qg NedertandseVereniging - I" voor ReumatoLogie - -rr - juni I zestiende jaargang I kwartaalmagazine 2013 l2 NEDERTANDS TIIDSCHRIFT VooR Inhoudsopgave Voorwoord Een passie voor botten:'laat de eerste fractuur de laatste zijn' Established rheumatoid arthritis: long-term outcome and biological therapy in daily practice Valuation of quality of life in rheumatoid arthritis Nieuwe inzichten de behandeling van de ziekte van Bechterew met anti-tn F-medicatie Artrose: nieuwe inzichten betreffende stratificatie van patiënten en obesitas als risicoíactor Slijtage van een oud paradigma: artrose is meer! Voor de volledige inhoudsopgave, zie pagina 2 3 6 t'l t5 l8 22 1 Nederlandse Vereniging voor Reumatologie Divisie Nederlandse Health Professionals in de Reumatoloqie
Slijtage van een oud paradigma: artrose is meer! W.K.H.A. Hilberdink, R.G. van der Meulen-Dilling, J.R. Veldink, S. Hilberdink, M. Kloppenburg SAMENVATTING werd artrose echter gezien als een relatiefeenvoudig, leeftijdsgerelateerd, degeneratief Sinds twee decennia neemt het inzicht in het ontstaan en beloop van artrose een enorme vlucht. Langzamerhand is men geproces' resulterend in verlies van kraakbeen. 'slijta- het alom eens dat artrose een vrij complexe aandoening is, Deze weor and tear-gedachte maalcte dat de ziekte waarbij de factor'mechanische belasting' een steeds bescheidenerol krijgt toebedeeld. In dit licht bezien doet de Engelsspectief, niet bijster interessant gevonden werd. [] arrrose, zowel uit onderzoeks- als behandelpertaf ige term osteoarthrifrs de aandoening veel meer recht dan Sinds ongeveer twee decennia is er echter sprake de term'artrose': is sprake van een complexe aandoening van een paradigmashift: in toenemende mate is er welke multifactorieel bepaald wordt. Slechts de aanduiding aandacht voor andere factoren. waaronder inflammatoire factoren, die bij artrose een rol spelen (gewrichts)slijtage misstaat volledig. Toch is voor vele zorgverleners de werkelijkheid van de naast de mechanische factoren. [4-7] Arhose wordt spreekkamer volhardend. Met patiënten wordt nog steeds nu vooral gezien als een multifactoriëel bepaalde gesproken over'slijtage'. Ook in diverse studieboeken en op aandoening. In het verlengde hiervan wordt de websites van gerenommeerde instituten zien we het onterechte gebruik van het woord slijtage terug. Dit kan leiden discutabel. Oorspronkelijk sprak men van secun- dassificatie in primaire en secundaire artrose tot een onjuiste ziekteperceptie bij patiënten met artrose en daire artrose \ryanneeí het ontstaan voorafgegaan staat daarmeeen adequate behandeling de weg. In dit was door een aandoening of operatie. Bij primaire artikel wordt gepleit voor uitbanning van het gebruik van het arhose was er geen aanwiisbare provocerende woord slijtage en wordt een voorzet gegeven hoe in lekentaal factor. [8-ro] Wanneer artrose beschouwd wordt de aandoening artrose is uit te leggen. als een multifactoriëel bepaalde aandoening ga je ervan uit dat er bij iedere patiënt een of meerdere HISTORIE VAN HET VAKJARGON risicofactoren (systemischen lokale biomechanische) aanwezig zijn, waardoor de omschrijving In 196o schreefdr. f.f. de Blécourt over artrose, destijds arthrosis deformans, het volgende: 'Men van 'primaire arbrose' niet houdbaar is. moet zich overigens hoeden voor het wekken van moedeloosheid bij de patiënt; daarom is In de EUIAR Compendium on Rheumatic het bv. onjuist, teveel de nadruk te leggen op de Diseases wordt, wij vertaald, de volgende definitie "slijtage"-factor; dit woord vermijde men liever gegeven van artrose: 'Arhrose is een reumatische geheel'. [r] aandoening, die gekenmerh wordt door beschadigingen van het gewrichtskraakbeen gecombineerd Uit artikelen van rond rgoo (!) wordt duideliik dat men toen een onderscheid ging maken tussen inflammatoire en degeneratieve aspecten van en vorming van botuitsteeksels aan de gewrichts- met reacties (sclerose) van het onderliggende bot reumatische aandoeningen. [z] Over het algemeen randen. Tegenwoordig