European Resuscitation Council Richtlijnen 2000 Basic Pediatric Life Support Pediatric Advanced Life Support Neonatale Advanced Life Support Vertaling: Dr S-H Idrissi, D. Danshutter, D. Lauwaert, AZ VUB Losse bijlage bij Spoedgevallen JG 21-2
(I) Richtlijnen 2000 voor Basic Pediatric Life Support Inleiding Het ERC heeft in 1998 voor het laatst de richtlijnen gepubliceerd aangaande de reanimatie van kinderen [1]. De inhoud behandelt een advisory statement (aanbeveling of adviezen) vanwege het International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) [2]. Daaropvolgend hebben verschillende instanties, m.n. de American Heart Association, samen met vertegenwoordigers van het ILCOR een aantal evaluaties verricht gebaseerd op klinische waarnemingen en -feiten (evidence based evaluations) in de wetenschap der reanimatie. Dit heeft geleid tot de publicatie van de Richtlijnen 2000 voor cardiopulmonaire reanimatie en cardiovasculaire urgentiezorg in Augustus 2000 [3,4]. De Pediatric Life Support Working Party of the ERC heeft het document en begeleidende referenties bestudeerd en stelt hierbij de ERC richtlijnen voor de resuscitatie van kinderen aan te passen. Deze aanpassingen worden hiernavolgend voorgesteld. Er worden weinig belangrijke veranderingen genoteerd in de ERC richtlijnen, omdat sommige van de voorgestelde Richtlijnen 2000 aanpassingen reeds werden bekendgemaakt in Europa bij wijze van de in 1998 verschenen ILCOR advisory statements. Wijzigingen in de richtlijnen: De idee achter het doorvoeren van wijzigingen in de richtlijnen is gebaseerd op enerzijds overtuigende, nieuwe wetenschappelijke bewijzen en anderzijds, waar mogelijk een vereenvoudiging trachten uit te werken voor de bestaande richtlijnen, zodat ze gemakkelijker kunnen worden onthouden of getraind. Er is een zekere armoede aan oude en nieuwe experimentele gegevens waarmee de evolutie binnen de richtlijnen voor pediatrische resuscitatie kan worden uitgelegd. Vandaar ook dat sommige wijzigingen voortvloeien uit wetenschappelijk onderzoek bij proefdieren of gegevens verzameld uit studies bij volwassenen, dit laatste vooral om de congruiteit tussen volwassenen en pediatrische populatie waar nodig - te bewerkstelligen. De wijzigingen in Basic Life Support (de reanimatie zonder hulpmiddelen) voor babies en kinderen zijn als volgt; Vaststellen van hartstilstand door de afwezigheid van een voelbare hartslag: van leken wordt voortaan niet meer verwacht dat zij een pols palperen teneinde op die manier een hartstilstand vast te stellen. Het wordt hen ook niet meer aangeleerd. Dit geldt evenwel niet voor de professionele hulpverlener, van wie wordt verondersteld dat deze steeds onderzoekt of er nog een hartslag te voelen is. Voor zowel de leek als de professionele hulpverlener geldt dat men vooral naar tekens van circulatie zoekt. Verschillende studies hebben aangetoond dat leken zowel als professionele hulpverleners vaardigheid tekortkomen om adequaat de aan- of afwezigheid van een hartslag te determineren. De voelbaarheid of de eigenheden van een hartslag en globaal genomen bij een zuigeling of kind, leiden ertoe dat de interpretatie van de hartslag als enige indicator om al dan niet thorax-aandrukkingen te starten, onbetrouwbaar is. Daarenboven hebben de meeste studies tevens aangetoond, dat zelfs bedreven professionele hulpverleners meer dan 10 s nodig hebben om adequaat de aan- of afwezigheid van een hartslag te determineren [5-10]. Indicaties voor het starten van thorax-aandrukkingen: thorax-aandrukkingen dienen uitgevoerd te worden in afwezigheid van een hartslag, zo geen tekens van circulatie waarneembaar zijn of indien de hartfrekwentie ongeacht de leeftijd - en geassocieerd met tekens van hypoperfusie lager is dan 60 x/. Er dient opgemerkt te worden dat er geen wetenschappelijke argumenten zijn om te stellen dat een bradycardie met hartfrekwentie van 60 x/ de frekwentie is waarbij thoraxaandrukkingen gestart dienen te worden. Er werd voor deze waarde gekozen om redenen van eenvoud binnen training of memorisatie. Goed uitgevoerde doch nietgeindiceerde thorax-aandrukkingen zullen bij kinderen of zuigelingen zelden leiden tot ernstig letsel [11,12]. Techniek voor het uitvoeren van thorax-aandrukkingen bij het kind jonger dan 1 jaar: zo 2 of meer getrainde hulpverleners beschikbaar zijn, kan idealiter de techniek waarbij de duimen op het borstbeen worden geplaatst en de overige vingers de borst omvatten, worden aangewend (techniek van Thaler). Dierexperimenteel onderzoek zowel als occasionele bevindingen duiden er tevens op dat door het aanwenden van deze omcirkelende methode tijdens CPR, een verbeterde coronaire perfusie of een hogere systolische bloeddruk worden bekomen ten opzichte van de 2-vinger techniek. Thorax-aandrukkingen:ventilatie ratio voor kinderen ouder dan 8 jaar: ongeacht het aantal hulpverleners ter plaatse wordt de CPR ratio 15:2 (dit in analogie met het volwassenen CPR algoritme). Voor kinderen jonger dan 8 jaar blijft de CPR ratio 5:1 en dit ongeacht het aantal hulpverleners. Er dient toegegeven te worden dat een verhoogd aantal thorax-aandrukkingen per sekwentie leidt tot een verbeterde coronaire perfusie [15], maar dat de ventilatie inferieur is vergeleken met de 5:1 CPR ratio. Nu zijn hartstilstanden bij kinderen veelal te wijten aan respiratoire oorzaken. Omdat de thorax-aandrukkingen gebeuren met 1 hand samen met het feit dat kinderen kleiner zijn, blijft de meest aangewezen methode om een verhoogd aantal ventilaties te combineren met thorax-aandrukkingen de 5:1 CPR ratio in de groep van minder dan 8-jarigen. Overeenkomstig de richtlijnen
