Procesbeschrijving schap I. Algemeen Om het leeragentschap goed in de regionale organisatie te kunnen positioneren en om de desbetreffende taken goed te kunnen toedelen en uitvoeren is het wenselijk hiertoe een duidelijke procesbeschrijving en een concreet processchema op te stellen. Deze notitie beoogt hierin te voorzien. De op (datum) bestuurlijk vastgestelde nota Blussen met de billen bloot?! Kadernota organisatorisch leren Brandweer Limburg-Noord is bij de opstelling van deze procesbeschrijving als basis en kaderstellend document gebruikt. In de procesbeschrijving wordt de wijze van werken (schematisch en stapsgewijs conform de Plan-Do-Check-Act cyclus) aangegeven waarbij extra aandacht wordt besteed aan het volgen van de aanpak en de uitvoering van de verbeterpunten. II. Kwaliteitssysteem In het kwaliteitssysteem van de brandweer zijn de taken en werkwijze(n) van de organisatie op een duidelijke manier vastgelegd in procesbeschrijving(en). Deze procesbeschrijving van het leeragentschap kan dan ook worden beschouwd als integraal onderdeel van het kwaliteitssysteem van de Brandweer Regio Limburg-Noord. III. Het Leerproces Het leerproces is een belangrijke schakel in het gehele bedrijfsproces. Hierbij wordt als model gebruik gemaakt van de cirkel van Deming; de PDCA-cyclus. In dit model bestaat het leerproces uit de volgende onderdelen: 1. Input verzamelen 2. Analyseren / onderzoeken 3. Verbetervoorstel maken 4. Verbeteringen uitvoeren 5. Borgen 6. Rapporteren / communiceren In onderstaande figuur is dit leerproces schematisch weergegeven. Verder zijn de afzonderlijke stappen nader uitgewerkt en toegelicht 1. Input verzamelen - Gestructureerd - Centraal punt 5. Borgen - Bewaken voortgang - Kennisbank - Maatregelen effectief? 6. Rapporteren / communiceren - Onderzoeksresultaten, voortgang - Rapportage: focusdirectie / bestuur - Communicatie: focus werkveld 2. Analyseren / onderzoeken - Leermomenten - Knelpunt => Oorzaak - Trends 4. Verbeteringen uitvoeren - Binnen reguliere processen - Terugkoppeling naar/van werkveld 3. Verbetervoorstel maken - SMART - Prioriteit - Verantwoordelijkheid Figuur 1: leerproces 1
1. Input verzamelen Deze processtap betreft het verzamelen van alle mogelijk input. Het leeragentschap functioneert als centraal punt, verzamelt deze input en brengt hier de nodige structuur in aan. In onderstaand overzicht is aangegeven van welke inputbronnen en instrumenten hierbij worden gebruikt. In dit overzicht is bij elk onderwerp het instrument aangegeven en bij elk instrument de verantwoordelijke instantie waar deze input vandaan komt of de functionaris die primair verantwoordelijk is voor het leveren van deze input. Onderwerp / instrument 1) Opleiden / trainen/ oefenen Oefenevaluaties Oefenregistraties Profchecks 2) Arbo aspecten Registratie (bijna) ongevallen Warme RI&E RI&E duiken 3) Operationele voorbereiding Evaluaties procedures en instructies Storingenoverzicht 4) Repressie Incidentrapporten Incident evaluaties Klachten(overzicht) 5) Landelijke input Inspectie- en onderzoeksrapporten en toegepast onderzoek Evaluaties etc. andere regio s Landelijk netwerk leeragentschap 6) Overige signalen Regionaal netwerk leeragentschap Wandelgangen 7) Besturing Beleidsdoelen Normen Kwaliteitsniveau Eerst verantwoordelijke instantie of functionaris. Oefenleider (Regio, District, Korps) Oefenleider (Regio, District, Korps) Commandant (Regio, District, Korps) Arbocoördinator (Regio, District, Korps) Arbocoördinator (Regio, District, Korps) Arbocoördinator (Regio, District, Korps) Hoofd preparatie (Regio, District) Hoofd preparatie (Regio, District) (H)OVD HOVD, RCVD, Evaluator (multi) Hoofd repressie (Regio, District) IOOV, Onderzoeksraad voor veiligheid, Arbeidsinspectie, TNO, NIFV, Consument en Veiligheid, Politie, Justitie, etc. (Regio) (Regio) (Regio, District) (Regio, District) Commandant, Bestuur (Regio) Commandant, Bestuur (Regio) Commandant, Bestuur (Regio) Overzicht input Voor al deze onderwerpen geldt dat ze zoveel als mogelijk volgens een vaste werkwijze en in vaste formats worden vastgelegd en verzameld. 2
