De hemato patiënt op orale antitumorale therapie Apr Karen Vermis Apr Liesbeth Decoutere Apr Tine Van Nieuwenhuyse Dag van de ziekenhuisapotheker 5 feb 2019
JOIN workshop pollev.com/thomasdr Gratis Anoniem
WAT MAG JE VERWACHTEN Tips en tricks uit de praktijk Omgaan met nevenwerkingen door OAK Omgaan met interacties met OAK Omgaan met therapietrouw Omgaan met slikproblemen Moment om vragen te stellen
mogelijke praktijkaanpak Geen specifieke service Counseling in de apotheek bij aflevering = BACK OFFICE Counseling bij de patiënt op de (dag) zaal/raadplegi ng/tijdens hospitalisatie= FRONT OFFICE
Welke rol voor een hematologie/oncologie apotheker voor een patiënt op OAK? Veilige en effectieve behandeling aanbieden Lid van een multidisciplair team Patiënt educatie Preventie van adverse-events (infectie profylaxie, TLS profylaxie, VT profylaxie, ) Ashclinicalnews.org, HOPA statement. Fornusie G et al, Int J Clin Pharm 2018.
Voorbeeld van een back office service UZ Gent: Patiënten komen OAK afhalen op de apotheek Dosiscontrole en uitleg over inname door FTA (onder begeleiding van apotheker) Interactiecontrole Eerst mediactieanamnese door FTA via telefoon Interactiecontrole door apotheker Mail met medicatieschema naar huisarts, thuisapotheker, patiënt UZ Gent/Jessa/UZ Leuven: Ad hoc consultfunctie digitaal TOOLS: Lijstje info voor FTA Label met dosisinstructies TOOLS: Interactiedatabanken
Voorbeeld voor een front office service Jessa/UZ Leuven: Diagnose Slechtnieuws gesprek Beslissing tot opstart product X ARTS APOTHEKER Medicatieanamnese (medicatiereview) Interactienazicht Inname (+therapietrouw) (nevenwerkingen) (nevenwerkingen) (therapietrouw) Parameters. VPK Invulling 0,12 VTE Jessa (½ dag/week in RPL lokaal DZ hemato) 0,5 VTE UZ Leuven
Mogelijke bronnen om te starten? BOPP pocket guide orale antitumorale geneesmiddelen Patiëntenfolders firma s Belgian hematology society BC cancer agency www.chemotherapie.be www.hovon.nl
CASUS 1
CASUS 1 Vrouw 37j VG: 1997 appendectomie 2000 meniscusscheur door ski ongeval Epilepsie waarvoor carbamazepine (Tegretol), aanvalsvrij sinds 2011 Oncologische VG: geen Dec 2018: opname via spoed na doorverwijzing huisarts owv afwijkende bloedresultaten (leucocytose WBC 70x10^9/L ref 4,5-11x10^9/L), koorts > 14d met zweten, extreme vermoeidheid nieuwe diagnose ph+ CML: o.b.v. BM/botboor & BCR/ABL1
De hematoloog beslist om imatinib te starten
Orale behandelingen CML Stofnaam Specialiteit Startdosering Inname Imatinib Glivec 400 mg 1x/d Bij de maaltijd Nilotinib Tasigna 200 mg 2x/d Op lege maag Dasatinib Sprycel CML in chronische fase: 100 mg 1x/d CML in acceleratie fase: 140 mg 1x/d (soms escalatie naar 180 mg) Met of zonder voedsel bosutinib Bosulif 500 mg 1x/d Bij de maaltijd ponatinib Iclusig 45 mg 1x/d Met of zonder voedsel
Nevenwerkingen uit SKP
Te bespreken nevenwerkingen
Zijn er interacties? Imatinib Thuismedicatie patiënt - Tegretol CR 2 x 400mg - Yasmin 1x/dag - Dafalgan ZN bij pijn
Carbamazepine induceert CYP3A4 en PgP: versnelling metabolisatie van imatinib: gedaalde spiegels - verminderde effectiviteit Imatinib paracetamol interactie: 1) Farmacokinetisch: Inhibitie glucuronidatie? 2) Farmacodynamisch? additieve hepatotoxiciteit 3) Vorming reactieve metaboliet cfr. Paracetamol: hepatocellulaire schade National Comprehensive Cancer Network : Max. 1300mg paracetamol per dag NB: ook van toepassing voor dasatinib!
Achtergrond Dosis escalatie enkel in gecontroleerde omstandigheden waar TDM mogelijk is Dalspiegel Streefwaarde voor de dalspiegel is >1000 ng/ml Dasatinib is eveneens een CYP3A4 substraat net als alle andere TKI s gebruikt bij CML Diphantoine = fenytoine = eveneens sterke CYP3A4 inducer Steeds multidisciplinair overleg in kader van specifieke medicatie opgestart door ander specialisme
Gebruik van interactieprogramma s/ bronnen? Vergelijking verschillende databanken: -Bevatten niet dezelfde interacties -De indeling volgens ernst is niet altijd dezelfde KRITISCHE INTERPRETATIE!
Vroegtijdig voorspellen/herkennen/opvolgen Kennis van patiënt belang medicatie anamnese Kennis van GM Kennis van bijwerkingen, TDM Advies? Kiezen voor een alternatief met weinig interactie-risico Zoniet dosis aanpassen Bij introductie van 2 de geneesmiddel Bij stopzetten van 2 de geneesmiddel Monitoren: Nevenwerkingen Bloedspiegels Andere laboparameters 26
Extra aandachtspunten Geen directe interacties tussen imatinib en anticonceptiva MAAR risico op GI-toxiciteit door imatinib Risico op verminderde betrouwbaarheid opname imatinib Opgelet voor zwangerschap bij potentieel toxische therapie! CAVE fototoxiciteit Hoog risico op zonnebrand Zonneprotectie!
