Diagnostiek van jicht door huisarts en reumatoloog

Transcriptie

1 Diagnostiek van jicht door huisarts en reumatoloog Student: Carolien Hanewinkel Studentnummer: Facultair begeleider: dr. R. Bos Locatie: Polikliniek Reumatologie Medisch Centrum Leeuwarden Periode: t/m

2 Inhoudsopgave Voorwoord... 2 Dankwoord... 3 Samenvatting... 4 Inleiding... 6 Materiaal en Methoden Resultaten Discussie en conclusie Referenties Bijlage enquête

3 Voorwoord Ik heb mijn wetenschappelijke stage gedaan op de afdeling Reumatologie in het MCL. Na mijn klinische stage was ik wel geïnteresseerd geraakt in de reumatologie. Aangezien het een vakgebied is waar ook veel onderzoek gedaan wordt, leek het mij een goede keuze om mijn onderzoek op deze afdeling te doen. Voor het onderwerp van mijn onderzoek heb ik gezocht naar een kleinschalig praktisch onderzoek waarbij ik ook direct de koppeling zou kunnen zien met de praktijk. Bij de reumatologie lopen er momenteel een aantal onderzoeken naar jicht. Aangezien ik heb besloten om na mijn afstuderen de huisartsopleiding te gaan doen, leek het mij interessant om beide vakgebieden te combineren in een onderzoek naar de verwijzing van jicht vanuit de huisarts naar de reumatoloog. Ik heb tijdens deze wetenschappelijke stage geleerd om alle fasen van een wetenschappelijk onderzoek te doorlopen en gemerkt wat de interessante dingen zijn aan onderzoek doen en ook wat de problemen zijn waar je tegenaan kunt lopen. Door alle stappen een keer zelf gedaan te hebben denk ik dat ik nu beter snap wat onderzoek doen inhoudt. Ik denk dat ik hier als huisarts later veel aan heb en ook zeker bereid zal zijn om mee te werken aan wetenschappelijk onderzoek. Ik denk dat ik nu kritischer kan kijken naar verrichte onderzoeken en op basis daarvan beter kan bepalen of ik het in de praktijk toe kan passen. 2

4 Dankwoord Op deze plaats wil ik graag enkele mensen bedanken die mij geholpen hebben bij het tot stand brengen van dit onderzoek. Ik wil hierbij in eerste plaats Reinhard Bos bedanken die mij heeft begeleid tijdens mijn onderzoek en mij veel hulp heeft geboden met het doorlopen van de verschillende fasen van het onderzoek. Daarnaast wil ik bedanken: Eric van Roon, die heeft meegedacht in de eerste fase van het onderzoek. Wilma Henkes, medewerkster van het MCL, die mij ontzettend goed heeft geholpen met het verzamelen van de data. Gerda Vermeer van het Medisch Coördinerend Centrum heeft voor mij contact gelegd met huisartsen. Hein nssens, huisarts en schrijver van eerdere artikelen over dit onderwerp, heeft geholpen om vanuit het perspectief van de huisarts kritisch te kijken naar de enquête en het onderzoek. Nic Veeger heeft veel moeite voor mij gedaan om een online enquête te bewerkstelligen. Hans Burgerhof, die de opfriscursus statistiek verzorgde, heeft mij geholpen om alle weggezakte statistische kennis weer op te halen en op de juiste manier bij dit onderzoek toe te passen. Als laatste alle secretaresses en medewerkers van de poli reumatologie, die mij hebben geholpen mijn weg te vinden. Allen ontzettend bedankt! 3

5 Samenvatting Inleiding/vraagstelling Om de diagnostiek van jicht in de huisartsenpraktijk te verbeteren is een diagnostic rule opgesteld, welke tot de diagnose kan leiden. Criteria hiervoor zijn: mannelijk geslacht, eerder ervaren artritis aanval, ontstaan van klachten binnen 1 dag, roodheid van gewricht, betrokkenheid van eerste metatarsophalangeale gewricht (MTP1), hypertensie of 1 of meer cardiovasculaire ziekten, en serum urinezuur concentratie van 0,35 mmol/l of hoger. Doel van dit onderzoek is om de sensitiviteit en specificiteit van de diagnostic rule vast te stellen bij patiënten die naar de reumatoloog verwezen zijn met de vraagstelling jicht waarbij de gewrichtspunctie als gouden standaard wordt gebruikt. Daarnaast zijn de verwijsredenen van huisartsen onderzocht en vergeleken met de NHG standaard. Materiaal & Methode Op de polikliniek van het Medisch Centrum Leeuwarden werden 2177 unieke nieuwe patiënten retrospectief geselecteerd. Deze werden geclassificeerd naar wel/geen verwijzing jicht. Van de jicht-verwezen patiënten werd de uitkomst van de diagnostic rule vergeleken met de gewrichtspunctie op urinezuurkristallen. Resultaten 148 patiënten werden verwezen met jicht, 35 hiervan bleken zeker geen jicht te hebben, 71 kregen het predicaat klinisch jicht waarbij de gewrichtspunctie om meerdere redenen niet plaats vond en bij 42 was er sprake van punctie-bewezen jicht. De laatste twee groepen samenvoegend kwam de sensitiviteit van de diagnostic rule in dit onderzoek op 85-95% en de specificiteit op 63%. 25 huisartsen hebben een enquête ingevuld over de verwijsredenen van jicht waarbij gemiddeld 59% van de huisartsen handelde volgens de NHG standaard. Discussie Dit is het eerste onderzoek waarin retrospectief is gekeken naar de waarde van de diagnostic rule bij de reumatologie. De opvallendste bevinding is dat de gouden standaard voor de diagnose, de gewrichtspunctie, lang niet altijd gebruikt wordt of kan worden en dat de diagnostic rule een waardevolle aanvulling kan zijn bij zowel de huisarts als de reumatologie. Daarnaast blijkt er onder huisartsen weinig consensus over het verwijzen en behandelen van jicht en wordt er lang niet altijd volgens de NHG standaard gewerkt. Summary Introduction/hypothesis To improve the diagnosis of gout in primary care, a diagnostic rule has been described recently. Criteria are: male sex, previous patient reported arthritis attack, onset within 1 day, joint redness, first metatarsophalangeal joint(mtp1) involvement, hypertension or 1 or more cardiovascular diseases, and serum uric acid level exceeding 0.35 mmol / L. The objectives of this study are to calculate the sensitivity and specificity in patients referred to a rheumatologist with the presence of synovial monosodium urate crystals as the gold standard in diagnosing gout. In addition, the reasons of general practitioners (GPs) to refer a patient to the hospital were investigated and compared with the Dutch practice guideline gout. Material & Method At the outpatient clinic of the Medical Centre Leeuwarden 2177 unique new patients were retrospective selected. These patients were classified on the GPs referral of gout/no gout. Of the patients referred with gout, the outcome of the diagnostic rule was compared with the presence of synovial monosodium urate crystals. Results 148 patients were included in the study. 35 of them were found to have no gout, 71 got de diagnosis of clinical gout and 42 patients were found with synovial monosodium urate crystals. The last two groups together had a sensitivity of 85-95% and a specificity of 63%. Discussion this is the first study which investigated the value of the diagnostic rule in the 4

