Inleiding U heeft het aanvraagpakket van Bureau Jeugdzorg gedownload in verband met een (her)aanvraag AWBZ in de vorm van PGB/ZIN of ZZP c.q. verblijfsindicatie. Dit pakket bevat: Een uitleg over de procedure voor het aanvragen van AWBZ zorg binnen Bureau Jeugdzorg. Ter verduidelijking is deze informatie tevens voor u weergegeven in een schematisch overzicht. Een checklist ter ondersteuning bij het indienen van de aanvraag. Deze checklist kunt u meezenden als voorblad bij het aanvraagformulier. Hierop kunt u aangeven welke documenten u bij de aanvraag heeft gevoegd. Het aanvraagformulier voor AWBZ zorg. Geachte ouder(s)/ opvoeder(s), Toelichting op aanvraagprocedure Op voorhand willen wij u informeren over het feit dat, indien uw zoon/ dochter bekend is bij de Jeugdreclassering/ Jeugdbescherming, u zich in eerste instantie met uw vraag om AWBZ zorg dient te wenden tot de betrokken medewerker van Bureau Jeugdzorg. Zij zullen, gezien de juridische maatregel, een formele beslissing nemen of de AWBZ aanvraag passend kan zijn in relatie tot het plan van aanpak. Indien er een positief besluit wordt genomen op deze vraag, kunt u onderstaande procedure starten. De betrokken medewerker van Bureau Jeugdzorg zal de afdeling AWBZ informeren over het feit dat AWBZ zorg als passend wordt beschouwd, indien dit van toepassing is. Bij de daadwerkelijke inhoudelijke beoordeling van de aanvraag zal er door de medewerker AWBZ alsnog contact worden opgenomen met Jeugdreclassering/ Jeugdbescherming in verband met afstemming van de zorg. 1. U vult het aanvraagformulier in en voegt gevraagde informatie bij. De bijgevoegde checklist zorgt ervoor dat u weet welke stappen u dient te nemen. Tevens kunt u deze hanteren ter controle van de genomen stappen. NB: indien uw kind niet beschikt over een legitimatiebewijs (niet verplicht tot 14 ar) kunt u ter controle van het BSN een kopie van een ander geldig document aanleveren waarin zowel naam als BSN van uw kind vermeld staan (bijvoorbeeld zorgpas/ schrijven BSN belastingdienst). 2. Stuur het aanvraagpakket per post naar Bureau Jeugdzorg te Roermond (let op: niet digitaal): Bureau Jeugdzorg Limburg T.a.v. afdeling AWBZ Mariagardestraat 64 6041 HM Roermond NB: U verkrijgt een ontvangstbevestiging op het moment dat wij uw aanvraag in goede orde hebben ontvangen. 3. Bij aankomst van het aanvraagpakket wordt nagegaan of de gevraagde informatie is aangeleverd (zie checklist AWBZ aanvraag). A. Is de informatie niet compleet, dan zult u het aanvraagpakket retour ontvangen, met daarbij gevoegd een schrijven omtrent de ontbrekende informatie. U heeft vervolgens een termijn van twee weken om het volledige aanvraagpakket alsnog in te zenden. Wordt deze informatie niet, of niet volledig, binnen de gevraagde termijn van twee weken ingezonden, dan kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. De aanvraagprocedure bij Bureau Jeugdzorg wordt dan beëindigd. U zult hierover geen officieel schrijven ontvangen. B. Is de door u aangeleverde informatie compleet, dan zal een indicatiesteller van de afdeling AWBZ telefonisch contact met u opnemen voor het plannen van een persoonlijk indicatiegesprek dat zal plaatsvinden op het Bureau Jeugdzorg in uw regio. 1
4. Na het persoonlijk indicatiegesprek zal de indicatiesteller uw vraag om AWBZ-zorg beoordelen en komen tot een toewijzing c.q. afwijzing/ verwijzing. 5. Na de beoordeling zal de indicatiesteller telefonisch contact met u opnemen voor de mededeling of er een indicatiebesluit voor AWBZ-zorg zal worden afgegeven. Indien er een positief besluit wordt genomen zal er nader worden toegelicht welke functies en klassen zijn toegekend. 6. Indien er een indicatiebesluit wordt afgegeven, zal dit schriftelijk aan u en aan het zorgkantoor worden gezonden. In geval van een afwijzing, zult u hierover een schriftelijke motivatie ontvangen. Het zorgkantoor zal hierover niet geïnformeerd worden. 