voor het resusciteren van volwassenen en evaluerend wat het gemakkelijkste is voor een enkele hulpverlener wordt best de 15:2 CPR ratio aangewend. Het gebruik van automatische externe defibrillatoren (AEDs): AEDs kunnen gebruikt worden in kinderen ouder dan 8 jaar (25 kg en meer). Onder de leeftijd van 8 jaar kunnen AEDs aangewend worden voor ritme-detectie en herkenning (hoewel dient opgemerkt te worden dat AEDs niet betrouwbaar zijn in het herkennen van tachyaritmien bij zuigelingen). De defibrillatie dosis voorgesteld door de AEDs wordt best eerst geinterpreteerd en niet blindelings toegediend. Bel eerst voor kinderen met een gekende hartaandoening: de meeste hartstilstanden bij kinderen of zuigelingen zijn niet te wijten aan een cardiale oorzaak. Bij kinderen echter die plots collaberen en waarvan bekend is dat zij lijden aan een hartaandoening, is de kans dat de oorzaak wel aritmogeen is zeer waarschijnlijk. Het zo snel mogelijk kunnen aanwenden van een defibrillator verhoogt de overlevingskans voor deze kinderen aanzienlijk, daar waar het openen van de luchtweg, beademing en thorax-aandrukkingen het meest aangewezen zijn bij alle andere zuigelingen en kinderen. Verwijderen van een vreemd voorwerp in het bewusteloze kind of zuigeling door leken: voortgaand op systematische herevaluatie kan deze sekwentie verder worden vereenvoudigd. Wat betreft de zuigeling of het kind bij volle bewustzijn en de sekwentie uitgevoerd door de getrainde hulpverlener, wordt niets gewijzigd. Definities Een zuigeling is een kind jonger dan 1 jaar. Een kind situeert zich qua leeftijd tussen 1 en 8 jaar. Kinderen ouder dan 8 jaar worden op dezelfde wijze benaderd als het jongere kind, maar het toepassen van volwassenen technieken en ratio s kan genoodzaakt zijn teneinde effectieve thorax-aandrukkingen te garanderen. Verloop van de uitgevoerde handelingen Verzeker de veiligheid van zowel de hulpverlener als het kind Controleer de bewustzijnsgraad van het kind:. Stimuleer het kind voorzichtig en spreek het luid aan met: Hoe gaat het? of Voel jij je wel goed?. Zuigelingen of kinderen waarbij een nekletsel wordt vermoed, mogen nooit geschud worden. Indien het kind antwoordt of reageert door te bewegen:. Laat het kind liggen zoals u het aangetroffen hebt (verondersteld natuurlijk dat de omgeving veilig is). Controleer de toestand van het kind en haal hulp zo nodig. Herevalueer het kind regelmatig Indien het kind niet reageert:. Roep om hulp. Open de luchtweg van het kind door het hoofd te kantelen en door het uitvoeren van een kinlift. Laat het kind zo mogelijk in de houding waarin u het hebt gevonden en plaats 1 hand op het voorhoofd, terwijl het hoofd voorzichtig naar achter wordt gekanteld. Tegelijkertijd voert u met behulp van duim en wijsvinger een kinlift uit teeinde de luchtweg te openen. U dient er evenwel zorg voor te dragen met de vingers geen druk uit te oefenen op de weke delen van de mondbodem, omdat dit de luchtweg kan obstrueren. Gesteld dat u op deze manier de luchtweg niet kan openen of problemen ondervindt, draai het kind dan voorzichtig op de rug en herhaal de hierboven beschreven maneuvers. Vermijdt het achterwaarts kantelen van het hoofd zo er een vermoeden van trauma en dus nekletsel bestaat. In deze situatie wordt het naar voren duwen van de onderkaak (zgn. jaw thrust method) als enige methode ter opening van de luchtweg voorgesteld. Hiertoe worden beide wijsvingers geplaatst in de kaakhoeken op de kaaksbeenderen (os mandibulae) en aldusdoende de onderkaak naar voor geduwd. Terwijl de luchtweg verzekerd blijft, kijkt, luistert en voelt u of er ademhalingsbewegingen aanwezig zijn; dit door uw gezicht over het gezicht van het kind te plaatsen en te kijken naar de borst:. Kijk of de borstkas beweegt. Luister aan de neus en de mond van het kind en hoor of er ademhalingsgeluiden worden gemaakt. Tracht te voelen of er lucht over uw wang stroomt. Kijk, luister en voel niet langer dan 10 s vooraleer te beslissen dat er geen ademhaling is Indien het kind wel ademt:. Draai het kind op zijn zij in veiligheidshouding (zie verder). Controleer of de ademhaling niet onderbreekt of stopt Indien het kind niet ademt:. Verwijder voorzichtig elke zichtbare luchtweg obstructie. Beadem 2 maal en overtuig er u van dat de borstkas zich heeft uitgezet en weer is ingezakt. Om 2 effectieve beademingen te bekomen kan tot 5 maal toe gepoogd worden het kind te beademen. Terwijl u beademt blijft u aandachig op elk geluid zoals snik of hoest. Deze geluiden of de aanwezigheid ervan maken deel uit van de verdere evaluatie van de toestand van het kind en meer bepaald de aan- of afwezigheid van tekens van circulatie (zie verder) Voor het kind. Verzeker hoofd- en kinlift. Met de duim en wijsvinger van de hand die zich op het voorhoofd bevindt drukt u het zachte deel van de neusvleugels dicht. Open de mond een weinig, maar behoud de kinlift
. Adem in en plaats uw lippen rond de mond zodanig dat er geen luchtlek bestaat. Blaas gestaag in de mond gedurende 1 1,5 s en controleer hierbij of de borstkas uitzet. Behoud zowel hoofd- als kinlift, terwijl u uw mond verwijdert van de mond van het kind en kijkt of de borstkas terwijl de lucht uit de longen stroomt - inzakt naar de rustpositie Haal opnieuw adem en herhaal deze sekwentie zonodig tot 5 maal toe teneinde 2 effectieve beademingen te geven. Met effectieve beademingen bedoelt men dat de borstkas van het kind zich heeft uitgezet en ontspannen heeft net zoals bij een normale ademhaling het geval zou geweest zijn. Voor de zuigeling. Verzeker een neutrale positie van het hoofd en voer een kinlift uit. Adem in en plaats uw lippen rond de mond en neusgaten zodanig dat er geen luchtlek bestaat. Is de grotere zuigeling kan de hulpverlener kiezen tussen neus of mond, zolang er geen luchtlek bestaat en de niet-omvatte opening wordt afgesloten (bv. In geval van mondop-neus beademing dient de mond van de zuigeling te worden dichtgehouden). Blaas gestaag in de mond en neus gedurende 1 1,5 s en controleer hierbij of de borstkas uitzet. Behoud zowel hoofd- als kinlift, terwijl u uw mond verwijdert van de mond van de zuigeling en kijkt of de borstkas terwijl de lucht uit de longen stroomt - inzakt naar de rustpositie Haal opnieuw adem en herhaal deze sekwentie zonodig tot 5 maal toe teneinde 2 effectieve beademingen te geven. Met effectieve beademingen bedoelt men dat de borstkas van de zuigeling zich heeft uitgezet en ontspannen heeft net zoals bij een normale ademhaling het geval zou geweest zijn. Indien u problemen ondervindt om een effectieve beademing toe te dienen dan is het altijd mogelijk dat de luchtweg is geobstrueerd.. Open de mond van het kind en verwijder elk zichtbare obstructie. Doe dit nooit met de vinger zonder directe in visu inspectie. Naast de kinlift dient het hoofd naar achteren gekanteld te worden. Een overextensie van de nek echter is een oorzaak tot luchtweg obstructie. Indien hoofd- en kinlift niet tot het gewenste vrijstellen van de luchtweg leidt, tracht dan door middel van antepulsie van het onderkaaksbeen (jaw thrust method) de luchtweg te openen. Haal opnieuw adem en herhaal de beademingssekwentie