6 hospital setting. The most striking outcome of this retrospective study is the relative low percentage of crystal-proven cases in daily practice. The diagnostic rule appears to be a good alternative for diagnosis of gout both in primary care and in rheumatology. In addition, there appears little consensus among GPs about criteria for referral and treatment of gout. They don t always follow the national practice guideline gout. 5

7 Inleiding Jicht is op vele manieren verstrengeld met de geschiedenis van de mens. De ziekte was al in het oude Egypte (2600 voor Christus) bekend en Hippocrates noemt de ziekte herhaaldelijk als de ziekte die het onmogelijk maakt te wandelen. Gout is afgeleid van het Latijnse gutta (druppel), omdat men in de oudheid dacht dat er bij deze ziekte flegma ( slijm, een hippocratisch begrip) in de gewrichten druppelt. Jicht stond vooral in de kijker omdat de personen die er last van hadden tot recent in de geschiedenis vooral behoorden tot de hogere klassen van de maatschappij. Jicht staat dan ook bekend als de ziekte van koningen. Er zijn inderdaad diverse dynastieën bekend in de geschiedenis van de mens, waarvan de leiders bleken te lijden aan ernstige jichtaanvallen. Dit heeft natuurlijk te maken met het feit dat jicht (net als adellijke titels) overerfbaar is en dat alleen de hogere klasse zich de overvloedige maaltijden kon veroorloven die de jichtcrisis uitlokken. 1 Jicht is een veelvoorkomende aandoening in de huisartsenpraktijk. De gouden standaard voor de diagnose jicht is microscopisch bewijs van kristallen in het gewricht. Hiervoor moet een punctie gedaan worden om vocht uit het gewricht te halen. Voor de beoordeling hiervan is een polarisatiemicroscoop nodig. De sensitiviteit van gewrichtspunctie met urinezuurkristallen is 95% en de specificiteit is 97%. 2 In de praktijk wordt deze punctie alleen door een reumatoloog verricht. Aangezien jicht meestal goed te behandelen is door de huisarts, is het niet praktisch dat al deze patiënten naar de reumatoloog zouden moeten worden gestuurd. In de praktijk wordt dit ook lang niet altijd gedaan en wordt de diagnose gesteld op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek. De richtlijnen voor het stellen van de diagnose zijn echter niet heel duidelijk omschreven. De meeste zijn op empirische basis algemeen aanvaard. 3 Er zijn classificatierichtlijnen opgesteld door het American College of Rheumatology (ACR). 4 In verschillende onderzoeken blijkt dat de waarde van deze richtlijnen beperkt is. 5,6 Hierdoor is de kans groot dat verschillende huisartsen op verschillende gronden de diagnose stellen of doorverwijzen om toch een punctie te laten doen. Gezien de vele criteria waarop de diagnose jicht kan worden gesteld, is er recent Nederlands onderzoek gedaan naar welke criteria de belangrijkste zijn bij het diagnosticeren van jicht in de huisartsenpraktijk. Patiënten die door de huisarts verdacht werden van jicht werden naar de reumatoloog verwezen voor een diagnostische punctie. Een positieve gewrichtspunctie op urinezuurkristallen is de gouden standaard voor de diagnose. Met verschillende persoonskenmerken van deze groep patiënten, die gemakkelijk door een huisarts te verzamelen zijn, werden multivariate analyses verricht naar de voorspellende waarde van deze kenmerken voor de aanwezigheid van uraatkristal bewezen jicht. Hieruit is een voorspellingsmodel ontstaan, voor de diagnose jicht, zonder dat een gewrichtspunctie nodig is. De criteria van deze diagnostic rule zijn: mannelijk geslacht, eerdere door de patiënt ervaren artritis aanvallen, ontstaan van de klachten binnen 1 dag, roodheid van het gewricht, betrokkenheid van het eerste metatarsophalangeale gewricht (MTP1), hypertensie of 1 of meer cardiovasculaire ziekten, en serum urinezuur concentratie van 0,35 mmol/l of hoger. Hierbij worden punten toegekend aan de verschillende criteria (tabel 2). Wanneer er een score is van 4 of minder, kan jicht worden uitgesloten in 100% van de patiënten. Bij patiënten met een score van 8 of hoger wordt in 80% van de gevallen jicht gediagnosticeerd. Deze criteria zijn onderzocht bij patiënten die gediagnosticeerd werden in de huisartsenpraktijk. 2 6

8 Tabel 1 overzicht diagnostic rule. Symptomen punten Mannelijk geslacht 2 Eerdere door de patiënt ervaren artritis aanvallen 2 Ontstaan van de klachten binnen 1 dag 0,5 Roodheid van het gewricht 1 Betrokkenheid van het eerste metatarsophalangeale gewricht (MTP1) 2,5 Hypertensie of 1 of meer cardiovasculaire ziekten 1,5 Serum urinezuur concentratie van 0,35 mmol/l of hoger 3,5 Totaal 13 angina pectoris, myocard infarct, hartfalen, cerebrovasculair accident, transient ischemisch attack of perifere vasculaire ziekte. Epidemiologie, pathofysiologie, klinisch beeld en behandeling. In het verleden genoot jicht veel aanzien als ziekte, dankzij de mythe dat wie leed aan jicht, daardoor beschermd was tegen ergere stoornissen. Jicht was dus een soort van immunisering. Een podagreuze voet kon zelfs een teken van gezondheid zijn, aangezien de grote teen, die meestal werd aangetast, ver verwijderd was van de vitale organen. De oude gemeenplaats dat ziekten elkaar benijdden en onderling uitsloten, oefende daar veel invloed op uit. Zolang jicht iemand in de greep had, kon geen dodelijker vijand binnendringen. Kortom, aan jicht lijden was te verkiezen boven de jicht kwijt te zijn. Het enige waarop men moest toezien was dat de ziekte niet diep in de ingewanden doordrong. 7 Jicht valt onder de artritiden. Het ontstaat over het algemeen s nachts in acute aanvallen. Het is erg pijnlijk en meestal gelokaliseerd in het gewricht aan de basis van de grote teen (het metatarsophalangeaal (MTP)-1-gewricht). Een aanval duurt enkele dagen tot twee à drie weken en kan vaker optreden. Bij een aanval wordt het gewricht warm, rood en gezwollen. 8 Epidemiologie De prevalentie van jicht in 2008 was 7 per ingeschreven patiënten in de Nederlandse huisartsenpraktijk. Bij mannen was het 10,7 per 1000 patiënten ingeschreven patiënten en bij vrouwen 3,4 per ingeschreven patiënten. De totale incidentie was 2,6 per patiënten. 9 De incidentie van mannen was in ,8 per en bij vrouwen 1,6 per Bij mannen kan jicht vanaf de jongvolwassen leeftijd ontstaan, maar komt het meer voor boven het veertigste jaar. Vrouwen krijgen jicht over het algemeen alleen na de menopauze. 10 Pathofysiologie De precieze oorzaak van jicht is onzeker. Kenmerkend is een verhoogd serumurinezuurconcentratie, waarbij de urinezuurconcentraties ook in de omliggende weefsels verhoogd zijn. Er ontstaat dan een kristallisatieproces waarbij natrium-uraatkristallen intra-articulair (in het gewricht) of extra-articulair (in de weefsels rondom het gewricht) 8, 11 neerslaan. Door deze kristallen ontstaat er een ontstekingreactie in en/of om het gewricht. Hoge urinezuurconcentraties ontstaan door afwijkingen in de stofwisseling van purine- en urinezuur. Purine is een bouwsteen van DNA, RNA en ATP en urinezuur is een eindproduct van de purinestofwisseling. 11 Er zijn twee pathofysiologische mechanismen die zorgen voor de hoge urinezuurconcentraties. Bij 80 tot 90% van de patiënten met jicht is er een nieruitscheidingsdefect met een abnormaal verhoogde reabsorptie van urinezuur. 8,12,13 Bij een 7

