Premie voor de plaatsing van muurisolatie Maatschappelijk kwetsbare doelgroepen AANVRAAGFORMULIER PREMIE

Transcriptie

1 Premie voor de plaatsing van muurisolatie Maatschappelijk kwetsbare doelgroepen AANVRAAGFORMULIER PREMIE Dit document volledig in BLOKLETTERS invullen, ondertekenen en terugsturen naar: Dienst Leefmilieu, Stadsbestuur Aarschot, Ten Drossaarde 1, B-3200 Aarschot Uitvoeringsadres (Indien verschillend van adres aanvrager) Straat:... Nr.:... Busnr.:... Postcode:... Gemeente:... Gegevens woning / muurisolatie 1) De woning, wooneenheid of woongebouw waar de investering gedaan werd, is op het elektriciteitsnet aangesloten: vóór 01/01/2006 ná 01/01/2006 2) Type woning: eengezinswoning appartement 3) Voeg in bijlage de EAN-code toe van de wooneenheid waarop deze investering betrekking heeft: ) Bouwjaar woning van de woning: vóór 01/01/2006 ná 01/01/2006 5) De premie wordt aangevraagd voor de plaatsing van: spouwmuurisolatie buitenmuurisolatie 6) De isolatiematerialen werden geplaatst door (vink aan): mezelf op datum (voltooiing):.../.../... de volgende aannemer: Bedrijf:... 1

2 Gegevens aanvrager Naam:... Voornaam:... Straat:... Nr.:... Busnr.:... Postcode:... Gemeente:... Telefoon:... Gsm: De premie mag gestort worden op mijn bankrekeningnummer: (Zonder uw bankrekeningnummer kan de stad Aarschot de premie niet uitbetalen) IBAN:... BIC:... Ik ben: Ik ben: de eigenaar / een vereniging van mede-eigenaars de huurder de vruchtgebruiker een beschermde afnemer Het gezamenlijk belastbaar inkomen 1 van al de in de woning gedomicilieerde natuurlijke personen bedroeg... euro (aanslagjaar voorafgaand aan factuurdatum). Aantal personen ten laste:... personen. Ondertekening Inbreuken op de correctheid van de gegevens die vermeld worden in dit aanvraagformulier kunnen leiden tot terugvordering van de premie en eventueel verdere vervolging. Datum:... /... /... Aanvrager premie: Eigenaar (ingeval de aanvrager van de premie de huurder / gebruiker van het pand is): Naam/voornaam: Handtekening: Het gezamenlijk belastbaar inkomen van het aanslagjaar voorafgaand aan de factuurdatum mag niet hoger liggen dan euro, te verhogen met euro per persoon ten laste. 2

3 Bijlagen (!) Onderstaande documenten zijn verplicht toe te voegen: Bijlage 1 Verklaring op eer (zie verder). Bijlage 2 Attest van de aannemer indien van toepassing (zie verder). Bijlage 3 Kopie van de factuur 2. Bijlage 4 1 foto van de werken. Bijlage 5 Kopie aanslagbiljet(ten) ten bewijze van het gezamenlijk belastbaar inkomen van al de in de woning gedomicilieerde natuurlijke personen (aanslagjaar voorafgaand aan factuurdatum). 2 d.i. een kopie van alle facturen met vermelding van het merk, het type / soort, het aantal vierkante meter, de Rd-waarde/Lambdawaarde, de dikte en de kostprijs van de isolatie. Een offerte, leveringsbon of pro-forma-factuur worden niet aanvaard! Op de factuur worden duidelijk de verschillende kamerentiteiten (badkamer, woonkamer, keuken) vermeld. 3

4 BIJLAGE 1 VERKLARING OP EER Ik,... (naam en voornaam), verklaar: dat de muurisolatie werd geplaatst conform de voorwaarden en bepalingen als opgenomen in het premiereglement (besluit van de gemeenteraad Aarschot van 23 mei 2016 houdende de gemeentelijke premie voor energiebesparende maatregelen in bestaande wooneenheden plaatsing van muurisolatie voor maatschappelijk kwetsbare doelgroepen ). dat ik een premieaanvraag heb ingediend bij volgende instanties (vink aan): de netbeheerder voor de plaatsing van spouwmuur- of buitenmuursiolatie; de Vlaamse Overheid Verbeteringspremie voor woningen. Datum:... /... /... Naam en voornaam:... Handtekening:... 4

5 BIJLAGE 2 ATTEST VAN DE AANNEMER (MUURISOLATIE) Gegevens aannemer (vul in) Bedrijf:... Btw-nummer: BE0... Straat:... Nr.:... Busnr.:... Postcode:... Gemeente:... Telefoon:... Gsm: Website:... Uitvoeringsadres (vul in) Straat:... Nr.:... Busnr.:... Postcode:... Gemeente:... Gegevens muurisolatie (vink aan/vul in) Als muurisolatiesysteem werd gebruik gemaakt van volgend(e) materia(a)l(en): Minerale wol Glaswol EPS (expanded polystyrene) PIR (polyisocyanuraat) PUR (polyurethaan) Andere:... Merk:... Type:... Bio-ecologisch (vink aan): Ja Neen -waarde (ingeval spouwmuur):... W/mK (<of= 0,065). Rd-waarde (ingeval buitenmuur):... m2k/w (>of= 2). Verdere gegevens plaatsing: Totale oppervlakte (geplaatst):..,. vierkante meter Aantal lagen plaatsing: lagen 5

6 Datum van de werken (vul in) Datum van de werken:... /... /... Kostprijs (vul in)... euro incl. btw. Handtekening Ik verklaar hierbij muurisolatiematerialen te hebben geplaatst op het hoger vermelde uitvoeringsadres. Het geplaatste materiaal voldoet aan de normen en eisen zoals vermeld in de bepalingen als beschreven in het besluit van de gemeenteraad Aarschot van 23 mei Datum:... /... /... Handtekening aannemer:... 6