KORZYBSKI Oplossingsgerichte therapie bij patiënten met een chronische psychiatrische problematiek Eindwerk aangeboden ter afronding van de opleiding Oplossingsgerichte cognitieve therapie Bruggeman Roos en Van Belle Lien Academiejaar 2010-2011
INHOUDSOPGAVE Inleiding 1. Casuïstiek 2. Specificatie van patiënten met een chronische problematiek 2.1 Definitie 2.2 Patiënten met een chronische psychiatrische problematiek 2.3 Patiënten met somatoforme stoornissen 2.3.1 Begripsvorming 2.3.2 Gelijkenissen en verschillen tussen de twee categorieën van psychiatrische patiënten 2.3.3 Onderscheid berusting en acceptatie 3. Specificatie van oplossingsgerichte therapie 3.1 Iedereen heeft autopoëtische of zelfhelende krachten 3.2 Iedereen is uniek 3.3 Problemen en oplossingen zijn van een totaal andere orde 3.4 Keuzevrijheid van de patiënt 3.4.1 Keuzevrijheid en pathologie 3.4.2 Het Brugse model van keuzevrijheid 4. Gewoontetheorie 4.1 Gewoontevorming 4.2 Psychotherapie en gewoontes 4.3 Gewoontes bij patiënten met een chronische problematiek 5. Methoden en technieken 5.1 Onderscheid problemen en beperkingen 5.2 Complimenten geven en uitzonderingen bevragen 5.3 Mirakelvraag 5.4 Schalen 5.5 Drie vragen om gelukkig te leven 5.6 Hoop induceren 5.7 First session formula task 5.8 Coping Besluit Dankwoord BIBLIOGRAFIE 2
Inleiding Centraal in dit eindwerk staat het oplossingsgericht werken met patiënten met een chronische problematiek. We starten met een algemene definitie over chroniciteit. Hierin maken we een onderscheid tussen patiënten met een chronische problematiek en patiënten met somatoforme stoornissen. Daarna stellen we het oplossingsgerichte model voor. Dit passen we toe op beide groepen patiënten met een chronische problematiek. De belangrijkste concepten zijn de zelfhelende krachten van patiënten, hun uniciteit, problemen en oplossingen zijn van een andere orde en keuzevrijheid. In een volgend deel belichten we de gewoontetheorie. Ten slotte staan we uitvoerig stil bij de methoden en technieken voor de behandeling van patiënten met een chronische problematiek. Aan de hand van casusmateriaal willen we aantonen dat het oplossingsgerichte model bruikbaar en werkbaar is in de behandeling van patiënten met een chronische problematiek. Hiervoor belichten we de casus van een vrouw met een complexe chronische problematiek (Emma) en iemand met een somatoforme problematiek (Sonja). 3
1. Casuïstiek De eerste casus betreft Emma, een vrouw van 58 jaar. De klachten waarmee ze zich aanmeldde waren angsten, gevoelens van uitputting, schuldgevoelens, problemen met afgrenzen en depressiviteit. Deze vrouw had een moeilijke jeugd met seksueel misbruik, affectieve verwaarlozing en misbruik van psychoactieve stoffen (vooral alcoholmisbruik) op jonge leeftijd. Ze had op het moment van aanmelding verschillende psychiatrische ziekenhuisopnames achter de rug, enkele naar aanleiding van suïcidepogingen. Later in de therapie werd ook meer duidelijk dat er sprake was van een onderliggende persoonlijkheidsproblematiek met hoofdzakelijk borderline kenmerken. De volgende casuïstiek gaat over Sonja, een 49-jarige vrouw. Ze meldde zich aan met klachten van aanhoudende vermoeidheid en pijnen. Op het moment van aanmelding had ze vier maanden bijna continu geslapen. Sonja legt de lat voor zichzelf heel hoog. Ze deed een job waarvoor ze zich mateloos inzette. Al jaren had ze last van slaapproblemen en lag ze vaak te piekeren over het werk. Ook in haar sociaal leven was dit een erg actieve vrouw. Tot op heden voelt ze zich vaak ongemakkelijk in sociale situaties en heeft ze angst voor negatieve evaluaties. Daarnaast is ze perfectionistisch ingesteld en angstig om fouten te maken. In de loop van de therapie werd bij haar de diagnose CVS gesteld. 4