wordt arrrose gezien als een orgaanaandoening vanwege het optreden van W.K.H.A. Hilberdink, BHS, MFI fysiotherapeut, Paramedisch Centrum voor Reumatologie pathologische veranderingen, zoals spierzwahe, en Revalidatie, Groningen ligamentaire laxiteit, milde synoviitis, meniscusdegenerati en veranderingen in de pijnverwer- Mevrouw R.G. van der Meulen-Dilling, BHS, MFï fysiotherapeut, Sint Maartenskliniek, Nijmegen, Paramedisch Centrum voor Reumatologie en Revalidatie, Groningen, Maatschap Fysiotherapie & Manuele therapie Velperweg, Arnhem wordt deze visie onderschreven. [rz] king'. [rr] Ook in Nederlandstalige leerboeken J.R. Veldink, BHS, MMI fysio- en manueel therapeut, Paramedisch Centrum voor Reumatologien Revqlidatie, Groningen, docent fysiotherapie, Hanze Hogeschool, Groningen SLIJTAGE IN DE SPREEKKAMER S. Hilberdink, BHS, fysiotherapeut en psycholoog i.0., Paramedisch Centrum voor Reumatologien Revalidatie, Groningen, manager Centrum voor Aangepast Sporten'Ability' wordt als een multifactoriëel bepaalde aandoe- Ondanks het feit dat artrose tegenwoordig gezien (CASA Hilberdink), Groningen ning, waarbij de (bio)mechanische component Mevrouw prof.dr. M. Kloppenburg, reumatoloog, afdeling Reumatologie, Leids Universitair een bescheiden, doch niet onbelangrijke, plaats Medisch Centrum. Leiden inneemt, wordt zowel in de literatuur als in
officiële rapporten en op websites van vooraanstaande instituten met grote regelmaat de term '(gewrichts)slijtage' gebezigd. Als illustratie geldt de beschrijving in Van Dale Groot woordenboek van de Nederlandse taal:'ar.tro.se (de; v), chroni sche, degeneratieve, niet door ontsteking verooïzaakte gewrichtsaandoening (m.n. bij mensen op gevorderde leeftijd), synoniem: gewrichtsslijtage. In de dagelijkse praktijk hebben we frequent te maken met patiënten met arlrose die niet adequaat geinformeerd zijn en derhalve onjuiste cognities hebben over hun artrose. Surfen op het internet levert vaak informatie op van twijfelachtige kwaliteit, maar patiënten geven ook vaak aan dat hun idee over arrrose gebaseerd is op de informatie verstrekt door professionele hulpverleners. Een simpele internetsearch via Google met de zoekterm 'artrose' laat uiteraard een enorme diversiteit aan informatie zien. Helaas is de informatie van toonaangevende instituten zoals het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) onjuist. lnhet Nationaal Kornpas Volksgezondheid (een product van het RIVM) staat bijvoorbeeld:'arrrose of gewrichtsslijtage (ICD-ro code Mr5-Mr9) is een van de meest voorkomende gewrichtsaandoeningen (...)'. trll Wanneer je de zoekterm 'slijtage' googelt dan vind je als eerste hit de volgende omschrijving op Wikipedia: 'Slijtage is het (ongewenst) eroderen van materiaal door een actie van een ander lichaam. De studie naar slijtage heet tribologie (wrijvingskunde). Om slijtage te voorkomen, kan men voorwerpen bedekken met harde materialen (zie hardheidsschaal van Mohs). Dit wordt coaten genoemd. Een andere methode is smering, waarbij er een (meestal vloeibare) laag tussen de lichamen bestaat. Bij 'slijtage' binnen de gewrichten van het menselijk lichaam spreekt men van artrose. Echte slijtage komt niet voor in het menselijk lichaam.'[r4] Tabel r Overzícht van rtchtlijnen betrffinde a.rtrose met adequate termínologíe.':' Bron faartal Titel Opvallende Opmerkingen termen KNGF KNGF NOV/CBO NHG 20ro 2OII zoot zoo8 Richtlij n Artrose heup-knie Standaard Beweeginterventie Artrose Diagnostiek en behandeling van heupen knieartrose Standaard niet-traumatische knieoroblemen bij volwassenen Primaire artrose Ter discussie stellen van dassificatie primaire/secundaire artrose Ter discussie stellen van classificatie primaire/secundaire artrose in hoofdstuk Ëtiologie Aandacht voor multifactoriële en inflammatoire aspecten ACR 2012 EUI.