zonodig tot 5 maal toe teneinde 2 effectieve beademingen te geven.. Boekt u geen enkel succes dan dient u over te gaan tot de sekwentie verwijderen van een vreemd voorwerp in de luchtwegen Bepalen of er bij het kind circulatie aanwezig is. Het mag niet langer duren dan 10 s om:. Te kijken of er tekens van circulatie aanwezig zijn. Daarmee wordt bedoeld: bewegen, hoesten of normale ademhaling (niet te verwarren met gasping de agonie adembewegingen die worden gekenmerkt door onregelmatige en sporadische ademhalingen). Controleer de hartslag (indien u een professionele hulpverlener bent) Kind controleer de hartslag door palpatie van de halsslagader ter hoogte van de hals Zuigeling controleer de hartslag door het palperen van de arteria brachialis langs de binnenzijde van de opperarm Indien u ervan overtuigd bent dat u tekens van circulatie binnen de 10 s kan vaststellen:. Vervolg de beademingen, indien aangewezen, tot het kind spontaan begint te ademen. Draai het kind voorzichtig op zijn zij (in veiligheidshouding) indien het buiten bewustzijn blijft. Herevalueer de toestand van het kind regelmatig Indien er geen tekens van circulatie zijn, geen hartslag of een trage hartslag (minder dan 60 x/min met tekens van verminderde perfusie) of zo u twijfelt:. Begin met thorax-aandrukkingen. Combineer beademingen met thorax-aandrukkingen Voor het kind. Bepaal en plaats de hiel van 1 hand op de onderste helft van het borstbeen, er zorg voor dragend dat u geen druk uitoefent op of onder het zwaardvormig uitsteeksel (processus xyphoideus). Til de vingers zodat geen druk wordt uitgeoefend op het ribrooster van het kind. Plaats uzelf vertikaal boven de borst van het kind en druk met gestrekte armen het borstbeen 1/3 tot ½ in. Stop hierna met drukken om vervolgens de sekwentie direct te herhalen teneinde een frekwentie van indrukken/relaxatie te bekomen van ongeveer 100 x/min. Na 5 thorax-aandrukkingen wordt het hoofd gekanteld, voert u een kinlift uit en geeft u 1 effectieve beademing. Herplaats de hand op exact dezelfde en correcte plek van het borstbeen en dien opnieuw 5 thorax-aandrukkingen toe. Vervolg de aandrukkingen en beademingen in een ratio van 5:1 Nota: hoewel de frekwentie van thorax-aandrukkingen 100 x/min zal bedragen, zal het eigenlijke aantal lager liggen dan 100 omwille van de onderbrekingen ingelast door de beademingen Bij kinderen ouder dan ongeveer 8 jaar kan het geindiceerd zijn om de volwassen 2-handen methode aan te wenden, teneinde tijdens de thorax-aandrukkingen het borstbeen voldoende diep te kunnen indrukken.. Bepaal de onderste helft van het borstbeen en plaats hier de hiel van 1 hand, met de andere hand erbovenop. Vlecht de vingers van beide handen in elkaar maar til ze op zodat er geen druk wordt gegeven op de ribben van het kind. Plaats uzelf vertikaal boven de borst van het kind en druk met gestrekte armen het borstbeen 1/3 tot ½ in. Stop hierna met drukken om vervolgens de sekwentie direct te herhalen teneinde een frekwentie van indruk-
ken/relaxatie te bekomen van ongeveer 100 x/min. Na 15 thorax-aandrukkingen wordt het hoofd gekanteld, voert u een kinlift uit en geeft u 2 effectieve beademingen. Herplaats de hand op exact dezelfde en correcte plek van het borstbeen en dien opnieuw 15 thorax-aandrukkingen toe. Vervolg de aandrukkingen en beademingen in een ratio van 15:2 Voor de zuigeling De 2-vinger methode is aangewezen voor de leek of de professionele hulpverlener zonder assistentie. Lokaliseer het borstbeen en plaats 2 vingertoppen op 1 vingerbreedte onder een denkbeeldige lijn getrokken tussen de tepels. Met de vingertoppen het borstbeen 1/3 tot ½ indrukken. Stop hierna met drukken om vervolgens de sekwentie direct te herhalen teneinde een frekwentie van indrukken/relaxatie te bekomen van ongeveer 100 x/min. Na 5 thorax-aandrukkingen wordt het hoofd gekanteld, voert u een kinlift uit en geeft u 1 effectieve beademing. Herplaats de vingertoppen op exact dezelfde en correcte plek van het borstbeen en dien opnieuw 5 thorax-aandrukkingen toe. Met de vrije hand kan het hoofd van het kind eventueel in correcte positie worden gehouden door voorzichtig op het voorhoofd te drukken. Deze houding leidt tot tijdswinst omdat niet telkens opnieuw tussen de handelingen in ge-repositioneerd dient te worden..vervolg de aandrukkingen en beademingen in een ratio van 5:1 Indien er meer dan 1 professionele hulpverlener aanwezig is: de 2-duimen methode (techniek van Thaler). Lokaliseer het borstbeen, omvat de borst met beide handen en plaats beide duimen vooraan naast elkaar op het borstbeen, 1 vingerbreedte onder een denkbeeldige lijn die beide tepels verbindt. De duimtoppen wijzen hierbij in de richting van het hoofd van de zuigeling. Omdat de handen de onderste helft van de borstkas omcirkelen, dienen de vingertoppen als steun voor de rug van de zuigeling.. Met de duimen het borstbeen 1/3 tot ½ indrukken. Stop hierna met drukken om vervolgens de sekwentie direct te herhalen teneinde een frekwentie van indrukken/relaxatie te bekomen van ongeveer 100 x/min. Na 5 thorax-aandrukkingen wordt door de tweede hulpverlener het hoofd gekanteld, een kinlift uitgevoerd en 1 effectieve beademing gegeven. Vervolg de aandrukkingen en beademingen in een ratio van 5:1 CPR wordt vervolgd totdat: - Het kind tekens van leven begint te vertonen (spontane ademhaling, hartslag, beweging) - Gekwalifieerde hulp opdaagt - U uitgeput geraakt Wanneer bellen naar de hulpdiensten? Voor hulpverleners is het van vitaal belang wanneer een kind collabeert dat zij zo snel mogelijk hulp vragen en krijgen.. Indien meer dan 1 hulpverlener ter plaatse is, begint 1 hulpverlener te resusciteren terwijl de andere om assistentie verzoekt. Indien de hulpverlener geen assistentie heeft, dient er eerst en vooral gedurende 1 minuut ongeveer geresusciteerd te worden, om dan hulp te zoeken. Een zuigeling of een kelin kind kan hierbij gedragen worden, terwijl de hulpverlener ondertussen verdergaat met het toedienen van beademingen en thorax-aandrukkingen. De enige uitzondering wordt gevormd door de groep van kinderen met een gekende hartaandoening die plots collaberen. Hier wordt eerst om hulp verzocht en pas dan geresusciteerd. De reden tot hartstilstand is vermoedelijk aritmogeen van oorsprong en het kind zal gedefibrilleerd dienen te worden. Hulp moet dringend gezocht worden. Veiligheidspositie Een onbewust kind met