2. Specificatie van patiënten met een chronische problematiek 2.1 Definitie Wat betreft definiëring van het begrip chroniciteit vinden we in de literatuur drie inclusiecriteria, met name diagnose, mate van beperkingen en tijdsduur. Wat de diagnose betreft kenmerkt chroniciteit zich door psychische en emotionele stoornissen, zoals schizofrenie, bipolaire stoornis, langdurige depressiviteit. Daarnaast is er vaak sprake van comorbiditeit met alcoholafhankelijkheid en drugsverslaving. De mate van beperkingen toont zich in het psychisch functioneren en beperkingen in een aantal basisvaardigheden van het dagelijks leven, zoals: sociale interactie, zelfzorg, werken en vrije tijd. Om het criterium tijdsduur te bepalen, nam men enkele decennia geleden de duur van een opname in een residentiële setting. Tegenwoordig komt de duur van de ambulante behandeling binnen de geestelijke gezondheidszorg in aanmerking. (Theunissen J.R. e.a.(2008). p. 3-4) Voor de specificatie van patiënten met een chronische problematiek sluiten we ons aan bij de definities van Kroon H. e.a.: het gaat om mensen met langdurig bestaande psychische stoornissen en beperkingen, waardoor zij zich zonder hulp niet in redelijke mate staande kunnen houden in de samenleving en er is sprake van een psychiatrische stoornis volgens DSM, actuele psychische stoornissen, beperkingen in het sociaal functioneren, een chronisch beloop van de ziekte en contact met de geestelijke gezondheidszorg in de afgelopen twee jaar met behandelvrije perioden van maximaal een half jaar. ( Kroon H. e.a. (1998). p. 199-211) Bij Emma is het duidelijk dat het hier gaat om een langdurig bestaande psychiatrische stoornis. Ze heeft reeds verschillende opnames achter de rug, zowel op een PAAZ als in psychiatrische ziekenhuizen. Dit over een periode van meer dan 25 jaar. Bij Sonja was er nog geen voorgeschiedenis in de hulpverlening. Intussen loopt de ambulante begeleiding vier jaar. De eerste twee jaar verliep de behandeling in een opwaartse beweging. Sonja slaagde erin kleine activiteiten terug op te nemen. De vermoeidheidsklachten en pijnen bleven onderliggend steeds aanwezig. Na een zware ontgoocheling ging het de laatste twee jaar eerder bergaf. Sonja kreeg ook depressieve klachten. Dit is een van de mogelijke in stand houdende factoren van de vermoeidheidsklachten. Geleidelijk aan komt ook daarin terug wat opening. Het is duidelijk een behandeling met vallen en opstaan waarbij er gedurende die vier jaar sprake is van beperkingen in het functioneren op verschillende terreinen. We kunnen dus zeker spreken over chroniciteit. 2.2 Patiënten met een chronische psychiatrische problematiek Bij patiënten met een chronische psychiatrische problematiek zijn existentiële keuzes en symptoomgedrag niet conform. Existentiële keuzes kunnen we vertalen in antwoorden op vragen als: Hoe zou u willen dat uw kinderen u herinneren? of Welk beeld zou u willen dat uw man/vrouw/collega van u zou meedragen? of Welk soort man/vrouw wilt u zijn?. Bij patiënten met een chronische problematiek zien we vaak een onrealistisch toekomstperspectief; ze willen bijvoorbeeld nooit meer depressief zijn, willen nooit meer angstig zijn. Bij anderen zien we dat ze stagneren in de hopeloosheid, dat er geen andere toekomst meer bestaat dan de huidige situatie. Bij mensen met een chronisch depressieve problematiek ontstaat er vaak een tunnelvisie. Hun bestaan wordt vaak gekenmerkt door een gevoel van leegte, uitzichtloosheid en zinloosheid. De constante in het leven van Emma is haar hondje. Haar kinderen wensen haar niet meer te zien, relaties lopen steeds op de klippen en met haar moeder heeft ze een ambivalente relatie. Door de zorg voor haar hondje groeide het idee een luxueus hondenhotel op te richten op een eiland. De voorstelling die ze hierover maakte was weinig realistisch. Het ideale beeld van het hondenhotel zag 5
