vullen dr het bestuur) AANVRAAGFORMULIER Gemeentelijke premie vr de verfraaiing f de renvatie van gevels van gebuwen in de centrumlanen Op zijn laatst 31 december van het lpende jaar ver te maken aan: Departement Stedenbuw / cel Cntrle Anspachlaan 6 1000 Brussel Infrmatie en cntact: Stedenbuw 02/279.29.29 URB.Centrumlanen@brucity.be 1. Identiteit van de aanvrager!!!(invullen in drukletters)!!! Naam Vrnaam OF naam van de maatschappij en van zijn vertegenwrdiger : Nummer van het natinaal register OF nummer van de maatschappij:.. Adres: straat / nr. / bus Pstcde / gemeente Tel.: Gsm:... E-mail:... Handelend in de hedanigheid van:...
Rekeningnummer waarp de premie met wrden gestrt: IBAN:... BIC:... 2. Gegevens ver het gebuw Adres van het ged: straat / nr. / bus... Pstcde / gemeente... Aanvraag van een gemeentelijke premie 1 : Als aanvulling p de premie vr de verfraaiing van gevels in het Brussels Hfdstedelijk Gewest Uitsluitend punt 3 invullen, dateren en ndertekenen Als aanvulling p de premie vr de renvatie van het wnmilieu in het Brussels Hfdstedelijk Gewest Uitsluitend punt 3 invullen, dateren en ndertekenen Niet gekppeld aan een gewestelijke premie vr de verfraaiing f de renvatie van gevels Uitsluitend punt 4 invullen, dateren en ndertekenen Als aanvulling p de gewestelijke subsidie vr werken tt behud van een beschermd ged punten 3 en 4 invullen, dateren en ndertekenen Ik verklaar p erewrd kennis te hebben genmen van het reglement betreffende de tekenning van een gemeentelijke premie vr de verfraaiing f de renvatie van gevels van gebuwen in de centrumlanen en dat de infrmatie in het nderhavig frmulier crrect is. Gedaan te Op (datum) (gelezen en gedgekeurd) (handtekening van de aanvrager) 1 Kruis het juiste vakje van de premie aan. 2
3. Bij dit frmulier te vegen dcumenten 1. a. Vr de natuurlijke persnen: een rect-verskpie van de identiteitskaart van de aanvrager OF 1. b. Vr de privaatrechtelijke rechtspersnen: een kpie van de in het Belgisch Staatsblad verschenen statuten en lijst van de bestuurders 2. a. Kpie van het vlledige dssier van de bij het Brussels Hfdstedelijk Gewest ingediende premieaanvraag vr de verfraaiing van de gevels OF 2. b. Kpie van het vlledige dssier van de bij het Brussels Hfdstedelijk Gewest ingediende premieaanvraag vr de renvatie van het wnmilieu OF 2. c. Kpie van het vlledige dssier van de bij het Brussels Hfdstedelijk Gewest ingediende subsidie vr werken tt behud van een beschermd ged 3. Kpie van de vrlpige belfte van tekenning van de gewestelijke premie 4. Kpie van de gedetailleerde raming van het vrlpige bedrag van de gewestelijke premie, vergezeld van de kpieën van de bestekken 2 en ft s vrzien van een stempel van de Stad Brussel (zie p 4). 4. In te vullen gegevens en bij dit frmulier te vegen dcumenten Nader te bepalen hedanigheid van de aanvrager 3 : Een vlle eigenaar, naakte eigenaar f vruchtgebruiker:..... Een vereniging van mede-eigenaars:. 2 Vr de gewestelijke premie vr de renvatie van het wnmilieu mgen deze gedetailleerde raming en de bestekken uitsluitend betrekking hebben p de vrgevel van het ged. 3 Kruis de hedanigheid van de aanvrager aan en verduidelijk het verband tussen de aanvrager en het desbetreffende ged. 3
Een privaatrechtelijke natuurlijke f rechtspersn die al dan niet in het Brussels Hfdstedelijk Gewest is gedmicilieerd en huder is van een geregistreerde handelshuurvereenkmst die ng 6 jaar lpt: Een privaatrechtelijke natuurlijke f rechtspersn die huder is van een erfpachtvereenkmst: 4
Tabel in te vullen dr de dienst Stedenbuw van de stad Brussel!!Alleen p afspraak!! Gelieve het frmulier, de bestekken en de kleurenft s van het ged mee te brengen Cntact : Departement Stedenbuw Technische inlichtingen Administratief Centrum Anspachlaan 6 1000 Brussel T : 02/279.29.29 De werken die het vrwerp uitmaken van de gemeentelijke premieaanvraag vr de verfraaiing f de renvatie van gevels 4 : zijn nderwrpen aan de aflevering van een stedenbuwkundige vergunning zijn niet nderwrpen aan de aflevering van een stedenbuwkundige vergunning Datum:.. Naam en hedanigheid van de ambtenaar:.. Adres van het betreffende gebuw: Onderwerp van de werken:.. Referentie van de stedenbuwkundige vergunning: Opmerkingen van de dienst Stedenbuw:.. Handtekening van de ambtenaar: Stempel van de gemeente: 4 Kruis het juiste vakje aan. 5
Bij de aanvraag te vegen dcumenten: 1. Een dr de ntvanger der registratie en dmeinen (Regentschapsstraat 54, 1000 Brussel) afgeleverd eigendmscertificaat vr het hele ged 2. Relevante kleurft s vrzien van een stempel van de Stad Brussel (zie p 4) van de te renveren f p te knappen vrgevel (frmaat 10/15 f 13/18) 3. Een drsnede van het gebuw met vermelding van de nummers van de buren, de bestemming van elke verdieping van het gebuw, de breedte en de hgte van de gevel 4. Een nauwkeurige beschrijving van de begde werken en de gebruikte technieken/materialen 5. De gedetailleerde bestekken van de werken vrzien van een stempel van de Stad Brussel (zie p 4), die in naam van de aanvrager dr een aannemer zijn pgesteld. De bestekken meten de naam van de aannemer, zijn btw-nummer, zijn adres en het werfadres bevatten, evenals de beschrijving van de vr elke pst gebruikte technieken, methdes en materialen. 6. In vrkmend geval, een kpie van de stedenbuwkundige vergunning 7. In vrkmend geval: - hetzij het akkrd van de (mede-)eigenaar(s) vr de p hun ged uitgeverde werken - hetzij een kpie van de ntulen van de beslissing van de algemene vergadering van mede-eigenaars 8. In vrkmend geval, een kpie van de vlmacht van de ndertekenaar van de aanvraag 9. In vrkmend geval, een kpie van de statuten van de privaatrechtelijke rechtspersn 10. In vrkmend geval, een kpie van de geregistreerde erfpachtvereenkmst 11. In vrkmend geval, een kpie van de huurvereenkmst 12. In vrkmend geval, een kpie van de geregistreerde handelshuurvereenkmst met een minimale lptijd van 6 jaar vanaf de datum van indiening van de aanvraag Gedaan te 6
Op (datum) (gelezen en gedgekeurd) (handtekening van de aanvrager) 7