2. Analyseren en onderzoeken Door het leeragentschap wordt alle binnengekomen informatie geanalyseerd. Hierbij wordt allereerst gekeken wat daadwerkelijk het knelpunt (c.q. verbeterpunt) inhoudt. Dit is een belangrijke stap om te voorkomen dat er alleen symptoombestrijding plaatsvindt. Daarbij worden verdiepende vragen gesteld zoals: Hoe zwaar weegt het knelpunt? Is er bijvoorbeeld sprake van potentieel levensgevaar, of gevaar voor verwonding? Wat is de concrete onderliggende oorzaak? Is er relatie met andere incidenten of processen? Betreft het een incidenteel voorkomend knelpunt of is er een structurele trend te signaleren? Komen deze knelpunten ook in andere korpsen of regio s voor? Vaak kan dit van achter het bureau gebeuren maar af en toe is ook diepgaander onderzoek noodzakelijk. Hoewel de analyse op zich ook een vorm van input verzamelen betreft, is er echter vaak eerst een signaal dat aanleiding geeft voor een dergelijk onderzoek. Het analyseproces vindt dan tijdens dit onderzoek plaats. Structureel onderzoek naar brandverloop wordt ook tot deze processtap gerekend. Omdat hiervoor echter (nog) geen personele capaciteit beschikbaar is, wordt dit soort onderzoek in de regio Limburg-Noord vooralsnog niet uitgevoerd. Behalve dat uit de analyse van de input de nodige leerpunten kunnen worden gedestilleerd, kan hieruit ook worden geconstateerd dat onderdelen juist heel goed werken. Ook in die situatie is het goed te analyseren waar dat door komt. Het definiëren van verbeterpunten is dan wellicht minder aan de orde, maar het delen van deze informatie (communiceren) des te meer. Hiermee wordt immers bevorderd dat dit ook op andere momenten goed zal gaan De processtap van analyseren en onderzoeken eindigt in een geprioriteerde lijst met knelpunten, oorzaken en mogelijke verbetermaatregelen voor de belangrijkste knelpunten. Deze lijst wordt door het leeragentschap opgesteld waarbij qua prioritering een afweging wordt gemaakt tussen het effect van de betreffende verbetermaatregelen en de investering (in tijd en middelen) die voor het doorvoeren van deze maatregelen nodig is. Om het noodzakelijke draagvlak voor invoering van de verbetermaatregelen te verkrijgen vindt hierbij structureel overleg en terugkoppeling plaats; zowel met het brandweerveld als met de leidinggevenden. Voor specifieke situaties kan een apart onderzoeksrapport de output zijn van deze stap. 3. Verbetervoorstel maken De volgende stap is het maken van een keuze uit de mogelijke verbetermaatregelen en het omzetten daarvan naar concrete verbetervoorstellen. Hierbij wordt meegenomen dat niet elke verbetermaatregel even snel kan worden doorgevoerd en/of (snel) tot het gewenste resultaat zal leiden. Ten aanzien van de diverse verbetermaatregelen wordt in de kadernota organisatorisch leren grofweg onderverscheid gemaakt tussen de volgende maatregelvelden: Kennis- of vaardigheids-gerelateerd (korte termijn) K Procedure- of techniek-gerelateerd (middellange termijn) P Organisatie-gerelateerd (middellange tot lange termijn) O Gedrag/cultuur- gerelateerd (lange termijn) G 3
De indeling kan echter beter plaats vinden op basis van de zogenaamde Basic Risk Factors (BRF) zoals die worden gebruikt in de TRIPOD methodiek 1. Deze methodiek gaat uit van een bepaald aantal basisfactoren die ten grondslag (kunnen) liggen aan een ongeluk o.d. Uit onderzoek is gebleken dat deze factoren, de Basic Risc Factors, het hele spectrum van menselijke, organisatorische en technische onvolkomenheden dekken. Het goed toepassen van deze factoren vergt een strikte definitie die hieronder volgt. BRF Afk. Nederlands Omschrijving Relatie KPOG Design DE Ontwerp Ergonomisch (slecht) ontwerp van een gereedschap of P werktuig (gebruiksonvriendelijk) Hardware HW Uitrusting / Slechte kwaliteit, conditie, passend en aanwezigheid van P apparatuur materialen, gereedschap, werktuigen of onderdelen Maintenance MM Onderhoudssysteem Geen of inadequate uitvoering van onderhoudstaken en P Management reparaties Housekeeping HK Huishouden Geen of onvoldoende aandacht voor een schone en P / G opgeruimde werkomgeving Error Enforcing Conditions EC Voorwaarden die fouten in de hand werken Geen geschikte fysieke conditie en andere invloeden die een nadelig effect hebben op het functioneren van mensen. (navragen Luc