er als volgt uit: een groot gebouw, zonder verdieping, volledig in glas. In het interieur een salon met verschillende rode zeteltjes, op een verwarmde en verlichtte marmeren vloer. In het midden ervan een grote fontein waaruit de hondjes konden drinken. Er zou steeds klassieke muziek spelen. In de eetkamer zou er een lange tafel staan met voor elke hond een gepersonaliseerde stoel en voor elk een eetbakje met een tekening van zichzelf erop. In de slaapzaal komen verschillende kinderbedden, met voor elke hond een zacht deken. Daarnaast zou er ook een moderne badkamer zijn, volledig in het wit. Rond het hotel wenste Emma een groot zwembad te zetten, met allemaal palmbomen er rond. 2.3 Patiënten met somatoforme stoornissen 2.3.1 Begripsvorming Chronische problematiek zien we ook terug bij patiënten met somatische aandoeningen. Vaak is hun leven opgebouwd rond lichamelijke klachten. We willen hier dieper op ingaan, gezien er steeds meer doorverwijzingen komen vanuit de eerste lijn naar de geestelijke gezondheidszorg. Soms komen patiënten met moeilijk te duiden en te verklaren klachten, zoals klachten van extreme vermoeidheid, futloosheid en chronische pijn bij de huisarts terecht. De patiënten zelf geven vaak een lichamelijke oorzaak als verklaring. Ondanks vele onderzoeken werd geen lichamelijke oorzaak voor de klachten aangetoond, waardoor deze patiënten onvoldoende reageren op reguliere lichaamsgerichte behandelingen. Artsen zullen daardoor vaak de klachten toeschrijven aan psychologische problemen, omdat er lichamelijk niets aantoonbaar is. Voor de patiënt begint hier vaak de lijdensweg van vele medische onderzoeken, omdat ze willen bewijzen dat er wel een fysische oorzaak is. Het is de taak van de hulpverlener om de onrust die deze patiënten ervaren ernstig te nemen. Het is belangrijk om begrip te tonen voor hun rusteloosheid, onzekerheid en angst. Ze hebben immers al een lange, vermoeiende weg afgelegd. Voor de omschrijving van somatisatie volgen we de definitie van Lipowski, 1988: De neiging om lichamelijk onwelbevinden en symptomen te ervaren en uit te drukken die niet door pathologische bevindingen worden ondersteund, ze toe te schrijven aan lichamelijke ziekte, en er medische behandeling voor te zoeken. (Van der Feltz-Cornelis, C. e.a (2008). p.42) De DSM-IV onderscheidt vijf somatoforme stoornissen. De conversiestoornis (= symptomen of klachten m.b.t. willekeurige spieren of zintuigen), de somatisatiestoornis (= voorgeschiedenis van talrijke lichamelijke klachten gedurende vele jaren, o.a. pijnklachten en maag-darmklachten), de pijnstoornis (= pijn op één of meer plaatsen in het lichaam), hypochondrie (= preoccupatie met de opvatting of vrees een ernstige ziekte te hebben) en tot slot dysmorfofobie (= stoornis in de lichaamsbeleving). (Vandereycken, W. e.a (2008). p.293-326). Er bestaan ook twee restcategorieën, met name de ongedifferentieerde somatoforme stoornis (een of meer lichamelijke klachten, zoals vermoeidheid, verlies van eetlust en na medisch onderzoek zijn de symptomen niet eerder toe te schrijven aan een bekende somatische aandoening) en de somatoforme stoornis niet anderszins omschreven. Een aantal van de onverklaarde lichamelijke klachten komen tot uiting in syndromen zoals het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) en fybromyalgie. Het is erg moeilijk voor deze patiënten zich voor te stellen hun leven verder uit te bouwen met de functionele beperkingen die ze door deze klachten ervaren. Tot op heden is CVS niet opgenomen in de DSM-IV. Volgens ons kan CVS ondergebracht worden onder de categorie ongedifferentieerde somatoforme stoornissen. 6
2.3.2 Gelijkenissen en verschilpunten tussen de twee categorieën patiënten met een chronische problematiek Er zijn gelijkenissen merkbaar tussen de patiënten met somatoforme klachten en patiënten met een chronische psychiatrische problematiek. Vaak heeft de eerste categorie van patiënten, als ze in de hulpverlening komen een onrealistisch toekomstperspectief. Enerzijds kan dit de vorm aannemen van het altijd vrij willen zijn van lichamelijke klachten. Anderzijds kan het ook bestaan uit het idee volledig vast te zitten in de hopeloosheid. Nog een gelijkenis met de chronisch psychiatrische patiënten is dat ook de existentiële keuzes niet in overeenstemming zijn met het beeld dat er is van hun beperking of probleem. Bij beide categorieën is het