9 klein deel gaat het om een verhoogde productie van urinezuur door de afbraak van purinenucleotiden RNA, DNA en ATP. 12,13 Als de urinezuurkristallen zijn neergeslagen worden zij gefagocyteerd door de macrofagen. Hierna wordt er interleukine-1β (IL-1β) gevormd, een ontstekingsbevorderende cytokine. Er worden chemokinen en ontstekingsmediatoren geproduceerd waarmee leukocyten worden aangetrokken (chemotaxis). Op deze manier ontstaat de pijnlijke ontsteking. 8,14-16 Dat hoge urinezuurconcentraties de oorzaak zijn van jichtaanvallen zorgt voor de algemeen aanvaarde opvatting dat jichtaanvallen verminderen als de serumurinezuurconcentratie daalt. Ook tophi (jichtknobbels) kunnen verdwijnen door daling van de serumurinezuurconcentratie. Deze daling kan deels door leefregels en grotendeels medicamenteus worden gerealiseerd. 8,17,18 Klinisch beeld Klinisch wordt jicht gekenmerkt door plotseling, binnen uren tot enkele dagen ontstane zeer pijnlijke artritis met roodheid, zwelling en functieverlies van het gewricht. Meestal zit jicht in één gewricht, maar het kan ook onderdeel uitmaken van een oligo- of polyartritis waarbij 2 of meer gewrichten tegelijk zijn aangedaan. Doordat het erg pijnlijk is, kunnen de meeste patiënten de druk van een laken of schoen al nauwelijks verdragen. In meer dan 40% van de gevallen zit jicht in het MTP-1 gewricht van de grote teen. Verder zit het vaker in de onderste extremiteiten dan in de bovenste extremiteiten. Daardoor is lopen vaak ook moeilijk of onmogelijk. Naast het MTP-1 gewricht zijn de meest voorkomende locaties de andere voetgewrichten, enkel en knie. Als jicht wel in de bovenste extremiteiten zit, is het meestal in de vinger-, pols- en ellebooggewrichten. 2 Er bestaat een associatie van jicht met bepaalde voedingsgewoonten. Onder andere bleek dat de inname van veel vlees en vis het risico op jicht significant verhoogde. 19 Ook Alcoholconsumptie bleek sterk gerelateerd aan het ontstaan van jicht. 20 Een Body Mass Index (BMI) van kg/m2 tot >35 kg/m2 bleek een bijna driemaal verhoogd risico op jicht te geven. Ook hypertensie is geassocieerd met verhoogd risico op jicht. 21 Het onderzoek waar deze associaties zijn gevonden was een onderzoek onder Amerikaanse gezondheidswerkers van 40 tot 75 jaar, welke niet representatief was voor de algemene populatie. Bovendien was de diagnose jicht bij in dit onderzoek zelf gerapporteerd door de deelnemers, wat niet voldoende gevalideerd was. 5 Maar omdat volgens het NHG het oorzakelijke verband nog onvoldoende door wetenschappelijk bewijs wordt ondersteund, wordt nog geen advies gegeven om voedingsgewoonten en alcoholgebruik aan te passen. Er zijn 3 klinische stadia van jicht. - Acute jichtartritis - Interval jicht - Chronisch terugkerende en tofeuze jicht Acute jichtartritis heeft een typische aanval met ontsteking van het gewricht. Het ontstaat binnen een paar dagen tot enkele weken, zowel bij patiënten met als zonder behandeling. Er is betrokkenheid van de onderste extremiteit. Minimaal 80 procent van de eerste aanvallen zijn in 1 gewricht, meestal het eerste metatarsophalangeale gewricht (MTP-1) of de knie. 8

10 De tekenen van ontsteking zitten ook rondom het gewricht, waardoor het soms lijkt of er meerdere gewrichten aangedaan zijn, dat er sprake is van tenosynovitis, dactylitis, of zelfs cellulitis. Andere gewrichten kunnen in eerste instantie betrokken zijn, maar het is waarschijnlijker dat deze pas in een later stadium ontstoken raken. Het is mogelijk dat jicht optreedt bij patiënten met normale tot lage urinezuurspiegels. Bij procent van de patiënten met acute aanvallen van jicht is dit het geval Tussen 2 acute jichtaanvallen zijn patiënten in het begin van de ziekte over het algemeen symptoomloos. Dit is zeer specifiek voor jicht. De tijd tussen 2 aanvallen verschilt per patiënt. De meeste patiënten die niet worden behandeld zullen een tweede episode krijgen binnen 2 jaar. Bij onbehandelde patiënten is de trend dat de tijd tussen de aanvallen steeds korter wordt en dat de aanvallen steeds langer duren. De aanvallen zijn meer invaliderend, er zijn meer gewrichten betrokken en de aanvallen gaan vaker gepaard met koorts. 26 Tophi zijn zichtbaar en/of voelbaar en kunnen aanwezig zijn op de oren of in de zachte weefsels, bij articulaire structuren of bursae. Tophi zijn meestal niet pijnlijk of gevoelig. Bij histologisch onderzoek is een chronische granulomateuze ontstekingsreactie herkenbaar met soms een acute ontsteking. De ontsteking kan ook buiten een gewricht treden waardoor gegeneraliseerde zwelling van een teen kan ontstaan. Dit kan worden verward met andere reumatologische ziekten. Tophi kunnen misvormingen aan de botten en gewrichten teweeg brengen. 26 Behandeling De medicamenteuze behandeling van jicht kan op verschillende niveaus plaatsvinden. In de acute fase komende volgende geneesmiddelengroepen hiervoor in aanmerking: non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID s), corticosteroïden en Colchicine. Deze geneesmiddelen zijn ontstekingsremmend en pijnbestrijdend en verlagen niet de serumurinezuurconcentratie. In eerste instantie wordt jicht behandeld met een NSAID of een corticosteroïd. Indien dit niet werkt, niet goed verdragen wordt of gecontraïndiceerd is kan worden gestart met Colchicine. Van de NSAID s zijn Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, Etoricoxib en Indometacine geregistreerd voor de behandeling van een acute jichtaanval. Diclofenac, Ibuprofen en Naproxen zijn klassieke NSAID s. Etoricoxib is een COX-2-remmer. COX-2-remmers hebben wat betreft pijnbestrijding geen voordeel ten opzichte van klassieke NSAID s. Ook hebben zij net zo veel gastro-intestinale bijwerkingen. Daarbij hebben COX-2-remmers wel een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen. 27 Corticosteroïden zijn geregistreerd voor reumatologische aandoeningen in het algemeen, maar hebben ook bij jicht een bewezen gunstig effect. De pijnstillende werking van corticosteroïden wordt verklaard door remming van de synthese van cytokinen, met name IL- 1β. De cytokinen zijn verantwoordelijk voor het door jichtkristallen veroorzaakte intraarticulaire ontstekingsproces, waaronder ook de aanmaak en migratie van leukocyten. 16,28 In een onderzoek naar de vergelijking van Prednisolon (1 dd 35 mg) met Naproxen (2 dd 500 mg) bleken zij gelijkwaardig te zijn wat betreft pijnbestrijding 90 uur na het ontstaan van de jichtaanval. Bij beide behandelingen werden in dit onderzoek evenveel bijwerkingen gerapporteerd. Maag- en buikpijn werden gemeld bij 15%, jeuk en duizeligheid bij 5%, en 9