Hanssen) P / O of K? Procedures PR Procedures Onvoldoende kwaliteit of beschikbaarheid van P Training TR Training / oefening procedures, richtlijnen, instructies, handboeken e.d. Geen of onvoldoende competenties (bekwaam) of ervaring onder de werknemers. Niet voldoende passend of inadequaat getraind Communication CO Communicatie Geen of ineffectieve communicatie tussen verschillende partijen Incompatible IG Niet te bereiken goals doeleinden Situatie waarin de werknemers moeten kiezen tussen de beste manier van werken (conform regels) aan de ene kant en productie, financiële, sociale, eigen en andere belangen aan de andere kant. Organisation OR Organisatie Tekortkomingen in de organisatiestructuur, filosofie, processen of managementstrategieën resulterend in adequaat of niet effectief management van het bedrijf Defences DF Verdedigingsmechanisme Basic Risk factors Geen of onvoldoende beveiliging van mensen, materieel en omgeving tegen de consequenties van operationele verstoringen De verbetervoorstellen worden SMART geformuleerd en toegewezen aan de managers van de reguliere processen binnen de organisatie. Dit borgt draagvlak en duidelijkheid in verantwoordelijkheid, maar voorkomt bovenal dat er voor elke verbeteractie aparte projectstructuren ontstaan. Output van deze processtap zijn concrete, SMART gedefinieerde verbetervoorstellen met daaraan gekoppeld één verantwoordelijke voor de uitvoering. Ook deze uitgezette verbetervoorstellen worden in een lijst bijgehouden. K K O O P / O 1 Groeneweg, J. (2002) Controlling the controllable. Preventing business upsets, fifth edition. Den Haag: Koninklijke De Swart. 4
4. Verbeteringen uitvoeren Hoewel dit misschien wel de meest essentiële stap in het leerproces is, wordt deze stap hier niet verder beschreven. Verbeteringen kunnen op veel verschillende manieren worden doorgevoerd, maar het betreft altijd verbetering van reguliere processen in de organisatie, of concrete activiteiten binnen deze processen. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de uitgezette verbeterpunten ligt primair bij de desbetreffende procesmanagers of proceseigenaren. Deze zijn uiteraard ook primair verantwoordelijk voor de bewaking van de voortgang van de onderhavige verbeterpunten. Voor de inbedding van het organisatorisch leren in de hele organisatie is de koppeling van deze processtap met de overige bedrijfsprocessen van wezenlijk belang. Output van deze stap is de daadwerkelijk doorgevoerde verbetering of actie en een terugkoppeling dat de uitgezette actie is uitgevoerd. 5. Borgen Borging heeft in dit kader een brede betekenis. Allereerst is het van belang om te monitoren hoe het verloop is van de uitgezette actiepunten. Op basis hier van kan er worden bijgestuurd en teruggekoppeld naar het verantwoordelijke management en het bestuur. Dit gebeurt door, vanuit het leeragentschap, structureel (per kwartaal) bij de desbetreffende procesmanagers of proces eigenaren navraag te doen naar de concrete stand van zaken van de uitgezette verbeterpunten. Daarnaast is het van belang de concrete lessen ook in een bibliotheek of kennisbank te verzamelen, zodat deze door iedereen geraadpleegd kunnen worden. Deze kennisbank dient gezien te worden als naslagwerk en niet als primair communicatiemiddel. Het vullen van deze kennisbank gebeurt door het leeragentschap. De (nieuwe) leerpunten en de uitgezette verbeterpunten worden maandelijks aangevuld en per kwartaal wordt de stand van zaken van de uitgezette verbeterpunten bijgehouden. Tenslotte moet er minstens steekproefsgewijs gekeken worden of de verbetermaatregelen ook effect hebben gehad. Dit gebeurt ook door het leeragentschap dat, in nauw overleg met de desbetreffende procesmanagers of proceseigenaren, 2 keer per jaar de effecten van de verbeterpunten die het laatste jaar zijn doorgevoerd evalueert. Deze processtap lust in wezen weer terug naar de processtap analyseren en onderzoeken. 5
