Transmurale zorgbrug 13 februari 2014 Geriatriedagen 2014 Renate Agterhof, verpleegkundig specialist Spaarne Ziekenhuis Marina Tol, onderzoekscoördinator AMC
Programma Aanleiding, ontwikkeling en stand van zaken TZB Ervaringen met implementatie Ervaringen van patiënt en wijkverpleegkundige
Transmurale Zorgbrug voor de oudere ziekenhuispatiënt functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
GRIJZE GOLF Aanleiding TZB
Aanleiding TZB Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen: Gemiddeld 6 geriatrische problemen - o.a. IADL beperkingen (83%), polyfarmacie (61%), overbelaste mantelzorger (53%), ondervoeding (52%) 98% heeft >2 ziekten Na 3 maanden is 20% overleden, 30% heeft functieverlies (Buurman, Plos One 2011) Ontslagplanning, follow-up na opname en transitional care zijn effectief gebleken in preventie van heropname (Naylor, JAMA 1999. Coleman, Arch Intern Med 2006)
Voor wie?
Transitional care Doel = overgang ziekenhuis huis verbeteren door interventies: 1) Tijdens opname 2) Tijdens overgang ziekenhuis huis 3) In thuissituatie
Doel TZB Overgang ZH thuissituatie verbeteren +beter behoud van fysieke functies Door: 1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH 2) Interventies opstarten in ZH 3) Betere overdracht ZH huis 4) Ouderen thuis vervolgen
Schematische weergave TZB
Werkwijze ziekenhuis: 1. screening risico op functieverlies Met ISAR-HP (vier ja/nee vragen) <4 minuten, door verpleegkundige Onderdeel van seniorgerichte anamnese? Indien verhoogd risico (score >2, door naar stap 2) Circa 73% van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman, Plos One 2012)
ISAR-HP
Werkwijze ziekenhuis: 2. CGA Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen, 4 domeinen Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts Patiënt te ziek/cognitief CGA bij mantelzorger (± 20%) Psychische problemen of >5 problemen overleg geriater Oudere en geriater prioriteren de problemen Zo nodig aanvullende diagnostiek
Werkwijze ziekenhuis: 3. Zorgbehandelplan O.b.v. problemen / prioriteiten Bevat problemen, doelen en interventies voor, tijdens en ná de opname Uitgangspunt: hoe kunnen patiënt en sociale systeem zelf bijdragen? Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts Hulp: toolkit www.effectieveouderenzorg.nl CGA + zorgbehandelplan = ca 45 minuten
Introductie wijkverpleegkundige Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in Wijkverpleegkundige in ziekenhuis: Overdracht CGA/zorgbehandelplan Kennismaking met oudere en mantelzorger Schat (mee) in of patiënt naar huis kan Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeld/zijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg Bezoek: ± 3 à 4 keer in 6 maanden na opname 1 e bezoek 48 uur: -controle medicatie, ingezette zorg en hulpmiddelen -afstemming met andere hulpverleners Zorgbehandelplan = uitgangspunt, aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Conclusie O.b.v. theorie goed model voor transitional care TZB onderzoek: 672 deelnemers, geslaagde randomisatie Baseline analyse: kwetsbare groep, hoog risico op functieverlies Eerste resultaten: significant minder sterfte 30 en 60 dagen na ontslag Volledige resultaten april 2014 verwacht
Economische evaluatie TZB
Wat zijn economische evaluaties? Centrale vraag: Is een behandeling/programma de moeite waard vergeleken met andere mogelijkheden die we kunnen doen met dezelfde middelen? Of Komen de extra kosten overeen met de voordelen?
Wat zijn economische evaluaties? Met andere woorden: Een vergelijking van alternatieve behandelingen qua kosten en consequenties Niet: wat is de goedkoopste optie!!
Kosteneffectiviteit tabel
Afstudeerscriptie Onderzoeksvraag: In hoeverre is de behandeling met transitiecoach kosteneffectief in vergelijking met de gebruikelijke zorg voor acuut opgenomen geriatrische patiënten?