CASUS 2
Casus 2 Man 79 j VG Gezond (hypertensie) Adequaat Na banale val met fiets, opvallend veel breuken. Spoedarts vraag hematoloog in consult owv afwijkende bloedwaarden LABO Diagnose Ziekte van Kahler/Multipel myeloom
De hematoloog start Revlimid (lenalidomide, 3 weken inname 25 mg 1x/d + 1 week rust) en wekelijks dexamethasone 20 mg. Huidige thuismedicatie van patiënt is Emconcor mitis 5 mg 1 maal daags.
Verhoogd thrombotisch risico: - multipel myeloom - lenalidomide (thalidomide, pomalidomide) : + dexamethasone (doxorubicine,.) - Profylaxe met: - LMWH - Acetylsalicylzuur (80 325 mg/d) - compressiekousen
Bijkomende info: A Palumbo et al. Prevention of thalidomide- and lenalidomide-associated thrombosis in myeloma. Leukemia (2008); 22: 414-423. JW Blom et al. Malignancy, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA (2005); 293: 715-722.
Een dag na de opstart contacteert de patiënt de apotheek omdat hij problemen heeft met het slikken van de 25 mg capsules van Revlimid. De bijsluiter vermeld dat de capsules in hun geheel moeten ingeslikt worden. Wat zijn de mogelijkheden? 5x5 mg = is ook 25 mg, het zijn kleinere caps Adviseer een slikvloeistof, bv Medispend De capsule openen en de inhoud vermengen met appelmoes De capsule suspenderen in een Oral Liquid Dispensing (OLD) spuit
Slikvloeistof
Zijn kleindochter is geïntrigeerd door alternatieve therapieën en informeert of het drinken van tarwegrassap toegelaten is.
Bij CAHM safety en interactie check Kost/benefit afweging maken Open communicatie tussen patiënt en zorgverlener stimuleren Indien toch CAHM: promoten van kwalitatieve preparaten
CASUS 3
CASUS 3 Vrouw, 72 jaar In 2013 diagnose CLL waarvoor toen FCR Nu progressief: lymfocytose op bloedbeeld, met verdubbeling in 3 maanden, splenomegaly/hepatomegaly Hematoloog: beslissing tot start Ibrutinib (Imbruvica) Patiënt wordt geboekt op raadpleging bij apotheker
CASUS 3 Medicatieanamnese: Patiënt kan eigen medicatie niet benoemen Echtgenoot zet medicatie klaar voor patiënt, maar ook hij lijkt cognitief onvoldoende in staat om medicatie te beheren. Het is jou taak om patiënt/familie te educeren en te wijzen op een correcte inname Voor Ibrutinib in kader van CLL: 3 caps 140mg = 420mg in 1 gift CAVE aflevering correcte verpakking: CLL = 3 caps/dag = doos van 90! MCL = 4caps/dag = doos van 120!
Wat kan jij als apotheker doen? Up-to-date houden van het medicatieschema Patient empowerment / educatie o Hoe medicatie innemen? o Hoe zal dit lukken in combinatie met andere medicatie? Hoe het werkt Hoe je het moet innemen Doel en werking Gebruik Nevenwerkingen Therapietrouw Welke nevenwerkingen je kan krijgen Hoe lang je het moet innemen 46
Verschillende Tools/interventies om therapietrouw te verbeteren Bedenk bij elke patiënt welke tool/interventie zinvol zou kunnen zijn en bespreek dit: Patient empowerment (vorm/smaak/textuur/tijdstip) Informering aan de hand van patiëntenbrochure Duidelijk medicatieschema Inschakeling thuisverpleegkundige Dagboekjes Medicatiedoos Medicatie-app: Medisafe Invoer medicatienaam dosering innamemoment Medicatieherinnering bevestiging inname Herinnering bijna voorraad op Metingen
VB optimaliseren van medicatieschema Belang van een overzichtelijk medicatieschema: Voor patiënten: chemotherapie.be Integratie chemotherapie-supportieve medicatiethuismedicatie zelf medicatie Medicatieschema op maat van de patiënt 48
Casusvervolg Bij deze patiënt werd beslist: Een duidelijk medicatieschema te maken Een thuisverpleegkundige in te schakelen voor het vullen van de medicatiedoos Een informatiebrochure over het product mee te geven met een extra exemplaar voor de thuisverpleegkundige
VRAGEN
Dank u
52 Abrams DI et al Clin Pharmacol Ther 2015. Cancer,orf, Cannabisbureau, Sarfaraz S et al Cancer Res 2005
Gemiddelde banaan bevat 2,2 meq K/ inch Druivenpitten van bepaalde soorten kunnen, in grote hoeveelheden, CYP 3A4 inhiberen 54 Bromelaïne kan in vitro CYP2C9 inhiberen Kopyt N et al. Renal retention of potassium in fruit. N Eng J Med. 1985; 313-582-583 Etherdige et al Planta Med 2007; 731-41. Hidaka M,Biosci Biotechnol Biochem. Feb 2008;72(2):406-411.
Pompelmoessap bevat furanocoumarines inhiberen intestinaal CYP3A4 en PGP toename in biologische beschikbaarheid van belangrijke substraten goed bestudeerd met ciclosporine, statines en dihydropyridines vaak bestudeerd met 1 glas: minimale hoeveelheden kunnen al inhiberen! 55
http://www.powernetdesign.com/grapefruit 56