6. Rapporteren / communiceren De laatste procesgang is rapporteren en communiceren. De lerende organisatie staat of valt bij goede communicatie en informatie uitwisseling en het maken van goede werkafspraken. Voor de informatie- en kennisuitwisseling wordt er binnen het leeragentschap een regionaal netwerk ingericht waarin van elk district een vertegenwoordiger zitting heeft. Dit regionaal kennisnet voert structureel overleg met een frequentie van 1 x per maand. Onder voorzitterschap van de regionaal leeragent worden in dit overleg de relevante en recente regionale en landelijke ontwikkelingen besproken en concrete afspraken gemaakt over de invulling van (onderdelen van) het leerproces. Behalve de continue aandacht en borging van het leerproces wordt hiermee tevens de betrokkenheid van het veld geborgd. De regionaal leeragent participeert in het landelijk Netwerk Regionaal schap van de NVBR. De overleggen en de contacten in dit netwerk bewerkstelligen de noodzakelijke borging van de landelijke communicatielijn. Met een frequentie van 4 x per jaar wordt structureel overleg gevoerd over de ontwikkelingen in den lande. Hierbij wordt specifiek aandacht besteed aan bijzondere projecten en recente incidenten die aanleiding geven om bepaalde zaken te verbeteren. Landelijk leeragent Regionaal leeragent Regio X Regionaal leeragent Regio Y Landelijk leeragentschap Regionaal leeragentschap Regionaal leeragent Limburg-Noord district 1 district 2 district 3 district 4 district 5 Figuur 2: Netwerk schap Vanuit dit landelijk netwerk worden werkgroepen geformeerd, ingevuld door specialisten vanuit de diverse regio s, die specifieke (ondermeer landelijke) onderwerpen en verbeterpunten concreet uitwerken. Dit met het doel om het beleid en de wijze van aanpak in dit kader landelijk af te stemmen en zo (veel) mogelijk te uniformeren. Omdat de opzet van het leeragentschap, zowel regionaal als landelijk, nog moet worden doorontwikkeld, is het aantal van deze werkgroepen nog onduidelijk. Datzelfde geldt voor de specifieke deelname daarin en de vergaderfrequentie alsmede voor de tijd die de diverse deelnemers hieraan moeten besteden. 6
Niet alleen binnen de betreffende netwerken en het leeragentschap zelf wordt veel in communicatie geïnvesteerd. Ook wordt er ook bijzonder veel aandacht besteed aan communicatie met het totale brandweerveld en met de desbetreffende proceseigenaren. Ten aanzien van de te leveren en geleverde input worden de aangeleverde rapportages en evaluaties zoveel mogelijk met de direct betrokkenen structureel besproken; om zodoende een goede analyse te maken. Verder wordt er aandacht besteed aan een structurele terugkoppeling naar brandweerveld over de prioritering en de stand van zaken van de uitgezette en doorgevoerde verbeterpunten. Behalve het desbetreffende reguliere overleg met de proceseigenaren, wordt hiertoe ook een structureel overleg met het management van de diverse districten gehouden; met een frequentie van 1 keer per kwartaal Voor een goede implementatie van het leeragentschap moet vooralsnog zeer veel aandacht worden besteed aan de ontwikkeling van de gewenste leercultuur in het algemeen en van het leeragentschap in het bijzonder. De noodzaak van organisatorisch leren moet organisatiebreed worden erkend en ondersteund en de werkwijze en organisatie van het leeragenschap moet nog uitgebreid worden toegelicht. De communicatie en het beleid moeten er op zijn gericht dat er door alle partijen geen drempel meer wordt gevoeld om ervaringen en leerpunten bespreekbaar te maken. Door hier tijdens de reguliere overleggen permanent de aandacht op te vestigen, zal dit zo veel mogelijk worden bevorderd. Tot slot wordt de nodige aandacht aan communicatie besteed door over de lerende organisatie en het leerproces op gezette tijden artikelen en publicaties te (doen) plaatsen in regionale en landelijke vakbladen, interne nieuwsbrieven enzovoorts. Zo wordt er in de klapwaker een vaste rubriek over leren en evalueren opgenomen. Verder speelt communicatie door het hele proces in de vorm van presentaties in themabijeenkomsten, beheer en onderhoud van de kennisbank, en dergelijke. Tot slot wordt er de nodige aandacht besteed aan het rapporteren, aan management en bestuur, over de stand van zaken van het proces in het algemeen en over specifieke incidenten of onderwerpen in het bijzonder. Er wordt halfjaarlijks gerapporteerd over de voortgang van uitgezette leerpunten, en jaarlijks wordt er een