Uitkomstmaten 1) ADL functioneren - KATZ ADL 2) QALY - EQ-5D Kostengegevens zijn verzameld op baseline en zes maanden follow up Zelf- gerapporteerde vragenlijsten
Voorlopige resultaten 674 patiënten werden geïncludeerd in de TZB Data was beschikbaar voor 298 patienten; 150 patienten interventiegroep en 148 patienten controle groep Geen statistisch significante verschillen in patiënt karakteristieken op baseline TZB is goedkoper en effectiever dan gebruikelijke zorg niet significant (nog niet onderzocht bij volledige populatie)
Implementatie TZB
Stand van zaken Aantal ziekenhuizen gestart Meerdere ziekenhuizen nog niet actief gestart, in verschillende fasen van voorbereiding Veel ziekenhuizen geïnteresseerd
Eerste ervaringen Inzicht in opgenomen ouderen VMS vs ISAR-HP Communicatie (o.a. huisartsen) Gebruik CGA en ALDS vs eigen werkwijze
Starten met TZB? Samenwerkingsafspraken ziekenhuis en zorgaanbieder Contact Hoeveelheid patiënten Financieel Ziekenhuis: Identificatie alle opgenomen ouderen (65+) Screening functieverlies door VPK afdeling Samenwerking geriatrie > passend bij eigen organisatie
Starten met TZB? Zorgaanbieder Wijkverpleegkundigen Afspraken met andere zorgaanbieders Communicatie Intern ziekenhuis en zorgaanbieder Huisartsen/POH Andere zorgaanbieders in de regio
Hoe te financieren? Nog geen structurele financiering beschikbaar. Beleidsaanvraag NZA > financiering wijkverpleegkundige (AWBZ)-zorg Voorwaarden: Aanvraag via Kring Ouderenzorg AMC en partners Protocol TZB Zorgkantoor medeondertekenen Afspraken zorgaanbieder - ziekenhuis
Ervaringen vanuit het Spaarne Programma Waarom de TZB in het Spaarne Ziekenhuis? Proces Product Resultaat Verbeterpunten
Reden implementatie
Randvoorwaarden implementatie Veiligezorg Organisatorische randvoorwaarden -Budget -Projectleider -Registratiesysteem
Randvoorwaarden implementatie Beleidsinhoudelijke randvoorwaarden -Procedure op schrift -Plan van aanpak -Uitvoeringsplan Goedgekeurd protocol
De praktijk -Akkoord raad van bestuur Multidisciplinaire projectgroep Thuiszorgorganisatie (Flexicura) AMC Leidinggevende geriatrie Verpleegkundig specialist geriatrie Verpleegkundig consulent geriatrie Medewerker EPD (Epic)
Resultaten -Samenwerkingsovereenkomst Flexicura -Protocol AMC geïmplementeerd in Epic -Richtlijn TZB Spaarne ziekenhuis -Scholing verpleegkundig consulenten geriatrie -Patiënten informatie
Pilot Longgeneeskunde Cardiologie
PR
PR
Overdacht huisarts -Brief naar de huisarts op patiënt niveau -Algemene brief naar alle huisartsen bij de start van het project
Wat hebben we bereikt? Minder heropnames (meten) Tevreden patiënten Samenwerking met de thuiszorg Samenwerking met het AMC Geprotocolleerde zorg voor de verpleegkundig consulenten geriatrie Keurmerk Seniorvriendelijk Ziekenhuis
Verbeterpunten Overdracht naar de eerste lijn Stroomlijnen protocol Klinische lessen afdelingen
Doel 01/01/2015 is de TZB op alle verpleegafdelingen binnen het Spaarne Ziekenhuis geïmplementeerd. Tevreden patiënten/mantelzorgers Voorkomen is beter dan genezen
[film] Ervaringen patiënt en wijkverpleegkundige
Vragen?
Meer weten? Uitgebreide informatie in handleiding www.effectieveouderenzorg.nl