11 dyspneu en palpitaties bij 7% van de patiënten in beide groepen. Hierbij moet wel vermeld worden dat de bijwerkingen summier beschreven werden. 29 Het is niet bekend hoe Colchicine precies werkt bij een acute jichtaanval. De veronderstelling is dat Colchicine ingrijpt op het fagocyteren van natriumuraatkristallen door macrofagen. Hierdoor remt het het ontstekingsproces dat hierop volgt en de migratie van leukocyten naar de plaats van de ontsteking. 6,13,16,30 Als het aantal aanvallen per jaar voor de patiënt onaanvaardbaar wordt (vaak wordt een grens gehanteerd van meer dan 3 jichtaanvallen per jaar) of als er tophi zijn, kan worden begonnen met urinezuurverlagende therapie 3. Dit is een onderhoudsbehandeling om aanvallen te voorkomen en tophi te verminderen en mogelijk te laten verdwijnen. De geneesmiddelen die hiervoor geregistreerd zijn, zijn benzbromaron (uricosuricum) en Allopurinol (xanthineoxidaseremmer). Benzbromaron bevordert de uitscheiding van urinezuur in de nier. 13,30 Allopurinol remt de afbraak van xanthine, de voorloper van urinezuur, waardoor er minder urinezuur geproduceerd wordt. Als er wordt begonnen met urinezuurverlagende therapie kan tevens kortdurend gebruik worden gemaakt van NSAID s of Colchicine om een jichtaanval te voorkomen, aangezien het starten van urinezuurverlagende therapie een acute aanval kan uitlokken. 31 Recent is een nieuw non-purine selectieve xanthineoxidaseremmer beschikbaar gekomen, welke een krachtig alternatief is voor Allopurinol: febuxostat. Febuxostat is door de European Medicines Agency (EMEA) in mei 2009 al toegelaten voor de behandeling van jicht geassocieerd met hyperuricemie. 32 Febuxostat vormt een aanvulling op het medicamenteuze arsenaal bij kristalbewezen jicht, en dient overwogen te worden als enerzijds voorafgestelde streefwaarden niet gehaald worden met Allopurinol monotherapie en/of combinatietherapie Allopurinol plus uricosuricum, of anderzijds als er een intolerantie/allergie voor Allopurinol bestaat. 33 Diagnostic rule Voor patiënten die bij de huisarts komen is nu de diagnostic rule opgesteld. Deze is nog niet gevalideerd bij een andere groep patiënten. In dit onderzoek zal dat gebeuren bij patiënten die zijn verwezen naar de reumatologie. Echter, bij patiënten die in de dagelijkse praktijk doorgestuurd worden naar de reumatoloog is er vaak sprake van gecompliceerd jicht. Dit kan zijn omdat de diagnose moeilijk is of omdat er veel comorbiditeit (en een behandelprobleem) is. Het is de bedoeling dat bij deze patiënten altijd een gewrichtspunctie wordt gedaan om urinezuurkristallen aan te tonen. Mogelijk kan naast het gebruik van de diagnostic rule in de huisartsenpraktijk (bij gewone jicht), het voorspellingsmodel ook op patiënten met gecompliceerd jicht worden toegepast, zodat het niet meer nodig is om deze patiënten voor het stellen van de diagnose door middel van een gewrichtspunctie door te sturen naar de reumatoloog. Vraagstelling 1 Het doel van dit onderzoek is om de sensitiviteit en specificiteit van de diagnostic rule vast te stellen bij patiënten die naar de reumatoloog verwezen zijn met de vraagstelling jicht. Waarbij de gewrichtspunctie als gouden standaard wordt gebruikt. De NHG standaard Artritis is vrij aspecifiek en laat bij de diagnostiek van jicht veel over aan de interpretatie van huisartsen. Ook wanneer huisartsen moeten doorverwijzen wordt niet specifiek beschreven. De diagnostic rule zou ook hier een uitkomst in kunnen bieden om de 10

12 diagnose jicht in de huisartsenpraktijk te kunnen stellen. Het stellen van de diagnose is echter niet het enige probleem. Er zijn ook therapeutische problemen en comorbiditeit van patiënten waar huisartsen tegenaan lopen. Om inzicht te krijgen in de verwijsredenen van jicht is het belangrijk om inzicht te krijgen in de reden van verwijzing van de huisarts. Doen zij dit consequent volgens de NHG standaard, is deze duidelijk genoeg? Of zijn er ook andere redenen voor huisartsen om hun patiënt door te verwijzen? En behandelen huisartsen de patiënten precies volgens de richtlijnen van het NHG of wijken zij hier regelmatig vanaf? Vraagstelling 2 Het doel is om de redenen van verwijzing door de huisarts te inventariseren en hier consensus over te bereiken. Mogelijk zou het NHG hier duidelijkere richtlijnen over kunnen opstellen, zodat alle huisartsen dezelfde doorverwijsredenen hanteren. Poweranalyse Op basis van het onderzoek van nssens 2 wordt uitgegaan van een P-waarde van 0,7 voor sensitiviteit en specificiteit. Met een nauwkeurigheid van 10% en een betrouwbaarheidsinterval van 90% moet de steekproef 57 personen met jicht en 57 personen met verwijzing jicht, maar zonder ziekte jicht bevatten. 11

