Naam :... Gehuwd/samenwonend met : Adres :.. Telefoonnr/GSM : IBAN : BE...

Transcriptie

1 DUURZAAM RENOVEREN Vr inlichtingen kan u steeds terecht in de Wnwinkel, Welzijnshuis, Abingdnstraat 99, 9100 Sint-Niklaas tijdens de peningsuren f telefnisch p AANVRAAG TOT HET BEKOMEN VAN EEN STEDELIJKE PREMIE DUURZAAM RENOVEREN VOOR WIE GEEN TOELAGE KAN KRIJGEN VAN WONEN-VLAANDEREN (na uitvering van de werken, binnen de 12 maanden na factuurdatum aan te vragen) Naam :... Gehuwd/samenwnend met :.. Adres :.. Telefnnr/GSM : IBAN : BE... heeft werken uitgeverd in het kader van duurzaam renveren aan de wning gelegen te Adres renvatiewning :... Buwjaar :... Niet-geïndexeerd KI :. (Kadastraal inkmen maximaal EUR) Naam huurder :... Telnr/GSM huurder :... Huurprijs renvatiewning : (enkel indien eigenaar niet bewner ) De aanvrager is: eigenaar bewner eigenaar niet bewner Dcumenten als bijlagen: kpie van nederlandstalige facturen met vermelding van de technische vrwaarden (verplicht) keuringsattest ADMINISTRATIE

2 Premie duurzaam renveren wrdt aangevraagd vr: de eerste keer de vierde keer de tweede keer de vijfde keer de derde keer De aanvrager verkreeg reeds eerder een: stedelijke premie vr vlgende werken:. Renvatie- en/f Verbeteringspremie van de Vlaamse verheid De premie zal integraal wrden teruggevrderd indien: - de aanvrager vr de wning een renvatie- f verbeteringspremie van de Vlaamse verheid heeft bekmen vrdat de stedelijke premie duurzaam renveren werd aangevraagd; - de aanvrager vr de wning een renvatie- f verbeteringspremie van de Vlaamse verheid heeft bekmen binnen de 5 jaar na uitbetaling van de stedelijke premie duurzaam renveren. Datum en handtekening (datum) (handtekening) 2

3 Renvatieadres:... OVERZICHTSLIJST INGEDIENDE FACTUREN (Nederlandstalig) (let p: GEEN kasticketten) Het is ndzakelijk dat de technische vereisten hiernder ingevuld, terug te vinden zijn p de factuur! Dakwerken (enkel met dakislatie) Het betreft een plat dak Aanbrengen van een winddicht nderdak Plaatsen dakislatie Islatie uit nagreibare grndstffen (materiaal :.... ) Hut afkmstig uit duurzaam beheerde bssen Dakislatie R-waarde* m²k/w ( 4 m²k/w) Naam aannemer f leverancier * Buitenschrijnwerk *dient verplicht vermeld te wrden p de factuur Natuurverven f aanverwante natuurlijke afwerkingsprducten Hut afkmstig uit duurzaam beheerde bssen Hgrendementsglas U-waarde* W/m²K (max. 1,1 W/m²K) Naam aannemer f leverancier * Weren van ptrekkend vcht *dient verplicht vermeld te wrden p de factuur Naam aannemer f leverancier * *dient verplicht vermeld te wrden p de factuur 3

4 Gevelwerken (enkel met islatie) Plaatsen gevel- f buitenmuurislatie Natuurverven f aanverwante natuurlijke afwerkingsprducten Islatie uit nagreibare grndstffen (materiaal :. ) Hut afkmstig uit duurzaam beheerde bssen Gevel- f buitenmuurislatie R-waarde* m²k/w ( 1,3 m²k/w) Naam aannemer f leverancier * (incl BTW) Nutsleidingen (EGW) *dient verplicht vermeld te wrden p de factuur Keuringsattest Naam aannemer f leverancier * (incl BTW) *dient verplicht vermeld te wrden p de factuur Hemelwaterinstallatie Vlledige dakppervlakte aangeslten (indien niet: mtivering) Plaatsen hemelwaterput (indien niet: mtivering) Plaatsen pmp Hrizntale dakppervlakte (gegevens dr aanvrager zelf) Vlume van de hemelwaterput * Welke aansluitingen zijn vrzien (gegevens dr aanvrager zelf) Wc, wasmachine, buitenkraan, andere Naam aannemer f leverancier * *dient verplicht vermeld te wrden p de factuur 4

5 Hernieuwbare prductie-energie: Ftvltaïsche panelen (znnepanelen) Naam aannemer * (incl BTW) Ik verklaar p eer dat: het dak van mijn wning geïsleerd is met een R-waarde van minstens 3,5 m²k/w er dubbele beglazing aanwezig is er hgrendementsverwarming in de wning is (handtekening aanvrager) Warmtepmp *dient verplicht vermeld te wrden p de factuur kpie van ingevulde en ndertekende premieaanvraag warmtepmp Eandis (verplichte bijlage!) Merk Warmtepmp * COP bepaald dr * EN CETIAT Type warmtepmp: * Warmtepmp type lucht/water Warmtepmp type water/water Warmtepmp type bdem/water COP:. (min 3,1) COP:. (min 4,3) COP:. (min 4,3) Naam aannemer * Ik verklaar p eer dat de warmtepmp niet gebruikt wrdt vr zwembadverwarming f actieve keling (handtekening aanvrager) *dient verplicht vermeld te wrden p de factuur 5

6 Znnebiler Kpie van ingevulde en ndertekende premieaanvraag znnebiler Eandis (verplichte bijlage!) Naam aannemer * Datum factuur en factuurbedrag* Ik verklaar p eer dat de znnebiler niet gebruikt wrdt vr zwembadverwarming (handtekening aanvrager) *dient verplicht vermeld te wrden p de factuur 6