analyserapport opgesteld over de input en de output van het gehele voorgaande jaar alsmede over de trends en ontwikkelingen die hierin zijn waar te nemen. IV. Werkwijze en relatie met andere processen Voor de werkwijze van het leerproces wordt het Systeem voor Organisatorisch Leren (SOL) als model gehanteerd (zie figuur 3). In dit model zijn de verschillende elementen van het leerproces en de relatie met andere processen weergegeven. De leeragent is herkenbaar gepositioneerd als centraal verzamelpunt van input; rechtstreeks of via het leeragentschap. Concrete voorstellen, adviezen en rapportages komen tot stand met het leeragentschap als denktank en klankbordgroep. 7
Opleiden / oefenen / trainen Arbo Operationele voorbereiding Repressie Landelijke input Oefenevaluaties, oefenregistraties, profchecks (Bijna)ongevalsregistratie, warme RIE Evaluaties procedures en instructies e.d. storingenoverzic ht Incidentrap. Incidentevaluat. Klachtenoverz. Onderzoeks- en, Inspectierap. e.d. andere regio s. Overige signalen (algemeen, wandelgangen) schap Beleidsdoelen, normen, kwaliteitsniveau Besturing Kennisbank, specifieke info, (landelijke) publicaties (Bij)scholings- en oefenbehoefte, bijstelling beleids- of jaarplan Aanpassing procedures, werkinstructies, middelen Specifieke onderzoeksrapporten, cijferanalyses Voortgangsrapporten, beleidsadvies Relevante reguliere bedrijfsprocessen (proactie, preventie, preparatie, repressie, nazorg, bedrijfsvoering, besturing) Figuur 3: In- en output en samenhang processen 1 8
V. Organisatorische inbedding Voor de inbedding van deze taak wordt primair van de kernprocessen uitgegaan. Hierbij komt het leren het dichtst bij het proces nazorg. Leren kan dan ook als onderdeel van het proces nazorg worden beschouwd. Verder kan organisatorisch leren als integraal onderdeel van het kwaliteitssysteem van de Brandweer worden beschouwd. In de huidige overlegstructuur binnen de brandweer in Limburg-Noord zijn zowel nazorg als kwaliteit al gebundeld onder één commissie, te weten de commissie Nazorg & Kwaliteit. Onder deze commissie is het thema veilig repressief optreden gehangen, wat weer een link heeft naar de warme RIE (Arbo). In dit kader fungeert de programmacommissie Nazorg en Kwaliteit (tevens) voor het leeragentschap als de vereiste link naar het management van de brandweer. Concreet wordt deze link ingevuld door de voorzitter van deze programmacommissie Nazorg en kwaliteit, die als portefeuillehouder tevens zitting heeft in het Regionaal Management Team. De regionaal leeragent zit de commissie Nazorg en Kwaliteit weliswaar niet voor, maar kan voor het overige zijn rol prima vervullen. Hierbij wordt er (vooralsnog) van uit gegaan dat de districtsvertegenwoordigers in de programmacommissie Nazorg en kwaliteit in hun eigen district bij voorkeur (tevens) de rol van lokaal leeragent vervullen zodat een separaat overleggremium slechts in beperkte mate noodzakelijk is. Als de lokaal of districtelijk leeragent niet als vertegenwoordiger in de commissie nazorg en kwaliteit wordt aangewezen, wordt het leeragentschap in ieder geval op een andere adequate wijze in het management van het district geborgd. Ook in de kantoororganisaties worden, zowel op regionaal als op districtniveau, zo veel mogelijk de eerdergenoemde links aangehouden. Binnen het regiobureau brandweer is de formatieomvang voor het leeragentschap vooralsnog beperkt tot één fte. Dit wordt ingevuld door één functionaris die direct verantwoording is verschuldigd aan het hoofd van de afdeling risicobeheersing. In deze afdeling zijn behalve het leeragentschap tevens het bureau Proactie en Preventie en het bureau Preparatie, Repressie en Nazorg ondergebracht. Op districtelijk en op lokaal niveau werden voorheen op veel van de betreffende onderwerpen fracties van fte s ingezet. Denk hierbij aan coördinatie bedrijfsopvang, Arbo, kwaliteitsbeheer, incidentrapportages, evaluaties, etc. Veelal werden deze taken er door hoofden bij gedaan waardoor de te leveren capaciteit hiervoor regelmatig onder druk stond. Door deze fracties te bundelen met de noodzakelijke formatie voor organisatorisch leren, is het leeragentschap, ook op districtelijk niveau, stevig neergezet. 9