13 Materiaal en Methoden Het onderzoek werd uitgevoerd bij de polikliniek reumatologie in het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL). Het ziekenhuis is een groot, topklinisch opleidingsziekenhuis met locaties in Leeuwarden en in Harlingen. Er werken in totaal 7 reumatologen in het MCL. Per jaar worden er ongeveer 6000 patiënten gezien, waarvan zo n 2300 nieuwe patiënten. De reumatologen van het MCL zien patiënten in Leeuwarden, Heerenveen en Drachten. Hiermee wordt bijna geheel Friesland bestreken. De patiënten komen zowel uit de stad als van het platteland. Voor het beantwoorden van vraagstelling 1 werd er bij de administratie van het Medisch Centrum Leeuwarden een database opgevraagd met alle nieuwe patiënten van de polikliniek van de reumatologie van het MCL in Hieruit werden alle 2177 unieke nieuwe patiënten geselecteerd. Vervolgens werd op basis van de brief naar de huisarts, die in het elektronisch patiëntendossier stond, een eerste selectie gemaakt op mogelijke verwijzing jicht vanuit de huisarts. Hierbij werden op basis van verschillende criteria patiënten geselecteerd die mogelijk met een verwijzing jicht op de reumatologiepoli waren gekomen. Dit kon zijn omdat in de reden van verwijzing stond dat de patiënt was verwezen met jicht, maar ook alle patiënten met mono-artritis of oligoartrtis werden in eerste instantie geselecteerd. Als in de differentiaal diagnose van de reumatoloog na het eerste bezoek nog jicht stond, werd de patiënt ook geselecteerd. De overige patiënten werden geëlimineerd. Steekproefsgewijs werd door een reumatoloog gecontroleerd of het terecht was dat de patiënten, waarbij op basis van de brief aan de huisarts niet werd gedacht aan een verwijzing jicht, werden geëlimineerd. Van 486 patiënten waarbij op basis van de brief aan de huisarts werd gedacht aan jicht, werd de verwijsbrief gecontroleerd. Bij alle verwijsbrieven die gecontroleerd werden, werd gekeken of de huisarts had verwezen met verdenking jicht. Hierbij werd van verdenking jicht uitgegaan als het in de hulpvraag van de huisarts stond of als uit de anamnese van de huisarts bleek dat jicht in de differentiaal diagnose stond. In totaal werden 1924 patiënten geëlimineerd omdat er geen verwijzing jicht was, dan wel op basis van de brief aan de huisarts, dan wel op basis van de verwijsbrief uit het dossier. 33 patiënten waarvan geen status of verwijsbrief in het archief te vinden was, werden ook geëlimineerd uit het onderzoek. 72 patiënten waren bekend bij de reumatoloog na aanleiding van een consult van een medespecialist. Hierbij had de medespecialist een consult aangevraagd met de vraagstelling jicht. Deze patiënten zijn niet meegenomen in het onderzoek, omdat er vaak weinig gegevens over de klachten van de patiënten bekend waren. Van alle patiënten die waren verwezen met jicht werden gegevens verzameld. Dit werd gedaan op basis van de aantekeningen die door de reumatoloog waren gemaakt in het dossier of in de brief naar de huisarts. De gegevens over de verwijsreden (diagnostisch of therapeutisch) en de diagnose (geen jicht, klinisch jicht door de reumatoloog en kristalbewezen jicht) werden verzameld. Voor het geval dat zou blijken dat onvoldoende patiënten een diagnose hadden gebaseerd op de gouden standaard van urinezuurkristallen, kozen we ook voor het klinische oordeel van de reumatoloog als referentie. Daarnaast werden de gegevens verzameld die nodig zijn voor de diagnostic rule: geslacht, eerdere door de patiënt ervaren artritis aanvallen, ontstaan van de klachten binnen 1 dag, roodheid van het gewricht, betrokkenheid van het eerste metatarsophalangeale gewricht (MTP1), hypertensie of 12

14 1 of meer cardiovasculaire ziekten, serum urinezuur concentratie van 0,35 mmol/l of hoger. Vervolgens werd de score van de diagnostic rule genoteerd. Indien deze 8 of hoger was werd hij meegenomen als positief, indien hij lager was dan 8 werd hij meegenomen als negatief. Indien er ontbrekende variabelen waren binnen de diagnostic rule werd gekeken of dit invloed zou hebben op de uitkomst van de diagnostic rule als positief of negatief. Indien deze variabele geen invloed had op de uitkomst van de diagnostic rule als positief of negatief werd de uitkomst van de diagnostic rule meegenomen in de analyse en werd de variabele als negatief gezien. Indien de uitkomst van de ontbrekende variabele wel invloed zou hebben op de uitkomst van de diagnostic rule als positief of negatief, werd uitkomst van de diagnostic rule niet meegenomen. Daarnaast werd, indien bekend, gekeken naar het serum kreatinine, de egfr, de klaring, aanwezigheid van koorts, alcohol gebruik, aanwezigheid van een auto-immuunziekte als IBD of psoriasis of positieve familieanamnese voor reuma, diabetes, hartfalen, opname in verband met jicht, reden van eventuele opname, operatie in verband met jicht, intolerantie voor Allopurinol of intolerantie voor Desuric. Verder willen we onderzoeken wat er gebeurt met de testeigenschappen als er voor variabelen als urinezuur andere afkappunten worden gekozen. Als de verwijsreden zowel therapeutisch als diagnostisch was, werd gekeken wat de belangrijkste vraag van de huisarts was en werd die meegenomen als verwijsreden. Bij de einddiagnose werd uitgegaan van geen jicht als de reumatoloog op basis van anamnese en onderzoek een duidelijke andere verklaring had voor de klachten. Als er een werkdiagnose was anders dan jicht, waarbij jicht nog wel in de differentiaal diagnose stond, werd deze in het onderzoek meegenomen als geen jicht. Indien de reumatoloog zeer hoge verdenking jicht had, maar deze niet punctie bewezen kon krijgen, werd dit geclassificeerd als verdenking jicht. Als er onder de microscoop kristallen gezien werden, werd het punctie bewezen jicht genoemd. Eerdere door de patiënt ervaren artritis aanvallen werd positief gescoord als in de voorgeschiedenis jicht stond of een andere reumatische aandoening met artritis. Daarnaast werd gekeken naar de anamnese van de huisarts en de reumatoloog. Als hierin artritis vermeld werd of als bij onderzoek artritis gezien werd, werd hij ook positief gescoord. Ontstaan van de klachten binnen 1 dag werd gescoord indien er in de anamnese werd gesproken over aanvallen of als werd gesproken over plotseling ontstaan. Betrokkenheid MTP1 werd als positief gezien indien er nu of in het afgelopen jaar betrokkenheid is geweest van MTP 1. Aangezien patiënten op de reumatologie vaak niet met een acute aanval komen is het lastig om dit symptoom te scoren. Daarom zijn de patiënten waarvan bekend is dat ze in het afgelopen jaar betrokkenheid hebben gehad van MTP 1 meegenomen in het onderzoek. Alcohol gebruik werd geclassificeerd in 3 categorieën, namelijk geen alcoholgebruik, sociaal alcohol gebruik en alcohol misbruik. Hierbij werd onder het sociaal gebruik verstaan al het gebruik, minder dan of gelijk aan 21 eenheden per week (mannen), minder dan of gelijk aan 14 eenheden per week (vrouwen) of minder dan of gelijk aan 1 eenheid per dag (ouderen). Alles wat meer was, werd geclassificeerd als misbruik. Dit was conform de definitie van de NHG standaard voor alcoholgebruik. Indien patiënten langer dan een jaar gestopt waren met drinken, werden zij meegenomen in de groep geen alcoholgebruik. Indien zij minder dan een jaar geleden gestopt zijn, werden zij meegenomen in de groep overeenkomend met het drankgebruik voordat dit gestopt was. De statistische analyse werd gedaan door middel van univariate analyse en mutivariate logistische regressie. De odds ratio, sensitiviteit en specificiteit werden berekend. 13