Á,R OARSI NICE/NHS zoo8 zoot Recommendations for the Use of Non - pharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Ituee EUIÁ,R evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report ofa task force of the EUIAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (E SCISIT) OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines Osteoarthritis xde referenties zijn op te vregen bij d.e correspond.erende auteur ; vervlanng ajeon ngen: ACR: Arnencan College for Rheumatology KNGF: Konínkh.jk N ederlands Genootschap voor Fysíotherapíe EULAR: European League Agaínst Rheumatism N OV : N ederlandse Orthop aedische Verenigíng OARSI; Osteoarthnils Research Society Intematíonal C B O : Centroal B egeleídingsorgaan NICE; National Institutefor Health and Clinica.l Excellence N H G : N ederlqnds Huisqrtsen Genootschap NHS: Nqtional Health Servíce 23
De Engelstalige richtlijnen en aanbevelingen van de American College for Rheumatology (ACR), de European League Against FJreumatism (EUIAR), de Osteoarthritis Research Society International (OARSI) en National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE/NHS) zijn wij van termen als wear and tear en primary/secondary osteoarthrítis (OA\'. Het Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) evídence report over Treatment of Prímary and Secondary Osteoarthritis of the knee r;irt zoot wordt door de AHRQ niet meer als up-to-date beschouwd, maar is wel als bron gebruikt voor de richtlijn van de American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS)(tabel r en z). Tot slot dient te worden opgemerkí dat in de diverse leerboeken, zoals onder andere gebruih in de opleidingen fysiotherapie, de gezochte termen frecluenter voorkomen. [r5-r9] ZIEKTECOGNITIES EN VOORLICHTING In haar oratie tot aanvaarding van het hoogleraarsambt op 8 maart zor3 stelt prof.dr. M. Kloppenburg het volgende: 'De huidige hypothese Ook is met de zoektermen '(gewrichts)slijtage' en is dat het artroseproces ontstaat ten gevolge van 'primaire/secundaire arlrose' gezocht in de hui een disbalans tussen aíbraak- en reparatieprocessen in kraakbeen en bot. In het dagelijks leven dige richtlijnen van diverse beroepsgroepen. De zoekíermen worden niet gevonden in de richtlijnen van het Koninklijk Nederlands Genootschap nue aanmaak en afuraak van weefselbestanddelen ontstaan er microbeschadigingen, die door conti- voor Fysiotherapie (KNGF), de Nederlandse worden gerepareerd. Wanneer het lichaam niet in Orthopaedische Vereniging (NOV), het Centraal staat is om de beschadigingen te herstellen dan BegeleidingsOrgaan (CBO) en de standaard van ontstaat een arlrotisch gewricht. Wanneer een het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). mens ouder wordt loopt hij steeds meer beschadigingen op, terwiil hii minder goed in staat Blijkbaar gebruiken professionals, ondanks de geformuleerde richtlijnen, in de spreekkamer is deze te repareren. Dus met deze hypothese onjuiste terminologie wat betreft hun uitleg over is goed te begrijpen dat arlrotische gewrichten arfrose, meer bij ouderen worden gezien. Echter vaak Ook in de KNGF-standaard Beweeginterventíe ontstaan artroseverschijnselen al op jonge leeftijd, Artrose komt de zoekterm niet voor, in tegenstelling tot de richtlijn van Vereniging Bewegingsleer dat er 9o-jarigen zijn zonder een enkel arffotisch terwijl we ook hebben gezien in de 85+-studie Cesar, waar de term sliitage wel wordt gebruikt. gewricht. Het proces is dus veel complexer en veïoudering is maar een deel van het verhaal.' Uit een in Engeland verricht onderzoek onder mensen met arlrose bleek dat (artrotische) gewrichtsklachten meer werden beschouwd als een onvermijdelijk aspect van veroudering dan als symptomen van een ziehe. Daarnaast werd 'slijtage' het vaakst als oorzaak van artrose benoemd. [zo] Het lijkt voor de hand te liggen te veronderstellen dat het zinvol is om voorlichting te geven aan mensen met dergelijke overtuigingen alvorens hen een beweegprogrammaan te bieden. Immers, in hun overhriging is beweging toch juist de oorzaak in plaats van de aangewezen behandeling van 'slijtage' en is er toch niks aan het ouder worden te veranderen? Voorlichting blijh een