patente luchtweg en spontaan ademend, dient op zijn zij gekanteld te worden in de zogenaamde veiligheidshouding. Dit verhindert dat de tong collabeert in de keelholte met een obstructie van de luchtweg tot gevolg. Het verhindert tevens dat de maaginhoud in de luchtpijp zou vloeien. Er bestaan verschillende opvattingen over de veiligheidshouding, elk met hun pro s en con s. Belangrijke aandachtspunten die weerhouden dienen te worden zijn:. Het kind moet zich zoveel mogelijk op de zij bevinden, met een mond die afhangt waardoor vloeistof vrij kan afvloeien. De houding dient stabiel te zijn. Bij een zuigeling kan een kussentje of een opgerold dekentje tegen de rug helpen om de zijligging te behouden. Het is vanzelfsprekend dat alle druk op de borst, die een spontane ademhaling zou belemmeren dient opgeheven of vermeden te worden. Het kind dient gemakkelijk en op een veilige wijze op de rug gedraaid te kunnen worden, en terug op de zij, vooral indien er een mogelijkheid bestaat op een nekletsel. De houding moet een goede observatie en vlotte toegang tot de luchtweg garanderen Geobstrueerde luchtweg Indien u problemen ondervindt om effectieve beademingen toe te dienen:. Controleer de mond van het kind en verwijder zichtbare obstructies. Controleer de positie van het hoofd en of de hoofd-en kinlift op adequate wijze werden aangewend. Let er tevens op dat het hoofd zich niet in overdreven hyperextensie bevindt. Evalueer of een antepulsie van de onderkaak (jaw thrust method) uitkomst biedt. Haal adem en beadem tot 5 maal toe teneinde 2 effectieve beademingen te geven. Zo geen beademing mogelijk is, dient u over te stappen
op de verwijderen van vreemd voorwerp in de luchtwegen sekwentie Verwijderen van vreemd voorwerp in de luchtwegen, sekwentie voor professionele hulpverleners Er bestaan verschillende opvattingen over het verwijderen van een vreemd voorwerp uit de luchtwegen, elk met zijn pro s en con s. Indien het kind spontaan ademt, dienen zijn krachtinspanningen om het voorwerp uit te hoesten aangemoedigd te worden. Daadwerkelijk ingrijpen is enkel geindiceerd zo de ademhaling onvoldoende lijkt of de inspanningen duidelijk ontoereikend.. Er wordt nooit blindelings met een vinger in de mond of keelholte geveegd, omdat dit maneuver het vreemd voorwerp dieper of vaster kan duwen en anderzijds dit aanleiding kan geven tot beschadiging van de weke weefsels in mond of keel.. Best worden maneuvers aangewend die een forse drukstijging in de borst teweegbrengen, zoals een kunstmatige hoest. rugslagen, stoten op de borst of in de buik worden aangewend bij kinderen. Bij zuigelingen beperkt men zich tot rugslagen en stoten op de borst. Geef 5 ruslagen. Houdt het kind in buiklig en tracht om het hoofd lager te positioneren dan het lichaam. Dien tot 5 krachtige, scherpe slagen toe in het midden van de rug, tussen de schouderbladen met de hiel van de hand. Indien dit maneuver geen direct resultaat oplevert, gaat u over op het toedienen van stoten op het borstbeen Geef 5 stoten op het borstbeen. Draai het kind op de rug met het hoofd lager dan de romp. Geef 5 stoten op het sternum. De lokalisatie is identiek aan die voor de thorax-aandrukkingen. Stoten op de borst met als doel een vreemd voorwerp te verwijderen, dienen scherper en venijniger te zijn dan de thorax-aandrukkingen tijdens een resuscitatie. De frekwentie dient om en bij de 20 x/min te liggen Indien het kind niet ademt: Haal adem en beadem tot 5 maal toe teneinde 2 effectieve beademingen te geven. Met effectieve beademingen bedoelt men dat de borstkas van de zuigeling zich heeft uitgezet en ontspannen heeft net zoals bij een normale ademhaling het geval zou geweest zijn. Het kind kan nu weliswaar een patente luchtweg hebben, maar in apnoe verkeren omwille van het zuurstofgebrek of omdat er nog steeds een partiele obstructie bestaat. Indien de luchtweg geobstrueerd blijt, dient de sekwentie herhaald te worden. Voor een kind. Herhaal de hierboven beschreven cyclus volledig, maar vervang ditmaal de 5 stoten op het borstbeen door 5 abdominale stoten.. Abdominale stoten worden scherp en krachtig toegediend richting middenrif. Zolang het kind bij bewustzijn is kan het in rechtstaande positie worden benaderd. De hulpverlener kan op zijn knieen gaan zitten of het kind op een stoel laten plaatsnemen zo er een in de onmidellijke omgeving staat.. Onbewuste kinderen worden op de rug gelegd. De hiel van de hand wordt gepositioneerd in het midden van de epigastrische streek. Met de andere hand erop als steun stoot u krachtig naar boven en achteren (richting centrum van de borst). Herhaal de cycli van alternerende stoten op het borstbeen en abdominale stoten met de slagen op de rug. Herhaal deze cycli tot de luchtweg patent wordt en de beademingen effectief of tot het kind spontaan begint te ademen. Voor een zuigeling. Abdominale stoten zijn niet geindiceerd bij de zuigelingen omdat zij aanleiding kunnen zijn tot het kwetsen van intra-abdominale viscerale organen. Dien dus enkel 5 rugslagen en 5 stoten op het borstbeen toe. Tracht hierbij het hoofd te laten afhangen, zodat het vreemd voorwerp uit de luchtweg kan glijden. Herhaal deze cycli tot de luchtweg patent wordt en de beademingen effectief of tot het kind spontaan begint te ademen. Controleer de mond Na het uitvoeren van de 5 rugslagen en de 5 stoten op het borstbeen moet de mond geinspecteerd worden. Voorzichtig dient elk zichtbaar vreemd voorwerp rwijderd te worden Openen van de luchtweg Herpositioneer de luchtweg door het aanwenden van hoofd- en kinlift (of antepulsie van de onderkaak) Hereavalueer de ademhaling Indien het kind ademt: Keer het kind op zijn zij. Herevalueer de ademhaling regelmatig