15 Voor het beantwoorden van de tweede vraagstelling werd er een online enquête opgesteld voor huisartsen. Deze enquête werd gericht aan alle huisartsen in het correspondentiegebied van het MCL. Hierin werden 22 ja/nee vragen gesteld met betrekking tot het doorverwijzen en zelf behandelen van patiënten. De vragen werden gebaseerd op de NHG standaard en ervaringen van de reumatoloog. Er werden verschillende casussen gegeven met de vraag of de huisarts zou doorverwijzen of zelf behandelen. Daarnaast werden casussen voorgelegd met de vraag op wat voor manier huisartsen zouden behandelen of een patiënt zouden vervolgen. Dit werd vergeleken met de NHG standaard. De juiste antwoorden werden gedefinieerd met behulp van een huisarts gespecialiseerd in jicht. Aan 205 huisartsen in Friesland werd via het medisch correspondentie centrum Leeuwarden gevraagd of ze mee wilden doen aan de enquête. Aangezien slechts 9 huisartsen hierop bevestigend reageerden, werden vervolgens nog 100 adressen verzameld uit de verwijsbrieven van huisartsen. Deze huisartsen kregen een met het verzoek de enquête online in te vullen. 14

16 Resultaten Van 2177 patiënten werd de reden van verwijzing naar de reumatologie gecontroleerd. Bij 148 patiënten bleek er daadwerkelijk een verwijzing jicht te zijn. De gemiddelde leeftijd was 60 jaar (SD:14) en 106 patiënten waren man (73%). 42 patiënten hadden als diagnose kristalbewezen jicht. Bij 35 patiënten bleek er, al of niet na het doen van een (negatieve) gewrichtspunctie, een andere verklarende diagnose te zijn en bij 71 patiënten was er een duidelijke klinisch jicht, echter zonder kristalbewijs. In figuur 1 is dit weergegeven patienten 72 consulten 1924 geen verwijzing jicht 148 patienten met verwijzing jicht. 33 geen status of verwijsbrief in archief. 42 kristalbewezen jicht 71 klinisch jicht 35 geen jicht Figuur 1: flowchart van aantal gescreende patiënten en uitval. Een overzicht van de onderzochte variabelen, uitgesplitst naar de diagnosegroep is weergegeven in tabel 2. Verder is met de Fisher s exacte test de significantie van de verschillende variabelen berekend ten opzichte van de diagnose klinisch jicht/kristalbewezen jicht of kristalbewezen jicht. Tabel 2 Overzicht variabelen Variabelen Geslacht Mannen Vrouwen Leeftijd (Gem + SD) Verwijsreden Diagnostisch Therapeutisch Diagnostic rule 8 of hoger Cumulatieve score diagnostic rule (Gem + SD) Eerdere aanval van artritis Geen jicht N=35 Aantal (%) Klinisch jicht N=71 Aantal (%) Kristalbewezen jicht N=42 Aantal (%) 13(37,1%) 58(81,7%) 37(88,1%) 22(62,9%) 13(18,3%) 5(11,9%) 61 (14) 60 (14) 57 (13) 31 (93,9%) 2 (6,1%) 57(83,8%) 11(16,2%) 32(80,0%) 8(20,0%) 13(37,1%) 56(78,9%) 40(95,2%) 22(62,9%) 15(21,1%) 2(4,8%) 6 (3) 9,5 (2,5) 10 (2) 21(60,0%) 14(40,0%) 60(84,5%) 11(15,5%) 35(83,3%) 7(16,7%) P- waarde 1 P- waarde 2 0, , , , , ,

17 Ontstaan binnen 1 dag Betrokkenheid MTP-1 Hypertensie of Cardiovasculaire aandoening Roodheid van het gewricht Urinezuur (Gem + SD) Urinezuur > 0,35 mmol/l Kreatinine (Gem + SD) egfr (Gem + SD) Koorts Auto-immuunziekte Alcoholgebruik Veel Gemiddeld Geen Pos familie anamnese jicht Diabetes mellitus Hartfalen Opname ivm jicht Operatie ivm jicht Intolerantie Allopurinol Intolerantie Desuric 16(45,7%) 19(54,3%) 6(17,1%) 29(82,9%) 17(48,6%) 18(51,4%) 54(76,1%) 17(23,9%) 32(45,1%) 39(54,9%) 45(63,4%) 26(36,6%) 36(85,7%) 6(14,3%) 22(52,4%) 20(47,6%) 28(66,7%) 14(33,3%) 15(42,9%) 39(54,9%) 31(73,8%) 20(57,1%) 32(45,1%) 11(26,2%) 0,37 (0,10) 0,48 (0,10) 0,48 (0,13) 19(61,3%) 12(38,7%) 78,17 (24,63) 76,06 (16,52) 0(0,0%) 35(100,0%) 12(34,3%) 23(65,7%) 3(9,4%) 18(56,3%) 11(34,4%) 7(21,2%) 26(78,8%) 8(22,9%) 27(77,1%) 1(2,9%) 33(97,1%) 0(0,0%) 35(100,0%) 0(0,0%) 35(100,0%) 0(0,0%) 1(100,0%) 0(0,0%) 1(100,0%) 0, , , , ,235 0,163 0,052 0, (89,7%) 37(90,2%) 0, , (10,3%) 4(9,8%) 106,4 (41,3) 95,63 (26,29) * * 64,49 (0,93) 71,77 (16,28) * * 2(2,8%) 69(97,2%) 14(20,0%) 56(80,0%) 11(16,4%) 30(44,8%) 26(38,8%) 15(23,1%) 50(76,9%) 15(21,4%) 55(78,6%) 5(7,0%) 66(93,0%) 1(1,4%) 70(98,6%) 0(0,0%) 71(100,0%) 41(2,9%) 27(87,1%) 0(0,0%) 6(100,0%) 3(7,1%) 39(92,9%) 8(19,0%) 34(81,0%) 71(7,1%) 24(58,5%) 10(24,4%) 12(30,0%) 28(70,0%) 3(7,1%) 39(92,9%) 4(9,5%) 38(90,5%) 2(4,8%) 40(95,2%) 1(2,4%) 41(97,6%) 0(0,0%) 31(100,0%) 0(0,0%) 0(0,0%) 1,000 0,246 0,066 0,192 0,586 0,492 0,816 0,434 0,203 0,099 0,454 0,373 0,237 1,000 1,000 1,000 P-waarde 1: Fishers exact test diagnose klinisch jicht/kristalbewezen jicht vs. geen jicht P-waarde 2: Fishers exact test diagnose kristalbewezen jicht vs. geen jicht 1 significant bij P<0,05 * univariate analyse middels univariate logistische regressie. Diagnostic rule= geslacht, eerdere door de patiënt ervaren artritis aanvallen, ontstaan van de klachten binnen 1 dag, roodheid van het gewricht, betrokkenheid van het eerste metatarsophalangeale gewricht (MTP1), hypertensie of 1 of meer cardiovasculaire ziekten, serum urinezuur concentratie van 0,35 mmol/l of hoger. Afkortingen: MTP-1: 1 e metatarsophalangeale gewricht, egfr: estimated glomerular filtration rate 16

