Compagnonscursus 2012 Artritis: Aankomen of afblijven? Marcel Posthumus Reumatologie-Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen
Inhoud Reumatologie-Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Mono-artritis Poly-artritis
Reumatologie-Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Gedifferentieerde wachttijd Bij (verdenking) artritis eerste consult < 2 weken door verpleegkundig specialist (triage) Bij (verdenking) systeemziekte eerste consult < 1 week door reumatoloog
Mono-artritis (Casus) Man 37 jaar Sinds 1 dag veel pijnklachten t.p.v. digiti 1 rechter voet Gezwollen, rood en warm Ooit eerder gehad, minder erg, was na 2 dagen weer over Waar denkt u aan?
Differentiaal diagnose Waar denkt u aan? Kristalartritis; jicht (pseudojicht) Bacteriële artritis Osteo-artritis (al dan niet met kristal; bijv. pseudojicht) Eerste van polyartritis (bijv. artritis psoriatica, reumatoïde artritis) Waar let u verder op?
Tophi
Differentiaal diagnose Waar denkt u aan? Kristalartritis; jicht (pseudojicht) Bacteriële artritis Osteo-artritis (al dan niet met kristal; bijv. pseudojicht) Eerste van polyartritis (bijv. artritis psoriatica, reumatoïde artritis) Welk aanvullend onderzoek vraagt u aan? Lab.: CRP, Hb, Leuco, Trombo, Urinezuur, Kreat, ALAT X-voeten: niet zinvol (bij recidieven wel te overwegen) Punctie en kristalonderzoek? (tijdens acute aanval of uit een tophus)
Mannelijk geslacht: Eerdere artritis: Ontstaan binnen 24 uur: Roodheid gewricht: MTP-1 artritis: Hypertensie of andere cardiovasculaire ziekte: Serum urinezuur > 0.35 mmol/l: 2 punten 2 punten 0,5 punten 1 punt 2,5 punten 1,5 punten 3,5 punten Score 4 Score > 4 en < 8 Score 8 Overweeg Artrosis deformans Pseudojicht Reumatoïde artritis Artritis psoriatica Palindroom RA Poststreptococcen artritis Artritis bij IBD Lyme artritis Septische artritis Reactieve artritis Puncteer gewricht voor onderzoek naar kristallen. Indien geen kristallen zie DD bij score 4 Diagnose jicht in meer dan 80% gevallen correct www.umcn.nl/goutcalc
Jicht Prevalentie 1,0-2,0 % van volwassenen Incidentie 0,6-2,0 % per jaar Man:vrouw 10:1 Meest voorkomende vorm artritis bij mannen > 40 jaar Vrouwen vrijwel uitsluitend postmenopausaal Recidiverende artritis Neerslag uraatkristallen in gewrichten & weke delen Kan ernstig destructief zijn
Casus Mono-artritis digiti 1 rechter voet. Wat doet u? Acute aanval Onderhoudsbehandeling Risicofactoren
Beleid huisarts Acute aanval: NSAID (Naproxen 2 dd 500 mg of Diclofenac 2 dd 75-100 mg) Colchicine 2-3 dd 0,5 mg Prednisolon 1 dd 30-50 mg (gedurende 5 eventueel 10 dagen) Onderhoudsbehandeling i.g.v. 3 aanvallen/jaar, tophi, erosieve afwijkingen op foto s en urinezuurstenen. NB: opstarten in een rustige fase onder een beschermende paraplu van een NSAID, colchicine of een lage dosis prednisolon. Streef naar urinezuurspiegel < 0,35 Pas als urinezuur < 0, 35 is paraplu afbouwen
Risicofactoren Positieve familie-anamnese Overgewicht Consumptie van veel vlees of vis, soft drinks, fructose rijke voeding Overmatig alcoholgebruik (bier>sterke drank>wijn) Aziatisch ras Genetisch Bepaalde medicamenten
Antihypertensiva en kans op jicht Medicament RR 95% CI Ca-antagonisten 0.87 0.82-0.93 Losartan 0.81 0.70-0.94 Diuretica 2.36 2.21-2.52 B-blokkers 1.48 1.40-1.57 ACEi 1.24 1.17-1.32 Non-losartan ARB 1.29 1.16-1.43 Choi HK, BMJ 2012; epub
Wanneer verwijzen? Bij twijfel over de diagnose of Bij wens tot bevestiging van de diagnose, bijvoorbeeld voor start onderhoudstherapie Kort consult = diagnostische gewrichtspunctie Bij onvoldoende respons op de therapie (Tijdelijke) overname behandeling
Poly-artritis
Poly-artritis (casus) Vrouw, 27 jaar Sinds 2 maanden pijnklachten handen/polsen, linker schouder en 2 tenen Langdurige ochtendstijfheid Moe, koorts (gevoel) Bij lichamelijk onderzoek gezwollen MCP en PIP gewrichten met vuistslotbeperking Waar denkt u aan?