(II) ERC richtlijnen 2000 voor APLS Inleiding: De laatste richtlijnen voor Pediatric Life Support (ALS) werden in 1998 door de European Resuscitation Council (ERC) uitgevaardigd [1]. Deze waren gebaseerd op de in 1997 door de International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) gepubliceerde Advisory Statements [2]. Het AHA samen met medewerkers van het ILCOR, heeft daaropvolgend de wetenschappelijke inhoud van reanimatie getoetst aan een feiten analyse, wat uiteindelijk heeft geleid tot de publicatie van Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care in augustus 2000 [3,4]. De Pediatric Life Support Working Party van het ERC heeft na beraad beslist om dit document op te nemen in de ERC Advanced PLS richtlijnen. Dit heeft geleid tot enkele belangrijke veranderingen in de ERC richtlijnen, die verder in deze tekst worden besproken. De wijzigingen werden reeds in 1998 in Europa geintroduceerd en volgend op het advies geformuleerd door het ILCOR in dat jaar. 1) Wijzigingen in de richtlijnen: Het veranderen van de richtlijnen past in een dubbele optiek: enerzijds beantwoordt dit aan nieuwe wetenschappelijke evidentie en anderzijds heeft een richtlijn meer kans gevolgd te worden als zij eenvoudig aan te leren en gemakkelijk te onthouden is. Sommige van de aanpassingen vloeien voort uit dierexperimenteel onderzoek of extrapolaties vanuit de reanimatie van volwassenen, omdat er niet veel aanbod is aan pediatrische gegevens en om de consistentie tussen pediatrische- en technieken voor volwassenen te waarborgen. De wijzigingen in de richtlijnen zijnde: a) Masker-beademingsballon ventilatie. Het is letterlijk van vitaal belang dat ALS-hulpverleners het gebruik van de masker-beademingsballonmethode volledig beheersen. Afhankelijk van uitzonderlijke situaties of de conditie waarin de patient zich bevindt, alsmede de voorkeur of voorkennis van de hulpverlener, kunnen andere methodes van geavanceerde ventilatoire ondersteuning (larynx-masker, endotracheale intubatie) worden aangewendnaargelang de characteristic van de harstilstand [5]. b) Endotracheale tube positie. De positionering van de endotracheale tube dient gecontroleerd te worden aan de hand van een infrarood capnografie (main stream) of een CO2-gasanalyse (side stream) methode. c) Circulatoire toegang. Patienten zonder vasculaire toegangsweg voor het optreden van de circulatoire stilstand, dienen onmiddellijk een botperfusie te krijgen voor het toedienen van medicatie. Het gebruik van de intra-osseale weg wordt de voorkeursmethode voor kinderen van alle leeftijden. d) 2de epinephrine dosis. Er is geen wetenschappelijke evidentie dat een 10-voudige dosis van epinephrine de outcome van een reanimatie bij kinderen in gunstige zin zou beïnvloeden. Daarenboven blijkt een 10-voudige dosis bij volwassenen in sommige gevallen nefaste gevolgen te hebben gehad [6-8]. Omdat enkele anekdotische voorvallen toch het herstel van circulatie beschrijven na het toedienen van hoge dosis epinephrine, is het niet te verdedigen om de hoge dosis epinephrine af te schrijven. De 10-voudige dosis kan dus aangewend blijven als 2de of daaropvolgende toediening in die gevallen waar het circulatoir arrest mogelijks secundair is aan een circulatoire collaps. Elke patient heeft een individuele respons op epinephrine toediening: indien men over een arteriële lijn beschikt kan men alnaargelang de bloeddruk de dosis titreren. In alle andere gevallen wordt de 2de en daaropvolgende dosis van epinephrine op 10 mcg/kg gehandhaafd. e) Anti-aritmica. In geval van defibrillatie-resistente VF of polsloze VT is Amiodarone de medicamenteuze voorkeursbehandeling geworden. Reden hiertoe zijn de bevindingen opgedaan bij volwassenen en de ervaringen met kinderen tijdens hartcatheterisaties. Een Amiodarone dosis van 5 mg/kg in IV bolus injectie wordt vanaf nu voorgesteld ter behandeling van polsloze VT of VF. Ondertussen blijft men BLS toepassen en binnen de 60 s na administratie een defibrillatie uitvoeren. De IV toediening van lignocaine blijft een aanvaardbaar en goed alternatief. Worden op het ECG torsades de pointes geregistreerd, dan is een IV toediening van Magnesium (25-50 mg/kg geïndiceerd. f) Gebruik van AEDs. Bij kinderen ouder dan 8 jaar (of bij een gewicht > 25 kg) kan men AEDs (Automatische Externe Defibrillators) aanwenden. Bij jongere kinderen kunnen ze worden aan-
gelegd ter herkenning van het ritme. Een belangrijke opmerking die dient te worden gemaakt, is dat AEDs in zuigelingen bepaalde tachy-aritmiën niet kan identificeren en dat de voorgestelde defibrillatie-dosis niet algemeen aanbevolen worden [9,10]. 2) Handelingen: 1-Verzeker PBLS 2-Oxygenatie en ventilatie. Er dient positieve druk ventilatie toegediend worden waarbij het FiO2 hoog dient te zijn. 3-Leg een defibrillator of monitor aan. Het hartritme dient gemonitored te worden. Dit kan door de defibrillatorpaddles of kleefpads op de borstwand te kleven: één net onder het rechter sleutelbeen en de andere t.h.v. de linker anterieure oksellijn. Voor zuigelingen is het eerder aangewezen een paddle op rug en borst te plaatsen. De monitoring electrodes worden conventioneel geplaatst en geconnecteerd met een hartritme monitor 4-Bepaal ritme (+/- palpatie hartslag) Probeer een hartslag te voelen Bij kinderen gebeurt dit door het palperen van de halsslagader Bij zuigelingen tracht men de arteria brachialis te palperen langs de binnenzijde van de opperarm. Dit alles mag niet langer duren dan 10 s 5-Het ritme op een hartmonitor: 5a-Non-VF/VT - asystolie, polsloze electrische activiteit Dit komt meer voor in kinderen. Dien epinephrine toe. Indien onmiddellijk veneuze- of botperfusie kon worden geplaatst, kan er dadelijk 10 mcg/kg epinephrine (0.1 ml/kg of 1 in 10 000 oplossing) toegediend worden. Zo geen veneuze- of botperfusienaald kon worden geplaatst, kan men in eerste instantie epinephrine in een dosis van 100 mcg/kg via endotracheale weg toedienen (1 ml/kg of 1 in 10 000 of 0.1 ml/kg of 1 in 1000 oplossing). Daarop dient er 3 min CPR te worden toegepast. De toediening van epinephrine dient te worden herhaald: 10-100 mcg/kg (1 ml/kg of 1 in 10 000 of 0.1 ml/kg of 1 in 1000 oplossing) via de intraveneuze of intra-osseuze weg. Vervolg met 3 min CPR. De 10-100 mcg/kg cycli dienen te worden herhaald en vervolgd met 3 min CPR. Men dient tevens de toediening van andere medicatie zoals alkaliserende oplossingen of volume bolus te overwegen. Alle reversiebele oorzaken dienen zo snel mogelijk te worden behandeld. Minder frekwente aritmiën in pediatrie maar de hulpverlener moet er zich van bewust zijn dat zij evengoed kunnen voorkomen en dat een snel en effectief ingrijpen dan vereist zal zijn. Het hart dient 3 maal te worden gedefibrilleerd: 2J/Kg - 2J/Kg - 4 J/Kg (de dosis kan soms moelijk aan te passen zijn wanneer men werkt met niet-traploos instelbare toestellen). De defibrillatorpaddles of kleefpads worden op de borstwand gekleefd: één net onder het rechter sleutelbeen en de andere t.h.v. de linker anterieure oksellijn. Voor zuigelingen is het eerder aangewezen een paddle op rug en borst te plaatsen. Indien VF/VT persisteert, dient men een eerste dosis epinephrine, 10 mcg/kg toe en vervolgt men met 1 min CPR. CPR wordt door niets onderbroken, behalve voor het defibrilleren. Nieuwe defibrillatiepogingen aan 4J/Kg - 4J/Kg - 4 J/ Kg. De cyclus van defibrillatie en CPR wordt herhaald tot wanneer reconversie van het hartritme is bekomen. Men dient tevens de toediening van andere medicatie zoals alkaliserende oplossingen te overwegen. Epinephrine zal elke 3-5 min worden toegediend (10-100 mcg/kg) en na iedere toediening dient een halve tot 1 min CPR te worden toegepast. Alle reversiebele oorzaken zoals hyperkaliemie, vergiftiging of hypothermie dienen zo snel mogelijk te worden behandeld. 