7. Het zorgkantoor is verder verantwoordelijk voor de financiële afhandeling van het afgegeven indicatiebesluit. 8. Mocht u in de toekomst een verzoek tot een herindicatie willen indienen, dient 8 weken voor het verlopen van uw indicatiebesluit de aanvraag door de afdeling AWBZ ontvangen te zijn. Bij iedere aanvraag dient bovengenoemde procedure geheel doorlopen te worden. Wij hebben getracht u middels dit schrijven zo volledig mogelijk te informeren. Mocht u nog vragen hebben dan kunt u op werkdagen contact met onze afdeling opnemen, telefonisch onder het nummer: 088-0072955 (tussen 8.30 uur en 12.30 uur) of via ons e-mailadres: awbz@bjzlimburg.nl. Met vriendelijke groet, Medewerkers Afdeling AWBZ Bureau Jeugdzorg Limburg 2
Schematische weergave aanvraagprocedure Op voorhand willen wij u informeren over het feit dat, indien uw zoon/ dochter bekend is bij de Jeugdreclassering/ Jeugdbescherming, u zich in eerste instantie met uw vraag om AWBZ zorg dient te wenden tot de betrokken medewerker van Bureau Jeugdzorg. Voor nadere informatie verwijzen wij u naar het begeleidend schrijven. Downloaden aanvraagpakket Invullen aanvraagformulier + bijvoegen benodigde documentatie Verzending aanvraagpakket naar locatie Roermond, t.a.v. afd. AWBZ Aanvraagpakket compleet: behandeling Aanvraagpakket niet compleet Persoonlijk gesprek in uw regio Eenmalige herinneringsbrief + retourzending aanvraag Toekenning/ Afwijzing/ Verwijzing Aanvraagpakket compleet: behandeling aanvraag Binnen 14 dagen Retour aan AWBZ Aanvraagpakket niet compleet: afsluiting aanvraag 3
Checklist AWBZ aanvraag o Aanvraagformulier Ondertekening door jeugdige vanaf 12 ar en beide gezaghebbende ouders o BSN jeugdige (kopie identiteitsbewijs/ zorgpas of ander geldig document) o Psychiatrische diagnose (kopie van de meest recente officiële diagnose, ondertekend door een daartoe bevoegde deskundige) Een Autisme Spectrum Stoornissen (ASS) is een levensdiagnose. De diagnose AD(H)D kent een geldigheidstermijn van drie ar. Voor overige diagnoses wordt een geldigheidstermijn van twee ar gehanteerd. Indien de geldigheidstermijn van de aangeleverde diagnose is overschreden, kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen. o Indien verstandelijk beperkt: IQ onderzoeksgegevens Indien het totaal IQ lager is dan 70, dient de aanvraag bij het CIZ ingediend te worden o Indien u verzoekt om dagbesteding ter vervanging van onderwijs: volledige leerplichtontheffing o Indien van toepassing: kopie van laatste beschikking CIZ o Indien u verzoekt om een verblijfsindicatie (ZZP): ondersteunend schrijven (motivering) van behandelaar bijvoegen o Indien u verzoekt om indicatie voor speciale buitenschoolse opvang/ kinderopvang: ondertekende verklaring (motivering) van de reguliere opvang c.q. behandelaar Aanvragen toezenden naar: Bureau Jeugdzorg Limburg, Afdeling AWBZ Mariagardestraat 64 6041 HM ROERMOND De afdeling AWBZ mt een aanvraag enkel in behandeling op het moment dat deze compleet is aangeleverd. Bij vragen of onduidelijkheden kan er contact worden opgenomen met de bureaudienst van de afdeling AWBZ op tel: 088-0072955 (werkdagen 8.30-12.30 uur), of per mail awbz@bjzlimburg.nl. 4
AANVRAAGFORMULIER AWBZ 1. Gegevens van uw kind Familienaam Tussenvoegsel(s) Voorletters Voornamen Roepnaam Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Burgerservicenummer (BSN) Straat Huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer 2. De huisarts van uw kind Naam Tussenvoegsel(s) Woonplaats Telefoon 3. De school van uw kind Naam school Adres Leerkracht Telefoonnummer Schooltype Is er extra hulp op school geregeld? Rugzakje? anders, nl. 4. Diagnose Hangt uw vraag samen met een: lichamelijke handicap* zintuiglijke handicap* verstandelijke handicap* psychiatrisch probleem somatische ziekte* Anders, n.l. Diagnose Datum diagnose: - - * Bij uitsluitend problematiek op dit gebied, dient u een indicatievraag naar het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) te sturen. 5