belangrijk dat de patiënt niet enkel kijkt naar wat hij wil laten verdwijnen uit zijn leven (symptomen, problemen en beperkingen), maar hoe hij verder een leven wil opbouwen rond zijn problemen of beperkingen. Een eerste fase bij de behandeling van patiënten met chronische problemen is gericht op stabilisatie. Een heel belangrijk onderdeel hiervan is acceptatie en zelfzorg. Kenmerkend bij bepaalde patiënten met een somatoforme problematiek zijn de niet-accepterende gedachten zoals: zich moe of niet moe voelen, ik moet blijven doorgaan, van die ziekte moet ik snel en volledig genezen, op een dag wordt alles weer precies zoals vroeger. (Van Houdenhove, B. (2009)). De behandeling is er in deze eerste fase op gericht de niet-accepterende gedachten te corrigeren. We stellen hierbij de vraag aan de patiënt welke gedachten helpend zouden kunnen zijn. Daarnaast moet voldoende aandacht besteed worden aan rouwverwerking. Stabiliseren houdt ook het leren doseren van activiteiten in. Als de klachten voldoende gestabiliseerd zijn bij patiënten met een somatische problematiek, kan de focus uitbreiden naar het progressief opbouwen van de fysieke conditie. Dit is de tweede fase van de behandeling. Samen met de patiënt wordt gezocht naar haalbare kleine doelstellingen. Zo ontstaan kleine succeservaringen. Patiënten kunnen een constructieve copingstijl ontwikkelen met het gevoel zelf meer controle te hebben over hun situatie. Ook bij patiënten met een chronisch psychiatrische problematiek zijn pas bij een zekere stabiliteit de eerste stappen naar verandering mogelijk. Er zijn ook verschilpunten tussen beide categorieën. Bij patiënten met een chronische problematiek zien we soms dat ze zich vaker gewonnen geven als ze geconfronteerd worden met problemen. Bij hen zien we meer een vorm van berusting en de gedachte ik kan het niet meer aan. Bij patiënten met een somatoforme stoornis daarentegen zien we een grotere wil en verlangen naar een actief leven. Ze zijn niet geneigd te stoppen en reageren niet op lichamelijke signalen. Vaak zijn het mensen die voor de klachten een uiterst actief leven hadden. Het besef dit te moeten loslaten, en op een veel minder niveau te moeten functioneren vormt vaak een rouwproces op zich. Bij Sonja overheerste in het begin een nogal verlammend toekomstperspectief. Werken, een actief sociaal leven hebben en het huishouden runnen, wilde ze opnieuw opnemen. Ze wou ernaar streven hetzelfde niveau te halen als voor de klachten. Haar existentiële keuze was het beeld van zichzelf als actieve vrouw. Dit lag mijlenver verwijderd van hoe ze zich nu voelde met die klachten. 2.3.3 Onderscheid berusting en acceptatie In het therapeutisch proces is het van het grootste belang onderscheid te maken tussen acceptatie en berusting. Als therapeut verwachten we niet de aanvaarding van de symptomen bij de patiënt als zijnde een vaststaande toestand. Dit zou neerkomen op berusting in de situatie, wat geen wenselijk objectief is. Bij patiënten met somatoforme stoornissen zien we vaak dat ze een nutteloze strijd 7
voeren tegen hun situatie. Hun typisch hanteringsgedrag wordt gekenmerkt door vermijden van activiteit en overmatig rusten, afgewisseld met periodische overactiviteit. Acceptatie betekent aanvaarden dat het is zoals het is, met de mogelijkheden en beperkingen die zich nu presenteren. Hoe het verder zal verlopen kunnen we niet voorspellen. Dit aanvaarden is een noodzakelijke stap voor verandering. Acceptatie is geen passieve manier om je bij de ziekte neer te leggen, maar een eerste stap op weg naar herstel. In het begin verzette Sonja zich heel erg tegen haar ziekte. Op betere dagen ging ze haar fysieke grenzen overschrijden. Zo deed ze dan bijvoorbeeld een hele strijk en ging ze nog uitgebreid koken. De dagen erna voelde ze dan een grote terugval. Het hopeloze gevoel dat het nooit meer zou verbeteren, kwam dan heel sterk op de voorgrond. Sonja slaagde er nauwelijks in tot activiteit te komen. Ze had het idee dat het toch geen zin meer had om te