18 Wat in tabel 2 opvalt, is dat er veel meer mannen zijn dan vrouwen (totaal 73% man). Dit is in overeenstemming met met de bekende geslachtsspecifieke prevalentie van jicht onder de Nederlandse bevolking (76 % man) 9. Er is een grote groep patiënten waarbij niet de diagnose jicht of geen jicht gesteld kan worden, maar waarbij alleen de diagnose klinisch jicht door de reumatoloog gesteld kan worden. Er waren meerdere redenen voor het ontbreken van kristalbewijs, onder andere macroscopische tophi, verkrijgen van onvoldoende vocht bij een punctie, het weigeren van een punctie door een patiënt of het ontbreken van artritis ten tijde van presentatie. Er is onderscheid gemaakt tussen verwijzing om diagnostische redenen en therapeutische redenen. Hierbij is het grootste deel van de patiënten om diagnostische redenen doorgestuurd. 23 patiënten met jicht of klinisch jicht hadden een auto-immuunziekte. Van deze 23 patiënten hadden 14 een positieve familie anamnese voor reumatoïde artritis, 7 hadden psoriasis en 2 hadden een inflammatoire darmziekte. Door ontbrekende waarnemingen zullen de genoemde aantallen niet optellen tot het totaal aantal personen. Er zijn slechts 4 patiënten die zijn opgenomen in verband met jicht en 1 die is geopereerd in verband met jicht. Ook intolerantie voor Allopurinol en Desuric kwam weinig voor onder de geselecteerde patiënten. Uit tabel 2 blijkt dat de diagnostic rule significant gerelateerd is aan de diagnose kristalbewezen jicht of klinisch jicht door reumatoloog. Van de variabelen die onderdeel uitmaken van de diagnostic rule zijn geslacht, eerdere aanval van artritis, ontstaan binnen 1 dag, betrokkenheid MTP-1 en urinezuur zijn significant gerelateerd aan de diagnose bij P<0,05. Hypertensie is niet significant. Van de variabelen die geen onderdeel uitmaken van de diagnostic rule zijn kreatinine en egfr significant van invloed op de diagnose. De overige variabelen zijn niet significant gerelateerd aan de diagnose. In de tabel is ook een kolom waarin de diagnose klinisch jicht buiten beschouwing wordt gelaten en enkel de groepen geen jicht en kristalbewezen jicht als diagnose worden gebruikt. Hier blijken de diagnostic rule, geslacht, binnen 1 dag ontstaan van de klachten, eerdere aanval van artritis, roodheid van het gewricht, betrokkenheid MTP-1, urinezuur en kreatinine significant gerelateerd aan de diagnose kristalbewezen jicht met P<0,05. Er zijn 148 patiënten met de diagnose kristalbewezen jicht of klinisch jicht door de reumatoloog. Van deze 148 patiënten zijn er 113 met diagnose jicht en 35 met diagnose geen jicht volgens de diagnostic rule. Van deze 113 patiënten met diagnose jicht zijn er 96 met een score van 8 of hoger op de diagnostic rule en 17 met een score van 7,5 of lager. Van de 35 patiënten waarbij niet de diagnose jicht werd gesteld, hadden er 13 een score van 8 of hoger en 22 een score van 7,5 of lager. Indien de diagnostic rule wordt vergeleken met klinisch jicht door de reumatoloog en kristalbewezen jicht, is de sensitiviteit 85% en de specificiteit 63%. De odds ratio is 9,56 Dit houdt in dat de odds op diagnose klinisch jicht of kristalbewezen jicht 9,56 keer groter is bij een score van 8 of hoger bij de diagnostic rule. Indien de factor klinisch jicht buiten beschouwing wordt gelaten zijn er in totaal 77 patiënten. 42 met kristalbewezen jicht en 35 zonder jicht. Van deze 42 hebben er 40 een positieve 17

19 diagnostic rule en 2 een negatieve diagnostic rule. Van de 35 patiënten zonder jicht, hebben 13 patiënten een diagnostic rule van 8 of hoger en 22 een score van 7,5 of lager. De sensitiviteit van de diagnostic rule ten opzichte van kristalbewezen jicht is 95% De specificiteit 63%. De odds ratio is 33,85. Dit houdt in dat in deze groep de odds op kristalbewezen jicht 33,85 keer groter is bij een positieve diagnostic rule. Er zijn 2 patiënten waarbij de diagnostic rule niet hoger is dan 8, maar die wel kristalbewezen jicht hebben. 1 patiënt had een score van 7,5. Dit was een man die zijn eerste aanval van artritis had, welke was ontstaan binnen 1 dag. De artritis zat niet in MTP 1 en het gewricht was niet rood. Hij was wel bekend met hypertensie en had een urinezuur hoger dan 0,35. 1 patiënt had een score van 5. Dit was een vrouw met een eerste aanval van artritis welke was ontstaan binnen 1 dag. Er was roodheid van de knie, geen betrokkenheid van het MTP 1 en de patiënte was niet bekend met hypertensie. Het urinezuur was wel verhoogd. 13 patiënten hadden bij de diagnostic rule een score van 8 of hoger, terwijl zij geen jicht bleken te hebben. In alle gevallen werd er een andere reumatologische diagnose gesteld. In de meeste gevallen was dit pseudojicht, reumatoïde artritis of artrose. Sommige patiënten hadden in het verleden wel jicht gehad, maar daar op het moment van bezoek geen last van. Voor de multivariate logistische regressie worden op basis van de theorie alle onderdelen van de diagnostic rule meegenomen. Verder worden op basis van de univariate analyse alle variabelen meegenomen met een P<0,25. Dit waren kreatinine (p 0,003), egfr (p 0,034), auto-immuunziekte (p 0,066) en diabetes mellitus (p 0,099). Vervolgens werden één voor één de variabelen verwijderd met een P-waarde>0,05. De variabelen die na eliminatie overbleven zijn weergegeven in tabel 3. Tabel 3 multivariate logistische regressie B-coëfficiënt Sign. Exp (B) Constante 7,350 0, ,604 Geslacht -1,239 0,009,290 Betrokkenheid MTP-1-1,375 0,014 0,253 Urinezuur hoger -1,740 0,003 0,175 dan 0,35 mmol/l Nagelkerke R Square 0,283 Diagnose klinisch jicht/kristalbewezen jicht en geen jicht. Coderingen uitkomstvariabelen en verklarende variabelen allen 0-1 Voor de diagnose klinisch jicht/kristalbewezen jicht blijken geslacht, betrokkenheid MTP-1 en urinezuur hoger dan 0,35 de meeste invloed te hebben. In tabel 4 is wederom een multivariate logistische regressie verricht met enkel de casussen waarbij de diagnose klinisch jicht is uitgesloten. Hierbij werden alle variabelen van de diagnostic rule meegenomen op basis van de theorie en daarnaast alle variabelen met een P- waarde < 0,25. Dit waren kreatinine(p 0.008), koorts (p 0,246) auto-immuunziekte (p 0,192) en diabetes mellitus (p 0,099). Vervolgens werden één voor één de variabelen verwijderd met de hoogste P-waarde, totdat alle variabelen significant waren. 18