5. Hulpverleningsgeschiedenis, verloop (opnames / screeningen / behandelingen (zo mogelijk ontslagbrief bijvoegen)) Ontwikkeling: Welke medicatie gebruikt uw kind? 6. Medicatie Wat voor aanvraag is het? Wat is uw vraag (in uw eigen woorden)? Welke hulp, zorg of voorzieningen heeft u nodig voor uw kind? Nieuwe aanvraag 7. Uw aanvraag Her aanvraag Indien her aanvraag, vraagt u dezelfde zorg aan als u op dit moment heeft?: Ja Nee Wat is uw vraag vertaald naar functies? Begeleiding groep Persoonlijke verzorging Verpleging** Begeleiding individueel Verblijf tijdelijk Verblijf langdurig (ZZP) Geskundige zorg Gewenste ingangsdatum In welke vorm wilt u deze zorg ontvangen voor uw kind? Van welke zorgaanbieder(s) wilt u de gevraagde zorg ontvangen voor uw kind? In de vorm van een geldbedrag waarvoor u zelf iemand aanmt die u helpt / verzorgt (Persoons Gebonden Budget) Geen geldbedrag, maar wel iemand die u komt helpen / verzorgen (Zorg in Natura) ** indien een indicatie voor verpleging gewenst is, dan dient deze aangevraagd te worden bij het CIZ. 6
Taaltolk nodig (geen beheersing gesproken Nederlands) Doventolk of doofblinden-tolk nodig? n.l. 8. Zijn er bijzonderheden in de communicatie? Welke taal? Is een hiernaast benoemde status van toepassing? 9. Heeft uw kind een bijzondere juridische status? Rechtelijke machtiging (RM) Voorlopig / voortgezette machtiging In bewaringstelling (IBS) Voogdij Onder toezichtstelling (OTS) 10. Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) Valt u onder de Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP)? 11. Toestemming In het kader van de gevraagde indicatie verklaar ik hierbij toestemming te geven aan BJZ (Bureau Jeugdzorg) voor: Ik verleen hierbij toestemming aan BJZ noodzakelijke informatie te verstrekken aan de betreffende aanbieder of huisarts Ik verleen hierbij toestemming aan BJZ voor het inzien van het (de) bij het CIZ / BJZ reeds aanwezige dossier(s) Ik verleen hierbij toestemming aan BJZ voor het opvragen van relevante (medische) informatie bij behandelaars en/of zorgaanbieders Ik verleen hierbij toestemming aan BJZ om de aanmelder op de hoogte te stellen van het besluit / advies Ik verleen hierbij toestemming aan BJZ om oude indicatie rapporten op te vragen 7
12. Ondertekening Wie is met het gezag bekleed: Vader Naam: Straat: Huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoon: Mobiel: Email: Handtekening: Datum ondertekening: Moeder Naam: Straat: Huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoon: Mobiel: Email: Handtekening: Datum ondertekening: N.B. Indien twee ouders het gezag hebben, beiden ondertekenen!! Derden Naam: Straat: Huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoon: Mobiel: Email: Handtekening: Datum ondertekening: Voogdij instelling (Raad van Bestuur) Naam: Straat: Huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoon: Mobiel: Email: Handtekening: Datum ondertekening: Ondertekening door jeugdige (12 ar en ouder): Naam in blokletters: Handtekening jeugdige Datum Ondertekening: 8
13. Zijn er bijzonderheden die nog van belang zijn? BJZ Limburg kan besluiten om uw aanvraag niet in behandeling te nemen, indien de verstrekte gegevens onvoldoende zijn voor de beoordeling. Voordat we dit besluit nemen, zullen we contact met u opnemen om een oplossing te zoeken. Indien u vragen heeft kunt u contact opnemen met de afdeling AWBZ op werkdagen bereikbaar tussen 8.30 en 12.30 uur, telefoonnummer 088 007 2955 of een e-mail sturen naar awbz@bjzlimburg.nl Dit formulier kunt u sturen naar: Bureau Jeugdzorg Limburg afd. AWBZ Postbus 38 6040 AA ROERMOND 9