3) Geavanceerde ondersteunings-procedures. Men dient zo snel mogelijk een definitieve toegang tot de luchtweg te bekomen. Men zal pogen de trachea te intuberen, waarbij de positie van de tube via auscultatie, capnografie of CO2-meting wordt gecontroleerd. Men ventileert met 100% O2 en mits het gebruik van een beademingsballon met reservoir of een high-flow zuurstoftoedieningssysteem met T-stuk. Het bekomen van een vasculaire toegangsweg wordt nu primordiaal. Dit kan gebeuren door het aanprikken van een vene of het plaatsen van en botperfusienaald. Iedere 3 min wordt epinephrine toegediend De toediening van andere anti-aritmica kunnen in overweging worden genomen. De toediening van bicarbonaat om ernstige acidose te corrigeren dient in overweging te worden genomen. Omkeerbare oorzaken dienen zo snel mogelijk te worden gecorrigeerd: hypoxie, hypovolemie, hyper/of hypokaliemie, hypothermie, tensie pneumothorax, harttamponade, toxische/therapeutische oorzaken, thrombo-embolische fenomenen. 5b-VF/VT
(III) Richtlijnen 2000 voor Neonaten Life Support Inleiding: Het ERC heeft in 1999 voor het laatst richtlijnen gepubliceerd aangaande de reanimatie van neonaatjes [1]. De inhoud behandelt een advisory statement (aanbeveling) vanwege het International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Daaropvolgend hebben verschillende instanties, m.n. de American Heart Association, de Neonatal Resuscitation Programme Steering Committee of the American Academy of Pediatrics, samen met vertegenwoordigers van het ILCOR een aantal evaluaties verricht gebaseerd op klinische evidenties (evidence based evaluations) in de wetenschap der reanimatie. Dit heeft geleid tot de publicatie van de Richtlijnen 2000 voor cardiopulmonaire reanimatie en cardiovasculaire urgentiezorg in Augustus 2000 [2,3]. De Pediatric Life Support Working Party of the ERC heeft het document en begeleidende referenties bestudeerd en stelt hierbij de ERC richtlijnen voor de resuscitatie van neonaten voor. Aanpassingen aan de oorspronkelijke ILCOR aanbevelingen zijn miniem. Neonaten Life Support achtergronden: De kans dat situaties kunnen leiden tot een reanimatie is in geen enkele fase van het leven zo prominent aanwezig als tijdens de geboorte. Dat de bevalling problematisch zou kunnen verlopen kan geanticipeerd worden uit foetaal lijden of een significante prematuriteit. Veel verloskamerafdelingen hanteren daarom ook een politiek waarbij de aanwezigheid van een kinderarts is vereist tijdens alle risico-bevallingen, zoals keizersnedes of bevallingen van meerlingen zwangerschappen. Nochtans en alle richtlijnen ten spijt zullen altijd en overal babies geboren worden, waarbij de situatie totaal onverwacht deterioreert. Vandaar het belang dat elkeen die beroepshalve geconfronteerd met bevallingen, danig onderricht dient te worden in de reanimatie van pasgeborenen. De frekwentie waarin pasgeborenen danige problemem ontwikkelen, die een reanimatie vereisen, zal verschillen van land tot land. Interessante gegevens omtrent een populatie-gebonden studie zijn beschikbaar in een Zweedse studie. Hierin wordt aangetoond dat op 100.000 pasgeborenen, 1 per 1000 babies met een geboortegewicht van 2,5 kg of meer, maskerventilatie of endotracheale intubatie behoeft. 8 per 1000 van deze babies reageerden gunstig op maskerventilatie, terwijl bij 2 per 1000 een verdere ondersteuning door middel van enotracheale intubatie was vereist [4]. Initieel worden bij pasgeborenen de problemen voornamelijk veroorzaakt door respiratoire verwikkelingen. De sequentie van een geboorte houdt ondermeer in dat de baby passeert doorheen het baringskanaal, waarbij een aantal samentrekkingen van de baarmoeder een intermittente onderbreking van de ademhaling veroorzaakt. De hersenen van de baby kunnen op dit ogenblik een zuurstofgebrek tolereren dat groter is en langer duurt dan in eender welke andere leeftijdsfaze. Ook het hart kan een vrij normale functie bewaren, zelfs indien de ademhalingsprikkel in de hersenen achterwege blijft omwille van de hypoxie. Na het stoppen van de normale respiratie (primair apnoe) zal een baby trage, gaspende spinaal geinduceerde - ademhalingsbewegingen beginnen te produceren. Zo de luchtwegen patent zijn gebleven, kunnen deze bewegingen voldoende zijn om de hersenen van zuurstof te voorzien. Deze re-oxygenatie kan voldoende zijn opdat sommige babies zonder resuscitatiemaneuvers van de geboorte recupereren. In geval de gaspende bewegingen de hersenen niet van een minimum aan zuurstof kunnen voorzien, zal de uitputting leiden tot een volledig wegvallen van de respiratiebewegingen (secundair apnoe). Het hartje van een pasgeborene echter heeft de particulariteit dat het ongeveer 20 minuten kan blijven verderkloppen, dit terwijl de normale ademhaling of het reservesysteem met de gaspbewegingen reeds lang is stilgevallen. Dit verklaart ten dele waarom de resuscitatie van een pasgeborene zich veelal kan beperken tot enkele insufflaties van de longen met lucht of zuurstof. Zelfs al is de werking ervan niet optimaal, hart en circulatie zijn blijven functioneren: de reactie op ventilatie en/of oxygenatie zal daarom snel en spontaan zijn. Meestal zijn aandrukkingen van de borstkas overbodig. De zeldzame keren, dat er medicatie aangewend dient te worden, duidt op een gecompliceerde reanimatie-situatie met mogelijk een slechte prognose [5]. Warmte en een baby warm houden is een essentieel onderdeel van de zorg voor pasgeborenen. Omdat ze zo klein zijn met toch een relatief groot lichaamsoppervlak, koelen babies heel snel af. Een ideale geboorte-omgeving is vrij van tocht en heeft een ambiente temperatuur hoog genoeg zodat de baby zijn temperatuur kan behouden zonder inspanning. Een natte boreling verliest heel snel zijn warmte en een anoxische, kleine baby wordt binnen de kortste keren hypothermisch. Babies die onmiddellijk na de geboorte worden blootgesteld aan koude-stress, bezitten een lagere zuurstofspanning en verkeren in metabole acidose. De longen van een nieuwgeborene zijn gevuld met vloeistof en werden nog nooit met lucht geopend. Bij het inzetten van de normale arbeid stoppen de longcellen van de foetus met secreteren en beginnen ze te absorberen. Er wordt geschat dat ongeveer 35 ml door de baby wordt opgehoest na de geboorte. 100 ml van achterblijvend vocht zou binnen de enkele minuten volgend op de geboorte worden opgenomen in de bloedstroom en door het