belangrijk onderdeel van de behandeling te zijn. Voorlichting, als enige interventie geeft verbetering in functie en ervaren gezondheid bij mensen met artrose. fzt,zzl Tevens vormt voorlichting een belangrijk onderdeel van de behandeling van arrrose; dit geldt zowel voor vermindering van klachten als voor stimulering tot meeï bewegen. Ter verbetering Tobel z. Overzícht van ichtlíinen betreffende artrose met inadeqwate tenninolo4te.x Bron faartal Titel Gebruikte termen Opmerkingen VBC AHRQ 2oo4 2007 Richtlijn Cesar & Artrose heup en knie Treatrnent of Primary and Secondary Osteoarthritis of the Knee *De referentíes zijn op tevrogenbij de corresponderende auteur (gewrichts)slijtage Genoemd in bijlage r van deze richtlijn: samenvatting voor patiënten Primary/SecondaryHet AHRQ evidence report over OA 'Treatrnent of Primary and Secondary Osteoarthritis of the knee' uit zoot wordt door de AHRQ niet meer als upto-date beschouwd, maar is wel als bron gebruikt voor de richtlijn van de AAOS Verklaing ajkortingen: V B C : V ereniging Bewegingsleer Cesar AHRE Agency for Heqlthcare Reseorch ond Quality AAOS: Arnerícan Acodemy of Orthopedic Surgeons 24
van zelfmanagement dient door middel van voorlichting en oefentherapie een positievere houding en ruimere theoretische en praktische kennis ten aanzien van de aandoening te worden bewerkstelligd. [23] Daarnaast zorgt voorlichting, indien er naar zelfmanagement wordt gestreefd, voor een vermindering van de zorgkosten. [24] In de KNGF- Standaard B eweeginterventíe artrose wordt omschreven dat voor het realiseren van een actieve leefstijl men in de voorlichting met name de mythe 'dat het altijd slechter wordt in de tijd en dat er niets aan te doen is' ontkracht moet worden. [25] SLIJTAGE: EEN VERSLETEN BEGRIP Dit artikel kan gezien worden als een pleidooi om de woorden 'slijtage' en 'veroudering' niet meer in verband te brengen met de aandoening arlrose. Immers, indien mensen arlrose als een vorm van'slijtage' beschouwen en een onvermiidelijk onderdeel van het ouder worden, kan verwacht worden dat men het belang van een verandering in beweeggedrag niet inziet. De volgende tekst, letterliik geciteerd uit de informatie op de website van het CHECK-onderzoek [26], zou als voorbeeld kunnen dienen om in lekentaal uit te leggen wat artrose is. 'Artrose is een aandoening van het hele gewricht, waarbij schade aan en verlies van gewrichtskraakbeen het meest kenmerkend is. Dit píoces gaat vaak langzaam, maar kan ook heel snel verlopen (: progressief verlies van kraakbeen). Daarnaast treden er veranderingen op in de kwaliteit van het bot onder het kraakbeen (sclerose) en ontstaat er uitgroei aan de randen van het bot (osteofyten). Door aíbraak van het kraakbeen en prikkeling vanuit het bot kan er een gewrichtsontsteking ontstaan. Ook zien we vaak een verminderde spierkracht en een verzwakking van de gewrichtsbanden. Bij sommige mensen overheerst de kraakbeenschade, bij anderen de botveranderingen en weer bij anderen de ontsteking of verschillende combinaties hiervan. Veel mensen denken dat artrose'gewoon' slijtage is en dat er niets aan te doen is. Dat je er "gewoon" mee te maken krijgt als je ouder wordt. Dit is een groot misverstand. De oorzaken van artrose zljnnog grotendeels onbekend. Ook is het onduidelijk waaïom sommige mensen er al zo 1'ong mee te maken krijgen en anderen niet.' Voor de minder cognitief bedeelden zou de volgende uitleg in jip-en-janneketaal uitkomst kunnen bieden. 'Uw klachten hebben te maken met de ziekte artíose. Deze zielte heeft niets te maken met slijtage. Uw schoenzolen,... ja, die slijten, uw gewrichten niet! Wel worden uw gewrichten slechter van kwaliteit. Het is daarom belangrijk dat u met een fysiotherapeut een beweegplan opstelt...'. De referenties zijn op te vra.gen bij de corresponderende auteur. CORRESPONDENTIE W.K.H.A. Hilberdink, BHS, MPT Paramedisch Centrum voor Reumatologie en Revalidatie Helper Molenstraat z5 97zrBT GRONINGEN Tel.: (o5o) 527 o5 o6 E-mail: info@pcrr.nl 25