proberen iets aan haar situatie te veranderen. Dit uitte zich in meer passiviteit, de zetel moeilijk uitkomen, weinig buitenkomen, zich afsluiten van sociaal contact. Deze toestand van berusting duurde een hele periode. Door dit te bespreken werd Sonja zich geleidelijk aan bewust van dit wisselende patroon. Op die manier leerde ze geleidelijk aan haar beperkingen te aanvaarden. Zo kon ze ook terug haar eigen mogelijkheden zien. Ze leerde stapsgewijs kleine, haalbare stapjes in het hier en nu te formuleren. Bijvoorbeeld: een kwartiertje plooiwerk, een aantal minuten fietsen op de hometrainer, een wandeling om brood naar de bakker. 3. Specificatie van oplossingsgerichte therapie 3.1 Inleiding Het oplossingsgerichte model is gegroeid vanuit de zoektocht naar werkzame factoren in therapie. Onderzoek van Duncan en Miller toont aan dat een van de belangrijkste werkzame elementen de therapeutische relatie is. Specifieke modellen of technieken zijn ondergeschikt aan deze therapeutische relatie. De grondhouding van een therapeut is respectvol, authentiek, empathisch en onvoorwaardelijk. Het is belangrijk open te staan voor de gedachten en het gedrag van de patiënt. Zeker bij patiënten met chronische problemen is het tonen van respect en persoonlijke integriteit primordiaal. De omgeving wordt vaak als zeer bedreigend ervaren. Het kunnen ervaren van veiligheid en vertrouwen in de therapeutische relatie is een voorwaarde om een proces van verandering op gang te brengen. Uit zelfbescherming blijven mensen met chronische psychische problemen vaak steken in hun symptomatisch gedrag. In verschillende therapeutische modellen spreekt men over weerstand wanneer de cliënt niet lijkt mee te werken aan de behandeling. Vanuit oplossingsgericht standpunt wordt dit gezien als feedback van de cliënt naar de therapeut. De therapeut moet bereid zijn dit gedrag van de cliënt te zien als waardevolle therapeutische informatie. Het is een signaal van de patiënt naar de therapeut dat er geen aansluiting is met de redenen waarvoor hij hulp zoekt. Een cruciale vraag in elke sessie is wat er nuttig kan zijn op dat moment voor de patiënt. Vanuit het gegeven dat de therapeutische relatie een van de belangrijkste werkzame factoren is, vertrekt oplossingsgerichte therapie vanuit de doelstellingen en verwachtingen van de patiënt. Het is belangrijk op dezelfde golflengte te zitten als de patiënt. Zo kan de therapeut mandaat verwerven, wat betekent dat de patiënt bereid is mee te werken aan zijn eigen behandeling. Weerstand is een teken dat de therapeut nog niet voldoende mandaat heeft verworven. (Hubble, M. A. Duncan, B. L. Miller, S. D. (1999) en (Dolan, Y. M. (1985). p. 1-15). Mandaat verwerven betekent niet zomaar alles van de cliënt aanvaarden. Het is wel respect tonen voor de eigenheid en doelen van de cliënt. En als deze doelen ons onrealistisch lijken, met de cliënt in onderhandeling te gaan, eerder dan hem aan te vechten, en onze doelen neer te planten. Als hulpverleners erin slagen een goeie 8
onderhandeling aan te gaan, vanuit respect voor de cliënt en zijn doelstellingen, is het goed mogelijk dat meer mandaat zal verworven worden. (Le Fevere de Ten Hove, M. (2007). p. 13-15). 3.2 Iedereen heeft autopoëtische of zelfhelende krachten De oplossingsgerichte therapie gaat er van uit dat de patiënten voldoende zelfhelende krachten in zich hebben om te komen waar ze zelf wensen te komen. In het leven zien we twee tendensen. Enerzijds streven mensen naar homeostase. Bij patiënten merken we frequent het vasthouden aan hun symptoomgedrag, omdat dit hen een houvast geeft. Hypothetisch kunnen we stellen dat het symptoom een betekenis heeft voor de patiënt. Anderzijds is er de tendens naar evolutie, naar verandering. Tussen beide tendensen is er een constant spanningsveld. Dit zelfhelend proces van behoud en streven naar verandering zorgt ervoor dat patiënten op zoek gaan naar alternatieven voor hun symptoomgedrag. Hier lopen ze vaak in vast. Het aankloppen bij professionele hulpverlening