lymfatisch stelsel. Babies die ter wereld komen via een keizersnede en voor de normale arbeid zich heeft ingezet, zijn daarom in een nadeel gesteld wat tevens een verklaring kan zijn waarom meer van deze babies respiratoire problemen vertonen. Een gezonde boreling is in staat heel negative drukken te creeren (groter dan 100 hpa) teneinde lucht in de longen te trekken. De intrathoracale drukken stijgen nog verder door het huilen, waardoor het vocht uit de longen nog sneller in het lymfatisch stelsel wordt gedreven. Op deze wijze worden de longen snel geleegd en een normaal rust (residueel) volume bereikt binnen enkele minuten na de geboorte. Babies die een reanimatie behoeven tijdens de geboorte hebben nood aan hulp bij het bereiken van dit normaal rustvolume. Relatief lange inspiratoire tijden zijn vereist bij de positieve drukbeademing van de boreling. Een druk van om en bij 40 hpa gedurende een halve seconde of een 6-tal insufflaties van 2-3 seconden aan een druk van 30 hpa, volstaan meestal om de longen te ventileren van een baby in problemen tijdens de geboorte [6]. Te ondernemen acties: Na de baring wordt de pasgeborene aangenomen in een propere en warme (hand)doek. De navelstreng wordt afgebonden. Meestal kan dit zo snel als 1 minuut na de baring, waarbij de pasgeborene op ongeveer dezelfde hoogte als de baarmoeder van de moeder wordt gehouden. Te snel afbinden of afbinden van de navelstreng terwijl de pasgeborene boven het niveau van de placenta wordt gehouden, kan resulteren in hypovolemie. Afdrogen van de pasgeborene en wikkelen in een droge, warme (hand)doek. Nagaan van de toestand van de pasgeborene door evaluatie van: * de kleur: van het borstje, de lippen en de tong * de spiertonus: zijn de armpjes en beentjes in flexie of is de boreling hypotoon. * de ademhaling: diepte en frekwentie dienen te worden geevalueerd. De ademhaling mag in den beginne wat onregelmatig zijn, maar dient toch spoedig regelmatig te worden. * de hartfrekwentie: kan gemeten worden met behulp van een stethoscoop of door palpatie van de basis van de navelstreng. Men dient er zich evenwel van te vergewissen dat zelfs in een perfect gezonde baby de navelstreng niet altijd pulseert. In dit geval is het aangewezen om toch met een stethoscoop het hart te ausculteren vooraleer te veronderstellen dat het niet meer klopt. Deze 4 zaken dienen heel regelmatig te worden geherevalueerd bij een baby in problemen. * Een baby die regelmatig ademt met een snelle hartfrekwentie (100 x/ of >), centraal roze gekleurd met goede spiertonus, behoeft geen verdere interventie en kan aan de moeder worden gegeven. * Een boreling die daarentegen niet adequaat ademt, een trage hartfrekwentie heeft, er wit of blauw uitziet en slap is, noodzaakt onmiddellijk ingrijpen en waarbij eerst en vooral wordt gestart met het openen van de luchtwegen. Openen van de luchtwegen: Het hoofdje dient in neutrale positie gehouden te worden. Borelingen hebben een prominent achterhoofd dat een flexie van de nek veroorzaakt indien zij op hun rugje worden gelegd. Om dus zowel een flexie als een overextensie van de nek te voorkomen, legt men best een smal kussentje of een gevouwen (hand)doek onder de schouders van de pasgeborene teneinde een neutrale positie te bekomen en te behouden. De kin wordt voorwaarts getrokken ( chin lift manoeuvre ), ofwel voert men een antepulsie van de kaak uit ( jaw thrust manoeuvre ). In ieder geval dient men er zorg voor te dragen met de eigen vingers geen schade te veroorzaken aan de mondbodem van de baby. Zowel het positioneren van het hoofdje als het uitvoeren van een jaw thrust maneuver kan enkel correct gebeuren door het hoofdje aan weerskanten met beide handen te omvatten. Vrijmaken van de luchtwegen: Alle bloed, vernix, meconium, mucus of braaksel dient onverwijld te worden verwijderd. Het uitvoeren hiervan gebeurt best nooit blindelings, maar na directe in visu inspectie met behulp van een laryngoscoop en een zachte uitzuigcatheter. Stimulatie van de posterieure pharynxen larynxregio, o.a. door suctie, wordt best tot een strikt minimum herleid, omdat dit een vagale bradycardie kan uitlokken. Bij meconiumaspiratie en een heel levendige baby dient de trachea niet te worden uitgezogen. Bij een pasgeborene die niet of heel zwak ademt en blijkbaar massief meconium heeft geinhaleerd, dient onmiddellijk een intubatie te gebeuren, waarbij de tube in eerste instantie wordt gebruikt als uitzuigkanaal[7]. Gesteld dat de baby na dit maneuver adequaat begint te ademen en roze kleurt, wordt het verder warm gehouden, verzorgd en regelmatig geevalueerd. Gesteld dat de baby blauw blijft, slecht, niet of onregelmatig ademt, dient men 5 insufflaties toe te dienen aan FiO2 = 1.0 (indien voorradig) aan een druk van 30-35 hpa, die 2-3 s worden aangehouden. Qua materiaal heeft men best een beademingsballon ter beschikking met een overdruk-ventiel. Tegelijk dient deze beveiliging (door indrukken bv.) ge-bypassed te kunnen worden zo hogere drukken vereist zouden zijn. De ballon dient minstens een volume van 450-500 ml te hebben. Zo geen hulpmiddelen voorradig zijn, dient mond-op-mond-en-neus ventilatie te worden toegepast. De hulpverlener dient zich evenwel te realiseren dat deze methode een hoog risico inhoudt op overdracht van kiemen afkomstig van het baringskanaal van de vrouw. In regionen waar de prevalentie aan HIV infecties hoog is, is het risico niet te onderschatten. Blijft deze methode de enige uitweg, dan wordt het mondje van de boreling zo goed mogelijk gereinigd zeker van zichtbaar materiaal -, terwijl de hulpverlener vermijdt iets in te slikken of in te ademen. Goed opletten of het borstje uitzet.