20 Tabel 4 Multivariate logistische regressie B coëfficiënt Sign. Exp (B) Constante -4,567 0,058 0,010 Geslacht -1,849 0,022 0,157 Ontstaan binnen 1 dag -2,090 0,010 0,124 Betrokkenheid MTP-1-2,392 0,012 0,091 Kreatinine 0,057 0,007 1,058 Diabetes 3,934 0,009 51,102 Roodheid -1,592 0,049 0,203 Nagelkerke R Square 0,685 Diagnose kristalbewezen jicht en geen jicht. Coderingen uitkomstvariabelen en verklarende variabelen allen 0-1 In dit logistisch model blijken geslacht, ontstaan binnen 1 dag, betrokkenheid MTP-1, roodheid van het gewricht, diabetes en kreatinine significant van invloed op de diagnose kristalbewezen jicht. Indien voor het urinezuur een afkappunt wordt genomen van 0,40 mmol/l in plaats van 0,35 mmol/l, blijken er van de 35 patiënten zonder jicht, 8 te zijn met een positieve diagnostic rule en 27 met een negatieve diagnostic rule. Van de 71 patiënten met klinisch jicht zijn er 50 patiënten met een positieve diagnostic rule en 21 patiënten met een negatieve diagnostic rule. Van de 42 patiënten met kristalbewezen jicht, zijn er 33 met een positieve diagnostic rule en 9 met een negatieve diagnostic rule. Op basis hiervan zou de diagnostic rule een sensitiviteit hebben van 73% en een specificiteit van77% voor de diagnose klinisch jicht/kristalbewezen jicht en een sensitiviteit van 79% en een specificiteit van 77% voor de diagnose kristalbewezen jicht. Enquête De uitkomsten van de enquête over de verwijsredenen van huisartsen zijn bijgevoegd in de bijlage. 25 van de 108 (23%)huisartsen hebben de enquête ingevuld. De antwoorden waren wisselend. Wat betreft het verwijzen van patiënten waren de antwoorden van de huisartsen redelijk overeenkomend. Dit kwam niet altijd overeen met het beleid van de NHG standaard. Wat betreft behandelen waren de antwoorden van de huisartsen niet eenduidig. Ook kwamen zij niet altijd overeen met het beleid van de NHG standaard. Als alle antwoorden werden vergeleken met de NHG standaard, kwam gemiddeld 59% overeen met de NHG standaard. Wat betreft het verwijzen/diagnosticeren kwam gemiddeld 54% overeen met de NHG standaard. Wat betreft de aanvalsbehandeling van jicht kwam gemiddeld 86% overeen met de NHG standaard en voor de behandeling van chronisch jicht kwam 59% overeen met de NHG standaard. Voor adviezen over de leefstijl hield maar 34% zich aan de NHG standaard. 19

21 Discussie In dit onderzoek is retrospectief onderzocht wat de waarde is van de diagnostic rule in de diagnostiek van jicht waarbij kristalbewijs de gouden standaard is. Een zeer opvallende nevenbevinding van dit onderzoek is dat een grote groep patiënten die behandeld worden voor jicht, geen punctie-bewezen jicht hebben. Er bleken erg veel patiënten te zijn waarbij de verdenking jicht zeer groot was. Er was echter vaak op het moment van presenteren geen artritis waardoor de punctie niet verricht kon worden. In andere gevallen vond de reumatoloog de verdenking jicht zo hoog (bv op basis van aanwezige tophi) dat deze de punctie onnodig achtte en soms lukte de punctie niet goed of wilde de patiënt geen punctie ondergaan. Er is in dit onderzoek voor gekozen om het oordeel van de reumatoloog ook als referentie te nemen. In eerdere onderzoeken werd enkel uitgegaan van patiënten waarbij een diagnostische punctie is gedaan. 2,5,6 In de dagelijkse praktijk blijkt een punctie niet altijd uitgevoerd te worden. Hierdoor wordt een goede klinische methode om jicht te diagnosticeren nog belangrijker. De vraagstelling die in dit onderzoek centraal stond was of de diagnostic rule significant van invloed is op de diagnose kristalbewezen jicht. Dit om de diagnostic rule, die eerder is ontwikkeld voor de huisartsenpraktijk, te valideren in ziekenhuissetting. 2 Aangezien in dit onderzoek de grootste groep van de patiënten klinisch jicht bleek te hebben, zonder kristalbewijs, zijn er 2 groepen gemaakt waarmee de diagnostic rule is vergeleken. De ene groep bestond uit de patiënten met kristalbewezen jicht zoals in de vraagstelling beschreven. Echter, aangezien de groep met klinisch jicht zonder kristalbewijs erg groot was, is deze groep ook meegenomen in een tweede vergelijking waarbij de diagnostic rule is vergeleken met de groep die als uitkomstvariabele ofwel klinisch jicht ofwel kristalbewezen jicht had. Uit de resultaten blijkt dat de uitkomst van de diagnostic rule significant van invloed is op zowel de diagnose kristalbewezen jicht als de combinatie van kristalbewezen jicht met klinisch jicht. De sensitiviteit van de diagnostic rule waarbij kristalbewezen jicht als gouden standaard wordt gebruikt is 95% en de specificiteit is 63%. De sensitiviteit van de diagnostic rule indien naast kristalbewijs ook het oordeel van de reumatoloog als gouden standaard wordt gebruikt is 85 % en de specificiteit 63%. Hieruit blijkt dat de diagnostic rule met name sensitief is. In eerder onderzoek werd de diagnose als negatief gezien als de diagnostic rule een waarde had van minder dan 4. 2 Dat is in dit onderzoek niet meegenomen. Dus de specificiteit kan op deze manier niet goed worden geïnterpreteerd. De sensitiviteit van de richtlijnen opgesteld door de ACR blijkt echter maar 70% te zijn. Dit laat zien dat de diagnostic rule, met een geschatte sensitiviteit van 85-93%, een goede richtlijn is voor de diagnostiek van jicht, zeker naast de huidige criteria. Ook zou hij waardevol kunnen zijn in het ziekenhuis, aangezien hier ook vaak klinisch de diagnose wordt gesteld. In eerste instantie is het aan te bevelen om hem naast de standaard diagnostiek te gebruiken om de diagnose te bevestigen. Met name bij patiënten waarbij de kristalpunctie niet lukt, is het een mooie aanvulling in de diagnostiek. De specificiteit van de diagnostic rule is in dit onderzoek aan de lage kant, omdat er geen afkappunt lager dan 8 is gekozen om jicht uit te sluiten. Dit in tegenstelling tot eerder onderzoek waarin dit wel gedaan is. 2 20