is een eerste stap in de richting van verandering. Bij patiënten met een chronische problematiek zien we dat ze op een of andere manier toch standhouden in hun gepercipieerde uitzichtloze situatie. Vaak zien we dat deze patiënten zich niet of slechts in beperkte mate bewust zijn van hun oplossingsgerichte vaardigheden. Het is de taak van de therapeut een context te creëren om de sterktes en mogelijkheden van de patiënt naar boven te brengen en hem te laten ontdekken hoe hij dit vroeger ook al (meestal onbewust) gebruikte om problemen op te lossen. Ondanks de blijvende vermoeidheid en pijnen slaagt Sonja er toch in een vast dagschema aan te houden. Op de vraag hoe ze dit volhoudt, antwoordt ze dat ze verder haar leven betekenis wil geven, hoe moeilijk het ook gaat. Ze zou ook de hele dag in de zetel of in bed kunnen liggen, maar daar kiest ze niet voor. Haar doorzettingsvermogen blijkt nu een bruikbare kracht in haar acceptatie- en veranderingsproces. 3.3 Iedereen is uniek Iedere persoon heeft zijn eigen manier van waarnemen, denken, voelen en oplossen. De focus binnen het oplossingsgerichte denken ligt op de eigen en unieke doelstelling van de patiënten. Deze doelstelling kan alleen de patiënt zelf bepalen. De weg die patiënten afleggen en de methoden die ze gebruiken om hun therapeutische doelstellingen te bereiken is ook een uniek proces. Het is de taak van de therapeut om open te staan voor de unieke wijze waarop een patiënt met zijn klachten en oplossingen omgaat. De therapeut is de gids binnen dit therapeutische proces. Tijdens perioden van stress, toegenomen angst, slapeloosheid en depressieve stemming grijpt Emma naar psycholeptica. Door het excessieve drinken krijgt ze af en toe een black-out. Tijdens een van die crisismomenten werd haar hondje ernstig ziek en kon ze het niet verzorgen. Ze voelde zich hierover erg schuldig en nam zich voor dit in de toekomst te vermijden. Ze besloot geen wijn en digestief meer te drinken en slechts drie glazen bier per dag. Het lukte haar om dit een periode vol te houden, af en toe was er recidief, maar door haar wil en inzet slaagde ze erin om het alcoholmisbruik te beperken. Ze deed aan self-talk en kon zichzelf hierdoor een halt toe roepen. 9
3.4 Problemen en oplossingen zijn van een totaal andere orde Winston Churchill schreef: The pessimist sees difficulty in every opportunity. The optimist sees the opportunity in every difficulty. Deze uitspraak beschrijft het denken in de oplossingsgerichte therapie. In dit therapiemodel staan niet de problemen, maar wel de oplossingen die de patiënt aanbrengt centraal. Analyse van problemen leidt niet noodzakelijk tot oplossingen. Oplossingen ontstaan vanuit het verlangen naar gewenst gedrag. Probleemanalyse kan wel een informatiebron zijn voor tools om oplossingen te bereiken. Bij de behandeling houden we rekening met de persoon van de patiënt vanuit een respectvolle houding. Dit vormt de basis van onze therapeutische relatie. We gaan na wat de patiënt werkelijk wil. Enerzijds focussen we ons op wat goed loopt bij de patiënt. Anderzijds proberen we gaandeweg een context te creëren waarin de patiënt opnieuw doelstellingen kan formuleren. Als de therapeut enkel problem-talk toelaat, zal dit vaak leiden tot het meedraaien in de negativiteit en het uitzichtloze van de patiënt. Indien we ons naast de problemen ook focussen op de resources en uitzonderingen van de patiënten zien we dat ze opnieuw tot andere perspectieven kunnen komen. In verschillende sessies met Sonja werd gewerkt rond haar piekergedrag. Hoe meer ze vertelde over het piekeren, hoe meer negatieve gedachten kwamen bovendrijven. Dit bracht vooral hopeloosheid en het idee dat het nooit zou verbeteren. Als therapeut deed ik een aantal suggesties om oefeningen te doen om beter met het piekeren te kunnen omgaan. De volgende sessie gaf ze aan dat de oefeningen niet zoveel effect hadden. In het gesprek kwam aan bod dat er wel een aantal momenten waren, waarop Sonja minder had gepiekerd, of het piekeren had kunnen stoppen. Bij navraag hoe ze dit had klaargespeeld, antwoordde ze dat ze op het idee gekomen was om verhaaltjes te verzinnen. Dit zorgde ervoor dat de piekergedachten tijdelijk verdwenen. Bij moeilijke momenten gebruikt ze nu het verzinnen van verhaaltjes om zich beter te voelen. Dit geeft haar het gevoel dat ze er zelf kan aan werken en meer controle heeft over het piekeren. 