Prognose na reanimatie A. Bouwes, neuroloog / onderzoeker IC-AMC (a.bouwes@amc.uva.nl) Nederlands Instituut voor Acute Zorg Hypothermie en reanimatiemanagement Ede 26-06-2012
Inhoud Inleiding - pathofysiologie Prognose bepaling nieuwe richtlijn! Toekomst Kwaliteit van overleven
Kliniek consult op de IC Dhr P. 3 dagen geleden gecollabeerd tijdens ontbijt Eerste ritme ventrikel fibrilleren, 4 x geklapt, totale duur reanimatie 20 min Behandeld op de IC met hypothermie Nu niet wakker Vraag aan neuroloog: wat is de prognose?
Inleiding prognose na reanimatie Postanoxische encefalopathie Toestand van cerebrale dysfunctie ten gevolge van globale anoxie of ischemie van de hersenen na een reanimatie bij circulatiestilstand ernstige respiratoire insufficiëntie bijna-verdrinking ernstige en langdurige hypotensie
Inleiding prognose na reanimatie Minder ernstige vorm delier / cognitieve stoornissen Ernstige vorm coma / persisterend vegetatief
Inleiding prognose na reanimatie postanoxische encefalopathie of postanoxisch coma na een reanimatie bij circulatiestilstand (primair cardiaal) andere oorzaken, slechts weinig gegevens geen conclusies mogelijk
Pathofysiologie Tijdens circulatiestilstand: < 20 seconden zuurstofvoorraad op van de neuronen < 5 minuten energievoorraad (ATP en glucose) op Biochemische processen verlies neuronen
Pathofysiologie Na herstel spontane circulatie: Hyperperfusie - 15-30 minuten Hypoperfusie - 1.5-12 uur 50% flow (verminderde cerebrale autoregulatie) = reperfusion injury Ischemie / oedeem
Pathofysiologie Meest gevoelig : Waterscheidingsgebieden Hippocampus Basale ganglia / thalamus Cerebellum
Pathofysiologie Meest gevoelig : Cerebrum en cerebellum Hersenstam dus minder gevoelig Aanwezige hersenstamreflexen zeggen dus niets over de ernst van de beschadiging van de cerebrale cortex
Prognose na reanimatie Wakker: bijna 90% goed herstel / lichte handicap Zandbergen et al. Int Care Med 2003
Prognose na reanimatie Gunstige factoren op groepsniveau Witnessed arrest BLS/ALS Klapbaar ritme Korte reanimatie duur Jongere leeftijd Kortere duur coma
Prognose individuele patiënt?
Prognose na reanimatie Belang voor familie behandelend team Voorkómen van onnodige behandeling Voorkómen van onjuist staken van de behandeling
Prognose na reanimatie 2006 Practice parameter American Academy of Neurology (AAN) Wijdicks et al, Neurology 2006
Prognose na reanimatie Nieuwe studies (ptn zonder hypothermie)
Situatie in NL Sinds 2002 NEJM behandeling hypothermie IC enquête 2009 92% van ICs in NL past hypothermie toe 50% bij alle patiënten 42% bij selecte groep 94% gebruikt sedativa 50% benzodiazepine & opiaat 44% propofol & opiaat Bernard et al. N Engl J Med 2002 The Hypothermia after Cardiac Arrest (HACA) Study Group. N Engl J Med 2002 Bouwes et al. Resuscitation 2010
Prognose na reanimatie Nieuwe studies (ptn zonder hypothermie) Hypothermie behandeling werd dagelijkse praktijk Nieuwe studies naar prognostische factoren bij patiënten die werden behandeld met hypothermie (o.a. PROPAC II)
Hypothermie Hypothermie = 32-34ºC 24 uur streef temp Sedatie stop bij normothermie Gehele metabolisme daalt tijdens behandeling Tortorici et al. Crit Care Med 2007
Prognose individuele patiënt na hypothermie??
Prognose na hypothermie 2008 Al Thenayan n = 37 2010 Rossetti / Oddo n = 111 2010 Fugate / Wijdicks n = 103 2011 Samaniego / Wijman n = 53 2011 Bisschops Hoedemaekers n = 103 2011 PROPACII n = 391 2011 Nieuwe richtlijn
Nieuwe richtlijn Prognose van postanoxisch coma Nederlandse Vereniging voor Neurologie Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Prognose na reanimatie Individuele factoren die wakker worden voorspellen zijn er (vrijwel) niet Doelgerichte bewegingen lokaliseren op pijn Opdrachten uitvoeren Oogcontact Reactiviteit op het EEG
Prognose na reanimatie Onderscheid bij voorspellers slechte prognose tussen: NIET behandeld met hypothermie WEL behandeld met hypothermie (o.a. PROPAC II, minder gegevens)
Nieuwe richtlijn: Geen hypothermie Richtlijn 2011: Prognose van postanoxisch coma. NVN, NVIC.
Nieuwe richtlijn: Wel hypothermie Richtlijn 2011: Prognose van postanoxisch coma. NVN, NVIC.
Prognose na reanimatie Andere oorzaak van coma? Wanneer mag je iemand beoordelen? Verstorende factoren? Wat is een slechte uitkomst?
Andere oorzaak? Coma door andere oorzaak Sedatie Metabole ontregeling Verhoogd ureum Verhoogd ammoniak Ernstige hypercapnie Ernstige elektrolystoornissen
Andere oorzaak? Coma door andere oorzaak Sedatie Biochemische of metabole stoornis Intoxicatie Traumatische afwijkingen Ritmestoornis bij subarachnoïdale bloeding Hypothermie Hypotensie Verwijde pupillen Sympaticomimetica (Nor)adrenaline
Wanneer beoordelen? Neurologische beoordeling t.a.v. prognose bepaling NIET zinvol: - tijdens reanimatie - tijdens hypothermie - tijdens sedatie / blokkade neuromusculaire overgang
Verstorende factoren tijdens beoordeling? Centrale lichaamstemperatuur 32 C Intoxicaties (waaronder (rest)sedatie / (uitwerkende) sederende analgetica) Hypotensie Blokkade neuromusculaire overgang Ernstige biochemische of metabole stoornis
Slechte uitkomst? Slechte uitkomst Na 1 maand overlijden of vegetatief Na 6 maanden overlijden, persisterend vegetatief of ernstig gehandicapt laatste onacceptabel? uitkomst slecht versus uitkomst vrijwel zeker slecht Kleinere groepen bij hypothermie behandelde ptn Betrouwbaarheidsinterval groot
Prognose na reanimatie Neurologisch onderzoek Klinische Neurofysiologisch onderzoek (Laboratoriumonderzoek) (Beeldvorming)
Neurologisch onderzoek NIET behandeld met hypothermie 72 uur na reanimatie: Bdz afwezige pupilreacties op licht, óf Bdz afwezige corneareflexen, óf Geen motorische reactie op pijn (M1) of strekken op pijn (M2) WEL behandeld met hypothermie 72 uur na reanimatie: bdz afwezige pupilreacties op licht ÉN bdz afwezige corneareflexen (weinig ptn)
Neurologisch onderzoek Motor score? Onbetrouwbaar!!! PROPAC II 14% alsnog goede uitkomst Tijdens hypothermie Midazolam / morfine / propofol Metabolisme tijdens hypothermie verlaagd Vertraagd afbraakmechanisme, dus langere werkingsduur Antagoneren? Spiegels? Niet zinvol Tortorici et al. Crit Care Med 2007
Wanneer dan??? Bisschops et al. Resuscitation 2011
SEP Young et al. N Engl J Med 2009
SEP NIET behandeld met hypothermie Vanaf 24 uur na reanimatie WEL behandeld met hypothermie Tijdens hypothermie: te weinig gegevens Vanaf herstel normothermie
SEP Ideaal? 1 patiënt: goed herstel bij afwezige SEP tijdens normothermie NA behandeling met hypothermie Artefacten door spieractiviteit (verslapping!) en elektrische apparatuur Interobserver betrouwbaarheid - twijfel Self-fulfilling prophecy Leithner et al. Neurology 2010 Zandbergen et al. Clin Neurophysiol 2006
EEG Onduidelijke classificatie / Interobserver betrouwbaarheid Sedativa uitgewerkt? Normothermie? Andere verstorende factoren? Aantonen/Uitsluiten (non-)convulsieve status epilepticus Soms zinvol t.a.v. prognose bepaling Beide groepen: Vlak (iso-elektrisch) EEG of laag-gevolteerd EEG Slechte prognose vrijwel zeker slechte prognose (HT) Andere beelden: onzekere prognose
Laboratoriumonderzoek / Beeldvorming Neuron specifiek enolase (NSE) Normothermie hogere waarden met goede uitkomst Hypothermie meerdere studies, onbetrouwbare parameter (o.a. PROPAC II) Verschillende labkits Dus: niet betrouwbaar! Beeldvorming: CT en MRI vooralsnog niet betrouwbaar
Andere factoren Myoclonieën Asynchroon Massale myoclonieën (niet symmetrisch / niet ritmisch) / status myoclonus Interobserver variatie Na 24 uur meestal juist uiting van epilepsie Geen voorspeller van slechte prognose Epilepsie / status epilepticus Onvoldoende gegevens geen voorspeller van slechte prognose
Toekomst Andere behandeling: TTM -studie - streeftemperatuur 36 C vs 33 C Neuroprotectie Erythropoëtine Helium beademing Andere diagnostische methoden: Beeldvorming - MRI (continue) EEG registratie
Kwaliteit van overleven PROPAC II - 391 patiënten (%) 6 maanden Dood 199 (51%) Vegetatieve toestand 0 (0%) Ernstig invaliditeit 9 (2%) Matige invaliditeit 49 (12%) Volledig hersteld 124 (32%) Geen follow-up 10 (3%) Bouwes et al. Ann Neurol 2012
Kwaliteit van overleven Overige literatuur: 54-77% slechte uitkomst Wakker: merendeel goed hersteld of matige handicap Moulaert et al. systematisch literatuuronderzoek 50% cognitieve problemen (meestal mild, niet zichtbaar) Met name: Korte termijngeheugen Aandacht Plannen Rossetti et al. Ann Neurol 2010 Samaniego et al. Neurocrit Care 2010 Nielsen et al. Acta Anaesthesiol Scand 2009 Moulaert et al. Resuscitation 2009
Kwaliteit van overleven Retrospectief cohort studie (2001-2006) +/- 3 jaar na reanimatie, n = 63 75% goede kwaliteit van leven Verminderde participatie 74% Vermoeidheid 56% Terugkeer naar oude werk 49% Angst / depressie 35% (partner 38%) Cognitieve klachten 21% Post-traumatische stress 21% (partner 50%) Wachelder et al. Resuscitation 2009
Nalezen: Richtlijn Prognose van Post-Anoxisch Coma 2011 www.neurologie.nl
Conclusie AAN Practice parameter 2006 niet meer gebruiken! Nieuwe NL richtlijn: Neurologisch onderzoek, SEP, EEG Status myoclonus en NSE zijn onbetrouwbaar Gezond verstand Twijfel = doorbehandelen Denk aan betrouwbaarheidsintervallen Kijk naar hele patiënt / co-morbiditeit Neem de tijd
Vragen??