Gesteld dat het borstje uitzet gelijk met de inflaties: dan wordt aangeraden om de ventilaties verder te zetten met een frekwentie van 40-60 x/, terwijl regelmatig de hartslag wordt geevalueerd met behulp van een stethoscoop en auscultatie ter hoogte van het precordium, of door het palperen van de basis van de navelstreng. Gesteld dat het borstje niet uitzet samen me de inflaties: Men dient de baby s hoofd te repositioneren. Zo nog geen jaw thrust maneuver werd uitgevoerd, kan men dit best nu proberen. Misschien kan ook het plaatsen van een orofaryngeale canule (type Guedel of Mayo) uitkomst bieden in die gevallen waar het openen van de luchtweg problematisch verloopt. Men is dan ook best met 2 hulpverleners: 1 voor de beademing en 1 voor het openhouden van de luchtweg. Gesteld dat de hartfrekwentie > 60 slagen/minuut en stijgt: dan verdient het sterke aanbeveling te blijven ventileren aan 40-60 x/minuut, terwijl kleur, tonus, hartfrekwentie en ademhaling nauwgezet worden gevolgd. Gesteld dat de hartfrekwente < 60 slagen/minuut: dan moet onmiddellijk worden vervolgd met borst aandrukkingen. Dit kan op volgende wijze: het sternum wordt gelocaliseerd en beide duimen worden plat en naast elkaar op de onderste helft van het sternum gelegd. De duimen worden net onder een imaginaire lijn die beide tepeltjes verbindt geplaatst. De vingers omvatten de rest van de onderste helft van het rompje, waarbij de vingertoppen het rugje ondersteunen. Het borstbeen wordt ongeveer 1/3 met de beide duimen ingedrukt. Na iedere aandrukking wordt de druk opgeheven. Deze sequenties dienen een frekwentie aan te houden van om en bij de 120 x/ minuut. Gelet dat ertussenin ook wordt beademd, zal de beoogde frekwentie nooit bereikt kunnen worden. De bekomen frekwentie zal veeleer rond de 90 x/ liggen. De hierboven beschreven methode is enkel uitvoerbaar indien 2 hulpverleners de reanimatie uitvoeren. Is er slechts 1 hulpverlener, dan dienen de borst aandrukkingen te gebeuren door middel van de 2-vingermethode. Hierbij worden 2 vingertoppen gepositioneerd op het sternum, net onder een denkbeeldige lijn, die beide tepeltjes verbindt. Met deze 2 vingertoppen wordt het sternum ongeveer 1/3 ingedrukt. Na iedere aandrukking wordt de druk opgeheven. Deze sequenties dienen een frekwentie aan te houden van om en bij de 120 x/minuut. Gelet dat ertussenin ook wordt beademd, zal de beoogde frekwentie nooit bereikt kunnen worden. De bekomen frekwentie zal veeleer rond de 90 x/ liggen. Een ratio van 3:1 met 90 compressies en 30 ventilaties/ minuut, dient te worden aangehouden. Het is best mogelijk dat de sequenties niet aan dit ritme kunnen voldoen, omdat de beademingen tussen de compressies in dienen te gebeuren en men heel zeker dient te zijn dat de longen goed worden ingeblazen. Het is trouwens belangrijker om de sequentie correct uit te voeren, eerder dan perse het exacte aantal compressies/ventilaties te willen bereiken. Gesteld dat na 30 s van borst aandrukkingen en ventilaties de hartfrekwentie toeneemt: eens de spontane hartfrekwentie > 60 x/ en toeneemt, worden de aandrukkingen gestaakt en de baby verder geventileerd tot de kleur roos wordt. Gesteld dat na 30 s van borst aandrukkingen en ventilaties de hartfrekwentie niet toeneemt: dan dient men onmiddellijk 0,1-0.3 ml/kg epinephrine (van een 1:10.000 oplossing) toe via een veneuze catheter in de navelvene, via de endotracheale tube (in de trachea geplaatst), via een botnaald en de intra-osseuze route. Het verdient aanbeveling bij neonaten altijd eerst de navelvene te proberen, simpel gesteld omdat deze meer toegankelijk is dan de botperfusie. Omdat pasgeborenen een fragiel en fijn beendergestel hebben kan een botperfusie soms problematisch zijn. Is de navelvene of een ander direct veneuze toegang onmogelijk, dan dient men wel deglijk een botnaald te plaatsen. Er wordt verder aangedrukt en geventileerd, terwijl volgende acties worden overwogen: * Plaatsen van een definitieve luchtweg: er dient gepoogd te worden om een tube in de trachea te krijgen en de positie ervan te controleren. * Plaatsen van een veneuze toegangsweg, door ofwel de navelvene ofwel de intraosseuze route te proberen. * Alle 3 minuten wortd epinephrine togediend via de bekomen togangswegen of via de endotracheal tube. * Bicarbonaat kan intraveneus gegeven worden om een ernstige acidose te corrigeren: 1-2 mmol/kg (4,2% oplossing). * Medicatie wordt best niet gegeven vooraleer de longen goed worden geventileerd en voor borstaandrukkingen werden toegediend. * Omkeerbare situaties dienen te worden gecorrigeerd: hypovolemie (door middel van 10 ml/kg crystalloid of bloed administratie); hypothermie; hypoglycaemie en tensie pneumothorax. Coordinatie van borst aandrukkingen en ventilaties: