Gegevens rechthebbende Intakeformulier Achternaam Vrouw Man Voornamen Roepnaam Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mailadres Gegevens partner Achternaam Voornamen Roepnaam Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mailadres Burgerlijke staat Alleenstaand Alleenstaande ouder Samenwonend Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden Gescheiden Weduwe Weduwenaar Kinderen Voorletters Achternaam Geboortedatum BSN Thuiswonend Ja/Nee Jongen/Meisje
Huisdier(en) Hondenbelasting aangemeld Chip Andere huisdier(en) namelijk: Ja Nee Ja Nee N.v.t. Ja Nee N.v.t. Woonvorm/woonsituatie Samenwonend... Alleenwonend Thuiswonend bij ouder(s) Woonvoorziening/zorginstelling... Opvangcentrum... Kamers... Anders:... Verwijzende organisatie Organisatie Naam contactpersoon Vrouw Man Adres Postcode/plaats Telefoonnummer E-mailadres Correspondentie naar Betrokkene Verwijzer
Inkomsten per maand (eventuele opmerking op pagina 11) Naam bedrijf/instantie (ook soort uitkering vermelden) Netto salaris/uitkering aanvrager Bedrag per maand Netto salaris/uitkering partner Bijzondere bijstand Heffingskorting/IB aanvrager Heffingskorting/IB partner Zorgtoeslag Huurtoeslag Kindgebonden Budget Kinderbijslag Studietoelage Voorlopige teruggave Pensioen Alimentatie Andere inkomsten
Vaste uitgave per maand (eventuele opmerking op pagina 11) Naam bedrijf/organisatie Bedrag per maand Hypotheek Huur Gas Electra Water Ziektekostenverzekering Ziektekostenverzek.partner Televisie Internet Telefoon Mobiele telefoon Mobiele telefoon partner Gemeentelijke belastingen Waterschapslasten/rioolrecht Verzekeringen: - WA - Inboedel - Uitvaart - Opstal - Auto - - Kostgeld Alimentatie Reiskosten Kinderopvang CAK bijdrage Huisdieren Inschrijving woningzoekende Overige vaste lasten Betaalkenmerk
Overige financiële gegevens (indien van toepassing) Ja Nee N.v.t. Hebt u kwijtschelding gevraagd voor diverse (gemeente) belastingen en heffingen? Hebt u huurtoeslag aangevraagd? Hebt u zorgtoeslag aangevraagd? Hebt u aangifte inkomstenbelasting gedaan? Hebt u voorlopige teruggaaf geregeld bij de belastingdienst? Hebt u individuele inkomenstoeslag aangevraagd? Hebt u tegemoetkoming studiekosten aangevraagd? Bank- en kredietgegevens Rekeningnummer Soort rekening Saldo Datum saldo Voor elk rekeningnummer de kopie afschriften van de laatste 3 maanden meesturen Inloggegevens bank:
Schulden Ja Nee Hebt u schulden die niet meer door u afbetaald (kunnen) worden? Hebt u bovenstaande vraag met een "Ja" beantwoord, dan verzoeken wij u overzicht te geven van uw schulden. U kunt hierbij gebruik maken van de bijlagen op pagina 8-9 Schuldregeling: Ja Nee Aanvraag in behandeling Aanvraag afgewezen Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode/Plaats Telefoonnummer E-mailadres Reden afwijzing:
WSNP regeling: Ja Nee Aangevraagd Afgewezen Beëindigd WSNP Bewindvoerder: Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode/Plaats Telefoonnummer E-mailadres Reden afwijzing/beëindiging WSNP: Bezittingen Auto Motor Caravan Aanhanger Sieraden Antiek Spaarloonregeling Woning Aandelen Vorderingen op derden (ook privé) Overig (Op handen zijnde) Erfenis Opmerkingen:
Overige vragen (aanvullende opmerkingen op pagina 11) Strafbare feiten/strafrechtelijk onderzoek CJIB boetes (bekeuringen) en/of veroordeling rechter Inkomensbeslag Zo ja, welke schuldeisers: Aflossingsregelingen Schuldeisers Hoogte schuld Aflossing per maand Persoonlijke vragen Verslaving Lichamelijke beperkingen Hulp/begeleiding/mentor Onder behandeling/ medicijnengebruik
Kopieën van de volgende gegevens dient u toe te voegen Kopie identiteitsbewijs legitimatiebewijs voor- en achterkant Kopie identiteitsbewijs legitimatiebewijs voor- en achterkant partner Kopie identiteitsbewijs legitimatiebewijs voor- en achterkant kind(eren) Beschikking toeslagen Beschikking kinderbijslag SVB Beschikking voorlopige teruggave (heffingskorting) Jaaropgaven Kopie laatste aangifte IB/PVV belastingdienst Testament Actueel schuldenoverzicht Bank/giroafschriften van alle (spaar)rekeningen van de laatste drie maanden Bewijsstukken inkomen en overig inkomen van de laatste drie maanden Kopie huurcontract/huurspecificatie Eigen bijdrage CAK Polis aansprakelijkheidsverzekering Polis autoverzekering/bromfiets Polis inboedelverzekering Polis opstalverzekering Polis rechtsbijstandverzekering Polis reisverzekering Polis ziektekostenverzekering Polis uitvaartverzekering Z.O.Z.
Overige polissen van verzekeringen WOZ-waarde van de woning Bescheiden omtrent de hypotheek Beschikking alimentatie Kentekenbewijs motorvoertuig Gegevens schuldeisers 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Naam schuldeisers Registratienummer/ dossiernummer Hoogte schuld Aflossing per maand
Opmerkingen/aantekeningen Naar waarheid ingevuld op datum: Handtekening rechthebbende: Handtekening inwonende partner: (indien van toepassing)