3.5 Keuzevrijheid van de patiënt 3.5.1 Keuzevrijheid en pathologie Pathologie kunnen we definiëren als het ervaren van onvermogen bij patiënten om keuzes te maken, bijvoorbeeld dwangmatig gedrag. Patiënten zitten vast in een rigide denk- en handelingspatroon dat hen veel lijden bezorgt. Ze zien geen alternatieven of mogelijkheden meer om een ander pad te bewandelen. Specifiek voor patiënten met een chronische problematiek is dat ze meestal niet meer kunnen terugvallen op vroegere patronen. Het klachtenpatroon bestaat al lang en hun leven is volledig gericht op deze klachten met als gevolg dat ze geen uitweg meer zien. De mogelijkheid om keuzes te maken is fundamenteel voor oplossingsgerichte therapie. Vaak zoeken patiënten een therapeut omdat ze niet uit de impasse geraken: ze zijn overspoeld door verdriet, kunnen nog maar in een richting denken. Ze hebben het gevoel vast te zitten in hun problemen en geen keuzemogelijkheden te hebben om eraan te ontsnappen. Als ze terug in de mogelijkheid verkeren om keuzes te maken, krijgen ze terug meer grip op hun leven en verdwijnt de lijdensdruk. Indien nieuwe gewoontes ontstaan in de loop van de therapie, is het noodzakelijk deze veelvuldig te herhalen. Dit tot deze gewoontes voldoende geïnstalleerd zijn. Zo staan patiënten steviger in hun schoenen om uiteindelijk vrij te kunnen kiezen tussen de ongewenste vroegere patronen en de nieuwe gewenste gewoonte. Het gevoel dit te kunnen, is heel belangrijk voor het genezingsproces. De taak van de therapeut is om een context te creëren, zodat de patiënt ervaart keuzes te kunnen maken. Het is uiteindelijk de patiënt zelf die zorgt voor verandering. 10
Elk jaar gaat Sonja samen met haar partner op reis naar Spanje. Dit geeft haar telkens een grote rust en ze slaagt er ook in te genieten van kleine dingen. De lichamelijke klachten en vermoeidheid zijn echter ook daar aanwezig. Dit toont aan dat Sonja daar onbewust de keuze maakte om anders met haar klachten om te gaan. In verschillende therapiesessies werd hierbij stilgestaan. Dit om een context te creëren waarbij Sonja zich bewust kon worden dat ze ook anders met haar klachten kon omgaan. 3.5.2. Het Brugse model van keuzevrijheid Het Brugse model van de keuzevrijheid gaat uit van de samenhang tussen de waarneming van de realiteit (perceptie), het toekennen van betekenissen (semantische keuze) en het nemen van handelingsbeslissingen (pragmatische keuze). (Isebaert, L. (2007)). Figuur 1: Samenhang tussen de waarneming (perceptie) van de realiteit, de betekenisverlening (semantische keuze) en de beslissing die aan de handeling (actie) vooraf gaat (pragmatische keuze). (Isebaert, L. (2007)). De taak van de therapeut is om het keuzeproces van de patiënt te ondersteunen. Enerzijds kunnen we dit doen door de semantische keuze van patiënten te verbreden. Dit wil zeggen dat we een positieve betekenis geven aan de keuze. We kunnen aan het probleem een andere omschrijving geven, het bekijken in de context, het schuldgevoel wegnemen en positief connoteren. Zo bieden we inspiratie tot het maken van andere keuzes. Het symptoom krijgt op die manier een andere betekenis. Anderzijds kunnen we dit doen door de pragmatische keuze te beïnvloeden. Dit betekent dat we de patiënt bewust kunnen maken dat hij positieve keuzes kan maken op het niveau van handelen. De patiënt bepaalt bijvoorbeeld zelf wanneer hij komt, of hij alleen wenst te komen of met andere leden van het systeem, of hij een huiswerkopdracht uitvoert of niet. Semantische keuze en pragmatische keuze beïnvloeden elkaar constant. Als patiënten erin slagen andere betekenissen te geven aan de realiteit, gaan ze ook andere keuzes maken op het vlak van handelingen. 11