Differentiaal diagnose Reumatoïde artritis Systeemziekten SLE M. Sjögren Sarcoïdose Artritis psoriatica Reactieve artritis (Streptococ, Chlamydia, e.a.) Spondylartropathie (M. Bechterew e.a.) (Post)virale artritis (Parvo B19)
En nu? Wat (niet) te doen? Aanvullende vragen? Laboratoriumonderzoek? Anti-CCP Reumafactor CRP
Aanvullende vragen Zwelling v. gewrichten (en welke?) Functieverlies (bijv. vuistmaken) Ochtendstijfheid (en hoe lang?) Huidafwijkingen (psoriasis, erythema nodosum) Oogklachten (conjunctivitis, uveitis) Tr. urogenitalis Tr. digestivus Etc.
Lichamelijk onderzoek
Gewrichtszwelling Lichamelijk onderzoek
Gewrichtszwelling Lichamelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek
Casus Wat (niet) te doen? Aanvullende vragen? Ja Lichamelijk onderzoek? Ja Laboratoriumonderzoek? Medicatie? Goede (controle-) afspraken maken? Of verwijzen?
Laboratorium Laboratoriumonderzoek door de huisarts heeft beperkte betekenis bij een vermoeden van een reumatoïde artritis. Dit is alleen zinvol als de anamnese en het lichamelijk onderzoek serieuze aanleiding geven om aan reumatoïde artritis te denken. Dan kan de positieve uitslag van een reumafactortest of anticitrullinetest de diagnose verder ondersteunen. Een sterk vermoeden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek alleen is echter al een verwijsindicatie. Bovendien sluit een negatieve uitslag van een reumafactortest en/of anticitrullinetest reumatoïde artritis niet uit. NHG standaard artritis 2009 Maar triggert reumatologen wel!
Anti-CCP test in de huisartsenpraktijk Patiënten met gewrichtsklachten Specificiteit test: 95-98% Sensitiviteit test: 68% Prevalentie RA: 5% (in deze populatie met gewrichtsklachten) Positief voorspellende waarde: 36% Negatief voorspellende waarde: 96% (slechts 1% hoger dan de pretestkans) De anticitrullinetest: niet geschikt voor screening op reumatoïde artritis (NTvG 2008; 152(2).
CBO richtlijn reumatoïde artritis (2009) Verdenking rheumatoïde artritis verwijzen 1 of meer gezwollen gewrichten Tangentiële drukpijn MCP s of MTP s Ochtendstijfheid van 30 minuten of meer Duur van de symptomen langer dan 4 weken Er is geen plaats voor laboratorium- of röntgen onderzoek bij de diagnose en verwijsindicatie in de eerste lijn
Casus Wat (niet) te doen? Aanvullende vragen? ja Laboratoriumonderzoek? > CRP nee > Reumafactor nee > Anti-CCP nee Medicatie? steroïden Goede (controle-) afspraken maken! altijd Of verwijzen? deze casus altijd!
Referral delay vs. destruction (reumatoïde artritis)
Samenvattend Het stellen van de juiste diagnose i.g.v. een polyartritis is lastig Vroegdiagnostiek en snelle interventie is voor de prognose van deze patiënten essentieel De anticitrullinetest: niet geschikt voor screening op reumatoïde artritis.
Take home messages Jicht Polyartritis Prognose