Doorheen het afgelegd hulpverleningsparcours hebben velen een diagnose gekregen. Diagnoses zijn statisch en geven hulpverleners en patiënten het gevoel dat verandering niet mogelijk is. Vaak gaan patiënten zich identificeren met hun klachten en diagnose. Ze hebben vaak een heel sterke ziekteidentiteit. Dit laat weinig ruimte om zichzelf nog te kunnen zien als mensen met competenties en vaardigheden om te zoeken hoe ze beter met hun beperkingen kunnen omgaan. De hopeloosheid van patiënten komt vaak voort uit het gevoel geen keuze meer te hebben. Oplossingsgerichte therapie focust niet op deze onmogelijkheid, daarentegen wel op wat patiënten kunnen doen om hun situatie te verbeteren of om anders met hun klachten om te gaan. Sonja vertelde in een van de sessies dat haar leven vroeger ook geen leven was. Ze voelde zich toen geagiteerd, had het constant druk. Ook op reis kon ze het drukke leven niet loslaten en wou ze alles gezien hebben. Ze kon ook niet meer genieten van haar partner. Ze voelde zich hierbij schuldig en had het gevoel hem veel tekort te doen. Door de negatieve perceptie van Sonja op haar vroegere leven, konden we werken rond haar semantische keuze. We herkaderden het probleem door het te bekijken in een andere context en door er een positieve betekenis aan te geven. Door haar ziekte was ze gedwongen om veel te rusten. Hierdoor bracht ze meer tijd door met haar partner, waardoor er meer diepgang in haar relatie ontstaan is. Haar partner vroeg haar twee jaar geleden ten huwelijk. De mogelijkheid werd gecreëerd om geleidelijk aan de semantische keuze te veranderen. Sonja gaf een nieuwe betekenis aan de diagnose CVS, waarbij ze besefte ook alles rustiger dan voorheen te kunnen aanpakken. Zo kon ze terug iets opbouwen (pragmatische keuze) en slaagde erin kleine stapjes te zetten naar verandering en deze geleidelijk aan uit te breiden (dagelijkse wandeling naar bakker, op hometrainer tot vijftien minuten per dag, eten maken, twee keer per week strijken). Ze kon de diepgang in haar relatie opnieuw appreciëren (semantische keuze). 4. Gewoontetheorie 4.1. Gewoontevorming We starten dit deel met een uitspraak van Luc Isebaert : De persoonlijkheid is de som van alle gewoontes. Bij onderzoek van het geheugen is men tot de bevinding gekomen dat elke gewoonte te maken heeft met neuronale circuits in de hersenen. De neuronale circuits die aan de basis liggen van het ontstaan van een gewoonte bestaan uit drie componenten, met name gedachten, gevoelens en gedrag. Gewoontevorming ontstaat door veranderingen in de sterkte van de verbindingen tussen neuronen, die ervoor zorgen dat herinneringen gecodeerd en opgeslagen worden in het centrale zenuwstelsel. Nieuwe synapsen, nieuwe dendrieten en nieuwe cellen ontstaan vóór het aanleggen van gewoontes. De synaptische verbindingen tussen de miljarden neuronen in onze hersenen vormen geen constanten, maar zijn onderhevig aan veranderingen als gevolg van de activiteit van de neuronen waarmee ze in verbinding staan. De mediale delen van de prefrontale cortex spelen een belangrijke rol in het integreren van informatie. Hier komen de cognitieve, emotionele en motivationele of gedragsimpulsen samen. Dit zijn ook de componenten waaruit een gewoonte bestaat. Gewoontes zijn voor een deel aangeboren (universeel, instinctief) en voor een deel aangeleerd. (LeDoux, J. (2002)). Het Brugs Model gaat er van uit dat alle gedragingen en gewoontes als hersenpatronen zijn opgeslagen, zoals bijvoorbeeld de vaardigheid om te fietsen. De gewoontes worden mee bepaald door de existentiële keuze die we maken. Deze vertrekken vanuit de persoon die we zouden willen zijn. De gewoontes die daarmee niet in overeenstemming zijn, worden gezien als ongewenst en onbevredigend. Als gewoontes gepaard gaan met ernstige belemmeringen in het dagelijks functioneren, kunnen we stellen dat deze gewoontes existentiële keuzes in de weg staan en dus pathologisch zijn. 12